YeniDOĞanda uzamiş sarilik dr. Ayşe Özkan

YENİDOĞANDA UZAMIŞ SARILIK

• Dr.Ayşe Özkan

• Doç.Dr.Nejat Narlı

GİRİŞ

• Sarılık kimyasal hiperbilirubineminin gözle görülen belirtisidir.

• Yenidoğan döneminin en sık rastlanan sorunlarındandır.

• Term yenidoğanların yaklaşık %60’ında hayatın ilk haftasında sarılık görülür (fizyolojik sarılık).

• Bu sarılık kendi kendini sınırlayıcıdır özel bir tedavi gerektirmez.

• Çok çeşitli nedenlere bağlı patolojik sarılık da görülebilir.

Bilirubin Metabolizması

• HEM

• mikrozomal hem oksijenaz

• Biliverdin

• biliverdin redüktaz

• Bilirubin

Sarılıklı Yenidoğana Yaklaşım

• Yenidoğana yaklaşımda sarılık;

• Fizyolojik mi?

• Patolojik mi?

Patolojik Sarılık

• Sarılığın ilk 24 saatte gözlenmesi

• Total serum bilirubin düzeyinin günde 5mg/dl’den fazla artması

• Term yenidoğanda total serum bilirubin düzeyinin yapay besleniyorsa 12mg/dl, anne sütü ile besleniyorsa 15mg/dl’den yüksek olması

• Preterm yenidoğanda total serum bilirubin düzeyinin 15mg/dl’den yüksek olması

• D.bilirubin düzeyinin 2mg/dl’yi aşması

• Klinik sarılığın term bebekte 1 haftadan, preterm bebekte 2 haftadan fazla sürmesi

Uzamış Sarılık

• Yenidoğanda klinik sarılığın term bebeklerde 2 haftadan, preterm bebeklerde 3 haftadan fazla tespit edilmesidir.

• Uzamış sarılığı olan term infantların çoğunda indirekt hiperbilirubinemi vardır.

Uzamış Sarılık

• Patolojik olmayan:

• anne sütü sarılığı

• uzamış fizyolojik sarılık

Uzamış Sarılık

• Patolojik sarılık:

• hipotroidi

• hemolitik hastalık

• pilor stenozu

• gilbert sendromu

• crigler-najjar sendromu

• ekstravasküler kan

• kolestazla giden hastalıklar

• mekonyum pasajının gecikmesi

• barsak obstrüksiyonu

Uzamış Sarılık

• Patolojik sarılık:

• galaktozemi

• tirozinemi

• hipermetionemi

• fruktoz intoleransı

• yetersiz kalori alımı

• down sendromu

• siyanotik kalp hastalığı

• enfeksiyonlar

• kistik fibrozis

Uzamış Sarılık

• Patolojik sarılık:

• dubin-johnson sendromu

• rotor sendromu

• lucey-driscoll sendromu

• alfa-1 antitripsin eksikliği

• bilier atrezi

• koledok kisti

• allagille sendromu

Anne sütü sarılığı

• Anne sütü ile beslenen bebeklerin bir bölümünde fizyolojik sarılığın azalması gereken günlerde başlayan bir indirekt hiperbilirubinemi görülür.

• Anne sütü alan bebeklerde %2,5 oranında bildirilen anne sütü sarılığının geç tipinin daha sık olduğu ortaya çıkmıştır.

Anne sütü sarılığı

• Bilirubin düzeyi 4. günde artmaya başlar.

• 10-15. günlerde 10-20mg/dl ulaşır.

• 20mg/dl’yi aşması nadirdir.

• Anne sütüne devam edilirse bu yüksek düzeyler 4-10 gün daha devam eder ve yavaş olarak azalır.

• 3-12 haftalarda normale döner.

• Anne sütü kesilirse 48 saatte hızla azalır.

• Tekrar başlanırsa bilirubin 1-3mg/dl artar ancak yüksek düzeylere çıkmaz.

Fizyolojik Sarılık

• Fizyolojik sarılık nedenleri:

• 1) Bilirubin yükünün artması

• Bilirubin yapımında artma

• Enterohepatik dolaşımın artması

• 2) Bilirubinin KC alım ve konjugasyonunda azalma

• UDPGT aktivitesinin eksik olması

• Ligandin eksikliği

Fizyolojik Sarılık

• Term yenidoğanlarda kordan kanında 1-3mg/dl olan bilirubin düzeyi 3. günde 6mg/dl’ye yükselir. 5. günde 3mg/dl’ye iner, 3 gün süre ile 2-3 mg/dl düzeyinde kaldıktan sonra azalarak 11-12. günlerde normale iner.

• Preterm bebeklerde ise bilirubin daha geç olarak (5-6.gün) daha yüksek düzeylere (10-15mg/dl) çıkar ve bu yükseklik daha uzun süre (4 hafta) devam edebilir.

Hipotiroidi

• Konjenital hipotiroidide, konjugasyonun ve transportun gecikmesine bağlı olarak geliştiği düşünülen uzamış hiperbilirubinemi görülür.

• Tiroid hormon replasmanı ile hiperbilirubinemi geriler.

Gilbert Sendromu

• Otozomal dominant kalıtımlıdır.

• Biliribunin hepatosite alımında ve UDPGT aktivitesinde azalma vardır.

• Hafif hemoliz vardır.

• KC fonfsiyon testleri normaldir.

• Serum bilirubin düzeyi çok yükselmiştir.

• Fenobarbital tedavisine yanıt verir.

Crigler-Najjar Sendromu

• Tip 1 otozomal resesif geçişlidir.UDPGT aktivitesi tam eksiktir.Karaciğerde patolojik değişiklikler yoktur.Kan değişimi ve fototerapi yapılmalıdır.KC transplantasyonu düzelme sağlayabilir.

• Tip 2 otozomal dominant geçişlidir. UDPGT aktivitesi azalmıştır.bilirubin düzeyi tip 1 kadar yükselmez. Kernikterus gelişimi daha azdır. Fenobarbital tedavisine yanıt verir.

Lucey-Driscoll Sendromu

• Nadir görülen bir sendromdur.

• Tüm kardeşlerinde hiperbilirubinemi görülür.

• Anne saptanan ve transplasental olarak bebeğe geçen, UDPGT enzimini inhibe eden bir gebelik hormonunun bu sendroma yol açtığı düşünülür.

Eksravasküler kan

• Sefal hematom, intrakranial,pulmoner ve intraabdominal kanamalarda damar dışına çıkan kanın hemolizine bağlı sarılık görülebilir.

• İyi sınırlanmış bir hematom bilirubinin yavaş yükselmesine neden olur. Ancak cilt altındaki yaygın kanamalarda bilirubin hızla çok yüksek düzeylere çıkabilir.

Siyanotik Kalp Hastalığı

• Polisitemiye bağlı hiperbilirubinemi görülür.

• Bir gram hemoglobinin katabolizması sonucunda 35mg bilirubin oluşur.

Enfeksiyon

• Toksoplazma, Rubella, CMV gibi konjenital enfeksiyonlar hemolitik anemi, sarılık, hepatosplenomegali ve trombositopeni ile karşımıza çıkabilir.

• Direkt coombs negatiftir.

Pilor Stenozu

• Pylor stenozlu bebeklerin % 10-25inde uzamış sarılık görülür.

• UDPGT aktivitesi belirgin azalmıştır.

• İntestinal hormonların inhibitör etkisine bağlı azalma olabilir.

• İntestinal geçiş zamanının uzamasına bağlı bilirubinin enterohepatik dolaşımının artmasınında sarılığı şiddetlendirdiği düşünülür.

Eritrosit Yapısal Defektleri

• Herediter sferositoz, eliptositoz ve piknositoz yenidoğan sarılığının ender nedenlerindendir.

• İleri yaşlarda kronik sarılığa yol açabilirler.

Eritrosit Enzim Defektleri

• G6PD enzim eksikliği: Yenidoğanda hemoliz ve sarılığa yol açan enzim defektleri arasında en sık görülenidir. X’ e bağlı resesif geçişlidir. Sarılık 1-4. günlerde ortaya çıkar ve 2-3 hafta devam edebilir.

• Piruvat kinaz enzim eksikliği: Otozomal resesif geçişlidir. Daha az görülür.Hemolitik anemi ve sarılığa yol açabilir.

Galaktozemi

• Glukoronil transferaz enzimini inhibe ederek ve direkt bilirubinin taşınmasında bozukluk oluşturarak uzamış sarılığa neden olabilir.

Direkt bilirubin Taşınmasında Bozukluk

• Dubin-Johnson sendromu

• Rotor sendromu

• Alfa 1 antitripsin eksikliği

• Tirozinemi

• Hipermetionemi

• Herediter Fruktoz intoleransı

Sarılıkta İzlem

• Akut dönemde sarılık azalana kadar günde en az bir kez bilirubin düzeyine bakılmalıdır.

• Kernikterus riski az olanlar sadece bilirubin tayini için hastaneye yatırılmayıp ayaktan izlenmelidir.

• İlk 24 saatte hiperbilirubinemi, Hepatosplenomegali ve solukluk gibi kernikterus riskinin fazla olduğu durumlarda ise yakından izlem yapılmalı, bebekler hospitalize edilmelidir.

Yenidoğan Sarılığında Araştırma

• Erken ortaya çıkan sarılıkta;

• Kan grubu-D.coombs testi

• Hct ve tam kan sayımı

• Periferik yayma, retikülosit

• Enfeksiyon parametreleri

• Seroloji

• CMV enfeksiyonu için idrar tahlili

• Viroloji için gaita tahlili

• G6PD enzim aktivitesi

• Eritrosit enzim çalışmaları

Yenidoğan Sarılığında Araştırma

• Uzamış sarılıkta;

• Total ve direkt serum bilirubini

• Tiroid fonksiyon testleri

• İdrar tahlili

• KC fonksiyon testleri

• Alfa 1 antitripsin düzeyi ve fenotipi

• Kistik Fibrozis DNA gösterimi

• Serum aminoasidi

Uzamış Sarılıkta Yaklaşım

• Normal anne sütü ile beslenen 3 bebekten biri 2 haftalık iken klinik olarak sarıdır.İndirekt hiperbilirubinemi vardır.

• Tiroid fonksiyon testlerine mutlaka bakılmalıdır.

• İdrar ve dışkı rengi sorulmalıdır.

• Ciddi sarılık önemsenmelidir.

• Kernikterus anne sütü alan yenidoğanlarda da görülebilir.

Daha İleri İnceleme Gerektiren Durumlar

• Serum bilirubin düzeyi:

• Kord kanında 4mg/dl üzerinde

• Yükselme hızı 4-8 saatlik periotta 0,5mg/dl/st üzerinde

• Günlük yükselme hızı 5mg/dl veya üzerinde

• Term bebekte 13-15mg/dl üzerinde

• Prematür bebekte 10mg/dl üzerinde

• Anne sütü almayan miadında bebeklerde 10, prematürlerde 21 günden fazla sürmesi durumunda ise ileri inceleme yapılması gerekir.

Kernikterus

• Kernikterus beyin dokusunun indirekt bilirubin ile boyanması ve zedelenmesidir.

• Klinik olarak zayıf emme, kusma, apne, letarji, ısı değişiklikleri, taşipne, tiz sesli ağlama hepatosplenomegali, hipoglisemi, işitme kaybı ve konvulziyon görülebilir.

• Mortalite %50’dir.

Tedavi

• Tedavinin ana amacı kernikterusu önlemektir.

• Tedavide;

• Fototerapi

• Kan değişimi

• Farmakolojik ajanlar kullanılır.

Fototerapi

• Serum indirekt bilirubin düzeylerini azaltan etkili bir yöntemdir.

• Tedavi veya proflaksi amacıyla kullanılır.

• bilirubin mavi-yeşil ışığı absorbe ederek fotooksidasyon veya fotoizomerizasyon reaksiyonlarından biri yolu ile farklı moleküler yapılara dönüşür.

• Bu moleküller suda kolay çözünerek plazmaya katılır ve safra ile barsağa atılır.

Kan Değişimi

• Kan değişiminin amacı indirekt bilirubinemiyi azaltarak kernikterusu önlemek, anneden geçmiş olan antikorları en aza indirerek daha fazla eritrosit yıkımını önlemek,anemi varsa kan değerlerini normale getirmektir.

Albümin

• Bilirubin ensefalopatisinin önlenmesinde bilirubinin albümine bağlanması amacıyla verilir.

İntravenöz İmmünglobulin

• Rh, ABO uygunsuzluğunda Rh antijenlerine karşı duyarlı duruma gelmelerini önlemek, fetüste hemolitik anemiyi azaltmak ve doğumdan sonra bebeğe kan değişimini azaltmak amacıyla Rh (-) gebe anneye İVİG verilmektedir.

• İVİG’in doğumdan hemen sonra bebeğe verilmesinde benzer mekanizmalarla kan değişimi oranının azaldığı gösterilmiştir.

Fenobarbital

• Glukronil transferaz enzim indüksiyonu yapan güçlü bir mikrozomal enzim indükleyicisi olan fenobarbital aynı zamanda safra akımını hızlandırarak direkt bilirubinin atılımını ve Y protein miktarını artırmaktadır.

• Fenobarbitalin bilirubinin KC hücresine alımını da arttırıcı etkisi vardır.

• Proflaktik olarak fenobarbitalin anneye doğumdan 2 hafta öncesinden başlayarak 60mg/gün verilmesi, bebeğe doğum sonrası veya sarılık görüldüğü anda verilmesinden etkilidir.

Fenobarbital

• Term bebeklerde prematür bebeklere oranla daha fazla etkili olmaktadır.

• 5mg/kg/gün olmak üzere 5 gün süre ile iki doza bölünerek verilir.

• Fazla sedasyon yaratması ve diğer metabolik etkileri nedeniyle ancak risk gruplarında önerilmektedir.

• En bilinen endikasyonu UDPGT enzim eksikliğidir.

Fenobarbital

• 310 gebe kadında fenobarbitalin gebeliğin son haftalarında kullanımı ciddi neonatal hiperbilirubinemi insidansını azaltmıştır.

• Fenobarbital verilmesi exchange transfüzyona gidişi azaltır.

• Birçok yenidoğan için antenatal fenobarbital kullanımı etkin ve kolaydır. Antenatal ve postnatal terapinin kombinasyonu uygundur.

• Fenobarbital yüksek riskli ciddi yenidoğan sarılığında kullanılır.Fototerapi ve exchange transfüzyona dirençli vakalarda kullanılır.

Enterohepatik Dolaşımı Azaltan İlaçlar

• Barsakta bilirubini bağlayan ve emilimi olmayan bazı maddeler bilirubinin enterik emilimini önleyebilir.

• Aktif kömür ilk 12 saatte etkili olabilir.Klinik kullanım önerilmemektedir.

Hem Oksijenaz İnhibitörleri

• Kalay protoporfirin, Çinko protoporfirin ve Mezoporfirin hem oksijenazı inhibe ederek bilirubin üretimini azaltırlar.

• Henüz klinik kullanımı araştırma aşamasındadır.