Yazışma Adresi: Uz. Dr. İbrahim Karagöz; Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Yüklə 0,5 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Şakar M ve ark. Konuralp Tıp Dergisi 2014;6(2):34-41
34
ARAŞTIRMA
Mustafa Şakar 1 İbrahim Karagöz 2 Abdulkadir İskender 2 Yavuz Demiraran 2
1 Sinop Boyabat
Devlet Hastanesi, Anestezi Servisi, Sinop. 2
Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Anesteziyoloji AD, Düzce.
Yazışma Adresi: Uz. Dr. İbrahim Karagöz; Düzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD, Konuralp/Düzce 81620 GSM: 0533 352 65 61 Tel: 0380 542 13 90–5233 Faks: 0380 542 13 87 E-mail: dr.ikar@hotmail.com Konuralp Tıp Dergisi e-ISSN1309–3878 konuralptipdergi@duzce.edu.tr konuralpgeneltip@gmail.com
www.konuralptipdergi.duzce.edu.tr Yüksek ve Düşük Akımlı Desfluran Anestezisinin Hemodinami, Derlenme ve Maliyet Açısından Karşılaştırılması ÖZET Amaç: Çalışmada, yüksek ve düşük akımlı desfluran anestezisinin hemodinami, derlenme ve maliyet açısından karşılaştırılması amaçlandı. Yöntem: Çalışmaya submukozal rezeksiyon ve septorinoplasti operasyonu planlanan ASA I-II, 18–65 yaş, 40 hasta dahil edildi. Grup D (düşük), grup Y (yüksek) akımlı grup olarak belirlendi. Grup Y’de
anestezi uygulaması 3L/dk oksijen, 3L/dk hava karışımı ile 6 L/dakikadan sağlandı. Grup D’ de ise 10. dk’dan sonra akım 1 L/dakikaya (0.5L/dk oksijen, 0,5 L/dk hava) indirildi. Çalışmada FiDES, ETDES, FiO 2 , FiCO
2 , ETO
2 , ETCO
2 , MAK entübasyon sonrası 10, 15, 30, 45, 60, 75 dakikalarda ölçüldü. Grup D’de anestezi sonlandırılmadan 10 dk önce yeniden yüksek akımlı anesteziye (6 L/dk) geçildi. Bulgular: İntraoperatif 15 dakikadaki OKB grup D de istatiksel olarak daha düşük bulundu. FİO 2 , grup D de taze gaz akımı 1 L/dk’ya indirildikten sonra %35’e kadar düşmüş, ancak kritik değer olan %30’un
altına hiçbir zaman inmemiştir. ETDES 30 dk, MAK ve FİDES 15 ve 30 dk da grup D de grup Y ye göre düşük bulunmuş. Ancak vaporizatör ayarlarında bir değişiklik ihtiyacı olmadı. Oksijen ve desfluran tüketimi anlamlı olarak grup D de grup Y ye göre düşüktü. Desfluran tüketiminde düşme grup D de Grup Y ye göre %66 oranında daha düşük olarak gerçekleşti. Sonuç: Düşük akımlı anestezinin hemodinami ve derlenme yönünden yüksek akımlı anestezi kadar güvenli olduğu ve maliyeti azalttığı gözlendi. Anahtar Kelimeler: Düşük Akım, Desfluran, Maliyet, Derlenme, Hemodinami.
The Comparison Effects of Desflurane Low Flow and High Flow Anaesthesia Techniques on Hemodynamy, Recovery and Cost ABSTRACT Objective: We are in this study, the high-and low-flow anesthesia, hemodynamics, recovery, and we aimed to compare in terms of cost. Methods: Submucosal resection and septorhinoplasty operation is planned in the study group, ASA I-II, the operation will last for 1–3 hours, between 18–65 years of age, 40 patients were included. Group D low-flow, high-flow group was determined as the Y group. Hemodynamic changes was measured preop. In Group D of the 10th from the current 1 min after L / min (0.5L/dk oxygen, 0,5 L/min air) downloads. Study, FIDES, ETDES, FiO 2
2 , ETO
2 , ETCO
2 , MAK measurement after intubation, 10, 15, 30, 45, 60, 75 minutes was measured. Group D, high-flow anesthesia is terminated 10 minutes before re- anesthetized 6 L/min was started. Results: Intra-operative group D in 15 minutes mean blood pressure was statistically lower. FiO 2
deduction of up to 35% of the fallen, but never below the 30% critical value. ETDES 30 min, MAK, and FIDES 15 and 30 min in group A to group D also found relatively low. Oxygen and desflurane consumption was significantly lower in group D according to the group H. Desflurane consumption falls by 66%, according to group D than in Group A was lower .
Conclusion: We observed that low-flow anesthesia is more cost-effective than high-flow anesthesia and it’s as safe as high-flow anesthesia on hemodynamics and recovery time .
