Yrd Doç. Dr Fatih meteroğlu anatomi

Yemek Borusu Hastalıkları 

 

                                                                                         Yrd Doç. Dr Fatih METEROĞLU 

 

Anatomi: 

 

Yemek borusu (özofagus), gıdaların mideye iletimini sağlayan bir organdır.

 

Yutağın devamı 

olarak  boyun  ve göğüs kafesini geçerek, karın  içerisinde  mideyle  birleşir.

 

C6  boyun omuru, 

krikoid  kıkırdak  hizasından  başlar,  T10  omuru  hizasında  diyaframı  geçer.

 

Gebeliğin  4. 

haftasında  birincil  sindirim  kanalı  ön  ve  arka  kanallara  ayrılır.  Arka  kanal  yutağı  ve  daha 

sonra  özofagusu  oluşturur.

 

6.  haftada  2mm  boyunda  iken  doğumda  100  mm'ye  ulaşır.

 

Embriyonik safhada birincil sindirim kanalından trakea ve yemek borusu ayrılır.

 

Bu aşamada 

meydana gelen aksamalar trakeo-özofageal fistüllere yol açar. 

Uzunluklar endoskopik olarak üst diş kavsi esas alınarak söylenir: 

  Doğumda 18 cm 

  3 yaşında 22 cm 

  10 yaşında 27 cm 

  Erişkinde, 38-40 cm 

  Birinci darlık 15. cm 

  Anaçatal seviyesi 24-26. cm 

 

Boyunda yutağın devamı şeklindedir. Yutak kasıcı (Farengeal konstriktör) kasının üst, orta ve 

alt kısımlarının devamı olarak krikofarengeal adale birinci darlığı yani üst sfinkteri oluşturur. 

Bu  kas  da  anatomik  olarak  tek  ancak  işlevsel  olarak  iki  bölümden  oluşur.  Bileşke,  krikoid 

kıkırdağa sabitlenmiştir 

     Komşulukları: 

Boyunda:  Trakea, omurga, prevertebral fasya, rekürren sinirler 

Toraksta:  Trakea, sol ana bronş, aorta, n.vagus, sol atrium, sol pulmoner ven 

Batında:      Diyafram  geçişi,  paraözofageal  yağ  dokusu,  frenoözofageal  membran,  periton, 

aorta, omurga. 

 

Yapısal olarak: 

                En içte mukoza 

                Submukoza 

               Yukarı 2-6 cm'lik bölümde çizgili kas 

               Kalan aşağı kısımda düz kas mevcuttur. 

               Submukozanın hemen dışında çevresel kas tabakası 

               Bunun hemen dışında uzunlamasına kas tabakası 

               En dışta adventisya 

Damarlanması: 

Boyun kısmı, inferior tiroid arterden, 

Toraksta bronşiyal arterlerden ve aortadan doğrudan alır. 

Karında, inferior frenik arter ve sol gastrik arterden alır. 

Toplar  damarları  ise  ilgili  arterlerin  venleri  ile  azigos  ve/veya  hemiazigosa, 

karında ise vena koronaya dökülür. 

Sinirlerini; 

Her iki rekürren sinirler, 

N. Vagus 

Torasik ve servikal sempatik zincirden alır. 

 

Akkan sistemi (Lenf sistemi): 

 

Mukoza, bazal membran, lamina propria, muskularis mukoza, submukoza, 

muskularis propria, paraözofageal doku, bölgesel lenf bezleri, duktus torasikus. 

Yutma: 

İstemli ve istemsiz evreleri mevcuttur. İstemli evre lokmanın alınmasıyla başlar.Yutaktaki 

kasılmalar  ortalama  200  mmHg  basınca  sahiptir.  600mm  Hg'ya  kadar  çıkabilir.  Yutma 

ortalama  0.2-0.5saniye  sürer.  Yutmanın  kasılma  hızı  9-25  cm/s  dır.  Lokma  ağza 

alındığında hata alınma hazırlığında iken birincil dalgasal hareket başlar. Üst sfinkter 2 cm 

uzunluğunda  2-3  cm  genişliğinde  bir  alandır.  Kriko-farengeal  adalenin  üst  kısmı 

kasılırken,  alt  kısmı  gevşer.  Lokma  alt  yutağa  geçerken  orta  yutak  (Nazofarenks)  ve 

epiglott  kapanır.  Üst  sfinkter,  mide  ve  özofagus  içeriğinin  yutağa  geçmesini  önler. 

