Yan Greft Aksiller Kanülasyon İle Proksimal Aorta Tecrübelerimiz Yan Greft Kanulasyon Güvenlimi? Our experience with side graft cannulation in proximal aorta; Is the side graft technique safe?



Yüklə 93.62 Kb.
tarix03.04.2017
ölçüsü93.62 Kb.
Yan Greft Aksiller Kanülasyon İle Proksimal Aorta Tecrübelerimiz

Yan Greft Kanulasyon Güvenlimi?

Our experience with side graft cannulation in proximal aorta;

Is the side graft technique safe?

Yan Greft Aksiller Arter Kanülasyon Tekniği İle Proksimal Aorta Tecrübelerimiz

Yan Greft Tekniği İle Aksiller Kanulasyon Güvenlimi?

Amaç: Asendan aorta ve arkus aortayı(proksimal aorta) içine alan patolojilerinde yan greft tekniği ile yapılan sağ aksiler arter kanulasyonun(AAK) postoperatif erken-orta dönem mortalite morbidite sonuçları ve AAK yerinde gelişen geç dönem komplikasyonların araştırılmasıdır.

Çalışma planı: Kliniğimizde Ocak 2007 ile Eylül 2012 yılları arasında yan greft sağ AAK tekniği kullanılarak proksimal aortaya müdahele edilen 45 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların postoperatif erken dönem mortalite, morbiditeleri, AAK yerinde aksiller arter(AA), aksiller ven(AV), brakial pleksus yaralanması geriye dönük olarak hasta dosyaları üzerinden incelendi. Adreslerine ulaşılabilen hastalar çağrılarak AAK bölgesindeki değişiklikler dopler ultrasonografi ile araştırıldı.

Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 59,25±13,7, 34 (%75.5)’u erkek, postoperatif erken dönem mortalite 7(%15,5), geçici nörolojik disfonksiyon 2(%4,4), erken inme 1(%2,2), Ortalama yoğun bakımda kalma süresi 3,35±1,61gün, taburcu olma süresi 13,44±4,5 gündü. Yan greft tekniği ile AAK’na bağlı AA, AV ve brakial pleksus yaralanması olmadı. Ortalama 24±18,5 aylık takiplerde hastaların hiç birinde AAK yerinde stenoza rastlanmazken, 4(%16,6) hastada AAK yerinde en büyüğü 4,6 mm en küçüğü 1,4mm olan sacculer genişleme tespit edildi. Sonuç: Proksimal aorta patolojilerinde yan greft tekniği ile sağ AAK düşük morbidite ve mortalitesi nedeni ile güvenlidir. Dekanülasyon sonrası yan greftin kapatılması sırasında AA’de anevrizmatik kese oluşturulmamasına dikkat edilmelidir.

Abstract

Background: To investigate the early-mid-term mortality, morbidity, postoperative results and late complications around axillary artery cannulation which were encountered in the right axillary artery cannulation (AAC) with side graft technique in pathologies involving the ascending aorta and aortic arch (proximal aorta).

Methods: 45 patients who had undergone proximal aorta intervention by side graft technique right AAC in our clinic between January 2007 and September 2012 were enrolled. The early postoperative mortality, morbidity, axillary artery (AA), axillary vein (AV) and brachial plexus injury around AAC region were evaluated retrospectively from medical records.

Changes around AAC region were investigated by doppler ultrasound in patients who could be accessed by calling.



Results: The mean age was 59,25±13,7 there there were 34 (%75.5) males. Early postoperative mortality was found in 7 (%15.5) patients, transient neurologic dysfunction was found in 2 (%4,4) patients and early stroke was found in 1 (%2,2 ) patient. Average length of stay in intensive care unit was 3.35 ± 1.61 days and the discharge time was 13.44 ± 4.5 days. AA, AV, and brachial plexus injury due to AAC by side-graft technique did not occur. None of the patients had stenosis but only 4 (%15.5) patients had sacculer dilatation (diameters between 1.4mm-4.6mm) around AAC region in 24±18,5 months follow-up.

Conclusion: The right AAC with side graft technique in the proximal aorta pathologies is safe with low morbidity and mortality. Care should be taken about the aneurysmal sac after decanullation, during the closure of the side graft

Key words: Aortic surgery, axillary artery, cannulation.

Giriş

Kardiyopulmoner baypas(KPB) için en sık tercih edilen kanulasyon yeri asendan aortadır. Asendan aorta ve aortik arkı (proksimal aorta) içine alan operasyonlarda sıklıkla Aksiler Arter kanulasyonu(AAK) tercih edilmektedir. AAK’nun sirkulatuvar arrest boyunca sürekli, antegrad serebral perfuzyon imkanı sağlaması nedeni ile güvenilir bir yöntem olarak kabul edilmektedir(1,2,3). AAK direkt(4). ya da AA’e 6-8 mm lik bir yan greftin interpozisyonuyla yapılabilir(5) Direkt AAK sırasında AA’de yaralanma, uzun süren KPB sırasında kolda uzamış normotermik iskemi, antegrad serebral perfüzyon boyunca perfüzyon basıncını monitörize etmedeki yetersizlik ve ek olarak frajil arter duvarının direkt tamiri problemli olabilir. Diğer taraftan yan greft anastomozunda heparinizasyon sonrası sutür hattından kanamanın yanı sıra kolda hiperperfüzyon endişe yaratmaktadır. Bu sakıncalardan dolayı hangi tekniğin daha güvenli olduğu ile ilgili tam bir konsensus yoktur(6).

Çalışmamız 2006-2012 yılları arasında yan greft anastomoz tekniğini kullanarak sağ AAK ile proksimal aort cerrahisi yapılan 45 hasta geriye dönük olarak dosya üzerinden tarandı. Hastaların postoperatif erken dönme mortalite, geçici ve kalıcı inme, yoğun bakım ve hastanede kalma süreleri, AA, aksiler ven(AV), brakial pleksus yaralanması ve postoperatif 24±18,5(1-52) aylık takiplerde AAK yerinde stenoz, trombus ve anevrizma gelişimi araştırıldı.

Hastalar ve yöntemler

Kliniğimizde Ocak 2007 ile Eylül 2012 yılları arasında proksimal aortaya müdahele edilen toplam 48 hasta tarandı. Yan greft sağ AAK tekniği ile proksimal aortaya müdahale edilen ardışık 45 hasta çalışmaya dâhil edildi. Preoperatif ve operasyonla ilgili verilere hastane veri tabanından ve dosya üzerinden ulaşıldı. Yan greft tekniği ile kanulasyon yapılmayan 4 hasta, dosya bilgilerine ulaşılamayan 2 hasta ve intraoperatif ex olan 2 hasta çalışma dışı bırakıldı.

Yan greft tekniği ile kanulasyon yapılan 32 hastanın adreslerine ulaşılabildi. Hastalara yapılacak işlem hakkında bilgi verildi. Onan formları alınan hastaların sağ AAK bölgesi dopler ultrasonografi (Toshiba nmio XG duplex scanning ) ile kurumumuzda görevli aynı radyoloji uzmanı tarafında taranarak darlık ya da genişleme varlığı araştırıldı.

Çalışmada erken mortalite hastanede mortalitesi, geçici nörolojik disfonksiyon postoperatif konfüzyon, ajitasyon, fokal nörolojik semptomları olmayan deliryum olarak değerlendirildi. Kalıcı nörolojik disfonksiyon yeni başlayan inme, manyetik resonance görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi ile morfolojik olarak korele yada korole olmayan cerrahi tamirden sonra ortaya çıkan global disfonksiyon yada fokal inme olarak tarif edildi. Erken inme hasta anesteziden uyandığında ortaya çıkan kalıcı nörolojik hasar, gecikmiş inme ise cerrahiden uyandığında nörolojik defisiti olmayan daha sonra ortaya çıkan kalıcı nörolojik defisit olarak tanımlandı.



Hariç bırakma kriterleri

Direkt AAK ya da femoral arter kanulasyonu ile proksimal aortaya müdahele edilmesi, her iki arteria common carotis ya da carotis internanın en az birinde % 50 ve üzeri darlık olması, preoperatif kronik böbrek yetmezliği(kreatin >2.2), serebrovaskuler olay hikâyesi, preoperatif maliğin hastalık hikâyesi ve kanama diyatezi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.