Key Words: Low Flow, Desflurane, Cost, Recovery, Hemodynamics. Şakar M ve ark. Konuralp Tıp Dergisi 2014;6(2):34-41
35
GİRİŞ Düşük akım anestezisinde anestezi cihazının hasta dolanım kısmındaki halka sistemine taze gaz girişi hızı 0,5 veya 1 L/dk’dır. Rutin uygulamalarda taze gaz girişi hızı 4–6 L/dk’dır. Oysa düşük akımlı anestezi uygulaması, genel
anestezi uygulamalarının neredeyse başından beri mevcuttur. Waters ilk olarak to and fro sistemini uygulamaya koymuş, Alman jinekolog Carl J. Gauss ve kimyacı Hermann D. Wieland ise halka sistemini kullanmışlardır. 1933 yılında son derece yanıcı anestezik gaz olan siklopropanın yanlışlıkla patlama riskini en aza indirmek, ameliyathane kirliliğini azaltmak için mümkün olduğu kadar düşük akım kullanılmaya başlanmıştır. 1954 yılında, yüksek anestezik etki dar terapötik genişliği ile karakterize yeni bir uçucu anestezik olan halotan tanıtıldı. Mevcut buharlaştırıcılar, düşük akım aralığında güvenilir ve hassas olarak halotan ile yeterince verim alınamadı. Yeniden yüksek taze gaz akımı kullanıldı ve geri solunma oranı oldukça düşük tutuldu. Gelişen teknoloji ile birlikte tüm anestezi makineleri halka sistemi ile donatılmış olmasına rağmen; geri soluma ihmal edilerek 4 ila 6 L/dk gibi yüksek taze gaz akımı kullanımı klinik rutin haline geldi (1). Günümüzde kullanılan tıbbi araç ve gereçlerin yüksek standartlara sahip olması, anestezik gaz karışımına yönelik sürekli ve ayrıntılı izlem olanağı anestezi cihazlarına yönelik zorunlu güvenlik standartları, inhalasyon anesteziklerinin farmakokinetik ve farmakodinamikleri konusunda bilgi artışına rağmen, anestezistlerin %85-90'ı
; inhalasyon anestezisi sırasında, neredeyse ekshale edilen havanın tamamen dışlanmasına yol açan yüksek taze gaz akımların tercih etmektedir (2,3). Azaltılmış taze gaz akımlı anestezi uygulandığında; maliyetin düşürülmesi, çevre kirliliğinin önlenmesi gibi avantajların yanı sıra gazların nem oranları yüksek taze gaz akımı tekniklere göre daha yüksek değerlere ulaşmakta ısı kaybı minimale inmektedir. Sonuçta trakeobronşiyal ortamın fizyolojisi daha iyi korunmaktadır. Azaltılmış taze gaz akımlı anestezinin önemli bir başka avantajı da hastanın daha yakından izlenme zorunluluğu olması nedeniyle anestezi uygulamaları sırasında oluşabilecek komplikasyonların daha erken fark edilmesi ve dolayısıyla hasta yönünden anestezi güvenliğinin artmasıdır. Atık gazlar azaldığı için atmosferik kirlenme daha az olmakta, bunun sonucu olarak ameliyathane personelinin sağlık ile ilgili riskleri azalırken ekolojik dengeler korunmaktadır (4,5). Çalışmamızda, yüksek ve düşük akımlı anestezinin hemodinami, derlenme ve maliyet açısından karşılaştırılması amaçlandı.
Bu çalışma, Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Etik Kurul Komitesi onayı (26. 08. 2010, Toplantı karar no: 2010/54) ve hasta onamları alınarak, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD’de gerçekleştirildi. Çalışmaya elektif submukozal rezeksiyon ve septorinoplasti operasyonu planlanan ASA I-II grubunda, operasyon süresi 1–3 saat sürecek, 18–65 yaş arası 40 hasta dahil edildi. Grup D düşük akımlı, grup Y yüksek akımlı grup olarak belirlendi. Hastalar randomize olarak belirlendi. Çalışma dışı bırakılacak hastalar: Kişiye veya aileye ait malign hipertermi hikâyesi olan, morbid obezite, opioid
duyarlılığı, alkol ya da ilaç bağımlılığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, belirgin anemi, karaciğer ya da böbrek hastalığı öyküsü olan, hipovolemi, hipotansiyon, sistemik inflamatuvar yanıt sendromu, sepsis, dekompanse diyabetik hastalar, gebelik ya da laktasyon dönemindeki kadınlar ve çalışma ilaçlarına karşı alerjisi olan hastalar olarak belirlendi. Her operasyondan önce, anestezi devrelerinin kaçak kontrolü ve gaz monitörlerinin kalibrasyonu yapıldı. CO 2 absorbanı günlük değiştirildi. Tüm olgulara gaz analizörü monitörü bağlandı. CO 2
absorbanı olarak
sodalaym (Sorbo-Lime®) kullanıldı. Tüm hastalara operasyondan önce 1–2 mg İV midazolam (dormicum®) ile premedikasyon yapıldı. EKG, Kalp atım hızı (KAH), NIBP (non- invazif kan basıncı), periferik oksijen saturasyonu (SpO 2
monitörize edildi. İntravenöz damar yolu, 18G (gauge) ya da 20 G’lık intravenöz kanül ile açılarak %0,9
sodyum klorür infüzyonuna başlandı. Olgulara 3 dk süreyle yüz maskesi ile %100 O 2 ile
preoksijenizasyon sağlandı. KAH, ortalama kan basıncı (OKB), SpO 2
ölçüldü. Anestezi indüksiyonu için 1 µg/kg.