Uykuda  basıncı  6-13  mmHg'ya  kadar  düşebilir.  Normalde  ön-arka  eksende  100-130 

mmHg'dır.  Kriko-farengeal  adalede  meydana  gelen  eşgüdüm  sorunlarında  üst  sfinkter 

akalazyası, ve Zenker divertikülü oluşabilir. Lokma özofagusa geçtiğinde birincil dalgasal 

hareketlerle  mideye  iletilir.  Birincil  hareketler  sayesinde  alt  sfinkter  açılarak  lokma 

mideye geçer. Lokmanın mideye ulaşım zamanı ort. 2-8 sn dir. İkincil dalgasal hareketler 

ise muhtemelen, lümeni temizlemek amaçlıdır. Üçüncül dalga mutlaka patolojiktir. 

 

 

 

 

 

İşlevsel bozukluklar 

 

 

  Ağız-yutak yutma güçlüğü: 

  Nörolojik, psikojenik 

  Kas-sinir hastalıkları (Kas hastalıkları, myozit, metabolik, yumuşak damak 

bozuklukları)  

  Üst sfinkter bozukluğu (İdyopatik işlev bozukluğu, zenker divertikülü)  

  İatrojenik (Cerrahi, larinjektomi, boyun diseksiyonu, trakeostomi, ışın tedavisi 

sonrası)  

  Reflü hastalığı 

  Üst sfinkter akalazyası 

  Akalazya 

  Diffüz özafageal spazm 

  Fındıkkıran yemek borusu 

  Hipertansif alt sfinkter 

  Kendiliğinden üçüncül dalga 

Yemek borusu hastalıkları 

  Divertiküller 

  Koroziv yanıklar 

  Reflü özofajit 

  Kanserleri 

  Doğumsal hastalıkları 

  Edinsel trakeoözofageal fistül 

  Yabancı cisim 

Belirti ve bulgular 

  Yutma güçlüğü 

  Ağrılı yutma 

  Yediklerinin geri gelmesi, reflü 

  Göğüs ağrısı 

  Öksürük 

  Sternum arkasında yanma hissi 

  Ses kısıklığı 

  Özellikle sıvı gıdaların burundan gelmesi. 

  Kendine özgü fizik muayene bulgusu yoktur. 

  En önemli muayene yöntemi endoskopik incelemedir. 

  Kontrast maddeli radyolojik incelemelerde dolma kusuru veya fazlalığı saptanır. 

  Dalgasal hareketlerin yerel yokluğu veya aksaması bir ipucu olabilir. 

  Çeşitli hastalıklarda radyolojik izlenimler tanımlanmıştır. 

  Kendine özgü fizik muayene bulgusu yoktur. 

  En önemli muayene yöntemi endoskopik incelemedir. 

  Kontrast maddeli radyolojik incelemelerde dolma kusuru veya fazlalığı saptanır. 

  Dalgasal hareketlerin yerel yokluğu veya aksaması bir ipucu olabilir. 

  Çeşitli hastalıklarda radyolojik izlenimler tanımlanmıştır. 

  Endoskopik  inceleme,  tıkayıcı  ve  yer  kaplayıcı  hastalıklarda  hızlı  ve  güvenilir  bir 

yöntemdir. 

  Reflünün direk ve dolaylı bulguları rahatlıkla görülebilir. 

  PH ve manometrik incelemeler de özellikle işlevsel hastalıklar ve reflü de yardımcıdır. 

Doğumsal hastalıkları 

 

  Yemek borusunun yokluğu, 

  Atrezi ile birlikte trakeo-özofageal fistül 

  Darlıklar, doğumsal kısa yemek borusu ve vebler (perde), 

  Dıştan bası ile gelişen kusurlar, 

  Duplikasyon 

  Nörojenik 

  Diğer 

  Trakeo-özofageal fistüller ve atrezi: 

  Tip 1: Fistülsüz atrezi 

  Tip 2: Altta atrezi, üstte fistül 

  Tip 3: Üstte fistül, altta atrezi (En sık görülen tiptir)  

  Tip 4: H tip fistül 

  Bu tip kusurlarda, yandaş doğumsal kusurlar sık görülür; 

  VSD, ASD, PDA, aorta ko-arktasyonu, turnkus arteriozus, anal atrezi, 

duedonal atrezi, rektum atrezisi. 

Atrezi ve fistüllerde tanı, yaşamın erken evrelerinde önemlidir. Tekrarlayana 

pnömonilerden, beslenme sırasında solunum sıkıntısı, öksürük hatta boğulma uyarıcı 

olmalıdır. Suda eriyen kontrast maddeler kullanılarak yapılan pasaj grafileri tanı koydurucu 

olabilir. Hidramniyoz ve erken doğan olgularda akla gelmelidir. 

Vebler (Perde), darlıklar ve doğumsal kısa özofagus: Yandaş kusur olmadan görülen en sık 

doğumsal hastalıklardır. Perde genellikle arkus aorta seviyesindedir. Genişletmeyle tedavi 

edilebilirler. Doğumsal darlıklarda lümen açıklığı merkezidir. 

Anormal damar baskısı (Disfajia lusoria) : Çift arkus aorta, kusurlu subklavyan arter gibi 

atar damar kusurlarına bağlı yemek borusunda gelişen dıştan basıdır. 

Duplikasyon : Çoğunlukla normal yemek borusunun yanındadır, lümene açılabilir, yutma 

güçlüğü ve öksürük, siyanoz gibi belirtiler verebilir. 

Nörojenik kusurlar: Hidrosefali, meningosel, serebral agenezi gibi merkezi sinir sistemi 

hastalıkları hipofarengeal reflüye neden olur. Yumuşak damak işlev göremez, emme refleksi 

yoktur 

Akalazya 

 

Gevşeyememe anlamına gelir. Özellikle alt 1/3 kısımda dalgasal hareket yokluğu nedeniyle, 

alt sfinkter gevşeyemez. Bunun sonucunda mide-yemek borusu bileşkesinde yüksek basınçlı 

bölge meydana gelir.Yutma tipik olarak paradoksaldır. Sıvı gıdalar katılara göre daha zor 

yutulur. Ancak hastalığın ilerlemesiyle katı gıdalara da yutma güçlüğü artar. Manometrik 

çalışmalarda, yemek borusunun neredeyse tamamında patoloji saptanabilir. 

Alt sfinkterde anatomik oluşumlar: His açısı, Gubaroff kapakçığı, mukozal rozet, diyafram 

krusları, freno-özofageal membran, yassı-prizmatik örtükat bileşkesi 

Alt sfinkterde işlevsel bölge: Yemek borusunun son bir kaç cm’lik kısmı ve midede 

kardiyanın ilk 2-3 cm lik kısmında dinlenim halinde basınç mide fundusundan daha yüksektir. 

Myenterik (Auerbach) sinir ağında sayıca azalma ve işlev bozukluğu söz konusudur. İlerlemiş 

akalazyada hemen hiç ganglion bulunmaz. Normal yemek borusunda santimetrede ortalama 9 

ganglion bulunur. Bu nedenle sorun yalnızca alt sfinkterde değil aynı zamanda gövdede 

dalgasal hareket yokluğudur. 

 

Radyolojik ve biçimsel olarak 3 tipi mevcuttur: 

  Tip I: Fusiform aklazya da denir. Başlangıç evresidir. Yemek borusunun 

tonusu korunmuştur. 

  Tip II: Huni şeklinde akalazya. 

  Tip III: Sigmoid veya çorap özofagus; hastalığın ileri evresidir. 

Radyolojik evreleme ile klinik kimi zaman birbirini tutmaz. Yutma güçlüğü ile uyumlu 

olmayabilir. 

Tedavi 

Tıbbi:  İyi  çiğneme,  yavaş  yeme,  Amil  nitrit,  Kalsiyum  kanal  engelleyiciler,  Sildenafil, 

buzkopan, glukagon, Botox. 

Genişletme: Mekanik, Su basınçlı (Hidrostatik)  , Hava basınçlı (Pnömoti 

Cerrahi: Myotomi, Myotomi + antireflü işlem, Rezeksiyon 

Cerrahi  tedavi  gereklilikleri:  Megaözofagus,  İleri  derecede  özofajit,  ülserasyon,  Hiatus 

hernisi,  divertikül  varlığı,  Malignite  şüphesi,  Tıbbi  ve  genişletme  tedavilerinde  başarısızlık, 

Aspirasyona bağlı akciğer komplikasyonları olan hastalara uygulanmalıdır. 

 

Divertikül 

  Yemek borusu duvarında sonradan oluşan keselerdir. 

  Yalancı-gerçek 

  İtme-çekme 

  Yerleşim yerine göre (Zenker, Peribronşiyal, epifrenik)  

  Yalancı-itme: Mukozanın, kas lifleri arasından lümen içerisindeki basınç artışı 

nedeniyle pörtlemesidir. 

  Gerçek-çekme: Tüm tabakaların komşu akkan düğümleri tarafından, iyileşirken 

firozise uğraması sonucu, çekilmesi ile ortaya çıkar. 

  Semptomları diverftikülün boynu belirler 

  Yutma güçlüğü, 

  Regürjitasyon 

  Ağız ve nefes kokusu 

  Aspirasyon pnömonisi 

  Göğüs ağrısı 

  Çoğunlukla sessiz seyreder, 

  Delinme 

  Kanser gelişimi, 

  Medyastinit 

  Tıkanma 

  Özofagotrakeal veya bronşiyal fistül 

  Tedaviyi kesenin boşalma kolaylığı veya zorluğu belirler, 

  Tedavi cerrahi olarak çıkarılmasıdır. 

 

Kimyasal yanıklar 

 

Asit ya da alkali maddelerin bilerek veya kaza ile alınması sonucu meydana gelen yanıklardır. 

Büyük çoğunluğunu alkali yaralanmalar oluşturur. 10 yaşın altında % 80-90 kuvvetli alkaliler 

sorumludur.  Türkiye’de  ise  alkali  %  55-60,  asit  %  22,  belirlenemeyen  ise  %10-13 

dolayındadır.  Lye  (Lixivium),  esas  olarak  ağartma  tahtası  ve  saman  külden  elde  edilen  bir 

eriyiktir.  Kuvvetli  alkali  demektir.  Günlük  yaşamda  çamaşır  sodası,  bulaşık  deterjanı  ve 

lavabo  temizleyicileri  içerisinde  bulunur.  Sodyum  hidroksit  ve  potasyum  hidroksit 

seyreltilmiş  yoğunlukta  birinci  ve  ikinci  derecede  yanık  yapar.  Lye  yutulduğunda  yemek 

borusunda  mukoza  ve  altında  likefaksiyon  nekrozu  yapar.  Asitler  ise  yemek  borusu 

mukozasında koagülasyon nekrozu yaparlar. Yanığın derecesi, kimyasal madde yoğunluğu ve 

temas  süresiyle  ilgilidir.  Nitrik  asit,  sülfirik  asit,  hidroklorik  asit,  munaitik  asit,  sodyum  asit 

sülfat,  dindo  klorik  asit  başlıca  sorumlu  maddelerdir.  Klorox  ve  sodyum  hipoklorit  de  ev 

kazalarında önemli oranda kullanılmaktadır. Yanıkların çoğu 5 yaşın altında görülür. 

 

Yanıkların sınıflanması: 

1. derece: Yüzeyel mukozal hiperemi (kızarma) ile mukozada ödem, yüzeyel buruşma 

2. derece: Transmukozaldır. Bütün özofagus duvarını, iltihaplanma ve ülserler kaplar 

3. derece: Yanık, yemek borusu duvarını içine almıştır. Medyasten dahil yemek borusu 

çevresindeki dokulara yol açılır veya plevral, peritoneal boşluklara açılır. 

Alkali maddeler likefaksiyon nekrozu yapar.  Yağlar ve proteinler sabunlaşır, kan damarları tromboze 

olur. Hücresel nekroz ve bozulma meydana gelir. Alkali maddelerin özelliği dokuları katları boyunca 

kolayca  geçebilmeleridir.  Deneysel  olarak  %  3,8  lik  normal  yoğunlukta  sodyum  hidroksitin  10 

dakikalık teması sonucu dikey adale tabakasına kadar nekroz meydana getirmiştir. Yoğunluk normalin 

3  katına  çıktığında  kas  tabakası  dışına  delinme  meydana  gelir.  Yoğunluk  normalin  7  katına 

çıkarıldığında  çevresel  doku  ve  organlara  delinme  oluşmuştur.  Doku  düzeyinde,  maruziyetten  30 

dakika  sonra  örtükatta  nekroz  ve  şişme,  24  saat  sonra  bütün  tabakalarda  şiddetli  iltihabi  tepkime 

saptanır.    Ağır  yanıklar  oluşan  2.  ve  3.  derece  olgularda  pankreas,  aorta,  trakea  ve  çevre  organlarda 

yanma  ve  siyahlaşma  görülmüştür.  Kimyasal  madde  yutulduktan  20  saniye  sonra  mide  içeriği 

yukarıya çıkar.  Bu içerik yutağa değer değmez krikofarengeal adalede kasılma meydana gelir. Yemek 

borusu dalgasal hareketi bu içeriği hızla mideye iletir.  Bu olayı ters dalgasal hareket izler ve mide ile 

yemek borusu arasında gelgitler oluşur. 3-5 dakika sonra pilor açılır ve mide içeriği duedonuma geçer. 

 

 

 

 

Klinik: 

Akut evre (Hafif, orta, ciddi): Ağız ve boğazda göğse yayılan ağrı, kusma aşırı tükürük 

salgısı ilk belirtilerdir. Daha sonra yutma güçlüğü hafif ya da ileri derecede görülür. Bazen 

hiç belirti vermez. 

  Duke sınıflaması: 

Akut evre: Hafif, orta, ciddi 

Latent period 

Striktür nedeniyle tıkanma 

Tanı: 

Klinik ve fizik muayene:  

İlk 24 saatte yapılacak endoskopi tartışmalıdır. 

Radyolojik değerlendirme yanığın evresine göre değişik bulgular verir. 

1. derece: Çepeçevre olmayan  ve kısa segment 

2. derece: Annüler yapıdadrılar. İp gibi gözükürler, mukoza ve 

submukozada fibrozis vardır. 

3. derece: Halter şeklinde, uzunlukları 1,5 cm uzunluğundadır. Fibrozis kas 

tabakasına kadar iner. 

4. derece: 1,5 cmden fazladır. Tübüler yapıdadır. 

 

Tedavinin genel ilkeleri: 

 

Kusturulmaz, mide yıkanmaz, nazogastrik yerleştirilmez. Su dışında asit veya alkali etkiyi 

azaltıcı  madde  içirilmesi tartışmalıdır. Buharlaşma akılda tutulmalı,  buna  veya doğrudan 

etkiye  bağlı  solunum  yolu  tıkanıklıkları  unutulmamalıdır.  Hipotansiyon  ve  şok 

gelişebileceği  akıldan  çıkmamalıdır.  Ağızdan  alım  kesilir.  Solunum  desteği  gerekirse 

trakeostomi ile verilir. Damardan veya gastrostomiden beslenir. Delinme olmazsa 72 saat 

sonra ağızdan  beslenmeye sıvı gıdalarla başlanır. Antibiyotik, ağrı kesici tedavi  başlanır. 

Steroid tedavisi konusu tartışmalıdır. Mekanik genişletme işlemlerine 3. veya 4. haftadan 

sonra  başlanır.  Steroid  tedavisi  alıyorsa  kesildikten  2  hafta  sonra  genişletme  yapılır. 

Zeytin buji, hava basınçlı, su basınçlı veya mekanik genişletme bujileri kullanılır. Yeterli 

cevap alınamazsa, stent uygulaması veya cerrahi gündeme gelebilir. Komplikasyon olarak 

ise  delinme,  medyastinit,  şok,  asfiksi,  larengotrakeal  ödem,  pnömoni,  mpiyem,  strüktür 

oluşumu, malignite gelişimi, fistül gelişimi. 

 

 

Reflü 

 

Mide  içeriğinin,  yemek  borusuna  geri  geçişini  ifade  eder.  Daha  ileri  safhalarında  yutaktan, 

solunum  yollarına  kaçış  da  olabilir.  Toplumun  %  40'ında  reflü  mevcuttur.  Hastalığı 

belirleyen,  kaçan  içeriğin  pH'sı,  kaçış  sıklığı,  kalış  süresidir.  Kaçan  sıvının  içeriği  yalnızca 

asit olmaz. Aynı zamanda pilordan geçen safra içeriği de yemek borusuna geçebilir. 

 

Reflü  önleyici  yapılar:  His  açısı,  diyafragm  krusları,  frenoözofagial  bağ,  Z  çizgisi,  alt 

sfinkter, periton, karın içi basıncı. 

Yemek  borusunun  temizleyen  etkenler:  Yerçekimi,  dalgasal  hareketler,  tükrük  salgısı  ve 

yemek borusunun kendi salgısı, alt kısmın karın içindeki açılanması. 

Özofajit gelişmesindeki etkenler: 

Doku direnci 

Tampon salgısı 

Hidrojen iyonuna karşı geçirgen olmama 

Yıpratıcı etmenler 

PH 

Pepsin 

Safra tuzları, aklorhidri, pankreas enzimleri 

Savunma işlevleri 

Tükrük 

Dalgasal hareket 

Klinik:  Göğüs  ağrısı,  yediklerinin  ağza  gelmesi,  kronik  farenjit,  ses  kısıklığı,  astım  öyküsü, 

pnömoni, ağızdan tekrarlayan yaralar. 

Komplikasyonlar:  Özofajit,  özofagusta  darlık  oluşması,  barret  özofagus,  kronik  farenjit, 

larenjit, pnömoni, akciğer apsesi. 

 

 

 

 

 

Tanı: 

Floroskopili baryumlu pasaj grafisi 

Endoskopi 

Mukoza biyopsi 

Manometri 

PH izlem 

Yemek borusu- mide nükleer çalışma 

Endoskopik sınıflama: 

1. Derece: Mukozada ödem, kızarma 

2. Derece: Yüzeyel çizgisel mukozal ülserler 

3. Derece: Süreğen mukozal ülserler 

4. Derece: Yüzeyel ülserle üzerinde fibrozis 

5. Derece: Geri dönmeyen mukozal fibrozis ve darlık 

6. Derece: Tüm katları içine alan nedbeleşme darlığı. 

Tedavi: a) Tıbbi tedavi; Kilo verme, dik yatma, yatmadan önce yememe, antiasitler. 

             b) Cerrahi tedavi; Antireflü işlemleri, rezeksiyon. 

Cerrahi  tedavi;    Tıbbi  tedaviye  dirençli,  solunum  sorunları  yaratan,  barret  özofagus  olan 

olgularda uygulanır. 

Anti  reflü  ameliyatlar:  Nissen  fundoplikasyonu,  Belsey-Mark  IV,  Toupet,  Hill  gastropeksi, 

Angelchik protez