İnotropik ajan, myokard kontraktilitesinin arttıran ajan

İnotropik ajan, myokard kontraktilitesinin arttıran ajan

• İnotropik ajan, myokard kontraktilitesinin arttıran ajan

• Myokard da eksitasyon-kontraksiyon ilişkisinde rol oynayan en önemli katyon kalsiyum
• Myositlere voltaj-bağımlı kalsiyum kanalları yoluyla giren kalsiyum sarkoplazmik retikulumdan bol miktarda kalsiyum salınımına neden olur.

• Myokard hücrelerinde artan kalsiyum troponin C’ye bağlanarak tropomyozin’in aktin ve myozin ilişkisindeki blokajını kaldırır ve kontraksiyon olur.

• Sistoldeki kontraksiyonun gücü kalsiyum bağlayan Troponin C miktarı ile orantılı olarak artar.

• Yani myokard kontraktilitesini arttıran ajanların pekçoğu myositlerde sistolik kalsiyum konsantrasyonunu arttırarak etkili olur

Adrenoreseptör Fizyoloji

• Adrenoreseptör Fizyoloji

• İnotroplar ajanlar

• sempatomimetikler,
• fosfodiesteraz inhibitörleri,
• digital,
• kalsiyum sensitizanları
• Diğerleri

Adrenerjik terimi, Ach kolinin etkilerine karşıt olarak epinefrinin (adrenalinin) etkilerini belirtir.

• Adrenerjik terimi, Ach kolinin etkilerine karşıt olarak epinefrinin (adrenalinin) etkilerini belirtir.

• Norepinefrinin (noradrenalin) sempatik sinir sistemindeki pek çok adrenerjik aktiviteden sorumlu olduğu bilinmekte.

Sempatik ve parasempatik lifler merkezi sinir sisteminden çıkarak omuriliğin anterolateral kordonunda seyreder.

• Sempatik ve parasempatik lifler merkezi sinir sisteminden çıkarak omuriliğin anterolateral kordonunda seyreder.

• Sempatik lifler torakoabdominal,
• parasempatik lifler ise servikosakral bölgede omuriliği terkederek ganglionlar oluşturur.

Sempatik ganglionlar omuriliğin iki yanında,

• Sempatik ganglionlar omuriliğin iki yanında,

• Parasempatik ganglionlar ise organlara yakın bölgelerde bulunur.

• Her iki sistemde de ganglionlarda nörotransmitter asetilkolindir.

• Effektör organlardaki nörotranmitter ise parasempatik liflerde asetilkolin, sempatik liflerde noradrenalindir (NA)

Sempatik sinir uçları NA sentez ve depolama görevi yapar.

• Sempatik sinir uçları NA sentez ve depolama görevi yapar.

• Sempatik stimülasyon ile NA vesikülleri hücre membranına doğru hareket eder ve NA snaptik aralığa boşaltılır.

• NA, postsnaptik yani effektif hücre membranında organ veya dokuya göre değişen alfa ve beta reseptörleri stimüle eder

• NA ayrıca presnapitk membrandaki reseptörleri (alfa-2) de uyararak kendi salınımını inhibe eder. NA, snaptik aralıktaki monoamin oksidaz (MAO) ve katekol-O-metil transferaz (COMT) enzimleri tarafından metabolize edilir.

Sempatik sistemin bazı bölgelerinde bulunan bir diğer nörotransmitter de dopamindir.

• Sempatik sistemin bazı bölgelerinde bulunan bir diğer nörotransmitter de dopamindir.

• Dopamin esas olarak sinir uçlarında NA prekürsörü olarak görev yapar.

• Dopamin’den NA sentezi böbrek üstü bezinde de gerçekleşir.

• Ancak, burada NA esas olarak adrenalin prekürsörü olarak olarak görev alır.

• Böbreküstü bezi katekolamin içeriğinin %85’i adrenalin, %15’i ise NA’dir.

Adrenerjik reseptörler

• Adrenerjik reseptörler

•  (1,2)
•  (1, 2, 3)

Beta adrenerjik reseptörler (BAR) :

• Beta adrenerjik reseptörler (BAR) :

• 50.000-60.000 kd. büyüklüğünde
• 400-450 aminoasitten oluşan polipeptid zincirleridir.
• Sempatomimetiklerin kardiyak inotropik etkisi Gs aracılığı ile olur
• BAR’e bir agonist ajan bağlanması durumunda guanin difosfata (GDP) bir yüksek enerjili fosfat molekülü gelir ve guanin trifosfat (GTP) oluşur.
• Gs proteinin alfa subünitesi GTP ile birleşerek adenil siklaz aktivasyonuna neden olur.

GDP

• GDP

Beta adrenerjik reseptörler (BAR) :

• Beta adrenerjik reseptörler (BAR) :

• Gs tarafından aktive olan adenil siklaz, ATP’den cAMP oluşumuna neden olur.
• BAR aktivasyonunda sekonder aracı cAMP intraselüler protein kinaz A’yı aktive eder. Bu enzim sarkolemmal voltaj bağımlı kalsiyum kanallarının fosforilasyonu ile kalsiyumun aksiyon potansiyeli sırasında hücre içine girişini hızlandırır.
• BAR aktivasyonu ile artan intraselüler kalsiyum konsantrasyonu pozitif inotropik etkiyi oluşturur.

Beta adrenerjik reseptörler (BAR) :

• Beta adrenerjik reseptörler (BAR) :

• BAR aktivasyonu ve cAMP artışı diğer bazı protein kinazları da aktive eder.
• Bu protein kinazlar ise troponin I fosforilasyonu ile troponin C’nin kalsiyuma affinitesini azaltır.
• BAR aktivasyonu bu şekilde diastolik relaksasyonu hızlandırır, iyileştirir.
• BAR sistemi beta-1 ve beta-2 olmak üzere iki değişik altgruptan oluşur. Bu reseptörler çeşitli organlarda değişik yoğunlukta bulunur ve farklı etkiler gösterir.

Beta adrenerjik reseptörler (BAR) :

• Beta adrenerjik reseptörler (BAR) :

• Sempatomimetikler kardiyak etkilerini kardiyak BAR’ler üzerinden yapar.
• Beta-1 reseptör stimülasyonu myokardda pozitif inotrop, kronotrop ve dromotrop etki gösterir.
• Beta-2 reseptörler vasküler yatakta daha ön planda rol alır.

Beta adrenerjik reseptörler (BAR) :

• Beta adrenerjik reseptörler (BAR) :

• Arteiollerdeki BAR’lerin %93’ü,
• Epikard, vena kava, aorta ve pulmoner arterdeki BAR’lerin %100’ü beta-2 reseptörlerdir.
• Beta-2 stimülasyon damar düz kas hücrelerinde adenil siklaz ve cAMP artışı yoluyla relaksasyon ve vazodilatasyona yolaçar.
• Benzer olarak diğer düz kas gruplarında da beta-2 stimülasyon relaksasyona neden olur.

1 reseptörler

• 1 reseptörler

• en önemli yerleşim yeri kalpteki postsinaptik membranlardır.
• Reseptör uyarılması adenilat siklazı aktive eder.
• 1 uyarının
• + kronotropik (kalp hızında artma),
• + dromotropik (iletimde artma),
• + inotropik (kontraktilitede artma) etkileri vardır.

2 reseptörler;

• 2 reseptörler;

• düz kas ve salgı bezi hücrelerinde lokalize postsinaptik reseptörlerdir.
• 2 de adenilat siklazı aktive eder.Buna rağmen düzkasları gevşeterek, BD, VD, uterus mesane ve barsakta gevşemeye yol açar.
• Hipokalemi ve disritmi oluşturabilir.

3 reseptörler; SK ve beyin adipöz dokuda bulunurlar.

• 3 reseptörler; SK ve beyin adipöz dokuda bulunurlar.

• SK rolleri ??

• Lipoliz ve termogenez?

• 4 reseptörler ; myokard ve SA nodül

• (+) inotrop ve kronotrop

Alfa adrenerjik reseptörler:

• Alfa adrenerjik reseptörler:

• Alfa adrenerjik reseptör-ler, BAR gibi hücre membranında bulunur
• alfa-1 ve alfa-2.
• Alfa-1 reseptörler postsnaptik yerleşimli olup özellikle damarlarda bulunur.
• Alfa-1 stimülasyon ile periferik, mezenterik ve renal damarlarda vazokonstrüksiyon görülür.

Alfa adrenerjik reseptörler:

• Alfa adrenerjik reseptörler:

• Alfa-1 reseptörler epikardiyal koroner arterlerde de mevcuttur.
• Ancak, epikardiyal arterler koroner damar direncinin %5’inden sorumlu olduğundan alfa-1 agonistler önemli bir direnç artışına neden olmaz.
• Alfa-1 stimülasyon ile arter basıncı ve kardiyak output artar.
• Arter basıncı hem arteryel direnç artışı hem de kardiyak output artışına bağlı olarak önemli oranda artar.
• Alfa stimülasyon özelliği ön planda olan ajanlar bu nedenle vazopressör olarak tanımlanır.

Alfa adrenerjik reseptörler:

• Alfa adrenerjik reseptörler:

• Alfa-1 reseptörler değişen derecelerde arteryel ve venöz konstrüksiyon yapar.
• Alfa-1 adrenerjik stimülasyonun kardiyak outputu arttırması venokonstrüksiyon özelliğinden kaynaklanır.
• Venöz dolaşım toplam kan volümünün %60’ını bulundurur.
• Venöz dirençteki küçük bir artış, venöz dönüşü önemli miktarlarda arttırır.

Alfa adrenerjik reseptörler:

• Alfa adrenerjik reseptörler:

• Arteryel konstrüksiyon ile artan afterloada rağmen, preloadun artması kardiyak outputu arttırır.
• Alfa-1 stimülasyon ile oluşan pozitif inotrop etki kardiyak output artışında önemli bir rol oynamaz.
• Alfa-2 reseptörler ise presnaptik ve post-sinaptik membranda yerleşir. Presnaptik alfa-2 reseptörleri, sempatik stimülasyon ile snaptik aralığa verilen NA’i kontrol altında tutmayı amaçlayan negatif feedback mekanizmasında rol oynar.