Aksiler arter kanülasyon tekniği

Tüm hastalar aynı cerrahi ve anestezi ekibi tarafından sırt üstü yatar pozisyonda, her iki kol vücuda bitişik durumda, rektal ısı probu, sağ vena jularis internadan santral venöz kateter ve her iki koldan radyal arter kanülasyonu yapıldı. Sağ AA ulaşımı kolaylaştırmak için sağ omuz altına rulo destek konuldu.

Median sternotomiden önce sağ klavikulanın 1 cm altından, lateral ve median bölümlerinin ortasından 6-8 cm lik insizyon yapıldı. Deltopektoral growun diseksiyonunu takiben pektoralis major kas lifleri ayrılıp, pektoralis minor kas liflerleri laterale doğru çekildi. Diseksiyon sırasında çoğunlukla AV ilk önce görüldü. AV’in hemen arkasında AA palpe edilerek keskin ve künt diseksiyonla dönüldü. AA’e yaklaşık 1-1,5cm kadar transvers insizyon yapıldıktan sonra 8mm lik (ringli jotec-heparine e-PTFE) greft 6/0 prolenle uç – yan anastomoze edildi(şekil 1).

KPB için medyan sternotomi, sağ atrial appendix’den two stage kanul (Medtronic) ve sağ superior pulmoner venden sol atrial vent yerleştirildi. Arkus aortaya müdahele edilecek hastalarda, innominate arter ve sol common karotis arter umblikal teyp ile dönüldü. Kros klempin konulmasını takinen önce antegrad sonra koroner sinüs yolulya retrograd kan kardiyoplejisi verildi. Modere hypotermide (32-32 dercede) proksimal anastomozlar yapıldı. Distal anastomoz açık kros klemp tekniği ile yapılacak hastalarda, 22-26 dereceye soğutuldu. İnnominate ve sol common karotis arter klemplenerek tek taraflı antegrad serebral perfüzyon 500-600 cc/ dakika olarak sağlandı. Distal anastomozlar açık teknikle tamamlandıktan sonra debi 2,2lt/m2 ye kadar çıkılarak, innominate ve sol common karotis arterdeki kros klempler kaldırıldı. Isınma tamamladıktan sonra KPB’ den çıkılarak 1 mg heparin/1mg protamin olacak şekilde antagonize edildi. Sağ AA üzerindeki dacron greft önce klipslendi daha sonra 6/0 prolenle kendi üzerine kontiniu teknikle kapatıldı.



İstatiksel analiz

Parametrik değerler ortalama ve standart sapma, nonparametrik veriler sayı ve yüzde olarak verildi. Tüm istatistik analizler SPSS (15.0, Inc, Chigaco, Illinois, USA) programı ile yapıldı.


Sonuçlar

Yaş ortalamaları 59,25±13,7 olan hastaların 34(%75,5)’u erkekti. Hastaların 33 (%82,5) hipertansifti. Hastaların diğer demografik özellikler ile ameliyat endikasyonları Tablo I de verilmiştir. Ortalama KPB süresi 195,97±96 dakika, krosklemp süresi 133,27±56 dakika, total sirkulatuvar arrest (TSA) yapılan 23 hastanın ortalama TSA süresi: 34,34±24,31dakika. Postoperatif dönemde erken mortalite 7 (%15,5)di. Beş hasta operasyon sonrası yoğun bakımda kalp yetmezliği nedeni ile 2 hasta Kronik obstruktif akciğer hastalığı nedeniyle ex oldu. Geçici nörolojik disfonksiyon 2(%4,4), erken inme 1(%2,2) hastada gelişti (Tablo 2). Ortalama yoğun bakımda kalma süresi 3,35±1,61gün, taburcu olma süresi 13,44±4,5gündü. Hastaların hiçbirinde geç inme, kalıcı nörolojik disfonksiyon, AA, AV ve brakial pleksus yaralanması olmadı (Tablo 2).

Post operatif dönemde 32 hastanın sağ AAK yeri 24±18,5 ay sonra yapılan dopler ultrasonografide 4(%12,5) hastada en küçüğü 1,4 mm en büyüğü 4,6 mm olan sacculer genişleme tespit edildi(Tablo 4). Her iki koldan ölçülen tansiyon arteryelde fark tespit edilmedi. Hastalara uygulanan cerrahi prosedürler tablo3 de verilmiştir.