fentanil (Fentanyl Citrate®), 2 mg/kg. propofol (propofol®) ve 0,1 mg/kg vekuronyum bromür (Norcuron) İV uygulandı. Endotrakeal entübasyondan sonra tüm olgular (Datex Ohmeda® S/5 avance) anestezi cihazı ile tidal volüm 8 mL /kg ve solunum sayısı 12/dk olacak şekilde solutuldu. Taze gaz akımı denitrojenizasyonunu sağlamak ve anesteziyi hızla derinleştirmek amacıyla anestezi indüksiyonu sonrası ilk 10 dakika 6 L/dk (3 L/dk oksijen, 3L/dk hava) ile devam edildi. İçinde yaşa ve kiloya göre 1 minimum alveolar konsantrasyon (MAK) desfluran şeklinde ayarlandı. Anestezi uygulamasının sürdürülmesi sırasında Grup Y’de 3 L /dk oksijen, 3 L /dk hava karışımı ile taze gaz akımı 6 L/dk sağlandı. Grup D’de ise 10 dakikadan sonra akım 1 L/dk’ya (0.5L/dk O 2 , 0.5
L/dk hava) indirildi. OKB, kontrol değerine göre %20’den fazla arttığında 0,5-1 µg/kg fentanil İV
bolus, %20’den fazla düştüğünde ise 5-10 mg efedrin İV, KAH değeri 45 atım/dk altına indiğinde atropin 0,5 mg İV verilmesi planlandı. Entidal karbondioksit (ETCO 2 )’in 45 mmHg üzerine çıkması, inspire edilen oksijen yüzdesi (FiO 2 )’in %30’un altına inmesi ya da SPO 2 ’ nin %95’in altına Şakar M ve ark. Konuralp Tıp Dergisi 2014;6(2):34-41
36
inmesi durumunda taze gaz akımının 6 L/dk düzeyine yükseltilmesi planlandı. Çalışmada KAH, OKB, SPO 2 , (inspire edilen desfluran yüzdesi) FİDES, ekspire edilen desfluran yüzdesi (ETDES), FiO
2, Entidal oksijen (ETO 2) , ETCO
2 , MAC
değerleri entübasyon sonrası 10., 15., 30., 45., 60., 75.dakikalarda ölçüldü. KAH, OKB, SpO 2 değerleri ekstübasyon öncesi ve sonrası 1., 5., 10. dakikalarda ölçüldü. Grup
D’de anestezi sonlandırılmadan 10 dakika önce anestezik gaz ve buharların akciğerlerden hızla elimine olmasını sağlamak amacıyla yeniden yüksek taze gaz akımlı anestezi uygulamasına 6 L/dk (3 L/dk oksijen, 3L/dk hava) geçildi. Tüm olgularda son cilt süturundan sonra anestezik gazlar kesildi. Oksijen akımı 6 L/dk
ile %100 O 2 ile manuel ventilasyona geçildi. Neostigmin 0.05 mg/kg ve atropin 0.01 mg/kg ile dekürarizasyon sonrası yeterli spontan solunumu olan olgular ekstübe edildi. Ameliyat bitiminde toplam tüketilen volatil ajan ve oksijen miktarları kaydedildi. Ayrıca her olgu için tüketilen fentanil miktarları da kaydedildi. Volatil ajan kesme ile ekstübasyon arası süre; ekstübasyon zamanı olarak, volatil ajan kesme ile dil çıkarma; dil çıkarma zamanı olarak, burası neresi, doğum tarihin ne? gibi sorulara cevap verme; oryantasyon zamanı olarak, Aldrete derlenme puanı 9 olduğu zaman; Aldrete derlenme zamanı olarak kayıt edildi. İstatistiksel Analizler: çalışmada elde edilen verilerin değerlendirilmesinde PASW (sürüm 18) programı kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi
0.05 olarak
alınmıştır. Veriler
değerlendirilirken tanımlayıcı istatistik olarak sayı ve % değerleri ile ortalama ve standart sapma değerleri verilmiş, sayısal değişkenlerin analizi için student t testi, kategorik verilerin analizi için ki- kare testi kullanılmıştır.
Çalışmamızda düşük akımlı grubuna grup D, yüksek akımlı grubuna grup Y olarak sembolize edildi. Grup D 20, grup Y’de 20 kişilik hastada çalışıldı. ASA ve cinsiyet açısından gruplar incelendiğinde, gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Ağırlık, boy, yaş ve anestezi süreleri bakımından iki grup ortalaması arasında farka bakıldığında, ortalamalar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 1). Peroperatif ölçümler bakımından iki grup arasında OKB ortalamalarına bakıldığında, preoperatif, peroperatif 10. dk, peroperatif 30. dk, peroperatif 45. dk, peroperatif 60. dk ve peroperatif 75. dakika değerlerinin hiç
birinde anlamlı
farklılık bulunmamıştır. Peroperatif 15. dk ölçümüne bakıldığında ise, iki grup ortalamaları arasında anlamlı bir fark bulunmuştur (p=0.043) (Şekil 1). Peroperatif ölçümler bakımından iki grup arasında kalp tepe atımı ortalamalarına bakıldığında, preoperatif, peroperatif 10. dk, peroperatif 15. dk, peroperatif 30. dk, peroperatif 45. dk, peroperatif 60. dk ve peroperatif 75. dakika ölçüm değerlerinin hiç birinde anlamlı farklılık bulunmamıştır. Peroperatif ölçümler bakımından iki grup arasında SPO
2 ortalamalarına bakıldığında, preoperatif, peroperatif 10. dk, peroperatif 15. dk, değerlerinin hiç birinde anlamlı farklılık bulunmamıştır (p değerleri sırasıyla ; 0.379, 0.213 ve 0.211). Peroperatif 30. dk, peroperatif 45. dk, peroperatif 60. dk ve peroperatif 75. dakika ölçümlerine bakıldığında ise, iki grup SPO 2 ortalamaları arasında anlamlı bir fark bulunmuştur (p değerleri sırasıyla ; 0.050, 0.027, 0.050 ve 0.026
).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Preop preop 10 preop 15 preop
30 perop
45 perop
60 perop
75 Grup D
Grup Y 75 80 85 90 95 100 105
ekst önce ekst son 1 ekst son5 eks son 10 grup D grup Y
Şekil 1. Preoperatif, peropoperatif, ekstübasyon öncesi ve sonrası
o rtalama
k an
b asıncı ölçümlerinin gruplara göre dağılımı
Ekstübasyon bakımından iki grup arasında OKB ortalamalarına bakıldığında, ekstübasyon öncesi, ekstübasyon sonrası 1.dk, ekstübasyon sonrası 5.dk, ekstübasyon sonrası 10.dk ölçüm değerlerinin hiç birinde anlamlı farklılık bulunmamıştır (Şekil 1). Peroperatif ölçümler bakımından iki grup arasında FİO 2
ölçümünde anlamlı fark bulunamazken (p=0.422), peroperatif 15. dk, peroperatif 30. dk, peroperatif 45. dk, peroperatif 60. dk ve peroperatif 75. dakika ölçümlerinde iki grup arasında anlamlı fark bulunmuştur (p< 0.001) (Tablo 2) .
Şakar M ve ark. Konuralp Tıp Dergisi 2014;6(2):34-41
37
Peroperatif ölçümler bakımından iki grup arasında ETCO
2 ortalamalarına bakıldığında, peroperatif 10. dk, peroperatif 15. dk, peroperatif 30. dk, peroperatif 45. dk, peroperatif 60. dk ve peroperatif 75. dakika ölçümlerinin hiç birinde iki grup arasında anlamlı fark bulunamamıştır (p değerleri sırasıyla ; 0.355, 0.487, 0.377, 0.688, 0.206 ve 0.140). Peroperatif ölçümler bakımından iki grup arasında FİDES ortalamalarına bakıldığında, peroperatif 10. dk, peroperatif 15. dk, peroperatif 45. dk, peroperatif 60. dk ve peroperatif 75. dakika ölçüm değerlerinde iki grup ortalamaları arasında anlamlı fark bulunamamıştır (p değerleri sırasıyla ; 0.579, 0.067, 0.222, 0.560 ve 0.807). Peroperatif 30. dk
ölçümünde ise, iki grup FİDES ortalamaları arasında anlamlı fark bulunmuştur (p=0.013) (Tablo 3). Peroperatif ölçümler bakımından iki grup arasında ETDES ortalamalarına bakıldığında, peroperatif 10. dk, peroperatif 15. dk, peroperatif 45. dk, peroperatif 60. dk ve peroperatif 75. dakika ölçüm değerlerinde iki grup ortalamaları arasında anlamlı fark bulunamamıştır (p değerleri sırasıyla ;
0.438, 0.159, 0.161, 0.542 ve 0.876). Peroperatif 30. dk ölçümünde ise, iki grup ETDES ortalamaları arasında anlamlı fark bulunmuştur (p=0.012) (Tablo 4). Peroperatif ölçümler bakımından iki grup arasında MAC
ortalamalarına bakıldığında, peroperatif 10. dk, peroperatif 45. dk, peroperatif 60. dk ve peroperatif 75. dakika ölçümlerinde iki grup ortalamaları arasında anlamlı
fark bulunamazken (p değerleri sırasıyla 0.475, 0.109, 0.531, 0.769), peroperatif 15. dk, ve peroperatif 30. dk. ölçümlerinde iki grup ortalaması arasında anlamlı fark bulunmuştur (p değerleri sırasıyla ;
0.041 ve 0.001). Gaz ve oksijen tüketimleri bakımından iki grup ortalaması arasında anlamlı fark bulunmuştur (p=0.001). Fentanil tüketimleri bakımından iki grup ortalaması arasındaki farka bakıldığında ortalamalar arasında anlamalı fark bulunamamıştır (p>0,05) (Şekil 2).
50 100
150 200
250 300
350 Gaz
Fentanil Oksijen
Grup D Grup Y
* Şekil 2. Gaz (desfluran), fentanil ve oksijen tüketimlerinin gruplara göre dağılımı * p<0.001
oryantasyon zamanı, Aldrete derlenme zamanı olarak iki grup ortalaması atasındaki farka balıldığında ortalamalar arasında anlamlı fark bulunamamıştır (p=0.283, 0.371, 0.602, 0,799). Tablo 1. Ağırlık, boy, yaş anestezi süreleri, ASA ve cinsiyet türleri (Ortalama Değer±Standart Sapma). Parametreler Grup D (n=20) Grup Y (n=20) p ASA (I/II) 5/15
8/12 0,311
Cinsiyet E/K 13/7
11/9 0,519
Yaş (yıl) 29,1 ± 7,8
26,9 ± 8,1 0,399 Ağırlık (kg) 68,9 ± 10,1 67,2 ± 12,4 0,648
Boy (cm) 171,6 ± 6,8 170,2 ± 7,0 0,527
Anestezi Süresi (dk) 114,4 ± 29,1 114,6 ± 27,7 0,982
Şakar M ve ark. Konuralp Tıp Dergisi 2014;6(2):34-41
38
Tablo 2. Perop (fraksiyone inspiratuar oksijen miktarı) FİO 2 ölçümleri değerlendirilmesi (Ort.±SD).
Tablo 3. Peroperatif (perop) fraksiyone inspiratuar desfluran konsantrasyonu (FİDES) ölçümleri değerlendirilmesi (Ort.±SD).
Tablo 4. Peroperatif (perop) entidal desfluran konsantrasyonu (ETDES) ölçümleri değerlendirilmesi (Ort.±SD).