1 reseptörler;

• 1 reseptörler;

• tüm düz kaslarda, göz, kan damarları, uterus,AC, barsak ve GÜS yerleşmiş postsinaptik adrenoreseptörlerdir.
• Reseptör aktivasyonu hücre içi kalsiyum konsantrasyonunu artırarak kas kontraksiyonuna yol açar.
• 1 agonistler; midriazis, BK, VK, uterin kontraksiyon, GİS ve GÜS sfinkterlerinde kontraksiyona yol açar.

1 uyarının, KVS deki en önemli etkisi periferik vasküler direnç sol ventrikül afterload’ı ve arteriyel kan basıncında artışa yol açan VKdur.***

• 1 uyarının, KVS deki en önemli etkisi periferik vasküler direnç sol ventrikül afterload’ı ve arteriyel kan basıncında artışa yol açan VKdur.***

2 reseptörler

• 2 reseptörler

• büyük ölçüde presinaptik sinir uçlarında yerleşmiştir.
• Reseptör aktivasyonu ile adenilat siklaz aktivasyonu inhibe olur. Sonuç olarak norepinefrin içeren depo veziküllerin dışa salınımı engellenir.
• SSS postsinaptik 2 reseptörlerin uyarılması sedasyona yol açar
• Sempatik deşarjı azaltarak periferik VD yoluyla KB düşüşe yol açar.

Dopaminerjik reseptörler:

• Dopaminerjik reseptörler:

• Dopaminerjik (DA) reseptörler DA-1 ve DA-2
• DA-1, postsnaptik yerleşimli olup renal, mezenterik ve koroner arterlerde vazodilatasyona neden olur.
• Presnaptik bölgede bulunan DA-2 ise alfa-2 reseptörler gibi sempatik sinir uçlarından NA salınımını inhibe eder.

• Sempatomimetikler;

•  ve  reseptörler üzerine seçicilikleri değişik düzeyde
• Aktiviteleri çakışabilir.
• Klinik etkinin tahmini zorlaşabilir.
• Epinefrin; 1, 2, 1, 2 etki.

Sempatomimetikler;

• Sempatomimetikler;

• Saf alfa (fenilefrin, metoksamin)
• Saf beta (isoproterenol)
• Genellikle her iki reseptörü de değişen derecelerde uyarır.
• Bir sempatomimetik ajanın net hemodinamik etkisi alfa, beta ve dopaminerjik reseptörlerdeki etkinin toplamına eşittir.

Sempatomimetikler;

• Sempatomimetikler;

• Direkt agonistler reseptöre bağlanır.
• İndirekt agonistler endojen nörotransmitter aktivitesini artırırlar.
• İndirekt etkinin mekanizması norepinefrin salınımının artması veya geri alımının azalmasını içerir.

Sempatomimetikler;

• Sempatomimetikler;

• Sempatomimetiklerin pekçoğu direkt etkili iken,
• Bazıları (dopamin, efedrin) direkt + indirekt etki gösterir.
• İndirekt etkili ajanların effektif olabilmesi için sempatik sinir uçlarındaki vesiküllerin NA ile dolu olması gereklidir.

Sempatomimetikler;

• Sempatomimetikler;

• Doğal katekolaminler; epinefrin, norepinefrin, dopamin
• Sentetik KK; Doğal KK’in yan zincir yapısı değiştirilerek elde edilen isoproterenol, dobutamin reseptöre daha spesifiktir.

Sürekli infüzyon için;

• Sürekli infüzyon için;

• g/kg/dk,
• g/dk

• Bireysel cevaplar çok önemli...

 

•  

Doza bağlı değişen potent etki

• Doza bağlı değişen potent etki

• 1-2 µg/dak. dozda saf beta stimülasyon,

• 2-10 µg/dak. dozda alfa+beta stimülasyon,

• 10-20 µg/dak. dozlarda ise ön planda alfa stimülasyon yapar.

1 direkt uyarı ile kalp hızını ve kontraktiliteyi artırır.Kalp debisini ve myokardın O2 gereksinimini artırır.***

• 1 direkt uyarı ile kalp hızını ve kontraktiliteyi artırır.Kalp debisini ve myokardın O2 gereksinimini artırır.***
• 1 uyarı ile splanknik ve renal kan akımını azaltır. Fakat periferal VK ile serebral ve koroner kan akımını artırır.****(yüksek dozlarda
• 2 uyarı ile iskelet kasında VD ile diyastolik KB düşürebilirse de, sistolik KB yükselir. (düşük dozlarda)
• 2 uyarı ile BD***

Düşük kardiyak output tedavisinde

• Düşük kardiyak output tedavisinde

• 0.03-0.3 µg/kg/dak.

• Anaflaksinin ana farmakolojik tedavisi

• VF ve nabızsız VT(ilk şoklara cevap yoksa)

• NEA ve asistolik arrestlerde(Alfa 1 etkisinden faydalanılır)

• Refrakter semptomatik bradikardi

Komplikasyonları

• Komplikasyonları

• Serebral kanama
• Koroner iskemi
• Ventriküler disritmi
• Cilt ve bb te VK iskemiye yol açar.

Acil durumlarda( şok,allerjik durumlar) kardiyovasküler bozukluğun ciddiyetine göre 0,05-1 mg ıv bolus***

• Acil durumlarda( şok,allerjik durumlar) kardiyovasküler bozukluğun ciddiyetine göre 0,05-1 mg ıv bolus***

• Allerjik durumlarda sıklıkla 0,3-0,5 mg ım

• Myokardiyal kontraktiliteyi veya kalp hızını düzeltmek için sürekli infüzyon***

Sürekli infüzyon; 250 ml %5 Dx içine 1 mg koy. (4g/ml) 1-10 g/dk***

• Sürekli infüzyon; 250 ml %5 Dx içine 1 mg koy. (4g/ml) 1-10 g/dk***

• 1/1000 (1mg/ml), 1/10000 (0,1 mg/ml)

• Pediatrik kullanım için 1/100000 (10g/ml)

• 1 mg= 1 cc, 0,5 mg=1cc, 0,25 mg=1 cc ampulleri var

Direkt 1 uyarı, 2 aktivitenin yokluğunda arteriyel ve venöz damarlarda yoğun VK oluşturur.

• Direkt 1 uyarı, 2 aktivitenin yokluğunda arteriyel ve venöz damarlarda yoğun VK oluşturur.

• 1 etki ile artan myokard kontraktilitesine ve KB artışına katkıda bulunabilir(+ inotropik).

• Renal kan akımını ve splanknik kan akımını , myokard O2 gereksinimini  nedeniyle potent VK olarak refrakter şok tedavisinde yararlılığını kısıtlar.

• Iv uygulamada ekstravazasyon doku nekrozuna yol açabilir. Santral yol tercih edilir.

Noradrenalin ile oluşan venokonstrüksiyon ve preload artışı da kardiyak outputu arttırmaya yöneliktir.

• Noradrenalin ile oluşan venokonstrüksiyon ve preload artışı da kardiyak outputu arttırmaya yöneliktir.

• Ancak, artan afterload yüzünden kardiyak outputta önemli bir artış izlenmez.

• Beta-1 etkisi nedeniyle adrenalin kadar olmasa bile aritmojenik potansiyeli vardır.

• Noradrenalin klinikte esas olarak vazodilatasyona bağlı hipotansiyon (septik şok ve anaflaksi) tedavisinde kullanılır***.

Uzun süreli kullanımda afterload artışı ile myokard yetmezliği riski olduğundan kardiyak ouput yakından izlenmelidir.

• Uzun süreli kullanımda afterload artışı ile myokard yetmezliği riski olduğundan kardiyak ouput yakından izlenmelidir.

• Böbrek iskemisi açısından idrar akımı da takip edilmelidir.

• Ayrıca, bazı organlarda iskemi gelişmesini önlemek için noradrenalini vazodilatatör ajanlar ile kombine etmek gerekebilir.

Noradrenalin, ayrıca kardiyak pompa yetersizliğinde organ perfüzyonunu korumak ve arter basıncını yükseltmek için kısa bir süre uygulanabilir. Ancak, ortalama arter basıncı 60 mmHg üzerine çıkınca noradrenalin kesilmeli, pozitif inotrop etkisi ön planda olan adrenalin, dopamin, dobutamin gibi ajanlar başlanmalıdır

• Noradrenalin, ayrıca kardiyak pompa yetersizliğinde organ perfüzyonunu korumak ve arter basıncını yükseltmek için kısa bir süre uygulanabilir. Ancak, ortalama arter basıncı 60 mmHg üzerine çıkınca noradrenalin kesilmeli, pozitif inotrop etkisi ön planda olan adrenalin, dopamin, dobutamin gibi ajanlar başlanmalıdır

0,1 g/kg bolus veya

• 0,1 g/kg bolus veya

• 0,05-0,3 g/kg/dk infüzyon ( 500ml %5 Dx içinde 4 mg ilaç koy(8 g/ml))

• Ampulleri 4 ml’lik solüsyonda 4 mg norepinefrin içerir.

Saf  agonist olan tek ajan

• Saf  agonist olan tek ajan

• 1 uyarı ile myokard kontraktilite kalp hızı ve kalp debisini 

• 2 uyarı ile periferik vasküler direnci  ve diyastolik KB’ı 

• Myokardın O2 gereksinimi , sunumu . Bu nedenle iyi bir inotropik değil

İsoproterenol, SVR’ı azaltırken venöz kapasitansı arttırır, venöz dönüşü azaltır.

• İsoproterenol, SVR’ı azaltırken venöz kapasitansı arttırır, venöz dönüşü azaltır.

• Kardiyak output artarken, arter basıncı azalabilir.

• Myokardda otomatizma ve ileti hızı artarken, adrenalin kadar güçlü distritmojenik etki görülür.

• İsoproterenol ayrıca tüm düz kaslarda relaksasyona neden olur

0.01-0.1µg/kg/dak. dozlarda infüzyon

• 0.01-0.1µg/kg/dak. dozlarda infüzyon

• SA ve AV noda direkt etki ve VD ile hipotansiyona bağlı refleks etki ile taşikardiye neden olur.

• Güçlü BD etkisi ile isoproterenol status astmatikusta ideal bir ajandır. Ancak, aritmojenik potansiyeli nedeniyle saf beta-2 agonistler astımda isoproterenole tercih edilmektedir.

+ inotrop ve pulmoner VD etkileri ile pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliğinde dobutamin gibi bir ajanla kombinasyonu çok etkili olmaktadır.

• + inotrop ve pulmoner VD etkileri ile pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliğinde dobutamin gibi bir ajanla kombinasyonu çok etkili olmaktadır.

• İsoproterenol’ün güçlü kronotrop ve inotrop özelliklerine bağlı olarak myokard oksijen tüketimini arttırması en önemli yan etkisini oluşturur.

• diastolik arter basıncı ve koroner perfüzyon basıncını düşürdüğünden iskemik kalp hastalarında kontrendikedir.

Nonselektif

• Nonselektif

• Adrenalin ve NA yapımında ara ürün

• Alfa, beta dopamin resptörleri üzerine direkt ve indirekt etki

• Klinik etkileri doza bağlı***

• Kalp debisinin artırılması, KB desteklenmesi, renal fonksiyonun idamesi amacıyla şok tedavisinde sıklıkla kullanılır.

Adrenerjik sinir uçlarından NA salınımını arttırarak ve NA’in sinir ucuna geri alımını inhibe ederek indirekt etki de gösterir.

• Adrenerjik sinir uçlarından NA salınımını arttırarak ve NA’in sinir ucuna geri alımını inhibe ederek indirekt etki de gösterir.

• Genel olarak etkisi dobutamin ile noradrenalin arasında ve düşük doz adrenaline benzer niteliktedir

• Pulmoner kapiller wedge basıncını arttırır

Düşük dozda (1-2g/kg/dk) dopaminerjik reseptörleri aktive eder.

• Düşük dozda (1-2g/kg/dk) dopaminerjik reseptörleri aktive eder.

• Minimal adrenerjik.
• Renal VD, diürezi artırır.
• Düşük kardiyak output tedavisinde sıklıkla düşük dozda dopamin potent inotrop ajanlarla kombine edilerek böbrek kan akımının idamesi sağlanır

• Orta dozlarda (2-10 g/kg/dk) 1 uyarı ile myokard kontraktilite,kalp hızı ve kalp debisini 

• Daha yüksek dozlarda (10-20 g/kg/dk) periferik vasküler dirençte artış ve renal kan akımını azaltan 1 etki belirgin hale gelir.(Septik şok gibi VD durumlarında)

Yüksek dozda dopamin vazokonstrüksiyon(alfa etki) ile böbrek ve diğer organ perfüzyonlarını azaltabileceği için vazodilatatör ajanlar ile kombine edilmelidir

• Yüksek dozda dopamin vazokonstrüksiyon(alfa etki) ile böbrek ve diğer organ perfüzyonlarını azaltabileceği için vazodilatatör ajanlar ile kombine edilmelidir

• Dopamin pozitif inotrop, kronotrop

• Doz arttıkça afterload ve preloadu arttırdığından myokard oksijen kullanımını önemli oranda arttırır. iskemik kalp hastalarında dikkatli olunmalı

• Ajanın ayrıca adrenalinden az da olsa disritmojenik etkisi mevcuttur.

Sürekli infüzyon 1-20 g/kg/dk (1000 ml %5 Dx içine 400 mg; 400 g/ml)

• Sürekli infüzyon 1-20 g/kg/dk (1000 ml %5 Dx içine 400 mg; 400 g/ml)

• 200 mg içeren 5 ml’lik ampulleri var.

Güçlü Beta reseptör, minimal alfa 1

• Güçlü Beta reseptör, minimal alfa 1

• isoproterenolün modifikasyonu ile elde edilen sentetik bir KK

• Dopamin’den farklı olarak sempatik sinir uçlarından NA salınımını arttırmaz ve dopaminerjik reseptörleri etkilemez.

myokard kontraktilite artışına bağlı kalp debisinin yükselmesi ana etki.

• myokard kontraktilite artışına bağlı kalp debisinin yükselmesi ana etki.

• 2 uyarı ile periferik vasküler direncin hafif düşmesi arteriyel KB nın fazla artmasını önler. Sol ventrikül dolum basıncı azalır, koroner kan akımı artar.

• minimal olan alfa-1 etkisi, daha güçlü olan beta-2 etkisi ile gölgelenir ve damar yatağındaki net etkisi hafif birVD. Ancak, beta bloker kullanan hastalarda alfa-1 etkisi VK ya neden olabilir.

Klinikte düşük kardiyak output tedavisi amacıyla 2-20 µg/kg/dak. dozlarda infüzyon şeklinde uygulanır

• Klinikte düşük kardiyak output tedavisi amacıyla 2-20 µg/kg/dak. dozlarda infüzyon şeklinde uygulanır

• Dobutamin ayrıca kardiyak yetersizlik ve yüklenme tedavisinde beta-2 etki ile venodilatasyon yaparak preloadu azaltır.

• Kardiyak pompa yetersizliği olan hastalarda kardiyak output artışı, SVR’deki azalmayı gölgeler ve arter basıncı yükselebilir.

• Ancak, dobutamin herzaman arter basıncını arttırmayabilir. Kardiyak yetersizliğe vazodilatasyon eşlik ediyorsa dobutamin vazokonstrüktör bir ajanla kombine edilmelidir.

Dobutamin pulmoner vazodilatatör etkisi ile özellikle sağ kalp yetersizliğinde tercih edilen bir ajandır.

• Dobutamin pulmoner vazodilatatör etkisi ile özellikle sağ kalp yetersizliğinde tercih edilen bir ajandır.

• Dobutamin, ayrıca kardiyak output artışı ile uyumlu olarak böbrek kan akımını da arttırır.

• Dobutamin’in iskemik kalp hastalarında kullanımı diğer katekolaminlere oranla daha güvenlidir

• Pulmoner kapiller wedge basıncını azaltır

Kardiyak yetersizlikte dopamin veya dobutamin tercihini yaparken arter basıncını gözönüne alınmalı

• Kardiyak yetersizlikte dopamin veya dobutamin tercihini yaparken arter basıncını gözönüne alınmalı

• Hipotansiyon ile seyreden olgularda dopamin, yüksek sistemik vasküler direnç ile arter basıncını idame ettiren olgularda ise dobutamin tercih edilebilir.

• Her iki ajanın kombinasyonu da tedavide sık kullanılan bir yöntemdir.

2-20 g/kg/dk infüzyon (250 ml içine 1gr koy(4 mg/ml))

• 2-20 g/kg/dk infüzyon (250 ml içine 1gr koy(4 mg/ml))

• 250mg içeren 20 ml’lik şişeler

• 1000 mg dobutamin 250 cc medifleks

Yapısında katekolamin çekirdeği içermeyen fenilisopropilamin türevleridir.

• Yapısında katekolamin çekirdeği içermeyen fenilisopropilamin türevleridir.

• Nonkatekolaminlerin hemen hemen hepsi önplanda alfa reseptör stimülasyonu yaparak sistemik ve pulmoner VK yol açarlar

• Efedrin, fenilefrin, metoksamin, metaraminol, mefentermin

Kardiyovasküler etkileri epinefrine benzer.

• Kardiyovasküler etkileri epinefrine benzer.

• Beta 1 etki ile KB, kontraktilite ve kalp debisinde artma**

• Etki süresi epinefrinden daha uzun (10-15 dk),

• Daha az potent

• Direkt ve indirekt etki

• SSS uyarır.

Efedrin arter basıncı yanında kardiyak output ve kalp atım hızını da artırır

• Efedrin arter basıncı yanında kardiyak output ve kalp atım hızını da artırır

• Anestezi sırasında sık kullanımı var (5-10 mg ıv bolus).

• Spinal ve epidural anestezide ve genel anestezi indüksiyonunda vazodilatasyona bağlı gelişen hipotansiyonda çok etkilidir.

• Rejyonel anestezide ajanın 50 mg İM dozda proflaktik kullanımı da yapılabilir, etkisi 1 saat sürer.

Hipotansiyonun nedeni araştırılırken efedrin geçici çözüm olarak uygulanır.

• Hipotansiyonun nedeni araştırılırken efedrin geçici çözüm olarak uygulanır.

• Uterin kan akımını azaltmaz (direkt 1 agonistlerden farklı olarak);gebelerde güvenli

Bolus olarak erişkinde 2,5-10 mg, çocukta 0,1mg/kg

• Bolus olarak erişkinde 2,5-10 mg, çocukta 0,1mg/kg

• Sonraki dozlar taşiflaksi gelişimini önlemek için artırılır.

• 25mg ve 50 mg ilaç içeren 1 ml’lik ampulleri var.

Direkt 1 agonist etki

• Direkt 1 agonist etki

• Güçlü alfa-1 agonist etkisi ile arterioler ve venöz konstrüksiyona yolaçar

• Periferik VK ile sistemik vasküler direnç ve arteriyel KB da eş zamanlı yükselmeye yol açar.

• Koroner kan akımını artırır

Klinikte kullanılan en selektif alfa agonist sempatomimetiktir.

• Klinikte kullanılan en selektif alfa agonist sempatomimetiktir.

• Beta agonist etki için klinikte kullanılan dozun 10 katı gerekir.

• Taşikardiye yol açmadan myokard perfüzyon basıncını arttırdığı için iskemik hastalarda tercih edilen bir vazopressör ajandır.

Arteriolar VK ile arter basıncı yükselir.

• Arteriolar VK ile arter basıncı yükselir.

• Yükselen arter basıncına cevap olarak refleks bradikardi gelişebilir.

• Bu özelliği ile hipotansiyona yol açan supraventriküler taşiaritmilerde hem arter basıncını düzeltir, hem de taşikardiyi tedavi edebilir.

• Refleks bradikardi ve afterload artışı kardiyak outputu azaltabilir.

En sık genel ve rejyonel anestezi sırasında görülen vazodilatasyona bağlı hipotansiyon tedavisinde kullanılır.

• En sık genel ve rejyonel anestezi sırasında görülen vazodilatasyona bağlı hipotansiyon tedavisinde kullanılır.

• 50-150 µg boluslar şeklinde verilir gerekirse 0.5-1 µg/kg/dak. infüzyon yapılabilir.

• solüsyonu (10 mg/1 ml ampül) dilüe edilmelidir (100 g/ml olacak şekilde).

• Etki 1.dakikada başlar ve yaklaşık 5-20 dakika sürer.

Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon)

• Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon)

• Digital:

• Kalsiyum

Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon)

• Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon)

• konvansiyonel tedaviye cevapsız kardiyak pompa yetersiziliğinde iyi bir seçenek
• FDE-III kalp ve damar düz adalesinde, trombositler ve akciğerde bulunur ve kardiyovasküler etkiden tip III inhibisyonu sorumludur.

Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon)

• Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon)

• katekolaminlerin beta reseptörler üzerinden cAMP yapımını arttırırken, FDE-III inhibitörlerinin ise hücre içinde devreye girerek FDE-III inhibisyonu ile cAMP yıkımını azaltmakta

Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon)

• Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon)

• kontraktiliteyi arttırdığı gibi preload ve afterloadu da azaltarak etkili olur.
• FDE-III inhibitörleri kardiyak output ve strok volüm artışı yanında sağ ve sol kalp doluş basınçları, ortalama pulmoner arter basıncı, sistemik ve pulmoner vasküler rezistans azalmasına yol açmaktadır.
• Kalp atım hızı pek değişmezken, ortalama arter basıncı değişmemekte veya biraz azalmaktadır.

Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon)

• Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon)

• FDE-III inhibitörleri, pulmoner damar endotelinde NO ve cGMP artışı oranda ile direkt olarak ve CO artışı ile indirekt şeklide pulmoner damar direncini azaltır.
• FDE-III inhibitörleri ayrıca beta reseptör agonistleri ile kombinasyonda sinerjist etki gösterme özelliğine de sahiptir.
• Beta reseptör agonistleri cAMP yapımını arttırırken,
• FDE-III inhibitörleri cAMP yıkımını azalttığından pozitif inotropik etki kombine kullanımda önemli artmaktadır.

Digital:

• Digital:

• membran Na+ -K+ ATPaz enzimini inhibe ederek etki
• Na+ -K+ ATPaz pompasını inhibe eden ajanlar intraselüler sodyum konsantrasyonunu arttırırken, potasyumu azaltır.
• Bu grubun prototipi olan digital glikozidleri uzun yıllardır klinikte pozitif inotrop olarak kullanılmalarına rağmen kontraktiliteyi hangi mekanizma ile arttırdıkları kesinlik kazanmamıştır.
• Artan intraselüler sodyum konsantrasyonunun Na+-Ca++ ekschange pompasını aktive ederek intraselüler sodyumu azaltıp, kalsiyumu arttırdığı öne sürülen bir teoridir.

Na

• Na

Na

• Na

Na

• Na

Na

• Na

AP 

• AP 

Digital:

• Digital:

• Son yıllarda digital glikozidlerinin pozitif inotrop etkiyi eksitasyon-kontraksiyon ilişkisini düzenleyerek yaptığı bildirilmiştir
• Digital’in AV iletiyi yavaşlatması özellikle supraventriküler disritmilerde ventrikül cevabını düşürerek faydalı olur
• Ancak kan düzeyinin yükselmesi ile AV blok gelişebilir

Digital:

• Digital:

• Digital’in intraselüler kalsiyum konsantrasyonunu arttırarak membran depolarizasyonu, ileti, otomatizma ve eksitabiliteyi değiştirmesi ventriküler aritmi riskini arttırır
• Digital’in en önemli endikasyonu KKY’dir.
• Ancak her KKY olgusu digitale olumlu yanıt vermez.
• Örneğin, sistolik disfonksiyonu ve S3 galosu olan bir dilate kardiyomyopati olgusu digitalden çok faydalanırken,
• doluş basınçları yüksek diastolik disfonksiyonu olan bir başka KKY hastası aynı oranda yarar görmez.

Digital:

• Digital:

• Digital, KKY tedavisinde yaygın olarak kullanılmasına rağmen perioperatif dönemdeki inotropik rolü kısıtlıdır.
• Bunun en önemli nedeni İV uygulamada elektrolit embalansına bağlı disritmileri potansiyelize etmesi ve yarı ömrünün uzun olmasıdır.
• Ajan perioperatif dönem en sık hızlı ventikül cevaplı atrial fibrilasyon ve supraventriküler disritmi tedavisinde kullanılır.

Digital:

• Digital:

• İV uygulamada etkisi 15-30 dakikada başlar
• 1.5-5 saatte maksimuma ulaşır.
• Eliminasyon yarı ömrü 3-6 saattir.
• Primer olarak böbrek yoluyla elimine olur,
• %30’u değişmeden atılır.
• Böbrek yetersizliğinde doz azaltılmalıdır.
• İV uygulamada 0.5-0.75 mg yükleme dozundan 2-3 saat sonra 0.125-0.25 mg digoksin verilir.

Digital:

• Digital:

• Kan örneği İV uygulamadan 2-4 saat, PO uygulamadan ise 5-6 saat sonra alınmalıdır
• Digoksin’in terapötik kan düzeyi 0.5-2 ng/ml,
• Toksik sınır 2.5 ng/ml
• 6 ng/ml’de %50 mortalite sözkonusudur

Digital:

• Digital:

• Digital terapötik indeksi çok dar olan bir ajandır.
• Hastaların %20’sinde tedavinin herhangi bir aşamasında entoksikasyon bulguları gelişir.
• entoksikasyon bulguları ile toksik kan konsantrasyonu arasında iyi bir korelasyon yoktur
• Bu nedenle kan düzeyi sık olarak kontrol edilmelidir.

Digital toksikasyonu

• Digital toksikasyonu

• Disritmiler; 2:1 AV blok ile seyreden nodal taşikardi, AV nodal kavşak ritmi, ventriküler ekstrasistoller ve ventriküler taşikardidir.
• Digital toksisitesinde atrial fibrilasyon ve flutter nadir görülür.
• Toksisite ile KKY bulgularında artış izlenir.
• Digital entoksikasyonunun ekstrakardiyak bulguları arasında anoreksi, bulantı-kusma, karın ağrısı, diare, baş ağrısı, bulanık görme, diplopi, senkop, paresteziler, dezoryantasyon, konfüzyon, deliryum ve konvülsiyonlar

Digital toksikasyonu tedavi

• Digital toksikasyonu tedavi

• digitalin kesilmesi, hipokalemi varsa düzeltilmesi ve disritmi tedavisi.
• Ventriküler disritmi tedavisinde prokainamid, lidokain, fenitoin ve propranalol kullanılır.
• İlaç tedavisine cevapsız ventriküler taşikardide defibrilasyon gerekebilir.
• Supraventriküler disritmilerde ise fenitoin tercih edilir.
• Digital entoksikasyonunda kardiyoversiyon ile fatal ventriküler aritmiler gelişebildiğinden supraventriküler disritmilerde kardiyoversiyon gerekirse çok düşük bir doz ile başlanmalı ve proflaktik lidokain verilmelidir.

Digital

• Digital

• Ajanın perioperatif dönemde kullanımını kısıtlayan en önemli faktör terapötik kan düzeylerinde başlanan bir cerrahi sonrasında toksik düzeylerin ortaya çıkabilmesidir.
• perioperatif dönemdeki sıvı ve elektrolit dengesinde görülen değişikliklerdir.
• Predispozan faktörler arasında yaşlılık, hipotiroidi, hipoksi, hipokalemi, hipomagnezemi, hiperkalsemi
• Digitalin ayrıca pekçok ajan ile etkileşimi sözkonusudur. Kinidin digitali dokularda bağlandığı yerlerden ayırdığı gibi tübüler sekresyonunu da azaltır ve digital düzeyini yükseltir. Verapamil, diltiazem, spironolakton, amilorid ve triamteren digitalin renal klirensini azaltır. Beta blokerler ile kullanımda AV blok, süksinilkolin ile kullanımda aritmi insidansı artar.

Kalsiyum

• Kalsiyum

• Kalsiyum, plazmada %50 oranında proteinlere bağlı,
• % 50 oranında ise ionize şekilde bulunur.
• İonize kalsiyum normalde 1-1.3 mM/lt. konsantrasyonda bulunur ve biyolojik işlevlerden sorumludur.
• İonize kalsiyum myokarddaki eksitasyon-kontraksiyon ilişkisindeki iyi bilinen rolü ile pozitif inotrop etki yapar ve kardiyak yetersizlik tedavisinde kullanılır.
• Kalsiyum kontraktilite, preload, arter basıncı ve kardiyak outputu arttırır.

Kalsiyum

• Kalsiyum

• özellikle digital ve hipokalemiye bağlı disritmileri potansiyelize eder.
• Kalsiyum’un klinikteki kesin endikasyonları hipokalsemi, hiperkalemi, hipermagnezemi, kalsiyum kanal bloker entoksikasyonu, protamin uygulaması ve bol miktarda sitratlı kan verilmesi sayılabilir.
• Erişkinde kalsiyumun klorür (CaCl) tuzu ile daha yüksek ionize kalsiyum düzeyleri elde edilir.
• Bu nedenle erişkinde CaCl 5-10 mg/kg,
• CaGlukonat ise 30-60 mg/kg dozda İV yavaş olarak uygulanır.
• Pediatrik hastada CaCl dozu 10-20 mg/kg’dır. CaCl sklerozan olması nedeniyle santral bir venden uygulanmalıdır.

V1 res stimülasyonu ile VK

• V1 res stimülasyonu ile VK

• Epinefrine göre uzun yarı ömür: CPR’da daha uzun (10-20 dak)

• Doğal ADH

• V.Fibrilasyon & pulseless VT.

• Septik şok vs..

• 40 U. IV tekrar dozu yok.

. Asistol veya NEA olgularında tercih edilmelerini destekleyen kanıt yok

• . Asistol veya NEA olgularında tercih edilmelerini destekleyen kanıt yok

• . Şoklara dirençli VF tedavisinde epinefrine alternatif olarak kullanılabilir

• TEŞEKKÜR EDERİM