Çalışmamızda hasta sayısının az olmasının yanı sıra, kliniğimizde proksimal aorta operasyonlarında çoğunlukla yan greft kanülasyon tekniği kullanılması nedeni ile kontrol grubunun olmaması kısıtlılıklarımız arasındadır.



Tartışma

Çalışmamızda yan greft sağ AAK tekniği kullanılarak proksimal aortaya müdahele edilen hastalarda post operatif erken dönemde, kanulasyon yerinde AA, AV, brakial pleksusu yaralanması, lokal yara yeri enfeksiyonu görülmezken, geçici nörolojik disfonksiyon 2(%4,4), erken inme 1(%2,2) hastada görüldü. Ortalama 24±18,5 aylık takiplerde AAK yerinde stenoza rastlanmazken 4 hastada AAK yerinde en küçüğü 1,4 mm en büyüğü 4,6 mm çapında sacuuler genişleme tespit edildi.

Proksimal aorta patolojilerinde tercih edilen FAK da %2,5 ile %13 oranında malperfusion oranı olduğunu bildirmektedir(7,8,9). Son zamanlarda bu malperfüzyondan kaçınmak için ateroskleroz ve diseksiyondan daha az etkilenmesi ve gerçek lümen boyunca kesintisiz antegrad serebral perfüzyon sağlaması nedeni ile sağ AAK daha popüler hale gelmiştir(7).

Young Woo Do ve arkadaşları(10) yan greft tekniği ile AAK yaptıkları toplam 35 hastadan 3’nde geçici nörolojik defisit 6 hastada inme bildirirken, 1(%2,9)hastada AAK yerinde yaralanma olduğunu post operatif dönemde AAK bölgesinde lokal yara yeri enfeksiyonu, brakial pleksusus yaralanması, malperfüzyon yada yetersiz perfüzyon bildirmemiştir. Emrecan ve arkadaşları(11) ise 19 hastaya direkt kanulasyon tekniği 41 hastaya yan greft tekniği ile sağ AAK yaptıkları karşılaştırmalı çalışmada, AAK yapılan grupta nörolojik olayların yan greft AAK grup una göre daha fazla olduğunu fakat istatiksel olarak anlamlı olmadığını bildirmiştir. Ayrıca direkt AAK yapılan grupta kanulasyona bağlı 2 hastada AA diseksiyonunu, bir hastada operasyon sonrası sağ üst ekstremitede iskemi geliştiğini bildirirken, yan greft AAKK uygulanan grupta ise böyle bir komplikasyonla karşılaşmadıklarını bildirmişlerdir. Sabik ve arkdaşları da(12) yan greft tekniği ile AAK nun direkt AAK göre daha güvenli olduğunu bildirirken çalışmalarının sonucunda aksiller arter kanulasyonu gereken durumlarda yan greft tekniğini tavsiye etmişlerdir. Çalışmamamızda yan greft tekniği ile sağ AAK ile proksimal aortaya müdahele edilen hastalardan 2(%4,4)sinde geçici nörolojik defisit ve bir hastada(%2,2) erken inme gelişirken, malperfüsyon, AA, AV, brakial pleksus yaralanması, lokal yara yeri enfeksiyonu ve üst ekstremitede iskemi görülmedi. Yan greft tekniği ile AAK yaptığımız hastaların erken dönem nörolojik sonuçları ile AAK yerinde olan komplikasyonlar daha önceki çalışmalarla uyumlu bulunmuştur.

Svenson ve arkadaşları yüksek antegrad serebral perfüzyon basıncının inme ve nörolojik defisitlerin riskini arttırdığını bildirmiştir(13) Direkt AAK yapılan hastalarda kanül ucu karotis artere daha yakındır ve serebral perfüzyon basıncı daha yüksektir. Yilik L. Ve ark(14). 46 hastayı yan greft tekniği, 22 hastayı ise direkt olarak sağ AAK yapmışlardır. Her iki grup arasında kombine edilmiş hastane mortalitesinde anlamı fark olmadığını fakat direkt AAK grubunda geçici nörolojik disfonsiyon oranını yan greft AAK grubundan anlamı olarak daha yüksek bulmuşlar, bunun sebebinide yüksek basınçlı antegrad serebral perfüzyondan kaynaklanabileceğini ileri sürmüşlerdir. Hong Kyu Lee(15) ve ark. 58 hastaya aksiler arter kanulasyonu 53 hastayada femoral arter kanulasyonu yaptıkları çalışmada sağ AAK yaptıkları grupta 2 hastada arteryel yaralanma olduğunu bu hastaların birinin yan greft ile AAK yapılan diğerinin ise direkt AAK yapılan hasta olduğunu bilidrmiştir. Çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlar hem Yilik ve arkadaşları hemde Hong Kyu Lee ve ark’ nın sonuçlarına benzer olarak erken mortalite, nörolojik defisit ve kanulasyon yeri komplikasyonları açısından benzerdi.

Bu çalışmalardan farklı olarak yan greft tekniği ile AAK yaptığımız 32 hastaya 24±18,5 (1-52) ay sonra AAK yeri dopler ultrasonografi ile araştırıldı. AAK yerinde stenoza rastlanmazken, yan greftin kapatılması sırasında AA’in daraltılmaması için uzaktan suture edilmesi nedeni ile 4(%12,5) hastada en küçüğü 1,4mm en büyüğü 4,6 mm olan yerel genişleme tespit edildi. Tespit edilen genişlemelerin içinde trombus materyaline rastlanmadı, hastaların anamnezlerinde kolda emboli ya da iskemi hikâyesi yoktu, her iki koldan karşılaştırmalı tansiyon arteryel ölçümünde fark tespit edilmedi, fakat 4,6 mm lik genişlemenin tespit edildiği bölgede türbülan akım oluşuyor ve akım formu bozuluyordu.



Sonuç

Proksimal aorta patolojilerinde yan greft tekniği ile sağ AAK serobrovaskuler olaylar için güvenilir ve etkin bir yöntemdir. Dekanülasyon sonrası yan greftin kapatılması sırasında büyük bırakılan anevrizmatik keselerin içinde oluşabilecek trombus materyali kolda embolilere neden olabilir. Bu genişleme bölgesindeki türbülan akım nedeniyle damar lümeninde intimal harabiyete sebebiyet verebileceği akılda tutularak anevrizmatik kese bırakılmamasına dikkat edilmelidir.


KAYNAKLAR

1 Sabik JF, Lytle BW, McCarthy PM, Cosgrove DM Axillary artery: an alternative site of arterial cannulation for patients with extensive aortic and peripheral vascular disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 May;109(5):885-90.

2. Neri E, Massetti M, Capannini G, Carone E, Tucci E, Diciolla F, Prifti E, Sassi C.

Axillary artery cannulation in type a aortic dissection operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Aug;118(2):324-9.

3. Hedayati N, Sherwood JT, Schomisch SJ, Carino JL, Markowitz AH. Axillary artery cannulation for cardiopulmonary bypass reduces cerebral microemboli. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Sep;128(3):386-90.

4. Strauch JT, Spielvogel D, Lauten A, Lansman SL, McMurtry K, Bodian CA, Griepp RB.

Axillary artery cannulation: routine use in ascending aorta and aortic arch replacement. Ann Thorac Surg. 2004 Jul;78(1):103-8; discussion 103-8.

5. Baribeau YR, Westbrook BM, Charlesworth DC, Maloney CT. Arterial inflow via an axillary artery graft for the severely atheromatous aorta. Ann Thorac Surg. 1998 Jul;66(1):33-7.

6. Schachner T, Nagiller J, Zimmer A, Laufer G, Bonatti J.Technical problems and complications of axillary artery cannulation. Eur J Cardiothorac Surg. 2005 Apr;27(4):634-7.

7. Gulbins H, Pritisanac A, Ennker J. Axillary versus femoral cannulation for aortic surgery: enough evidence for a general recommendation? Ann Thorac Surg. 2007 Mar;83(3):1219-24.

8. Femoral cannulation is safe for type A dissection repair. Fusco DS, Shaw RK, Tranquilli M, Kopf GS, Elefteriades JA.Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1285-9

9. Shimokawa T, Takanashi S, Ozawa N, Itoh T. Management of intraoperative malperfusion syndrome using femoral artery cannulation for repair of acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2008 May;85(5):1619-24.

10.Do YW, Kim GJ, Park I, Cho JY, Lee JT. Direct Axillary Arterial Cannulation Using Seldinger's Technique in Aortic Dissection Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Oct;44(5):338-42.

11.Bilgin Emrecan, Levent Yilik, İbrahim Özsöyler, Banu Lafcı, Mert Kestelli, Tayfun Göktoğan Stanford tip A aort diseksiyonlarında aksiller arter kanülasyonuTürk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(1):3-8

12. Sabik JF, Nemeh H, Lytle BW, Blackstone EH, Gillinov AM, Rajeswaran J, Cosgrove DM.

Cannulation of the axillary artery with a side graft reduces morbidity. Ann Thorac Surg. 2004 Apr;77(4):1315-20

13.Svensson LG. Antegrade perfusion during suspended animation? J Thorac Cardiovasc Surg 2002 Dec;124(6):1068-70.

14.Yilik L, Emrecan B, Kestelli M, Ozsoyler I, Lafci B, Yakut N, Ozbek C, Gurbuz A. Direct versus side-graft cannulation of the right axillary artery for antegrade cerebral perfusion. Tex Heart Inst J. 2006;33(3):310-5

15.Lee HK, Kim GJ, Cho JY, Lee JT, Park I, Lee YO. Comparison of the Outcomes between Axillary and Femoral Artery Cannulation for Acute Type A Aortic Dissection Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Apr;45(2):85-90.

Şekil 2: Sağ aksiller arter kanulasyon yeri dopler ultrasonografisi görüntüsü

Tablo1.Hastaların demografik özellikleri ve cerrahi endikasyonlar(n=45)



Yaş

58(27,60)

Cinsiyet(Erkek)

34(%75,5)

Sigara

16(%37,5)

Hipertansiyon

35(%83,6)

Diyabet

14(%38,7)

DeBakey TipI aort diseksiyonu

10(%22,2)

Marfan sendromu

1(%2,2)

DeBakey TipII aort diseksiyonu

5(%11,1)

DeBakey TipIII aort diseksiyonu

1(%2,2)

Aort kapak yetmezliği+asendan aort anevrizması

15(%33,3)

Aort kapak darlığı+poststenotik aortik dilatasyon

3(%6,6)

Asendan aort anevrizması

10(%22,2)

Tablo2.Per-operatif karakteristikler



Total KPB süresi(dakika)

195,95±96,76

Kros klemp süresi(dakika)

133,27±56,06

TSA süresi(dakika)

34,34±24,31

Yoğun bakım ünitesinde kalma süresi(gün)

3,35±1,61

Hastanede kalma süresi(gün)

13,44±4,5

Geçici Nörolojik disfonksiyon

2(%4,4)

Kalıcı Nörolojik disfonksiyon

----

Erken inme

1(%2,2)

Geç inme

----

Erken mortalite

7(%15,5)

Geç dönme ortalama takip süresi(ay)

24±18,5

KPB: Kardiyopulmoner Baypas,TSA:Total sirkulatuvar arrest


Tablo3. Operasyon karakteristikleri(n=45)



Asenda aorta tüp greft

10(%22,2)

Kapaklı konduit ile bental

11(%24,4)

Kapaklı konduit ile modifiye bental

4(%8,8)

Hemi ark replasmanı

5(11,1)

Ark replasmanı

2(%4,4)

Elefan trunk

2(%4,4)

Asendan aort replasmanı +aort kapak resüspansiton suturü

7(%15,5)

Desendan aort replasmanı

1(%2,2)

Yakubu operasyonu

2(%4,4)

David I operasyonu

1(%2,2)

Tablo 4. AAK yerinde genişleme tespit edilen hastaların dopler ultrason bulguları



olgular

Genişleme öncesi AA çapı(mm)

Genişleme bölgesinde AA çapı(mm)

Sağ kol tansiyon arteryel(mmHg)

Sol kol tansiyon arteryel(mmHg)

1.olgu

9mm

10.9mm

110/85

100/80

2.olgu

6.5mm

7.9mm

125/80

130/80

3.olgu

9.5mm

11.5mm

130/90

130/90

4.olgu

9.6mm

14.2mm

140/90

140/90

AA: Aksiller arter


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə