Yeme davranişi bozukluklari



Yüklə 445 b.
tarix09.02.2017
ölçüsü445 b.


YEME DAVRANIŞI BOZUKLUKLARI

  • Dyt. E.HİCRAN ASLAN




Anoreksiya ve bulimia nervoza,ortoreksiya

  • Anoreksiya ve bulimia nervoza,ortoreksiya

  • Psikolojik, biyolojik ve sosyokültürel değişkenlerin üzerine eklenen davranış belirtileridir.



ANOREKSİYA NERVOZA

  • Daha çok ergenlik çağındaki genç kızlarda görülen anoreksiya nervoza 1873 yılında Gull ve Laseque tarafından tanımlanmıştır.

  • Tedavi edilmediğinde ölüm oranının yüksek olması ve batı ülkelerinde yaygınlığının giderek artması bu hastalığa ilgiyi artırmıştır.



Anoreksiya nervoza DSM-IV'de

  • Anoreksiya nervoza DSM-IV'de

  • Yaş ve boy uzunluğu için olağan sayılan bir vücut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme,

  • şişmanlamaktan aşırı korku,

  • beden algılamasında bozukluk ve

  • menstrüasyonların kesilmesiyle karakterli bir yeme bozukluğu olarak tanımlanmıştır



Anoreksiya nervozalı hastaların vücut ağırlığı ve vücut biçimleriyle ilgili aşırı zihinsel uğraşları vardır.

  • Anoreksiya nervozalı hastaların vücut ağırlığı ve vücut biçimleriyle ilgili aşırı zihinsel uğraşları vardır.

  • Hastalar vücut ağırlığının artmasını engellemek için zorlu egzersizler (yürümek, bisiklete binmek, yüzmek vb.) ve sıkı diyet uygular.

  • Buna bağlı olarak ortaya çıkan ağırlık kaybını takibeden yaklaşık 1.5 yıl içinde hastaların % 30-50'sinde aşırı yeme atakları ortaya çıkar.



Hastalarda şişmanlamaktan aşırı korktuğu için bu yeme ataklarından sonra kendini kusturma, laksatif ve diüretik kullanma sıktır.

  • Hastalarda şişmanlamaktan aşırı korktuğu için bu yeme ataklarından sonra kendini kusturma, laksatif ve diüretik kullanma sıktır.

  • Bu nedenle anoreksik hastalar:

  • diyet kısıtlaması uygulayan kısıtlanmış tip

  • yeme ataklarının olduğu bulimik tip olarak iki alt tipe ayrılmaktadır



EŞLİK EDEN RUHSAL BELİRTİLER

  • Anoreksiya nervoza ile birlikte depresif belirtiler sık görülmektedir.

  • Serotonerjik sistemin:yeme düzenini ayarlamaya ek olarak impulsif davranışlar ve mizacın düzenlenmesinde de rolü olduğu kabul edilmektedir.



Major depresyonda serotonin metabolizmasındaki düzensizliğin rolü bilindiğinden,anoreksiya nervoza ile major depresyon arasında biyolojik etkiler yönünden etiyolojik benzerlik olabileceği ileri sürülmektedir.

  • Major depresyonda serotonin metabolizmasındaki düzensizliğin rolü bilindiğinden,anoreksiya nervoza ile major depresyon arasında biyolojik etkiler yönünden etiyolojik benzerlik olabileceği ileri sürülmektedir.



Depresyon dışında obsesif kompulsif bozukluk,histrionik özellikler,anksiyete ve hipokondriyazis,anoreksiya nervozaya sıklıkla eşlik eden ruhsal bozukluklar arasındadır

  • Depresyon dışında obsesif kompulsif bozukluk,histrionik özellikler,anksiyete ve hipokondriyazis,anoreksiya nervozaya sıklıkla eşlik eden ruhsal bozukluklar arasındadır



Yapılan bir çalışmada 31 obsesif kompulsif bozukluklu kadın hastada % 26 oranında anoreksiya nervoza saptanmıştır.

  • Yapılan bir çalışmada 31 obsesif kompulsif bozukluklu kadın hastada % 26 oranında anoreksiya nervoza saptanmıştır.

  • Bir diğer çalışmada 30 yeme bozukluklu hastanın % 60'ında kaçınan kişilik özellikleri, % 7 'sinde borderline kişilik özellikleri saptanmıştır.

  • Yeme bozukluğu olan hastaların % 30'unda çocukluklarında seksüel kötüye kullanım olduğu bulunmuştur



Hastalığın başlangıcı sıklıkla stresli bir olay ile birliktedir.

  • Hastalığın başlangıcı sıklıkla stresli bir olay ile birliktedir.

  • Orta ve yüksek sosyo-ekonomik sınıflarda,zayıf kalmanın desteklendiği mankenlerde ve balerinlerde daha sık anoreksiya nervoza görüldüğü bildirilmektedir



EPİDEMİYOLOJİ

  • Ortalama başlama yaşı: 17

  • Ergenlik öncesi ve 40 yaş sonrası seyrek

  • İnsidans: Kızlarda: 8/100.000

  • Erkeklerde: 0.5/100.000

  • Prevalans: Ergen kızlarda AN: % 0.5-1

  • Ölüm oranı: % 5.9



AN GELİŞİMİNDE RİSK FAKTÖRLERİ

  • Çocukluktaki cinsel taciz

  • Çocukluktaki olumsuz yaşantılar(BN’da daha)

  • İmmatür savunma düzenekleri (BN’da )

  • Anne-baba beklentileri

  • Çocukluk çağı anksiyete bozuklukları

  • Çocuklukta obsesyonel özellikler



KLİNİK ÖZELLİKLER

  • Hastalar karbonhidrat ve yağ içeren gıdalar başta olmak üzere gıda alımını tamamen azaltır.

  • Aşırı hareketli olabilir veya egzersiz yaparlar.

  • Çoğunluğu gıda ile zihinsel düzeyde aşırı uğraşır,yemek tarifleri toplar, aileleri için özel yemekler yapar.

  • Karbonhidratlı yiyecekleri saklar, cepte, çantada taşıyabilir.



Kilo almadığına inanmak için aynaya uzun uzun bakar.

  • Kilo almadığına inanmak için aynaya uzun uzun bakar.

  • Bazıları kendini tamamen şişman algılarken bazıları zayıf olduğunu, ancak karın, baldır, kalça gibi bazı bölgelerin şişman olduğunu iddia ederler.



Zayıflıklarının tehlikeli boyuta geldiğinin farkına varmazlar.

  • Zayıflıklarının tehlikeli boyuta geldiğinin farkına varmazlar.

  • Kendilerinin etkisiz olduğunu düşünürler,

  • Kilo kaybetme etkileyici bir başarı demektir,

  • öz saygıyı ve kontrol duygusunu güçlendirir.

  • Kendilik değerleri zayıflıklarına bağlıdır.

  • AN başlangıcından sonra sıklıkla obsesif kompulsif davranışlar gelişir.



Sıklıkla cinsel uyumları bozuktur.

  • Sıklıkla cinsel uyumları bozuktur.

  • Çoğu anorektik ergenin psikososyal cinsel gelişimi gecikmiştir

  • Erişkinlerde AN başlaması ile cinselliğe ilgi çok azalmıştır.

  • AN’deki çoğu fizyolojik ve metabolik değişiklikler,açlık durumu veya kusma davranışlarına bağlıdır ve geri dönüşümlüdür.



BULGULAR

  • Hipotansiyon

  • Bradikardi

  • Hipotermi

  • Kuru cilt, lanugo

  • Periferik ödem

  • Tükrük bezleri hipertrofisi (parotid)



LABORATUVAR BULGULARI

  • Lökopeni, anemi

  • Hipokloremi, hipokalemi

  • BUN ↑

  • Kortizol ↑

  • Kollesterol ↑

  • Östrojen ↓

  • T3 ve T4 ↓



AYIRICI TANI

  • Hastaların belirtileri inkar etmeleri ve tedaviye yönelmek istememeleri nedeniyle anoreksiya nervozanın ayırıcı tanısı zordur.

  • Bu nedenle hastanın yemek yememe davranışının ve kilo vermesinin nedeninin bulunması güçtür.



Kronik bağırsak hastalıkları (Crohn vb.),

  • Kronik bağırsak hastalıkları (Crohn vb.),

  • Endokrin hastalıklar (Hipertiroidizm, Addison hastalığı veya diabetes mellitus),

  • Neoplazmalar ve diğer tüm ağırlık kaybı ile seyreden medikal ve psikiyatrik hastalıklardan ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir



KLİNİK SEYİR VE TEDAVİ

  • Hastaların % 40’ı tamamen, % 30'u kısmen düzelmekte, % 30'u kronikleşmektedir.

  • Tedavide:

  • 1.amaç:hastanın vücut ağırlığının düzeltilmesi,

  • 2. amaç:bireyin zayıflamayla ilgili uğraşılarının azaltılması, kendine güvenin ve bireyselliğin sağlanmasıdır.



Tedavinin diğer amaçları fiziksel komplikasyonlar (hipokalemi, dehidratasyon) ve birlikte olan psikiyatrik bozuklukların (majör depresyon) tedavisi ve tekrarların önlenmesidir.

  • Tedavinin diğer amaçları fiziksel komplikasyonlar (hipokalemi, dehidratasyon) ve birlikte olan psikiyatrik bozuklukların (majör depresyon) tedavisi ve tekrarların önlenmesidir.



Hafif olgular ayaktan tedavi edilirse de anoreksiklerin hastaneye yatırılarak tedavileri bazen hayat kurtarıcı olabilir.

  • Hafif olgular ayaktan tedavi edilirse de anoreksiklerin hastaneye yatırılarak tedavileri bazen hayat kurtarıcı olabilir.

  • Hastane tedavisinin en önemli amacı sağlıklı biçimde ağırlık alması için kişinin yemeyi öğrenmesini sağlamaktır.



Hemşire bakımı,

  • Hemşire bakımı,

  • Diyetisyen kontrolünde yüksek kalorili diyet

  • Yatak istirahatı,

  • Davranış değiştirme teknikleri,

  • Hiperalimentasyon ve tüple beslenme gibi zorunlu tedaviler,

  • Psikoterapi,

  • Farmakoterapi



Tedavide şu noktalara dikkat edilirse hastaların %80’inde başarılı olunabilir:

  • Ağırlık kazandırma bireysel ve ailesel terapiyle birlikte olmalı, böylece hasta tedavinin amacının yalnız yemek ve ağırlık almak olmadığını hissetmelidir.

  • Hasta tedavi ekibine güvenmeli ve aşırı ağırlık kazanmasına izin verilmeyeceğine inanmalıdır.



Hastanın kontrolünü kaybedeceği korkusu giderilmeli,

  • Hastanın kontrolünü kaybedeceği korkusu giderilmeli,

  • Yemek zamanlarında hasta yemeye teşvik edilmeli,

  • Ağırlık kazanma ve aşırı yemeyle ilgili sıkıntı ve korkuları tartışılmalıdır.



Ağırlık alımı muntazam izlenmeli ve hastaya vücut ağırlığı hakkında düzenli bilgi verilmelidir.

  • Ağırlık alımı muntazam izlenmeli ve hastaya vücut ağırlığı hakkında düzenli bilgi verilmelidir.

  • Yatak istirahatı ve aktivite gibi olumlu ve olumsuz pekiştireçler kullanılarak hastanın davranışları kontrol edilir.

  • Yalnız hasta için olumlu ve olumsuz pekiştireçlerin iyi tayin edilmesi gerekir.

  • Hasta kusma ve purgatif kullanma gibi savunucu davranışlarıyla yüzleştirilir ve bu davranışları kontrol edilir



BULİMİYA NERVOZA

  • Bulimiya nervosa, (kusma hastalığı) bir abur cubur seansından sonra, yani fazla yemekten sonra, kişinin istemediği fazla kalorilerden kurtulmak için kusma yolunu seçtiği bir hastalıktır.



Abur cubur yeme seansları kişiye göre değişir.

  • Abur cubur yeme seansları kişiye göre değişir.

  • Ancak bir kerede 1000 kaloriden 10 000 kaloriye kadar çıkabilir.

  • Bu kalorilerden kurtulmak İçin hasta ya kusar ya da laksatif kullanır.

  • Bir de, zayıflama hapları alma, aşırı egzersiz yapma ve bu yüzden aşırı yorgun düşme gibi yolları seçenler de vardır.



1979’da tanı için Russell tarafından öne sürülen ölçütler şunlardır:

  • 1. Aşırı yemek için güçlü ve durdurulamayan isteğin aşırı yeme epizodlarına neden olması,

  • 2. Gıdaların şişmanlatıcı etkisinden kaçınmak için zorlayarak kusma ve/veya purgatif kötü kullanımı,

  • 3. Şişman olmaktan aşırı korku.



1994’de geliştirilen DSM-IV kriterleri şöyledir:

  • A.Yineleyici tıkınma epizodları. Tıkınma epizodları aşağıdaki iki özelliğe sahiptir:

  • 1. Belirli bir zaman döneminde (örneğin; 2 saat içinde) aynı zaman ve koşullarda çoğu insanın yiyebileceğinden belirgin olarak fazla miktarda yeme.

  • 2. Epizod sırasında yemeyi kontrol edememe duygusu (örneğin; yemeyi durduramayacağı veya ne ve ne kadar yediğini kontrol edememe duygusu).



B.Kilo almayı önlemek için yineleyici, uygunsuz, telafi davranışları (örneğin; kendini zorlayarak kusma, laksatif, diüretik, diğer ilaçları kötüye kullanma,oruç tutma veya aşırı egzersiz).

  • B.Kilo almayı önlemek için yineleyici, uygunsuz, telafi davranışları (örneğin; kendini zorlayarak kusma, laksatif, diüretik, diğer ilaçları kötüye kullanma,oruç tutma veya aşırı egzersiz).

  • C.Tıkınma ve uygunsuz telafi davranışlarının her ikisinin üç ay içinde ortalama haftada en az iki kere ortaya çıkması.

  • D.Kendine verilen değerin, beden biçimi ve ağırlıktan etkilenmesi.

  • E.AN epizodları sırasında bozukluğun ortaya çıkmaması.



DSM-IV’de (1994) Bulimiya Nervoza:

  • DSM-IV’de (1994) Bulimiya Nervoza:

  • Kusma Olan Tip,

  • Kusma Olmayan Tip (oruç tutma, aşırı egzersiz yapma gibi uygunsuz telafi davranışları vardır) olarak sınıflanmıştır.



EPİDEMİYOLOJİ

  • Genç kadınlarda %1-3

  • Kadın › erkek



KLİNİK ÖZELLİKLER

  • Genellikle birkaç haftadan,bir yıl ya da daha uzun süreli diyet yaptıktan sonra gelişir.

  • Yemeyi kısıtlama, tıkınma epizodlarına yol açabilir, bunlar karında rahatsızlık hissi, kendini kusturma veya sosyal çevrenin baskısı ile sonlanır.

  • Bulimik epizodu sıklıkla suçluluk duygusu, depresyon ve öz eleştiri izler.



Hastalarda kilo dalgalanmaları sıktır.

  • Hastalarda kilo dalgalanmaları sıktır.

  • Tıkınma epizodu ortalama 1 saattir.

  • Bazı hastaların el sırtında kusmanın yol açtığı nedbeler vardır.

  • Sık olarak karmaşık, sorunlu kişiler arası ilişkiler, impulsif davranışlar ve yüksek düzeyde anksiyete ve kompulsif davranışlar sergilerler.

  • Kendilik kavramları iyi gelişmemiştir ve mizaç bozuklukları görülme sıklığı yüksektir.



Hastaların ¼’ünde gıda, giysi ve mücevher en sık olmak üzere impulsif çalma sorunu görülür.

  • Hastaların ¼’ünde gıda, giysi ve mücevher en sık olmak üzere impulsif çalma sorunu görülür.

  • Çıkarma davranışlarına bağlı AN’deki benzer tıbbi sorunlar:

  • -dişlerde aşınma,

  • -parotis bezi büyümesi,

  • -midenin akut dilatasyonu,

  • -yemek borusu zedelenmesi,

  • -karın ağrıları,

  • -ipeka zehirlenmesi sonucu kardiyomiyopatiye bağlı kalp yetersizliği önemli komplikasyonlardır.



AYIRICI TANI

  • Aşırı kilo kaybı, amenore, BN’yi AN’den ayırır.

  • Seyrek olarak merkezi sinir sistemi tümörleri bulimik davranışa neden olabilir.



6 ay -10 yıllık bulimik hastalarla yapılan 88 çalışma sonuçları şöyledir.

  • BN için tipik başlangıç 18-19 yaş arasıdır,

  • ölüm %0-3 oranındadır,

  • 5-10 yıl sonra hastaların %50’si tamamen düzelir

  • Düzelmiş bulimik hastaların yaklaşık 1/3’ü 4 yıl içerisinde nüks yaşar.

  • Kişilik bozukluğu olanlarda,kişilik bozukluğu olmayanlara göre prognoz daha kötüdür.



BN’de Kognitif Davranışçı Tedaviler

  • 35 kontrollü psikososyal çalışmada en etkili tedavi yöntemi olduğu görülmüştür.

  • 16-20 haftalık tedavi sonunda hastaların yaklaşık %40-50’si tıkınma ve kusmayı bırakır.

  • Genelde %70-95 oranında tıkınma ve kusmada hafifleme olur.

  • Tedavi sonrası hemen düzelmeyen hastaların %30’u tedaviden 1 yıl sonra tamamıyla düzelir.



BN yanısıra depresif bozukluk da varsa, depresyon hafifler.

  • BN yanısıra depresif bozukluk da varsa, depresyon hafifler.

  • 5-6 ay süren, 18-20 görüşme şeklinde yapılan KDT ile kişi tıkınma ve diyet yapma döngüsünü sürdürmemeyi ve gıda, ağırlık,

  • beden imgesi ve kendilik kavramı hakkındaki işlevselliği bozulmuş bilişim ve inanışlarını değiştirmeyi öğrenir.



BN’de Farmakoterapi

  • 1980'lerin sonlarından beri desipramin, imipramin,amitriptilin, nortriptilin, fenelzin, fluoksetin gibi antidepresanlar çift kör, plasebo kontrollü çalışmalarda, ayaktan takip edilen, normal kilolu hastalarda depresyon dozlarında denenmiştir.

  • Hepsi tıkınmayı plaseboya göre azaltmış, mizacı yükseltmiş,biçim,ağırlıkla zihinsel uğraşı gibi yeme bozukluğu belirtilerini azaltmıştır.

  • Ancak, tıkınma ve kusma yalnızca%22 oranında kaybolmuştur.

  • KDT ile birlikte ilaç tedavisi en başarılın sonuçları vermiştir.



ORTOREKSİYA (Sağlılklı Beslenme Takıntısı)

  • Sağlıklı beslenme takıntısı (Ortoreksiya);

  • henüz kesinlik kazanan bir rahatsızlık, daha da önemlisi, bir beslenme bozukluğu olarak tanımlanmamasına rağmen,

  • bazı hekimler ve beslenme uzmanları, son dönemde bu konu üzerinde yoğunlaşmakta ve araştırmalar yapmaktadırlar.

  • Otoritelere göre de bu “takıntı” önümüzdeki 10 yılın en önemli beslenme problemlerinden biri olma yolunda ilerlemektedir.



Ortoreksiya’nın, nasıl bir bozukluk olduğu tartışmalıdır.

  • Ortoreksiya’nın, nasıl bir bozukluk olduğu tartışmalıdır.

  • Kimilerine göre, bu,değişen dünya standartlarına bağlı yeme alışkanlıkları ve modernleşmenin bir sonucu iken,

  • kimilerine göre de,obsesif kişilik yapısına özgü bir durumdur.

  • Bu tip davranışlar gösteren insanlar, sağlıklı olma gerekliliği ile ilgili inanç ve tutumlarını birleştirerek,

  • beslenme ve beslenme sekli konusunda aşırı kaygılı olurlar.



Sonuç olarak gözlenen davranış, sağlıklı olmak adına yeme (me) dir.

  • Sonuç olarak gözlenen davranış, sağlıklı olmak adına yeme (me) dir.

  • Bu tip takıntıları olan insanlar,sağlıklı beslenme standartlarına göre değil de, kendi belirledikleri standartlara göre beslenmeyi uygun görürler.

  • Ve bu yolla, sağlıklı beslendiklerine inanırlar.



Alacağı her ürünün içeriği üzerine uzun uzun kafa yoran,

  • Alacağı her ürünün içeriği üzerine uzun uzun kafa yoran,

  • besinlerin içindeki katkı maddelerinin kanserojen olup olmadığı konusunda aşırı saplantılı,

  • sadece sağlıklı beslenmek adına sebzeleri çiğ tüketen,

  • et ve süt ürünlerinden genellikle uzak duran ve

  • genellikle bu tip besinleri tüketmeme konusunda aşırı titiz davranan insanların bu takıntıya sahip olduğu düşünülmektedir.



Sağlıklı beslenme takıntısı olan insanlarda şu davranışlar dikkat çekmektedir:

  • Günde 3 saatten fazla bir zaman, sağlıklı besinler ve beslenme ile ilgili düşünmek

  • • Yarının menüsünü bugünden planlamak

  • • Yedikleri besinlerin oranını sınırlandırmak

  • • Yaşam kalitesinde belirgin derecede azalma ve sosyal izolasyon (yeme alışkanlıkları,dışarıda yemek yemeyi güçleştirir ve evde yemeye başlarlar)



Başkalarının yeme alışkanlıklarını, sağlıksız beslendiklerini ileri sürerek, sürekli eleştirmek

  • Başkalarının yeme alışkanlıklarını, sağlıksız beslendiklerini ileri sürerek, sürekli eleştirmek

  • • Önceleri, keyifle yediği besinleri, simdi sağlıksız oldukları için tüketmekten kaçınmak

  • • Diyetlerinin dışında bir şeyler yediklerinde suçluluk duymak

  • • Sadece “doğru” diyeti yaptıklarında, sağlıklarının kontrolünü sağladıklarına inanmak



Bu takıntının tedavisi nedir?

  • Obsesif- Kompulsif kişilik yapısının bir uzantısı olan bu takıntının temelinde,

  • beden imajı ve sağlıklı yeme davranışı ile ilgili obsesif düşünceler bulunduğu düşünülmektedir.

  • Öncelikle kişinin, böyle bir sorunu olduğunu kabul edip, harekete geçmesi gerekmektedir.



Bu takıntının tedavisinde de,

  • Bu takıntının tedavisinde de,

  • diyet uzmanlarının,

  • psikiyatristlerin ve psikologların ortak çalışmaları ile;davranış değişikliği sağlanabilir.

  • Psikologlar ya da psikiyatristler kişiyi, davranış terapisi ile desteklerken,

  • diyet uzmanları da sağlıklı beslenme konusunda yönlendirirler.



Sağlıklı beslenme takıntısı tedavi edilmezse ne gibi problemlere yol açar?

  • Kontrollü ve sağlıklı yemek yeme adına yapılan bu tip diyetlerle,

  • Kişi, tüm besinleri yemez ve bazılarını almaktansa da özellikle kaçınır.

  • Böylelikle vücut,günlük alması gereken kaloriden,mikro ve makro besin öğelerinden yoksun kalır ve güçsüzleşir.



Peki Yeme Davranışları Bozuklukları Başlamadan Nasıl Önlenebilir?

  • Okullarda yeterli ve dengeli beslenme hakkında eğitimler ve yeme davranışı bozukluklarının insan vücuduna verdiği zararlar hakkında bilgi verilebilir

  • Medyada yeme davranışı bozukluklarının sağlık üzerine yaptığı zararlara geniş yer verilerek caydırıcı hale getirilebilir

  • Zayıflamak isteyen bireyler diyetisyen kontrolü altında zayıflamaya teşvik edilmelidir



Çoğu genç kızların özendiği mankenlerin vücut ağırlıklarının normal sınırlarda olması zorunlu hale getirilmelidir

  • Çoğu genç kızların özendiği mankenlerin vücut ağırlıklarının normal sınırlarda olması zorunlu hale getirilmelidir

  • Bireyler fiziksel aktiviteye teşvik edilmelidir

  • Bireyler gerektiğinde psikolojik destek almalıdırlar



Sağlıksız ve kontrolsüz yapılan tüm diyetlerde olduğu gibi, bu tip davranışların da, beraberinde ciddi sağlık sorunları getirdiği kaçınılmaz bir gerçektir.

  • Sağlıksız ve kontrolsüz yapılan tüm diyetlerde olduğu gibi, bu tip davranışların da, beraberinde ciddi sağlık sorunları getirdiği kaçınılmaz bir gerçektir.



  • SAĞLIKLI BİR YAŞAM İÇİN YETERLİ VE DENGELİ BESLENİN…

  • TEŞEKKÜRLER…







Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə