Sarılık kimyasal hiperbilirubineminin gözle görülen belirtisidir.
Yenidoğan döneminin en sık rastlanan sorunlarındandır.
Term yenidoğanların yaklaşık %60’ında hayatın ilk haftasında sarılık görülür (fizyolojik sarılık).
Bu sarılık kendi kendini sınırlayıcıdır özel bir tedavi gerektirmez.
Çok çeşitli nedenlere bağlı patolojik sarılık da görülebilir.
Bilirubin Metabolizması
HEM
mikrozomal hem oksijenaz
Biliverdin
biliverdin redüktaz
Bilirubin
Sarılıklı Yenidoğana Yaklaşım
Yenidoğana yaklaşımda sarılık;
Fizyolojik mi?
Patolojik mi?
Patolojik Sarılık
Sarılığın ilk 24 saatte gözlenmesi
Total serum bilirubin düzeyinin günde 5mg/dl’den fazla artması
Term yenidoğanda total serum bilirubin düzeyinin yapay besleniyorsa 12mg/dl, anne sütü ile besleniyorsa 15mg/dl’den yüksek olması
Preterm yenidoğanda total serum bilirubin düzeyinin 15mg/dl’den yüksek olması
D.bilirubin düzeyinin 2mg/dl’yi aşması
Klinik sarılığın term bebekte 1 haftadan, preterm bebekte 2 haftadan fazla sürmesi
Uzamış Sarılık
Yenidoğanda klinik sarılığın term bebeklerde 2 haftadan, preterm bebeklerde 3 haftadan fazla tespit edilmesidir.
Uzamış sarılığı olan term infantların çoğunda indirekt hiperbilirubinemi vardır.
Uzamış Sarılık
Patolojik olmayan:
anne sütü sarılığı
uzamış fizyolojik sarılık
Uzamış Sarılık
Patolojik sarılık:
hipotroidi
hemolitik hastalık
pilor stenozu
gilbert sendromu
crigler-najjar sendromu
ekstravasküler kan
kolestazla giden hastalıklar
mekonyum pasajının gecikmesi
barsak obstrüksiyonu
Uzamış Sarılık
Patolojik sarılık:
galaktozemi
tirozinemi
hipermetionemi
fruktoz intoleransı
yetersiz kalori alımı
down sendromu
siyanotik kalp hastalığı
enfeksiyonlar
kistik fibrozis
Uzamış Sarılık
Patolojik sarılık:
dubin-johnson sendromu
rotor sendromu
lucey-driscoll sendromu
alfa-1 antitripsin eksikliği
bilier atrezi
koledok kisti
allagille sendromu
Anne sütü sarılığı
Anne sütü ile beslenen bebeklerin bir bölümünde fizyolojik sarılığın azalması gereken günlerde başlayan bir indirekt hiperbilirubinemi görülür.
Anne sütü alan bebeklerde %2,5 oranında bildirilen anne sütü sarılığının geç tipinin daha sık olduğu ortaya çıkmıştır.
Anne sütü sarılığı
Bilirubin düzeyi 4. günde artmaya başlar.
10-15. günlerde 10-20mg/dl ulaşır.
20mg/dl’yi aşması nadirdir.
Anne sütüne devam edilirse bu yüksek düzeyler 4-10 gün daha devam eder ve yavaş olarak azalır.
3-12 haftalarda normale döner.
Anne sütü kesilirse 48 saatte hızla azalır.
Tekrar başlanırsa bilirubin 1-3mg/dl artar ancak yüksek düzeylere çıkmaz.
Fizyolojik Sarılık
Fizyolojik sarılık nedenleri:
1) Bilirubin yükünün artması
Bilirubin yapımında artma
Enterohepatik dolaşımın artması
2) Bilirubinin KC alım ve konjugasyonunda azalma
UDPGT aktivitesinin eksik olması
Ligandin eksikliği
Fizyolojik Sarılık
Term yenidoğanlarda kordan kanında 1-3mg/dl olan bilirubin düzeyi 3. günde 6mg/dl’ye yükselir. 5. günde 3mg/dl’ye iner, 3 gün süre ile 2-3 mg/dl düzeyinde kaldıktan sonra azalarak 11-12. günlerde normale iner.
Preterm bebeklerde ise bilirubin daha geç olarak (5-6.gün) daha yüksek düzeylere (10-15mg/dl) çıkar ve bu yükseklik daha uzun süre (4 hafta) devam edebilir.
Hipotiroidi
Konjenital hipotiroidide, konjugasyonun ve transportun gecikmesine bağlı olarak geliştiği düşünülen uzamış hiperbilirubinemi görülür.
Tiroid hormon replasmanı ile hiperbilirubinemi geriler.
Gilbert Sendromu
Otozomal dominant kalıtımlıdır.
Biliribunin hepatosite alımında ve UDPGT aktivitesinde azalma vardır.
Hafif hemoliz vardır.
KC fonfsiyon testleri normaldir.
Serum bilirubin düzeyi çok yükselmiştir.
Fenobarbital tedavisine yanıt verir.
Crigler-Najjar Sendromu
Tip 1 otozomal resesif geçişlidir.UDPGT aktivitesi tam eksiktir.Karaciğerde patolojik değişiklikler yoktur.Kan değişimi ve fototerapi yapılmalıdır.KC transplantasyonu düzelme sağlayabilir.
Tip 2 otozomal dominant geçişlidir. UDPGT aktivitesi azalmıştır.bilirubin düzeyi tip 1 kadar yükselmez. Kernikterus gelişimi daha azdır. Fenobarbital tedavisine yanıt verir.
Lucey-Driscoll Sendromu
Nadir görülen bir sendromdur.
Tüm kardeşlerinde hiperbilirubinemi görülür.
Anne saptanan ve transplasental olarak bebeğe geçen, UDPGT enzimini inhibe eden bir gebelik hormonunun bu sendroma yol açtığı düşünülür.
Eksravasküler kan
Sefal hematom, intrakranial,pulmoner ve intraabdominal kanamalarda damar dışına çıkan kanın hemolizine bağlı sarılık görülebilir.
İyi sınırlanmış bir hematom bilirubinin yavaş yükselmesine neden olur. Ancak cilt altındaki yaygın kanamalarda bilirubin hızla çok yüksek düzeylere çıkabilir.
Siyanotik Kalp Hastalığı
Polisitemiye bağlı hiperbilirubinemi görülür.
Bir gram hemoglobinin katabolizması sonucunda 35mg bilirubin oluşur.
Enfeksiyon
Toksoplazma, Rubella, CMV gibi konjenital enfeksiyonlar hemolitik anemi, sarılık, hepatosplenomegali ve trombositopeni ile karşımıza çıkabilir.
Direkt coombs negatiftir.
Pilor Stenozu
Pylor stenozlu bebeklerin % 10-25inde uzamış sarılık görülür.
UDPGT aktivitesi belirgin azalmıştır.
İntestinal hormonların inhibitör etkisine bağlı azalma olabilir.
İntestinal geçiş zamanının uzamasına bağlı bilirubinin enterohepatik dolaşımının artmasınında sarılığı şiddetlendirdiği düşünülür.
Eritrosit Yapısal Defektleri
Herediter sferositoz, eliptositoz ve piknositoz yenidoğan sarılığının ender nedenlerindendir.
İleri yaşlarda kronik sarılığa yol açabilirler.
Eritrosit Enzim Defektleri
G6PD enzim eksikliği: Yenidoğanda hemoliz ve sarılığa yol açan enzim defektleri arasında en sık görülenidir. X’ e bağlı resesif geçişlidir. Sarılık 1-4. günlerde ortaya çıkar ve 2-3 hafta devam edebilir.
Piruvat kinaz enzim eksikliği: Otozomal resesif geçişlidir. Daha az görülür.Hemolitik anemi ve sarılığa yol açabilir.
Galaktozemi
Glukoronil transferaz enzimini inhibe ederek ve direkt bilirubinin taşınmasında bozukluk oluşturarak uzamış sarılığa neden olabilir.
Direkt bilirubin Taşınmasında Bozukluk
Dubin-Johnson sendromu
Rotor sendromu
Alfa 1 antitripsin eksikliği
Tirozinemi
Hipermetionemi
Herediter Fruktoz intoleransı
Sarılıkta İzlem
Akut dönemde sarılık azalana kadar günde en az bir kez bilirubin düzeyine bakılmalıdır.
Kernikterus riski az olanlar sadece bilirubin tayini için hastaneye yatırılmayıp ayaktan izlenmelidir.
İlk 24 saatte hiperbilirubinemi, Hepatosplenomegali ve solukluk gibi kernikterus riskinin fazla olduğu durumlarda ise yakından izlem yapılmalı, bebekler hospitalize edilmelidir.
Yenidoğan Sarılığında Araştırma
Erken ortaya çıkan sarılıkta;
Kan grubu-D.coombs testi
Hct ve tam kan sayımı
Periferik yayma, retikülosit
Enfeksiyon parametreleri
Seroloji
CMV enfeksiyonu için idrar tahlili
Viroloji için gaita tahlili
G6PD enzim aktivitesi
Eritrosit enzim çalışmaları
Yenidoğan Sarılığında Araştırma
Uzamış sarılıkta;
Total ve direkt serum bilirubini
Tiroid fonksiyon testleri
İdrar tahlili
KC fonksiyon testleri
Alfa 1 antitripsin düzeyi ve fenotipi
Kistik Fibrozis DNA gösterimi
Serum aminoasidi
Uzamış Sarılıkta Yaklaşım
Normal anne sütü ile beslenen 3 bebekten biri 2 haftalık iken klinik olarak sarıdır.İndirekt hiperbilirubinemi vardır.
Tiroid fonksiyon testlerine mutlaka bakılmalıdır.
İdrar ve dışkı rengi sorulmalıdır.
Ciddi sarılık önemsenmelidir.
Kernikterus anne sütü alan yenidoğanlarda da görülebilir.
Daha İleri İnceleme Gerektiren Durumlar
Serum bilirubin düzeyi:
Kord kanında 4mg/dl üzerinde
Yükselme hızı 4-8 saatlik periotta 0,5mg/dl/st üzerinde
Günlük yükselme hızı 5mg/dl veya üzerinde
Term bebekte 13-15mg/dl üzerinde
Prematür bebekte 10mg/dl üzerinde
Anne sütü almayan miadında bebeklerde 10, prematürlerde 21 günden fazla sürmesi durumunda ise ileri inceleme yapılması gerekir.
Kernikterus
Kernikterus beyin dokusunun indirekt bilirubin ile boyanması ve zedelenmesidir.
Klinik olarak zayıf emme, kusma, apne, letarji, ısı değişiklikleri, taşipne, tiz sesli ağlama hepatosplenomegali, hipoglisemi, işitme kaybı ve konvulziyon görülebilir.
Mortalite %50’dir.
Tedavi
Tedavinin ana amacı kernikterusu önlemektir.
Tedavide;
Fototerapi
Kan değişimi
Farmakolojik ajanlar kullanılır.
Fototerapi
Serum indirekt bilirubin düzeylerini azaltan etkili bir yöntemdir.
Tedavi veya proflaksi amacıyla kullanılır.
bilirubin mavi-yeşil ışığı absorbe ederek fotooksidasyon veya fotoizomerizasyon reaksiyonlarından biri yolu ile farklı moleküler yapılara dönüşür.
Bu moleküller suda kolay çözünerek plazmaya katılır ve safra ile barsağa atılır.
Kan Değişimi
Kan değişiminin amacı indirekt bilirubinemiyi azaltarak kernikterusu önlemek, anneden geçmiş olan antikorları en aza indirerek daha fazla eritrosit yıkımını önlemek,anemi varsa kan değerlerini normale getirmektir.
Albümin
Bilirubin ensefalopatisinin önlenmesinde bilirubinin albümine bağlanması amacıyla verilir.
İntravenöz İmmünglobulin
Rh, ABO uygunsuzluğunda Rh antijenlerine karşı duyarlı duruma gelmelerini önlemek, fetüste hemolitik anemiyi azaltmak ve doğumdan sonra bebeğe kan değişimini azaltmak amacıyla Rh (-) gebe anneye İVİG verilmektedir.
İVİG’in doğumdan hemen sonra bebeğe verilmesinde benzer mekanizmalarla kan değişimi oranının azaldığı gösterilmiştir.
Fenobarbital
Glukronil transferaz enzim indüksiyonu yapan güçlü bir mikrozomal enzim indükleyicisi olan fenobarbital aynı zamanda safra akımını hızlandırarak direkt bilirubinin atılımını ve Y protein miktarını artırmaktadır.
Fenobarbitalin bilirubinin KC hücresine alımını da arttırıcı etkisi vardır.
Proflaktik olarak fenobarbitalin anneye doğumdan 2 hafta öncesinden başlayarak 60mg/gün verilmesi, bebeğe doğum sonrası veya sarılık görüldüğü anda verilmesinden etkilidir.
Fenobarbital
Term bebeklerde prematür bebeklere oranla daha fazla etkili olmaktadır.
5mg/kg/gün olmak üzere 5 gün süre ile iki doza bölünerek verilir.
Fazla sedasyon yaratması ve diğer metabolik etkileri nedeniyle ancak risk gruplarında önerilmektedir.
En bilinen endikasyonu UDPGT enzim eksikliğidir.
Fenobarbital
310 gebe kadında fenobarbitalin gebeliğin son haftalarında kullanımı ciddi neonatal hiperbilirubinemi insidansını azaltmıştır.
