Yaşlı Erişkinlerde Sırt Ağrısı için Erken Görüntülemenin Klinik Sonuçlarla İlişkisi(Asosiasyonu)

Sırt ağrısı da bel ağrısı da “back pain” olarak kullanılmış

Yaşlı Erişkinlerde Sırt Ağrısı için Erken Görüntülemenin Klinik Sonuçlarla İlişkisi(Asosiasyonu)

Sırt ağrısı olan yaşlı erişkinlere ne zaman görüntüleme yapılması gerektiği tartışmalıdır. Akut veya kronik sırt ağrısına ilişkin çoğu guideline, daha genç yaş gruplarını hedef almıştır. Birçok guideline altta yatan ciddi durumların yüksek prevalansı nedeniyle, yaşlılarda erken görüntüleme yapılmasını önermektedir.Ancak bu öneriyi destekleyecek güçlü bir kanıt bulunmamaktadır⁵. Yaşlı erişkinlerdeki sırt ağrısıyla ilgili bir Cochrane değerlendirmesinde şu sonuca varılmıştır: “sırt ağrısı literatüründe az sayıda yaşlı popülasyonu temsili bulunmaktadır⁶”. Erken görüntülemenin olumsuz sonuçları yaşlı popülasyonda çok önemlidir; çünkü yaş ile birlikte spinal görüntülemedeki insidental(tesadüfi) bulguların prevalansı artmaktadır^7-11.Bu yaş grubundaki insidental bulguların yüksek prevalansından ötürü, ilk prezentasyondan hemen sonra yapılan görüntülemeler, hiçbir fayda sağlamayan ve maliyeti arttıran müdahaleler zincirine yol açabilir. Bu fenomen işçi tazminat’ı popülasyonunda gözlenmiştir^12,13.

Bel ağrısı sonuçları için 65 yaş ve üstü, birinci basamak veya acil servise yeni bir bel ağrısı(low back pain) episodu ile gelen, son 6 ayda bel ağrısı için başvurmamış, prospektif kohort bir hasta popülasyonu kullanılmıştır(BOLD kohortu).Hipotezimiz şu yöndeydi: İlk vizitlerinden sonraki 6 hafta içinde lomber spinal görüntüleme yapılan yaşlı erişkinlerin, görüntüleme yapılmayanlara oranla, 1 yıl sonra daha kötü sonuçları ve daha fazla sağlık hizmeti kullanımları olacaktır.

Metodlar

Tasarıma Genel Bakış

Erken görüntüleme yapılan ve yapılmayan hastaların sonuçlarını karşılaştırmak için, prospektif gözlemsel bir kohort kullandık(bunu da klinik ve demografik özelliklerin eğilim skorları eşleştirmesini kullanılarak yaptık).

Ortam ve Katılımcılar

BOLD kohortunu daha önce tanımladık^14,15. Özetle, 65 yaş ve üstü yeni bel ağrısı episodu gelişen 5239 hastayı prospektif olarak çalışmaya dahil ettik. Hastaları, 3 entegre sağlık sisteminden acil veya birinci basamak merkeze başvuranlar arasından topladık: Harvard Vanguard, Henry Ford Health System, ve Kraiser Premanente Northern California. Hastaların çalışmaya katılması indeks vizitlerine göre belirlendi. Hastalar Mart 2011-Mart 2013 arasında çalışmaya dahil edildi ve ICD-9-CM(International Classification of Disase, Ninth Revision, Clinical Modification) ile kategorize edildiler. Kategoriler: tek başına aksiyel bel ağrısı, bel ve bacak ağrısı veya herniye disk, lomber spinal stenoz, ve diğerleri(e-tablo1).

Hasta-Raporlu Ölçümler

Başlangıçta,ilk vizitten sonra 3 hafta içinde görüşmeciler, hastalarla bizzat veya telefonla konuşarak hasta-tarafından-bildirilen ölçümleri topladılar. Topladığımız bilgiler: Demografik özellikler, şu anki bel veya bacak ağrısının süresi(<1 ay, 1-3 ay, 3-6 ay, 6-12 ay, 1-5 yıl, >5 yıl), ve iyileşme beklentileri(3 ay içinde ağrılarının tamamen yok olacağına veya çok daha iyileşeceğine olan güven, 0-10 arası skalada; 0 = hiç emin değil, 10=son derece emin).

Birincil(primary) sonucumuz Roland-Morris Özürlülük Anketi idi(RMDQ)¹⁶. Bu anket, sırt ağrısı kaynaklı fiziksel kısıtlamaları ölçer(0-24 arası, 0=ağrı-ilişkili kısıtlama yok, 24= maksimum ağrı-ilişkili kısıtlamalar). Biz bu ölçümü bel veya bacak ağrısı(siyatik) nedenli kısıtlamaları göstersin diye biraz modifiye ettik(Ki bu sıkça kullanılan bir modifikasyondur^16-18). Anket 24 adet evet-hayır sorusu içerir. Minimal klinik olarak önemli farklılık 2-5 puandır^17-19.Ayrıca şu 6 adet ikincil sonuç ölçümlerini de, başlangıçta, 3., 6 .ve 12. aylarda(primer uç nokta) yaptık:

1: 0-10 arası nümerik skalada, geçen haftaki ortalama sırt ağrısı şiddeti(0=ağrı yok, 10: düşünülebilen en kötü ağrı)

2: 0-10 arası nümerik skalada, geçen haftaki ortalama bacak ağrısı şiddeti

3: Kısa ağrı envanteri(BPI) etkileşim skalası; sırt ağrısının ; genel aktiviteyi, ruh halini, yürüme kabiliyetini, normal çalışabilmeyi, diğer insanlarla ilişkileri, uykuyu ve hayattan keyif almayı etkilemesini yansıtır(0=ağrı yüzünden etkileşim yok; 10=maximum ağrı etkileşimi)^20,21==AĞRININ HAYAT KALİTESİNİ ETKİLEMESİNDEN BAHSEDİLİYOR==

4: Hasta Sağlık Anketi(PHQ-4), depresyon ve anksiyete için 4 maddelik anket(0=ağrı yüzünden etkileşim yok; 10=maximum ağrı etkileşimi)²².

5: EuroQol Sağlık Durumu Ölçümü(EuroQol 5D): 0(ölüm) ve 1 (mükemmel hayat) arasında değişen indeks skoru içerir ve ; hareketlilk, öz-bakım, olağan aktiviteler, ağrı ve diskonfor ve anksiyete ve depresyonu yansıtır ve 0 ile 100 arasında görsel analog bir skaladan oluşur.(0=hayal edilebilen en kötü sağlık durumu, 100=hayal edilebilen en iyi sağlık durumu)²³.

6:Düşme ölçümü : hastalara son 3 haftada kaç kez düştüklerini ve bunların kaçının yaralanmayla sonuçlandığı sorulur.²⁴

Elektronik Sağlık Kayıt Verisi

Göreceli değer birimlerini(RVU) hesaplamak,kaynak kullanımını belirlemek, ve Quan komorbidite skorlarını²⁸ hesaplamak için elektronik sağlık kaydı(EHR) verilerini kullandık. 12 komorbiditeye dayanan Charlson komorbidite indexinden²⁹ ağırlıklı bir skor elde edilmiştir. Eğilim eşleştirmesinde Quan skoru ve önceki yılın RVU’ları kullanıldı. Hasta verilerini ilk vizitten 365 gün önce ve sonrasına kadar, veya hasta çalışmadan ayrılana veya ölene kadar topladık. Veriler, her prosedür için güncel prosedürel terminoloji(CPT) kodlarını ve yazılmış reçete verilerini içerir. Bir yer CPT yerine ICD-9-CM prosedür kodlarını kullanmıştı, biz de ICD-9-CM kodlarını en yakın karşılıklarıyla CPT kodlarına çevirdik. Klinik vizitler, hastaneye yatışlar ve görüntüleme testleri için CPT ve ICD-9-CM kodlarını elde ettik. İlaçları dikkate almadık. CPT kodlarını yıla-spesifik RVU’lara, coğrafi değiştiriciler dahil edilmeden, bağladık(linkledik). Maliyetlerin kaynak kullanımına uygulanması için, Marketscan verideposu’nu kullandık. Bu depodan, CPT-bazlı prosedürler için 2012 adet mükellef ve hastanın geri ödeme tutarlarını elde ettik. Remainingoutcomeswereposthocandexploratory.

İndeks vizitten 12 ay önceki verileri kullanarak, Quan komorbidite skorunu²⁸ hesapladık. Erken görüntüleme ve RVU’lar arasındaki asosiasyonu değiştirmekten kaçınmak için, her kişi için, görüntülemeden sonraki günden(veya eşlemiş kontroller için benzer bir gün) başlamak üzere, indeks vizitinden 365 gün sonraya kadar tüm RVU’ları özetledik. Benzer toplamaları sırt-ağrısı ilişkili RVU’larda da yaptık ve : fizik tedavi, enjeksiyon tedavisi, görüntüleme ve cerrahi RVU’ları olarak özetledik.

Eğer CPT kodları omurga ile belli-belirsiz ilişkili ise, bunlar arasından sadece bazılarını omurga-ilişkili prosedür olarak saydık: omurga-ilişkili olduğu bilinen CPT kodlarının bulunduğu tarihlerde yer alanlar. İndeks günündeki tüm prosedürleri omurga-ilişkili olarak sınıfladık. Ek olarak 1 merkez tüm fizik tedavi işlemleri için CPT yerine generik kodlar kullandığı için, diğer 2 merkezin yıla uygun RVU’larını bu merkeze uyguladık. Tüm prosedürleri dahil ettik. Küçük prosedürler için, yıla-uygun 5-dakikalık değerlendirme ve yönetim RVU’su uyguladık(CPT kod 99211).

Kanser bildirilen erken görüntüleme çalışmalarını belirlemek için Doğal dil işleme(natural language proccessing) kullandık. Ayrıca her çalışma grubunda ; görüntüleme tarihinden sonra, spinal görüntüleme ile saptanabilecek ciddi bir koşul(kanser, spinal enfeksiyonlar, spinal kırıklar, kauda ekina kompresyonu) ile tanı konan hastaların oranını inceledik. Erken görüntüleme grubundaki hastaların bu koşullarda tanı koyulması daha olasıysa, klinisyenlerin erken görüntüleme yapılmayan hastalarda bu tanıları gözden kaçırma durumları gündeme geliyor.

Erken Görüntüleme Grubu

Var olan guideline’lar ışığında, indeks vizitlerinden 6 hafta içinde lumbar-spinal görüntüleme yapılan hastaları erken görüntüleme yapılanlar olarak tanımladık. Guideline’lar arasında zaman önerileri açısından farklılıklar olsa da, bir çok organizasyonda 6 hafta kullanılmış^33-35 ve 1 çalışmada da optimal yaklaşım olduğu fikirbirliğine varılmıştır. 2 ayrı erken görüntüleme kohortu tanımladık: 1: erken grafi çektiren hastalar 2: erken ileri görüntüleme yaptıran hastalar(MRI veya BT) . 6 hafta içinde birden fazla çeşit görüntüleme yapılan hastaları ilk görüntülemelerine göre bir gruba tayin ettik. Örneğin bazı MR/BT çektirmiş hastalar radyografi grubuna dahil edildi çünkü ilk görüntülemeleri radyografi idi. MR/BT ve radyografiyi aynı gün çektirmiş hastalar ise ileri görüntüleme yapılan hastalar grubuna dahil edildi.

Erken Olmayan Görüntüleme Grubu

Erken görüntüleme yapılan hastaları, indeks vizitten 6 hafta içinde spinal görüntüleme yapılmamış BOLD kohort hastalarıyla eğilim-eşleştirme ile eşleştirdik . Belirli özellikleri ve prognostik faktörlerine göre hastada özel erken görüntüleme yapılma ihtimalinin lojistik fonksiyonuyla bir eğilim skoru oluşturduk.³⁷

Hasta örnek karakteristikleri çalışma alanlarında farklı olduğundan, biz eğilim skor eşleştirme algoritmasını alanda tabakalandırdık. Tüm regresyonlar cinsiyet dahil; kendi kendine değerlendirilen ırk / etnisite; yaş; eğitim, sigara ve medeni durum; Quan komorbidite skoru; bazal tanı kategorisi (yalnız aksiyal sırt ağrısı, sırt ve bacak ağrısı ya da bel fıtığı, bel kanal darlığı ve diğer); sırt ağrısı süresi; indeks vizitten önceki yılda alınan omurga görüntülemesi; indeks vizit ve görüşme arasındaki günleri; önceki yılda toplam RVUs; bazal sırt ağrı şiddeti; bacak ağrısı şiddeti; Roland-Morris Disabilite Anketi, EuroQol 5D ve PHQ-4 puanları; ve iyileşme beklentileri. Fırsatçı algoritma kullanarak erken radyografi veya erken MRI/BT almış hastaları ayırarak en yakın kontrol grubuna eşleştirdik. Bu algoritma başka hiçbir eş tanımlanmayana kadar; görüntüleme yapılan ve yapılmayan hastalar arasından en yakın eşleşmeyi değişim yapmaksızın bulmaktadır.³⁸ Görüntüleme yapılmayan hastalar erken radyografi ve erken MRI/BT analizi yapılan iki kontrol grubunda da yer alabildi. Tüm alanlarda eşleştirme yapıldıktan sonra, her üç alandan da ileri analiz için veri topladık.

Çalışma tüm katılımcı kurumların kurumsal inceleme kurulları (IRBs) tarafından onaylanmıştır. Bütün hastalarımızdan IRBs’nin vermiş olduğu feragat belgesiyle yazılı ve sözlü olarak izin aldık.

İstatistik Analiz

Erken grafi ve erken MRI/BT grupları için özet tanımlayıcı istatistikler rapor ettik. Erken görüntüleme almış baz alınan hastalar ile eşleşmiş erken görüntüleme almayan hastaları karşılaştırmada, kategorik değişkenler için McNemar testlerini ve sürekli değişkenler için eşleştirilmiş t testlerini kullandık. Tüm değişkenler için eşleştirilmiş gruplar arasında standardize farkları da hesapladık. Son olarak, ineer karma-etkili modeller kullanarak; total RVUs, omurgaya özgü RVUs (ayrıca fizik tedavi, enjeksiyon tedavisi, görüntüleme ve cerrahi olarak bölünmüştür), 3,6 ve 12. aylardaki hasta tarafından bildirilen ölçümler, ve geri ödeme tahminleri üzerinden erken görüntüleme alanlar ve almayanlar arasında belirli farklılıkları elde ettik. Her modül cinsiyet, yaş, bazal sırt-bel veya bacak ağrısı tanısı kategorisi, bazal sırt-bel ağrısı süresi ve indeks vizitten 12 ay önceki RVUs için ayarlandı. Her 12 aylık analizde, bazı açımlayıcı karşılaştırmalar ( genel RVUs, omurgaya özgü RVUs ve sırt-bel ağrı yoğunluğu) için Bonferroni-düzeltilmiş eşik değerleri (2-taraflı α, .05/3 = .017) kullandık.

Erken grafi (n = 1174) ve erken MRI/BT (n = 349) gruplarındaki örneklerin büyüklüğü göz önüne alındığında; çalışma etkinlikte gruplar arası farklılıkları tespit etmede %90’dan fazla etkin oldu; Roland-Morris Disabilite Anket skoru (grafi, 1-puan fark; MRI/CT, 2-puan fark), genel RVUs (grafi, 18-RVU fark; MRI/BT, 11-RVU fark), ve omurgaya özgü RVUs (grafi, 60-RVU fark; MRI/BT, 45-RVU fark). Güç hesaplamaları çoklu karşılaştırmalardaydı(post hoc).

Biz tüm analizlerde SAS istatistik yazılımı 9.3 versiyonu (SAS Institute Inc.) kullandık.

Sonuçlar

5239 katılımcıdan, EHR verileri mevcut olmayan 84 hastayı, 1 yıllık izlenimi tamamlamadan ayrılan 228 hastayı, indeks vizit öncesindeki bir yılda kanser teşhisi alan 34 hastayı, vefat eden 34 hastayı, indeks vizit öncesindeki bir yılda lomber omurga cerrahisi olan 5 hastayı, ve indeks viziti takiben 6 hafta içinde kemik görüntülemesi dışında başka görüntülemesi olamayan 1 hastayı çalışmadan dışladık. Erken grafi çekilmiş 1264 hastanın (%26) 1174’ü eşleştirildi, ve erken MRI/BT çekilmiş 366 hastanın (%7.5) 349’u eşleştirildi. Erken tanısal testlerin uygulandığı eğilim-eşleştirme katılımcılarının başlangıç özellikleri ile uygulanmayanlar arasında istatiksel ve klinik olarak farklılık göstermedi.(Tablo 1 ve Tablo 2).

Tablo 3; 3-, 6-, ve 12-aylarda hasta tarafından bildirilen ölçümler özetlemektedir. Ekte, eTablo 3’te erken grafideki 12-ay kümülatif RVUs ve eşleştirme kontrol grupları mevcut. Ekte Tablo 4 ve eTablo 4, erken MRI/BT grubu ve eşleştirme grubu için benzer veriler göstermektedir. Hasta tarafından bildirilen ölçümlerin takip oranları gruplar ve zaman göstergeleri arasında %88’den %91’e değişim göstermektedir.

Birincil sonuçta ne istatiksel ne de klinik olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir, Roland-Morris Disabilite Anketi, erken ve erken olmayan görüntüleme yapılmış gruplar arasında herhangi bir zamanda ( Ör; 3-ay erken olmayan grafiye karşın erken grafi, karma-model farkı -0.02[%95CI, -0.46’dan 0.42’ye]). Hasta tarafından bildirilen sonuçlar, bacak ağrısı sayısal derecelendirme ölçeği puanları dışında gruplarda değişiklik göstermemiştir. Erken grafi çekilen hastalar bacak ağrısı için 3. (ortalama fark, 0.31), 6. (ortalama fark, 0.30), ve 12. (ortalama fark, 0.26) aylarda erken görüntüleme almayan hastalara göre daha düşük sayısal skorlar elde etti. İstatiksel olarak belirgin olsa da, bu değişiklikler klinik olarak önemsiz kaldı. İkincil sonuçlarda erken grafi çekilen hastalarla kontrol grubu arasındaki 12-aylık fark son derece küçük ve istatiksel olarak belirsizdi: BPI için −0.071 (95%CI, −0.29 to 0.15) ; EuroQol5D görsel analog skalası için 0.29(95%CI,−1.42 to2.01); ve PHQ-4 için −0.062 (95%CI,−0.29 to0.17). Erken MRI/BT çekilen hastalar ile kontrol grubu arasında istatiksel olarak belirli ama klinik olarak anlamlı olmayan farklar, 2 ölçü üzerine: erken MRI/BT grubu daha düşük 6-ay bacak ağrısı sayısal derecelendirme skala skoruna (fark, −0.58 [95%CI, −1.07’den −0.089’a]) ve daha yüksek 12-ay EuroQol5D- görsel analog skala skoruna(fark, 4.04 [95%CI, 0.92’den 7.15’e]) sahip.

Buna karşın, 1 yıllık kaynak kullanımı ve maliyetlerde belirgin farklılıklar vardı. Erken görüntüleme veya hiç görüntüleme yapılmayan gruba göre, erken grafide ortalama total RVUs yaklaşık olarak %40 daha yüksek (P < .001) bulunurken erken MRI/BT çekilen grupta %50 daha yüksek (P = .01) bulunmuştur, ve genel maliyet ayrı ayrı %27 (P < .001) ve %30 (P < .04) daha yüksek tutmuştur. 1 yıllık toplam ödemelerin tahmini maddi farkı (ödeyici ve hasta katkısı), erken grafi çekilen hastalarda 1380 $ daha yüksek (% 95 CI, 692 $- 2.060$) ve erken MRI/BT çekilen hastalarda 1430$ daha yüksek (95% CI, 36.8$ -2820$) olmuştur (Ekteki eTablo3 ve eTablo4). Erken görüntüleme çalışmaları çoğu kullanım kategorilerinde belirgin daha fazla ortalama RVUs, genel harcamalar ve omurga ile ilgili harcamalara maruz kalmıştır. Omurga ile ilgili harcamalar, CPT-tabanlı harcamalar genel giderlerin yüzdesi olarak, erken olmayan veya grafi çekilmeyen grupta %7’ye karşın erken grafide %17, ve erken olmayan veya MRI/BT çekilmeyen grupta %11’e karşın erken MRI/BT’de %29 bulunmuştur. Kontroller ile erken görüntüleme alan hastalar arasında sonraki yıl kanser tanısı alan hastaların oranlarında farklılık gözlemedik (Tablo 5). Erken görüntüleme uygulanmış hastalar içinde, sadece 1630’da 1’i (%0.06) erken görünütleme çalışması sırasında kanser(lenfoma) tanısı aldı (MRI da lenfadenopati gözlendi). Buna karşın; erken tanısal görüntüleme yöntemi uygulanan hastalarda daha fazla kırık fark edildi (erken grafi grubunda %2 – erken olmayan veya grafi çekilmeyen grupta %0.6; erken MRI/BT grubunda %0.9 – erken olmayan veya MRI/BT çekilmeyen grupta %0).

Tartışma

Çalışmamız, sırt-bel ağrısı nedeniyle birinci basamak tedavi merkezini ziyaret eden yaşlı hastalara ilk 6 hafta içinde omurga görüntülemesinin yapılmış olmasının sonraki yılda ağrı ve disabilite açısından erken görüntüleme uygulanmayan hastalar arasında fark oluşturmadığını göstermektedir. Erken görüntüleme alan hastalarda bacak ağrısı şiddetinde ve EuroQol 5D skorlarında klinik olarak önemsiz bir düzelme gözlemlendi. Tesadüfi bulgular gereksiz ve zarar verme potansiyeli taşıyan girişimlere sebep olabileceğinden, erken görüntülemenin hastalar için kötü sonuçlar doğurabileceğini varsaydık. Bu durumda değildi. Ancak erken görüntüleme alan hastalar eşleştirilmiş kontrollere göre; büyük RVUs, genel harcamalar, ve omurgaya özgü harcamalar tarafından yansıtılan oldukça daha yüksek kaynak kullanımı ve daha fazla geri ödeme harcamalarıyla karşılaşmıştır. Genel olarak, omurgaya özgü, omurga injeksiyonu, ve omurga görüntüleme RVUs ve ilişkili ödeyici ve hasta harcamaları; erken görüntüleme yapılan grupta daha yüksekti.