TARTIŞMA Çalışmamızda düşük akımlı anestezi (DAA) uygulanan grupta FİO 2 değerleri 15., 30., 45., 60., 75., dakikalarda, inspiratuar desfluran (FİDES) ve ekspiratuar desfluran (ETDES) miktarı 30. dakikada, 15. ve 30. dakikalarda desfluranın MAK değeri, intraoperatif 15. dakikadaki OKB anlamlı olarak düşük bulundu. Toplam desfluran ve oksijen tüketimleri de azalmış olarak bulundu. Günümüzde kullanılan ve giderek yaygınlaşan DAA tekrar solutma yöntemiyle anestezik gaz tüketimini azaltarak maliyeti düşürmekte ve çevre kirliliğini önleyerek olumlu sonuçlara yol açmaktadır. Özellikle çözünürlüğü ve anestezik potensleri düşük olan yeni inhalasyon anesteziklerinin düşük akım ile kullanılmaları daha anlamlıdır (6,7). Kan gaz partisyon katsayısının düşük (0,42) olması nedeniyle desfluran yüksek akımlı anestezide (YAA) hızlı indüksiyon ve derlenme sağlar (8). Desfluranın DAA uygulamasında sistemin ajan ile doldurulma ve boşaltma işlemi kısa sürmekte ve klinik deneyimler indüksiyon ve derlenmenin hızlı olduğunu ve konsantrasyonların daha çabuk ve FİO 2 Grup D (n=20) Grup Y (n=20) p Perop 10.dk 45,3 ± 1,6
45,7 ± 1,0 0,422 Perop 15.dk 41,7 ± 2,0 45,0 ± 1,7 <0,001 Perop 30.dk 36,2 ± 1,7 45,7 ± 1,7 <0,001 Perop 45.dk 35,3 ± 1,7 45,7 ± 1,2 <0,001 Perop 60.dk 35,3 ± 1,7 45,7 ± 1,2 <0,001 Perop 75.dk 35,2 ± 1,7 45,6 ± 1,5 <0,001 FİDES Grup D (n=20) Grup Y (n=20) p Perop 10.dk 5,9 ± 0,6 5,9 ± 0,9 0,579
Perop 15.dk 5,7 ± 0,6 5,9 ± 0,6 0,067
Perop 30.dk 5,4 ± 0,7 6,0 ± 0,4
5,5 ± 0,8 6,0 ± 0,3 0,222
Perop 60.dk 5,7 ± 0,8 6,0 ± 0,5 0,560
Perop 75.dk 5,6 ± 0,7 5,9 ± 0,4 0,807
ETDES Grup D (n=20) Grup Y (n=20) p Perop 10.dk 5,2 ± 0,6 5,1 ± 0,34 0,438
Perop 15.dk 5,0 ± 0,6 5,2 ± 0,4 0,159
Perop 30.dk 5,0 ± 0,7 5,5 ± 0,5
5,4 ± 0,7 5,7 ± 0,4 0,161
Perop 60.dk 5,6 ± 0,7 5,7 ± 0,5 0,542
Perop 75.dk 5,7 ± 0,7 5,7 ± 0,5 0,876
Şakar M ve ark. Konuralp Tıp Dergisi 2014;6(2):34-41
39
kolayca ayarlanabildiğini doğrulamaktadır (9). Desflurane vaporizötörü geniş bir doz aralığında ayarlanabildiği için taze gaz akımı düşük iken, solutulan gazların desfluran konsantrasyonu kısa sürede değiştirilebilir. Bu da DAA’de görülebilecek inhalasyon ajan azlığına bağlı yetersiz anestezi derinliğini önlemeye veya tam tersi derin anestezi durumlarında hızlı müdahaleye imkan sağlar (10,11). Desfluranın diğer inhalasyon ajanlarına göre kan/gaz partisyon katsayısı çok düşüktür ve daha kısa sürede doygunluğa ulaşmaktadır (12). Baum J. düşük ve minimal akımlı desfluran anestezisinde inspiratuar desfluran konsantrasyonunu 1 ve 1,5 minimum alveoler konsantrasyon (MAK) arasında, %3,4 ile %8,7 arasında uygulamış, minimal akımlıda desfluran konsantasyonunu %1-2 artırmak gerekirken, düşük akımlıda vaporizatör ayarında değişim yapmaya gerek duymamıştır. (13). Toğal ve ark. yaptığı çalışmada 10 m L /kg/dk taze gaz akımı uygulandığında inspire edilen izofluran (FİİZO) konsantrasyonunda 15-90. dk arasında, FİDES’te 15-30. dk arasında azalma olduğunu görmüşler (14). Bu desfluranın kan / gaz partisyon katsayısının çok düşük olması ve daha kısa sürede doygunluğa ulaşmasıyla açıklanabilir (15). DAA (1 L /dk)
kullanılarak yapılan
bir çalışmada, desfluranın düşük akım döneminde vaporizatör ayarlarının değiştirilmeden yeterli
alveolar konsantrasyona ulaşarak devam ettiği ve düşük akım uygulamasında güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir (6,10). Hargasser ve ark. yüksek akımın 30.
dk’sında vaporizatör ayarını değiştirmeden 1 L /dk düşük akıma geçerek izlediği gruplarda FA’nın düşmesi üzerine izofluran, enfluran ve halotan gruplarında konsantrasyonu anlamlı miktarda arttırırken, desfluran konsantrasyonunda minimal bir artış FA/Fi
desfluran konsantrasyonlarının aslında hiç
değişmeden kalabileceği, izofluranın ise düşük akıma geçildiğinde %30 oranında arttırılması gerektiği yorumu yapılmıştır. Yüksek akıma geçilmesi gerektiğinde tekrar
verilen konsantrasyonun düşürülmesi gerektiği, çünkü doz aşımı olabileceği belirtilmektedir (10). Lee ve ark. desfluran ve izofluranı 500 m L /dk’lık minimal akımda kullanmışlar ve izofluran konsantrasyonunun anestezi sırasında düşmeye devam ettiğini, desfluranın ise başlangıçtaki düşüşten sonra düzelme gösterdiğini, desfluranın çok düşük akımlarda bile klinik problem oluşturmadığını göstermişlerdir (16). Johansson ve ark. (6), desfluran vaporizatör ayarını %5 konsantrasyonda sabit
tutarak 1-2
L/dk’lık akımlarda ve 120 dk’yı aşan operasyon sürelerinde çalışmışlardır. 120 dk sonra 1 L/dk grubunda end tidal konsantrasyon %4.54, 2 L/dk grubunda ise %4.76’dır. FA/Fi oranı her iki grupta da 120. dakikada %96 olarak bulunmuştur. FA ve Fi düzeylerinin desfluranın düşük kan/gaz partisyon katsayısına, taze gaz akımından daha çok bağımlı olduğu, bu ajanın tahmin edilebilir ve güvenilir bir dengeyi uzun süreli operasyonlarda da sağladığı gözlenmişti Biz çalışmamızda vaporizatör ayarını %6 civarında sabit olarak tuttuk. Çalışmamızda DAA grubunda MAK, FİDES ve ETDES değerlerinde 15-30. dakikada azalma görüldü (p<0,05). Ancak anestezi derinliği ve hemodinamik parametrelerde her iki grupta da bir değişim gözlenmedi. Desfluranın her iki grupta %6 konsantrasyonda yeterli olduğu ve diğer inhalasyon ajanlarının aksine
vaporizatör ayarlarının değiştirilmesine gerek olmadığı görüldü. Düşük akımlı tekniklerde, taze gaz akımı azaltıldıkça, taze gaz akımı içerisindeki O 2 miktarı ile inspire edilen gaz kompozisyonundaki O 2
konsantrasyonu arasındaki fark artar. Düşük FiO 2
miktarı hipoksi riskini arttırır. Bu nedenle hipokseminin kesin olarak önlenmesi ve sürekli yeterli oranda O 2 sunumunun sağlanabilmesi için FiO 2 konsantrasyonu en az %30 olmalıdır (17,18). Düşük akımda FiO 2 ’nin temel belirleyicisi hastaya özgün oksijen tüketimi (VO 2 )
Genç, yapılı ve atletik olgulardaki FiO 2, yaşlı ve kas dokusu az olan astenik olgulara göre belirgin şekilde daha az olur (19). Kızıltepe ve ark. yaptıkları bir çalışmada %50 O 2
2
konsantrasyonunu izlemişler ve 60. dakikada inspire edilen O 2 konsantrasyonunu sevofluran grubunda %33.60±4.56 ve desfluran grubunda %35±1.41 olarak bulmuşlar. Operasyon süresince inspire ve ekspire edilen O 2 konsantrasyonunda azalmalar olduğu , ancak bu azalmanın %30’un
altına inmeyerek hipoksi oluşturabilecek FiO 2
konsantrasyonuna hiç düşmediğini ve arter kan gazı analizinde hipoksi bulgularına hiç rastlamadıklarını belirtmişlerdir (20). Çalışmamızda ilk 10 dakikada FiO 2
DAA grubunda 45,3±1,6, YAA grubunda 45,7±1,0 idi. 10. dakikadan sonra taze gaz akımının azaltılmasıyla DAA grubunda anlamlı olarak düşme görüldü. 15. dakikada 41,7±2,0, 30. dakikada 36,2±1,7, 45.dakikada 35,3±1,7 olarak ölçüldü. Sonraki takiplerde FiO 2 deki düşme durarak 75. dakikada 35,2±1,7 olarak ölçüldü. YAA grubunda ise değişme olmadı.. DAA grubunda anlamlı düşme olmasına rağmen FİO 2 alt sınırı %30
değerine inmedi. Hastalarda hipoksi gözlenmedi. DAA ile yapılmış çalışmalarda ETCO 2 : 30-35 mmHg arasında tutulmuştur (21). Kaymak ve ark. yaptıkları çalışmada, DAA grubunda; ETCO 2 ,
ise; ETCO 2 , 32.58±5.10 ile 34±5.16 arasında tespit edildi. Her iki gruptaki ETCO 2 değerleri arasında istatistiksel olarak farklılık tespit edilmedi (22). Bizim çalışmamızda da ETCO 2 değerleri açısından her iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı. Ayrıca inspiratuvar CO 2 konsantrasyonu (FiCO 2 ) takipleri de yapıldı ve her iki grupta sıfırın üzerine çıkmadığı görüldü. Şakar M ve ark. Konuralp Tıp Dergisi 2014;6(2):34-41
40
Weiskopf ve ark. yüksek akımlı desfluran anestezisi altında yapılan nonkardiyak cerrahi vakalarında, 0.83, 1.24 ve 1.66 MAK desfluran anestezisinin, hemodinamik etkilerini incelemişler, 0.83 MAK desfluran ile kalp hızının değişmediğini, ancak desfluran konsantrasyonundaki hızlı artış ve 1 MAK üzerindeki desfluran konsantrasyonlarında taşikardinin belirgin hale geldiğini tespit etmişler (15). Gormley ve ark. desfluranın %6 üzerindeki vaporizatör ayarlarının kullanılması ile geçici bir süre (1-4 dk) sempatik aktivite artışı ile, kalp hızı ve kan basıncı artışına neden olduğunu bildirmişlerdir (23). Ebert ve ark. da, 1 MAK desfluran ile kalp atım hızı etkilenmezken, 1.5-2 MAK desfluran uygulandığında veya
konsantrasyon arttırıldığında taşikardi ve
hipertansiyonla sonuçlanan sempatik stimulasyon olduğunu bildirmişlerdir (24). Bennett ve ark. 3 L/dk taze gaz akımının kullanıldığı ve desfluran ile oluşan anestezi derinliğindeki değişikliklerin incelendiği randomize bir çalışmada, cerrahi uyarı tarafından oluşturulan hipertansiyon ataklarının, desfluran ile 4.6 dk sonra kontrol değerlerine döndüğünü bildirilmiştir (25).
Bu durum,
desfluranın düşük çözünürlüğü ile end-tidal anestetik konsantrasyonlarının, inspiratuar anestezik konsantrasyonlara hızlı ulaşılmasıyla açıklanmıştır. Nathanson ve ark. (8) hemodinamik değerleri %20 sınırları içinde tutmuşlar, gerek duyulduğunda fentanil 0.5-0.75 μg/kg İV veya
inhalasyon anesteziğinde %50'lik artış yapmışlardır. Dupont ve ark. (104) çalışmasında, ortalama kan basıncı ve kalp atım hızını başlangıç değerlerine göre ± 20 sınırları içinde tutmaya çalışmış ve belirtilen değerlerin üzerine çıkıldığında sufentanil 0.15 μg/kg İV , yeterli gelmezse, inhalasyon anesteziğinde %50'lik artış uygulamıştır. Biz de indüksiyonda ve anestezinin idamesinde 1 µg/kg fentanil kullandık. İnhalasyon anesteziğinde değişiklik yapmadık. Her iki grupta
da
hemodinamik veriler stabil seyretti. Yıldız ve ark.’nın düşük akımlı desfluran anestezisi sonrası postoperatif titreme oranı ve klonidinin titreme üzerine etkisini inceledeği çalışmada anestezi sonrası erken derlenme açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu (21). İnhalasyon anesteziklerinde derlenme; ajanın yağda erirliğine, konsantrasyonuna, kullanım süresine ve hastanın alveolar ventilasyon düzeyine bağlıdır. İnhalasyon ajanları kullanılarak uygulanan yaklaşık iki saatlik anesteziden sonra erken derlenme dönemi, yaklaşık 15 dk. içinde gerçekleşir (26). İnhale ilaçlar, dengeli
anestezinin sadece
bir kısmını
oluşturduğundan, uyanma ve derlenme süreci inhalasyon dışı faktörlere de bağlıdır (27). Çalışmamızda DAA grubunda ekstübasyon zamanı 10.3±1.6, dil çıkarma zamanı 12.2±1.6, oryantasyon zamanı 14.2±1.7 dakika, YAA
grubunda ekstübasyon zamanı 9.85±0.9, dil çıkarma zamanı 11.9±1, oryantasyon zamanı 14±1.3 dakika olarak bulundu. Bu derlenme özellikleri açısından her iki grup arasında (p>0.05) fark yoktu. Yine her iki grup arasında ekstübasyon öncesi ve sonrasında hemodinamik parametreler açısından da (p>0.05) anlamlı bir fark yoktu. İnhalasyon ajanlarının tüketimi ve maliyeti, taze gaz akım hızına, vaporizatör ayarına ve anestezi süresine bağlıdır. Desfluranın 1 MAK/saat anestezi maliyeti karşılaştırıldığında, sevofluran ve izoflurandan güncel piyasa fiyatlarında daha pahalı olduğu bilinmektedir. Ancak düşük gaz akımı kullanıldığında 1 MAK/saat için hemen hemen aynı düzeye geldiği görülmüştür. Dolk ve ark.’nın yaptığı çalışmada; elektif diz artroskopisi yapılacak bir gruba propofol infüzyonu, diğer iki gruba da desfluran ve sevofluran anestezisi ile beraber LMA uygulandı. Gruplar arasında anestezi süresi, postoperatif ağrı ve derlenme zamanları açısından fark yoktu. Ancak propofol grubuna göre volatil ajan grupları %45-55 arasında maliyet açısından daha düşük bulundu (28). Yıldırım ve ark yaptıkları çalışmada toplam 8061 dk. uygulanan düşük akımlı anestezide, 312 m L izofluran, 574 m L sevofluran, 1130 m L
L /dk’ya çıkarılması durumunda 889 mL izofluran, 1697 mL
sevofluran, 3320
mL
desfluran harcandığını hesaplamışlardır. Buna göre akımın 4 L /dk’dan 1 L /dk’ya düşürülmesi ile gazların tüketiminde izofluran için %65
, sevofluran için %67
, desfluran için %66
azalma olduğunu belirlemişlerdir (29). Baxter anestezik ajan maliyetlerinin akım hızları ile ilişkili olduğunu belirtmiştir. Taze gaz akımlarının 1.5 L /dk’ya
düşürülmesi ile volatil anestezik ajan maliyetlerinde %25
oranında azalma olduğunu bildirmiştir (3). Rosenberg ve ark. Desfluran anestezisi veya 100- 200 mcg/kg/dk hızında propofol infüzyonu vermişler ve desfluranın propofole göre daha ekonomik olduğunu belirtmişlerdir (30). Coetzee ve ark. 302 hasta ile yaptıkları çalışmalarında desfluran, halotan ve enfluran tüketimini taze gaz akımına göre (0.5-1-3 L /dk) değerlendirmişler, desfluran tüketiminde taze gaz akımı ile orantılı azalma olduğunu tespit etmişlerdir (31). Çalışmamızda desfluran tüketimi; DAA grubunda 70,2±2,3 mL, YAA grubunda 208,0±4,3 mL’dir. P=0 olarak her iki grup arasında anlamlı fark vardır. DAA grubunda desfluran tüketimi %66 oranında azalmıştır. Oksijen tüketimleri; DAA grubunda 156,2±44,3 L , YAA grubunda 338,9±62,1 L’dir. P=0 olarak her iki grup arasında anlamlı fark vardır. Düşük potensi ve yüksek fiyatı ile anestezide kullanımı oldukça pahalı olan desfluranın düşük taze gaz akımlarında ideal bir inhalasyon ajanı olduğunu gözlemledik. Düşük akımlı anestezinin hemodinami ve derlenme yönünden yüksek akımlı anestezi kadar güvenli olduğu ve maliyeti azalttığı sonucuna varıldı. Şakar M ve ark. Konuralp Tıp Dergisi 2014;6(2):34-41
41
KAYNAKLAR 1.
Baum J. Low-flow anaesthesia: Theory, practice, technical preconditions, advantages, and foreign gas accumulation. Journal of Anaesthesia 1999;13(3):166-74. 2.
modern clinical practice. SignaVitae 2008;3 (suppl 1):33–6. 3.
Baxter AD. Low and minimal flow inhalational anaesthesia. Can J Anaesth 1997;44(6):643-52. 4.
Baum J. Low flow anesthesia Anaesthesist 1994;43(3):194–210. 5.
Patel SS, Goa KL. Desflurane. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and its efficacy in general anaesthesia. Drugs 1995;50(4):742–67. 6.
clinical procedures. Eur J Anaesth. 2001;18(8):499-504. 7.
Baum J, Stanke HG. Low Flow-und Minimal Flow-Anästhesie mit Sevofluran. Anaesthesist 1998;[Suppl 1] 47:70–6. 8.
comparison of maintenance and recovery profiles. A & A 1995;81(6):1186–90. 9.
Hargasser SH, Mielke LL, Entholzner EK. Experiences with the new inhalational agents in low-flow anaesthesia and closed-circuit technique. Monitoring and technical equipment. Appl Cardiopulm Pathophysiol. 1995;5 (Suppl 2):47–57. 10.
Hargasser S, Hipp R, Breinbauer B. A lower solubility recommends the use of desflurane more than isoflurane, halothane, and enflurane under low-flow conditions. J Clin Anesth 1995;7(1):49–53. 11.
Saraiva RA. Desflurane: Physicochemical Properties, Pharmacology and Clinic Use. Rev Bras Anestesiol 2003;53(2):214–26. 12.
Eger EI II. Desflurane animal and human pharmacology: aspects of kinetics, safety, and MAC. Anesth Analg 1992;75:4(Suppl): 3–9. 13.
Baum J, Berghoff M, Stanke HG, et al. Low-flow anesthesia with desflurane. Anaesthesist 1997;46(4):287– 93. 14.
Toğal T, Ayas A, Demirbilek S ve ark. Düşük Akımlı Anestezide İzofluran ve Desfluran İle Vücut Ağırlığına Göre Uygulanan Taze Gaz Akımlarının Karşılaştırılması. Türk Anest Rean Der Dergisi. 2004;32(2):91–9. 15.
Anesth Analg 1991;73(2):143–56. 16.
Lee DJH, Robinson DL, Soni N. Efficiency of a circle system for short surgical cases: comparision of desflurane with isoflurane. BJ Anaesth 1996;76(6):780-2. 17.
Baum JA. Clinical applications of low flow and closed circuit anaesthesia. Acta Anaesthesiol Belg 1990;41(3):239-47. 18.
Hendrickx JFA, Cooman DS, Vandeput DM, et al. Air-oxygen mixtures in circle systems. Journal of Clinical Anaesthesia 2001;13:461–4. 19.
Baum JA. Düşük Akımlı Anestezi (Çev. Ed. Tomatır E). Klinik uygulamada düşük akımlı anestezi, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2002; 220–68. 20.
Kızıltepe H. Düşük Akım Anestezisinde Sevofluran ve Desfluranın nefrotoksisitelerinin karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi, İstanbul–2006. 21.
Yıldız K. Laparoskopik kolesistektomilerde düşük akım anestezisinin değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. İstanbul–2007. 22.
Kaymak Ç, Başar H, Tekin Ö. Düşük Akım ve Yüksek Akımla Uygulanan Desfluran Anestezisinde Hemodinamik Etkilerin Torasik Elektriksel Biyoempedans Monitorizasyon ile Karşılaştırılması. TARD Dergisi 2007;35(1):29-37. 23.
response to a rapid increase in desflurane concentration. Anesth Analg 1996;82:358–61. 24.
Ebert TJ, Muzi M. Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in healthy volunteers. A comparison with isoflurane. Anesthesiology 1993;79(3):444–53. 25.
Bennett JA, Mahadeviah A, Stewart J, et al. Desflurane controls the hemodynamic response to surgical stimulation more than isoflurane. J Clin Anesth 1995;7(4):288-91. 26.
Aitkenhead AR, Smith G. Inhalation anesthetic agents. Textbook of Anaesthesia 2nd Edition. 1990;160. 27.
J Clin Anesth 1998;10(4):272–7. 28.
Dolk A, Cannerfelt R, Anderson RE. Inhalation anaesthesia is cost-effective for ambulatory surgery: a clinical comparison with propofol during elective knee arthroscopy. Eur J Anaesthesiol 2002;19(2):88–92. 29.
Yıldırım A, Göksu H, Toprak Ç. İzofluran, desfluran ve sevofluran ile uygulanan düşük akımlı anestezinin, anestezi kalitesi ve güvenirliliğinin karşılaştırılması. Fırat Tıp Dergisi 2006;11(3):170–4. 30.
Rosenberg MK, Bridge P, Brown M. Cost Comparision: A desflurane-versus a propofol-based general anesthetic technique. Anesth Analg 1994;79(5):852–5. 31.
Coetzee JF, Stewart LJ. Fresh gas flow is not the only determinant of volatile agent consumption: a multi- centre study of low-flow anaesthesia. Br J Anaesth 2002;88(1):46–55. Yüklə 0,5 Mb. Dostları ilə paylaş:
|