Yaklaşık olarak yaşlı hastaların %90’ının omurga görünütülemesinde tesadüfi bulgulara rastlanır.¹¹ Bu bulgular yanlış tanılara neden olabileceği gibi ilişkili morbidite ile ilgili gereksiz müdahalelere yol açabilir.³⁹ Çoğu kılavuz görüntüleme kısıtlamalarından yaşlı hastaları muaf tutar. Önceki çalışmalar, erken görüntüleme ve sonraki müdahaleler arasında bir ilişki gösterdi^13,40 ve bizim sonuçlarımız yaralı işçiler ile ilgili son çalışmayla uyumludur.⁴¹

Sırt-bel ağrısı olan yaşlı yetişkinler için rutin görüntüleme destekleyen kanıt olmamasına rağmen, kılavuzlar genellikle sırt-bel ağrısı olan yaşlı hastalarda görüntüleme yapılmasını önermekte. Chou ve iş arkadaşları^1,42 50 yaşından büyük hastalar için düz radyografinin göz önünde bulundurulmasını önermiştir. Amerikan Koleji Radyoloji Kılavuzu, MRI ile görüntülemenin 70 yaşından büyük hastalar için uygun olduğunu hatta 50 yaşından büyük ve osteoporozu olan hastalar için de uygun olabileceğini bildirmekte.³² Non –spesifik bel ağrısı üzerine Avrupa kılavuzları, 55 yaşın üzerindeki hastaları görüntüleme lehine kırmızı bayrak kategorisinde değerlendiriyor.⁴³ Bizim çalışma sonuçlarımız yaş gözetmeksizin alternatif olarak erken görüntülemenin rutinde uygulanmaması gerektiğini savunmaktadır.

Erken görüntüleme uygulamasının gerekçesi nadir fakat ciddi tanıları (kanser, enfeksiyon, vb.) atlamayı önlemek olduğundan, biz her grupta sonraki yılda bu tanıları sonradan alan kısmı muayene ettik. Kanser tanısı alan hastaların oranının her iki grupta da benzer olduğunu bulduk. Verilerimiz erken görüntüleme yapılmamasının atlanan kanser tanılarında yüksek insidans oluşturmadığını öne sürmekte. Sadece 1 kanser vakasına (lenfoma) erken görüntülemeyle tanı konuldu, ve bu da omurgada lokalize olmayıp bitişik lenfadenopatiydi.

Çalışmamızda sınırlamalar var. İlk olarak, endikasyon nedenli potansiyel karıştırıcılık var; ör, erken görüntüleme alan hastaların almayanlara göre daha kötü prognozları vardı. Biz eğilim eşleştirme yoluyla karıştırıcılığı aza indirgemeye çalıştık. Ancak, ölçülmeyen niteliklerden kaynaklanan karıştırıcılık mevcut olabilir. Hasta özellikleri alanlarda değişiklik gösterdiğinden, bakım paternleri gibi, sağlık hizmeti alanında da karıştırıcılık olabilir. Bu nedenle, her bir analizde alanlar için düzenleme yaptık. İkincisi, ağrı süresi üzerine verilerimiz, ağrı süresi kategorilerindeki çakışma nedeniyle sınırlıdır. Üçüncüsü, temel ölçümlerimiz indeks vizitten 3 hafta sonrasına kadar yapıldı ve bu nedenle indeks vizitten itibaren tedaviye yanıtların ölçülere yansıması olabildi. İndeks günde yapılan tüm işlemlerin hastanın sırt-bel ağrısıyla ilişkili olduğunu farzettik, ama hastaların indeks viziti birden fazla problem için olmuş olabilir, bu da bizi indeks vizitte sırt-bel ağrısı için daha fazla işlem yapmaya yönlendirmiş olabilir. Dördüncü olarak, erken görüntüleme talebinde bulunmaya yatkın hastalar sonradan kaynakları da kullanmaya yatkın olabilirler. We attempted to control for this phenomenon by propensity matching for prior year RVUs and also controlled for prior year RVUs in our data analyses. Beşinci olarak, CPT-tabanlı(?) ve ilaç kullanımını değerlendirdik ama sistem dışı kullanımı veya dolaylı maliyetleri yakalamak mümkün değildi.