104 otoskleroz salih bakir



Yüklə 111,52 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix05.05.2017
ölçüsü111,52 Kb.

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

104

OTOSKLEROZ

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

105

GENEL BİLGİLER

Otoskleroz; labirentin (otik) kapsülün fokuslar halinde yeni kemik oluşumuyla karakterize bir

hastalığıdır. Primer  olarak  otik  kapsülün  idiopatik  bir  hastalığıdır.  Sadece  otik  kapsülü

tutmasıyla (iskelet sistemini tutmaz), Paget, osteogenezis imperfekta gibi diğer hastalıklardan

ayrılır.

Klinik  olarak  kendini  iletim  tipi  işitme  kaybıyla  (İTİK)  gösterir  (en  sık  görünen  bulgu  oval

pencere etrafındaki otosklerotik değişiklikler olduğundan dolayı stapes fiksasyonuna bağlı İTİK

olur) ancak oval pencere dışında otik kapsülün diğer kısımlarıda etkilenerek bazen mikst tip,

bazende  sensorinöral  tip  (stapes  fiksasyonuna  ek  olarak  kemik  destrüksiyonu  proteolitik

enzimler salınımına, buda iç kulak hasarına sebep olabilir) işitme kaybıyla karşımıza çıkabilir.

Patolojinin boyutuna ve etkilediği bölgenin yerine göre denge fonksiyonlarını etkileyip vertigoya

yol açabilir.



HİSTOPATOLOJİ

Otosklerozda en sık tutulan bölge oval pencerenin (ve stapes tabanının) anteriorundaki fissula

antefenestram bölgesidir. Olguların %80-90’ında bu bölgenin tutulduğu gösterilmiştir. Odak çok

küçük bir alanda olabileceği gibi stapes tabanını tamamen oblitere edecek kadar masif olabilir.

Yuvarlak pencere kenarları 2. en sık tutulan yerdir (%30-50). Vakaların yarısında tek bir odak

vardır, kalan yarısında iki veya daha fazla odak vardır.

Histolojik olarak incelendiğinde fokuslar halinde anormal kemik rezorbsiyonu ve depozisyonu

ile karakterizedir. Otosklerotik fokus 2 faz gösterir. Erken görülen daha yumuşak, daha vasküler

spongiotik  faz  (bu  nedenle  bu  hastalık  otospongiozis  olarakta  adlandırılmaktadır)  ve  sonra

görülen avasküler olan sklerotik faz. Erken (spongiotik) faz damardan zengin (hipervaskülarize)

gevşek  süngerimsi  (spongiöz)  kemik  oluşumu  ile  karakterizedir.  Zamanla  fokus  etrafındaki

perivasküler  alan  geriler,  süngerimsi  kemik  rezorbe  olur  ve  yerini  bağ  dokuları  (retiküler

hücreler,  fibroblastlar)  doldurur.  Konnektif  (bağ)  dokuları  osteoblastlara  dönüşerek  immatür

kemik oluştururlar. Bu fokusların HE ile mavi boyanmasına (bağ dokuları sebebiyle) mavi örtü

(blue  mantles)  denir  ve  otoskleroz  için  tipiktir.  Tek  bir  fokusta  spongiöz  ve  skleroze  alanlar

mozaik bir şekilde bulunabilir.

Otik  kapsüldeki  otosklerotik  kemiğin  stapedial  fiksasyon  veya  koklear  hasar  yaratmadığı

subklinik  veya  asemptomatik  otoskleroz formuna  histolojik  otoskleroz,  klinik  bulgulara  yol

açıyorsa  klinik  otosklerozdan  söz  edilir.  Histolojik  bulguları  olan  hastaların  ancak  %10’unda

klinik  bulgu  vardır.  Histolojik  otosklerozda  cinsiyetler  arasında  fark  bulunmazken  klinik



SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

106

otoskleroz  kadınlarda  daha  fazla  görülür.  Bu  bulgu  hamileliğin  otosklerotik  fokus  oluşumunu

artırmasına bağlı olabilir.

PATOGENEZ

Tam olarak aydınlatılamamıştır çünkü otoskleroz sadece insanlarda oluşur ve bu nedenle uygun

deneysel  çalışmalar  yapılamamaktadır.  Herediter,  endokrin,  travmatik,  vasküler,  gelişimsel,

immünolojik  (otoimmün)  ve  viral  sebepler  suçlanmıştır.  Sonuçta  otosklerozun  labirente

odaklanmış  klinik  ve  genetik  olarak  heterojen  bir  grup  hastalığın  bölgesel  görüntüsü  olduğu

düşünülmektedir.



EPİDEMİYOLOJİ

Esas olarak beyaz ırkın hastalığıdır. Beyazlarda, diğer ırklardan 10 kat daha fazla görülmektedir.

Beyazların  %10'unda  histolojik  otoskleroza  rastlanmıştır  ve  bunların  %10'u  klinik  belirti

vermektedir,  bu  da  beyaz  popülasyonunun  %1'ini  oluşturmaktadır.  Bütün  ırklarda,  bir  kulak

etkilendiğinde diğer kulakta %80 etkilenir. Otosklerozu aktive eden faktörler arasında cinsiyet

ve yaş en çok ilişkili bulunanlardır. Kadınlar arasında insidans erkeklerin 2 katıdır (%65-%35).

Hastalığın aktif periodları fertilite periodları ile yakın ilişki gösterir. Gebeliğin otosklerozu aktive

ettiği  düşünülmüştür  çünkü  otosklerozlu  kadınlarda  en  hızlı  progresyon  hamilelik  sırasında

veya sonrasında meydana gelmektedir. Hastalığın aktivite peryodları fertilite peryodlarıyla ilişki

gösterir.  Klinik  otoskleroz  20-30  yaşlarında  (hormonal  aktif  dönem)  belirginleşir.  Çok  seyrek

olarak puberteden önce veya 50 yaşından sonra görülür.

ETİYOLOJİ

Otosklerozda  anormal  kemik  remodelasyonunu  başlatan  uyaran  henüz  kesin  olarak

bilinmemektedir.  Bir  teoriye  göre  fissula  antefenestram  bölgesinde  embriyolojik  artık  olarak

kalmış  kıkırdak  parçalarının  bazı  faktörlerin  etkisiyle  kemikleşmesi  suçlanmıştır.  Herediter,

endokrin,  biokimyasal,  metabolik,  vasküler  faktörler  suçlanmıştır,  infeksiyon  ve  travmada

sebepler  arasında  düşünülmüştür.  Bunlar  arasında  en  iyi  tanımlanan  hereditedir  (genetik

faktörler).  Hastaların  %50-60'  ında  aile  hikayesi  bulunmaktadır.  Otosklerozlu  birçok  bireyin

olduğu  aileler  bilinmektedir.  Geçiş  şekli  tam  anlamıyla  belirlenememesine  rağmen  inkomplet

penetranslı  (penetransı  düşük,  tam  olmayan)  OD  geçişin  rol  oynadığı  düşünülmektedir.  Bazı

HLA tipleri ile otoskleroz arasında yakın ilişki bulunmuştur. Etiyolojide bir diğer suçlana faktör

hormonal etkidir. Kadınlarda sık görülmesi, fertil ve gebelik döneminde otoskleroz aktivitesinin

artışı hormonal-endokrinolojik faktörlerin suçlanmasına neden olmuştur ancak henüz bu ilişki

anlaşılamamıştır.  Bir  diğer  suçlanan  ajanda  flordur.  Çünkü  içme  suyunda  flor  miktarı  az  olan

bölgelerde daha sık görülmektedir. Son yıllarda suçlanan bir etkende kızamık virüsüdür. Yapılan



SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

107

bir çalışmada otosklerozlu temporal kemiklerin %80’inde kızamık virüsü izole edilirken kontrol

grubunda  hiç  gözlenmemiştir.  Başka  bir  çalışmada  da  otosklerozlu  hastaların  perilenfinde

kızamık virüsüne karşı oluşan antikorlar gösterilmiştir. Sonuç olarak etiyolojide şu 4 faktör iyi

araştırılmıştır: 1)genetik 2) hormonal etki 3) flor 4) kızamık virüsü. Ayrıca kadın olmak, beyaz

ırk ve fertil dönem otosklerozu aktive eden en önemli faktörleridir.



KLİNİK

ANAMNEZ

Majör semptom işitme kaybıdır. Hastalar tipik olarak 15-45 yaşları arasındadır ve yavaş gelişen

bilateral  ve  simetrik  olmayan  işitme  kaybı  ile  başvururlar.  Bu  kayıp  bazen  stabil  olduğu

dönemler  olmakla  beraber  genellikle  progressiftir.  Bu  progresyon  stapes  fiksasyonu  komplet

hale  gelene  kadar  yani  hava-kemik  aralığı  50-60  dB  olana  kadar  (genelde  40  yaşına  kadar)

devam eder. Hastaların çoğu hamilelikleri sırasında işitme kaybının arttığından yakınırlar. Willis

parakuzisi  diğer  bir  semptomdur.  Bu  hastaların  gürültülü  ortamlarda  yanındakileri  daha  iyi

duymasını ifade eder. Bunun nedeni yanındakilerin daha yüksek sesle konuşmalarıdır. Değişik

çalışmalarda %20 ila %78 arasında Willis parakuzisi bulunur. Otoskleroz dışında da İTİK olan

hastaların  çoğunda  bu  parakuzi  mevcuttur.  Çınlama  çok  sık  görülen  (%75)  semptomlardan

biridir.  Tinnitus  unilateral,  bilateral,  devamlı  veya  fluktuan  olabilir.  Hastalığın  erken

dönemlerinde  daha  sıktır.  Hastalık matür  hale  gelince  azalabilir. Vestibuler  semptomlar  nadir

değildir  (%25)  fakat  genelde  ciddi  değildir.  Ciddi  olanlarda  orjin  başka  bir  patoloji  açısından

(özellikle  otoskleroz  cerrahisinin  kontrendike  olduğu  meniere  açısından)  dikkatli  bir  şekilde

araştırılmalıdır.  Bir  diğer  semptom  otofonidir.  Otofoni kişisinin  kendi  sesini  daha  yüksek

duyması veya alçak sesle konuşmasıdır. %60-70 hastada ailesinde işitme kaybı hikayesi vardır.

Otosklerozlu hastalarda baş dönmesi yakınması normal popülasyondan daha sıktır.

FİZİK MUAYENE

Otoskleroz tanısı için en önemli FM bulgusu; FM’de önemli bir bulgu olmamasıdır. TM genellikle

normal  görülür.  Yaklaşık  %10  hastada  TM’dan  seçilebilecek  şekilde  TM’ın  posterior

lokalizasyonunda, promontorium üzerinde ve oval pencere çevresinde bir hiperemi görülebilir.

Buna  Schwartze  belirtisi  denir.  Bu  zengin  vasküler  yapıya  sahip  immatür  otospongiotik

odakların  neden  olduğu  refledir.  Hastalığın  aktif  derecede  olduğu  düşünülerek  cerrahi  tedavi

için  bu  belirtinin  ortadan  kalkması  beklenir.  Kronik  adhesiv  otit,  orta  kulak  effüzyonu,  TM

perforasyonu,  timpanosklerotik  plak  ve  kolesteatom  otosklerozla  aynı  semptomları  verir  ve

dikkatli otoskopik muayene ile ayrılırlar. Otoskopik muayene dışındaki sistemik muayenelerde


SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

108

genelde normaldir. Mavi sklera saptanan otosklerozlu hastalarda osteogenezis imperfekta akla

gelmelidir. Otoskleroz ve osteogenezis imperfektanın beraber olduğu sendroma van der Hoove

sendromu denir.



OTOSKLEROZ TANISI VE AYIRICI TANI

DİAPOZON TESTLERİ

FM’nin  önemli  bir  parçasıdır.  En  yararlı  diapozon  testi  Rinne  testidir.  Rinne testinde  erken

dönemlerde 256, ilerlemiş olgularda 512 ve 1024 Hz frekanslarda negatif sonuç bulunur. 512

Hz’de Rinnenin (-) olması kemik-hava yolu farkının 20 dB veya daha fazla olduğunu gösterir.

1024  Hz’de  Rinne  (-)’liği  kemik  hava  yolu  farkının  25  dB veya  daha  fazla  olduğunu  gösterir.

Weber testi kondüktif komponentin fazla olduğu tarafı göstermede faydalıdır. Daha fazla tutulan

kulağa lateralizedir, eğer nörosensoriel kayıp varsa karşı kulağa lateralize olur.

ODYOMETRİK BULGULAR

Odyogram:

Otosklerozda  objektif  ölçüm  odyogramdır.  İletim  tipi  işitme  kaybı  otosklerozun

majör  odyometrik  bulgusudur.  Saf  iletim  tipi  kayıp  hastalığın  erken  dönemlerinde  görülür  ve

genellikle  düşük  frekanslardadır.  Kayıp  genellikle  1000  Hz’in  altına  sınırlıdır.  Odiogram

yükselen bir trase izler. Hasta genellikle 25 dB’lik işitme kaybı olmadan farkına varmayabilir.

Hastalık  ilerledikçe  (Footplate’in  tamamen  fiksasyonuyla)  iletim  tipi  kayıp  tüm  frekanslara

yayılır (düşük frekanslarda duraklama yüksek frekans kayıplarında progresyon olur; air-bone

gap  artar).  Odiogram  yükselen  tipten  düz  trase  çizen  tipe  dönüşür.  Koklear  tutulum

olmadığında,  maximum  hava-kemik  aralığının  sağlandığı  60-65  dB’e  varan  stapesin  komplet

fiksasyonuyla  oluşan  pür  kondüktif  işitme  kaybı  oluşur.  Kaybın  kondüktif  komponenti  60-65

dB'i nadiren geçer. Daha ileri aşamada hava iletimi koklear otoskleroz oluşmasıyla bozulmaya

devam eder. İşitme kaybı mixt tip veya hafif orta sensorinoral bir işitme kaybıyla karakterizedir.

Kemik  iletimi  2000  Hz  frekansında  bir  çentik  gösterir.  Buna  Carhart  çentiği  denir.  Kemik

iletiminde 10-30 dB’lik bir kayba işaret eder ve stapes fiksasyonu nedeniyle normal ossiküler

rezonansın  bozulmasına  bağlı  olduğu  düşünülür  çünkü  başarılı  stapedektomi  sonrasında  bu

kayıp  düzelmektedir.  Carhart  çentiği  stapes  fiksasyonunun  odiometrik  bulgusudur.  Saf  iletim

tipi kayıplarda speech diskriminasyon yüzdesi normaldir. Koklear tutulum varsa diskriminasyon

diğer koklear sağırlıklara göre yüksek olmakla beraber %80′in altına düşer.



SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

109

Timpanometri:

Timpanogram piki normal basınç seviyesinde (-100 ve +100 arası) ancak pikin

yüksekliği biraz düşmüş (0,6 miliohm altına düşer) olarak bulunur (basık tepe noktalı tip As).

Akustik refleks:

Fiksasyonun derecesine göre stapes refleksi normal veya anormal olabilir. Sağ

yada  sol  kulağa  sinyal  verilmesi  sonucunda  prob  takılı  olan  kulakta  stapes  kasının  stapesi

hareket ettirmesi ve dolayısıyla akustik immitansın artması ile ölçülür. Stapes refleksine 1000-

2000  frekanslarında  ve  işitme  eşiğinin  en  az  70  dB  yukarısından  başlayarak  bakmak  gerekir.

Stapes tabanı ileri derecede fikse olguda prob hasta kulakta iken sinyal hangi kulaktan gelirse

gelsin  stapes  hareket  edemeyeceğinden  refleks  ipsi  ve  kontrlateral  alınmaz.  Prob  karşı  tarafa

takıldığında ipsilateral refleks alınır. Kontrlateral ise, hasta kulağın duyması azaldığından dolayı

ya  alınmaz  yada  çok  yüksek  seviyelerde  alınır.  Bir  diğer  özellikte  on-off  reaksiyonudur.

Hastalığın  sadece  erken  dönemlerinde  (stapes  fiksasyonunun  erken  aşamalarında)  mobilite

azalmasına  bağlı  olarak  görülen  on-off  fenomeni  (difazik  cevap;  sinyalin  başlangıç  ve

kapanışında impedansda anormal düşüş gözlenmesi) otoskleroz için karakteristiktir.



RADYOLOJİ

Otoskleroz tanısında radyolojinin pek yeri yoktur. Tomografide aktif fazda spongiotik bölgelerde

azalmış dansite göze çarpar, inaktif sklerotik fazda ise skleroze ve demineralize alanlar birlikte

görülür. Ancak bu değişiklikler otoskleroz için karakteristik değildir. Osteogenesis imperfekta,

sifiliz,  fibröz  displazi,  nörofibromatoziste  ve  bazı  normal  kişilerde  de  rastlanır.  Otosklerozun

kesin tanısı ameliyat sırasında konur.



AYIRICI TANI

Timpanik  membranın  normal  göründüğü  iletim  tipi  kaybı  olan  hastalarda  ayırıcı  tanı  iyi

yapılmalıdır.  Fizik  muayenede;  Schwartze  bulgusu  sadece  otosklerozda görülmekte,

odyogramda  Carhart  çentiği  büyük  olasılıkla  otosklerozu  telkin  etmektedir.  Bütün  bunlara

rağmen  kesin  tanı  sadece  eksploratif  timpanotomi  esnasında  yapılabilir.  eksploratif

timpanotomi sırasında şu patolojilerle karşılaşılabilir:



Paget’s hastalığı:

Kafa kemiğini ve uzun kemikleri tutar. Petröz piramid, eksternal kanal, orta

kulak  ve  otik  kapsül  tutulabilir.  Temporal  kemik  tutulumu  olan  hastaların  %50’sinde  işitme

bozulur. Stopedektomi ve ossiküloplasti pek tatmin edici değildir.



Osteogenesis imperfecta:

Tip 1 kollajen bozukluğudur. Mavi sklera ve İTİK (%25-60), stapeste

atrofi, dehissans ve footplate’in kruralardan ayrılması vardır. Stapedektomi yapılır.


SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

110

Timpanoskleroz:

Bir veya tüm kemikçikleri fikse edebilir. Bu da kondüktif işitme kaybı yapar.

Zarda skleroze alanlar görülebilir. Yüzde elli stapesi tutar. Tedavi amplifikasyon, stapedoktomi

ve sklerotik fokusun mobilizasyonunu içerir. Fazta plak çıkarılması iç kulak hasarına sebep olur

ve rekürrenside önlemez.

İnkus ve malleus fiksasyonu:

Normal timpanik membran ve progressif iletim tipi kaybı olan

vakaların %1′ini oluşturur. Preoperatif teşhiste pnömatik otoskopla malleus hareketleri kontrol

edilerek şüphelenilir.



Ossiküler  devamsızlık:

İnkusun lentiküler proçesinin erozyonu veya travma sonrası olabilir.

İşitme  kaybı  50-60  dB  olabilir  ve  tam  ayrılma  varsa  stapes  refleksleri  alınmayabilir.

Otosklerozun  aksine  hava  ve  kemik  yollarındaki  kayıp  odyometride  düz  bir  trase  halindedir.

Carhart çentiği yoktur. Timpanogramda artmış kompliansı gösteren derin bir çentik görülür.

Konjenital  footplate  fiksasyonu:

Nonprogressif  konduktif  işitme  kaybı  yapar  ve  doğumdan

beri  vardır.  Unilateral  veya  bilateral  olabilir.  Tedavisinde  otosklerozla  aynı  cerrahi  yöntem

kullanılır. Ancak başka anomaliler olması ve aşırı perilenf kaçağı olması ihtimali yüksektir.



TEDAVİ



İZLEM



AMPLİFİKASYON



MEDİKAL TEDAVİ



CERRAHİ TEDAVİ

Otoskleroz  teşhisi  konduktan  sonra  işitme  kaybının  tedavisi  için  4  temel  yöntem  vardır.  Bu

yöntemler tek tek veya kombine halde kullanılabilirler:

İZLEM

İşitme kaybı 30-40 dB arasında değişen birçok unilateral ve bazı bilateral otosklerozlu hastalar

iş ya da okul performanslarında ya da sosyal ilişkilerinde bu işitme kaybından etkilenmezler. Bu

hastalar  herhangi  bir  tedaviye  kalkışmadan  önce  progresyon  olup  olmadığını  anlamak  için



SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

111

izlenmelidirler. Bu, 6 ya da 12 aylık aralıkla yapılacak odyogramlarla yapılabilir. İzleme kararı

verirken hastanın kişiliği, mesleği, yaşı önemli faktörlerdir.

AMPLİFİKASYON (İŞİTME CİHAZLARI)

Özellikle  cerrahi  uygulanamayan  ya  da  cerrahiyi  kabul  etmeyen  hastalarda  uygulanır.

Otosklerozlu  hastalarda,  speech  diskriminasyon  oranı  çok  iyi  olduğu  için  hafif  veya  orta

derecede işitme kaybı olan hastalar işitme cihazlarından çok fayda görürler. İleri derecede mikst

tip işitme kaybı olan hastalarda cerrahi sonrası yine işitme cihazı kullanması gerekebilir.

MEDİKAL TEDAVİ

Otosklerozun  medikal  tedavisinde  kullanılan  ajan  flordur  (sodyum  florid).  Ancak  bunun

otosklerozdaki  etkisi  tartışmalıdır.  Florür  tedavisinin  yararlı  olmadığını  söyleyen  otörlerde

vardır.  Sodyum  floridin  kullanım  endikasyonları  olarak  vestibuler  semptomların  varlığı,

progressif  mikst  işitme  kaybı,  preoperatif  stabilizasyon  ve  koklear  otoskleroz  (SNİK  gelişmiş

olması)  sayılabilir.  Hastalığın  gerilemesinden  çok  progresyonun  durdurulmasında  etkilidir.

Sodyum  floridin  otospongiotik  kemikte  bulunan  ve  kemiği  inaktif  otosklerotik  kemiğe

dönüştüren  rezorbe  edici  enzimleri  inhibe  ettiği  veya  bu  enzimlere  karşı  daha  sağlam  bir

kompleks  oluşturduğu  (hidroksiapatit  yerine  floroapatit)  düşünülmektedir.  2  yıl  boyunca

kullanılabilir, Vit D ve kalsiyum karbonat ile birlikte verilmelidir (sekonder hiperparatiroidizmi

önlemek için). Yan etkileri azdır ancak gastrointestinal yan etkiler (bulantı, kusma, ishal, iştah

kaybı) görülebilir.



CERRAHİ TEDAVİ

Otoskleroz  tedavisi  için  en  sık  başvurulan  yöntemdir.  Amaç;  fikse  olmuş  stapesin

suprastrüktürünü  çıkararak  (stapedektomi/stapedotomi)  yerine  bir  protez  yerleştirmektir.

Başarılı bir cerrahi sonrasında Carhart çentiğininde düzelmesi eklenir.



OTOSKLEROZ CERRAHİSİ

Cerrahide, fikse olmuş stapesin suprastrüktürü çıkarılarak (stapedektomi/stapedotomi) yerine

bir protez yerleştirilir. Operasyon stapes tam anlamıyla fikse olduğunda endikedir. Bu da hava

kemik aralığının 35-40 dB oluşuyla ve Rinne’nin 512-1024 frekanslarında negatif oluşuyla belli

olur. Stapes fiksasyonunun erken dönemlerinde Rinne sadece 250 Hz’de (-) olur, 512 ve 1024′de

(+) olur. Hava-kemik aralığı 20-25 dB olur. Bu durumda cerrahi, stapes tam fikse olana kadar



SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

112

ertelenmelidir.  Çünkü  operasyonda  kazanılacak  işitme  miktarı  azalır  ve  koklear  reaksiyon

sonucu  daha  fazla  kayıp  riski  vardır.  Başarılı  bir  stepedektomi  yada  stapedotomi  sonrasında

sadece  konduktif  komponentle  bir  düzelme  sağlanmakla  kalmaz  aynı  zamanda  Carhart

çentiğininde düzelmesini sağlar.

HASTA SEÇİMİ VE KONTRENDİKASYONLAR

Speech  diskriminasyonunun  düşüklüğü  cerrahi  için  relatif  kontrendikedir.  Öncelikle  işitme

cihazı  önerilmelidir.  Ancak  işitme  cihazından  da  fayda  görmeyecek  durumdaysa  konuşmayı

ayırtetmesi  kötü  olan  ve  koklear  otoskleroza  bağlı  olarak  ileri  derecede  işitme  kaybı  olan

hastalarda  başarılı  bir  stapedektomi  operasyonu  sonrasında  amplifikasyon  için  bir  fırsat

sağlanabileceği için uygulayanlar vardır.

Bazı otörlere göre de vertigo anemnezide cerrahiye kontrendikasyon teşkil eder. Çünkü bunlar

endolenfatik  hidropsu  düşündürür  ve  bu  da  operasyonun  koklear  kayıp  komplikasyonunu

artırır.

Eğer otosklerozlu kulak daha iyi işiten kulaksa operasyon kontrendikedir. Bilateral otosklerozda

her zaman daha kötü olan kulak opere edilir. İkinci kulakta bir yıl beklendikten sonra eğer ilk

kulakta işitme iyiyse ve stabilse ameliyat yapılır.

Zar  perforasyonu  ve  otosklerozu  olan  hastalarda  stapedektomi  öncesinde  perforasyon  tamir

edilmelidir.  Ciddi  östaki  tüp  disfonksiyonu  veya  kolesteatoma  hikayesi  olanlar  stapedektomi

açısından iyi aday değildirler.

Dış  kulak  yolu  eksoztozu  olanlar  cerrahi  öncesinde  görüşü  engellememek  için  kaldırılmalıdır.

Enfeksiyon  durumlarında  cerrahi  ertelenmelidir.  Barometrik  basınç  değişikliklerine  maruz

kalan  hastalarda  (dalgıçlar,  pilotlar,  seyahat  edenler..vs)  postoperatif  fistül  ve  protez

dislokasyonu  yönünden  büyük  risk  altındadırlar.  İşleri  veya  hobileri  dengeyi  gerektirecek

hastalarda cerrahi açısından tekrar düşünülmelidir.

Yaş,  cerrahi  üzerinde  iyi  düşünülmesi  gereken  bir  konudur.  Çok  genç  bir  hastada  başarılı  bir

operasyon  sonrasında  yüksek  oranda  oval  pencerenin  tekrar  kapanma  şansı  vardır.  Revizyon

uygulanabilmesine  rağmen,  herhangi  bir  hastada  ikinci  bir  operasyon,  başarı  şansı  düşük  ve

postoperatif  koklear  sağırlık  için  yüksek  risk  oluşturmaktadır.  Çok  küçük  çocuklarda  da

postoperatif  dönemde  büyük  bir  risk  bulunmaktadır,  çünkü  otitis  media  ve  östaki  tüp

disfonksiyonu büyük oranda görülmektedir. Normal fizik muayenesi olup açıklanamayan iletim

tipi  işitme  kaybı  olan  bir  çocukta  eksploratif  timpanotomi  kontrendike  değildir.  Eğer  stapes

fiksasyonu  tespit  edilirse  stapedektomiyi  geciktirmek  düşünülebilir.  Yaşlı  hastalar  genç

erişkinler  ile  karşılaştırıldığında  komplikasyon  açısından anestezinin  kabul  edilen  riskleri

dışında yüksek risk taşımamaktadırlar.



SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

113

CERRAHİ TEKNİK

Lokal yada genel anestezi altında yapılır. Ağrı eşiği düşük, heyecanlı, uyumsuz ise genel anestezi

tercih  edilmelidir.  Lokal  anestezide  hemen  postoperatif  değerlendirme  imkanı  vardır.  Sıklıkla

endomeatal rosen insizyonu kullanılır ama endaural yolla da yapılabilir. DKY arka duvarında cilt

(timpanomeatal)  flebi  kaldırılırak  annulus  altından  orta  kulağa  girilir.  Sıklıkla  DKY  arka

duvarında  attik  bölgesi  görüş  alanını  genişletmek  amacıyla  korda  timpani  korunarak  kürete

edilir.  Orta  kulak  ve  kemikçikler  incelenir,  bir  pik  ile  mobilite  kontrol  edilir.  İncudostapedial

eklem  ayrılır  ve  stapesin  tendonu  kesilir.  Stapes  suprastrüktürü  bastırılarak  kırılır.

Stapedotomide footplate çıkarılmadan ortasına bir delik açılır. Bunun için pik, mikrodrill veya

lazer  kullanılabilir.  Manuel  perforatörler,  elektrikli  delgilerden  daha  iyidir,  çünkü  cerrahın,

tabanın üzerindeki aletin ucundaki basıncı hissetmesine izin verirler. Lazer ışınının tabının elle

delinmesine üstünlüğü yoktur. Mesafe ölçüldükten sonra protez (tel piston, teflon piston) delik

üzerine yerleştirilir. Teflon pistonun ucu, vestibulumun içine doğru en fazla 0.5 mm girmelidir.

Pistonun inkus uzun kolu üzerindeki kısmı çok sıkı veya gevşek olmamalıdır. Piston çapı, 0.6 ve

0.8 mm olanlar başarılı sonuçlar vermektedir. Bu delik konnektif doku (yağ, fasiya, kan pıhtısı)

ile oblitere edilebilir.

Stapedotomi yönteminin daha az koklear kayıp yapma riski vardır ve protez göçü olasılığı daha

azdır. Stapedektomide ise taban oval pencere üzerinden ayrılır. Oval pencere üzerine konnektif

doku,  ven,  fasia,  perikondrium  konur  ve  stapes  protezi  inkusla  ve  konnektif  doku  arasına

yerleştirilir.

Postoperatif dönemde baş 30 derece elevasyonda yatak istirahati uygulanır. Ikınma, hapşırma

gibi  hareketlerden  kaçınılır,  başdönmesi  varsa  dimenhidrinat  (dramamine)  başlanır,  iyileşene

kadar kulağa su kaçırılmaz. 4-6 hafta sonra kontrol odyogramla değerlendirilir.

REVİZYON CERRAHİSİ

En sık 2 neden (revizyonların %80’inin sebebi) protez ve oval pencere (yeni kemik oluşumu,

perilenf fistülü, fasial sinirce daraltılmış olması, granülom..) ile ilgili problemlerdir. Başarısızlığın

en büyük sebebi protezin yerinden oynamasıdır (% 41). Protezin sıkı, gevşek, uzun, kısa olması

önemlidir.  Ayrıca  protezin  tipide  önemlidir.  Tel  protezlerde  komplikasyon  riski  daha fazladır.

Operasyonların %7'sinde şiddetli SNİK olur ve bunların yarısında ölü kulak gerçekleşir. Primer

cerrahi sonrası İTİK gelişen tüm hastalarda revizyon endikedir ancak revizyon stapes cerrahisi

ile işitmeyi tatmin edici düzeye getirme şansı daha az, yukarda bahsedilen riskler daha fazladır.

Primer cerrahiye göre total SNİK riski 2-10 kat artar. Eğer tek işiten kulaksa öncelikle işitme

cihazları  denenmeli,  fayda  görmezse  revizyon  düşünülmelidir.  revizyon  stapedektomi



SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

114

sonrasında  çok  nadiren  karşı  kulakta  sensorinöral  işitme  eşiklerinde  düşme  gözlenir.  Buna

sempatik kokleolabirintit denir ve iç kulak antijenik yapısının sebeb olduğu otoimmün bir yanıt

olarak düşünülmektedir.



OTOSKLEROZ CERRAHİSİNİN KOMPLİKASYONLARI

Otoskleroz  cerrahisi  sırasında  (intraoperatif)  veya  sonrasında  (postoperatif)  meydana  gelen

komplikasyonlar olmak üzere ikiye ayırmak uygun olacaktır.

İNTRAOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

Timpanomeatal  flebte  yırtılma  meydana  gelebilir,  temporal  fasia  ve  tragal  perikondriumla

tatminkar şekilde tamir edilebilir.

Korda timpani hasarı, sinirin gerilmesi, çekiştirlmesi sonucu olur. Tat alma bozukluğu, metalik

tat gibi şikayetlere yol açar.

Malleus fikse ise malleus başını çıkarmak gerekebilir. İnkusun sublüksasyonu inkudomalleolar

eklemin  yırtılmasından  ibarettir.  Fakat  yeterli  derecede  sağlam  kalan  kapsül  inkusu  onun

normal anatomik durumunda tutar. İnkus uzun kolunun ileri derecede mobil olmasına rağmen

ameliyat,  tamamlanabilir  ve  fonksiyonel  sonuç  tatminkar  olabilir.  İnkusun  lüksasyonu

incudomallear eklemin tam kesilmesine bağlıdır ve inkusun kaldırılmasını, malleus-oval pencere

arasına protez kullanılmasını gerektirir. İnkus fikse ise by-pass edilmesi gerekir. İnkus nekrozu

veya uzun çıkıntısının kırığında tel protez kalan parça üzerine konulabilir. Eğer kalan parça çok

kısa ise, melleus ve oval pencere arasına protez kullanılmalıdır.

Timpanosklerozla  karşılaşılırsa  yine  stapes  cerrahisi  yapılabilir  ancak  sonuçlar  pek  başarılı

olmaz.

Dış  kulak  yolunda  bütün  kanamalar  orta  kulağın  açılışından  önce  kontrol  altına  alınmalıdır.



Bazen, tabanın kaldırılması sonunda kanayabilen otosklerotik kemikte geniş vasküler kanallar

vardır. Bu yüzden vestibül içine kanamadan kaçınılamayabilir. Birçok kulak cerrahı kan pıhtısını

vestibülde bırakmayı dokunmadan stapedektomiyi tamamlamayı tercih ederler. Bazen persistan

stapedial arter varlığında damar küçük ise bipolar koterize edilebilir, yoksa eleve edilerek saha

kenarına uzaklaştırılır, küçük fenestra stapedotomi yapılır.


SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

115

Stapes  ameliyatı  esnasında  meydana  gelen  baş  dönmesi  vestibüler  organın  mekanik  olarak

uyarılmasına bağlıdır. Perilenf aspirasyonu ve havanın onun yerini alması vestibüler labirentin

kollapsı ve yer değiştirmesi ile sonuçlanır ve vertigo ile birliktedir. Vestibül içindeki manevralar

vertigoya  neden  olabilir.  Vestibül  içinde  alet  kullanılmamalıdır.  Vertigo  yaratan  herhangi  bir

hareketten  kaçınılmalıdır.  Herhangi  bir  taban  parçası  veya  vestibül  içine  düşen  kırık  bir  alet

parçası  bırakılmalıdır.  Kaldırma  teşebbüslerini

yüksek sıklıkta sensorinöral işitme kaybı takip eder.

Çok  uzun  protezin  girişi  vertigoya  neden  olabilir.

Uygun  uzunluk  ölçü  ile  tayin  edilmelidir.  İnkusa

konan  protezi  sıkıştırmadan  önce  protezin

hareketiyle  vertigoya  neden olup  olmadığı  tayin

edilmelidir.

Tabanın çöküşünden  kaçınmaya  gayret edilmelidir.

İleri  derecede  çökmüş  taban  veya  taban  parçacığı

vestibüle bırakılmalı ve protez her zaman ki tarzda

konulmalıdır.  Bu  hastalar  genellikle  ameliyat

sonrası birkaç hafta vertigo ve birkaç ay dengesizlik

çekerler. Eğer yeterli önlemlere rağmen yüzen taban

(footplate’in  mobil hale  gelmesi;  floating  footplate)

olursa, tabanın kaldırılması inferior kenara turla bir

delik  açılarak  buradan  geçirilen  bir  mikroçengel

yardımıyla  dışarı alınarak  yapılmalıdır.  Bu  sırada

küçük  parçalara  ayrılıp  vestibüle  düşerse

dokunmamak  daha  doğrudur.  Ancak  floating

footplate’de hiç dokunulmamalı ve hatta üzerine bir

fasiya serilerek bırakılmalı diyenlerde vardır.

Fasial  sinir  dehissansı  eğer  cerrahi  sahayı

kapatmıyorsa  cerrahiye  devam  edilebilir.  Fasial

sinirin  oval  pencere  kruralarına  deplase  olduğu

(sarktığı)  %15  vaka  önemlidir.  Sinirin  oval

pencereyi tamamen tıkadığı vakalarda stapedektomi

kontrendikedir.  Diğer  durumlarda  küçük  fenestra

stapedotomi yapılabiliyorsa yapılır, aksi halde sinirin yaralanmasına sebebiyet vermemek için

işitme cihazı vermek üzere işlem sonlandırılmalıdır.

İNTRAOPERATİF

KOMPLİKASYONLAR

Timpanomeatal flep yırtıkları



Korda timpani hasarı

Malleus fiksasyonu



İnkus problemleri (sublüksasyon,

luksasyon, fiksasyon, nekroz, uzun

kolunun kırılması)

Timpanoskleroz



Kanama


Vertigo


Tabanın vestibül içine düşmesi

Yüzen taban (floating footplate)



Fasial  sinir  dehisansı  veya  fasial

sinirin  oval  pencereye  sarkıyor

olması


Perilenf sızıntıları

Perilenf fistülü-fışkırması (gusher)



Obliteratif otosklerozis

Bisküit (solid) footplate



SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

116

Perilenfte minör sızıntılar nadir değildir. Fakat gusher tarzında perilenf kaçağı nadirdir. Böyle

bir  durum  internal  akustik  kanalın  fundusundaki  defektle  veya  geniş  koklear  aquaduktusla

ilişkili  bulunmuştur.  Böyle  bir  vakada ameliyat hemen  sonlandırılmalı,  oval  pencere  yumuşak

doku  ile  örtülmeli,  orta  kulak  sponjla  doldurulmalı,  endometal  flep  kapatılıp  kulak  sargısı

uygulanmalıdır. Sıvı kaçağı saatler veya birkaç gün içinde sona erer. Bu süre içinde hasta başı

30° elevasyonda olacak şekilde kaldırılır. Çok nadiren diüretik tedavi veya LP gerekir.

Obliteratif otosklerozis denen bazı vakalarda oval pencere sınırları kaybolacak kadar footplate,

kruralar ve hatta annüler ligamanlar otosklerotik fokusca invaze olur. Obliteratif otosklerozun

sebebi  bilinmemekte  ve  tedavisi  zordur,  yapılan  müdahaleler  genellikle  tatmin  edici  değildir.

Böyle vakalarda stapesin kruraları yardımıyla oval pencere yeri bulunur, kruralar çıkarıldıktan

sonra elmas tur yardımıyla mavi refle alınana kadar turlanır. Son kısım pik yardımıyla kaldırılır.

Daha  sonra  işlemler  diğer  hastalarda  olduğu  gibi  yapılır.  Yeniden  kapanma  hastalarda  sık

görülen bir olaydır. Postoperatif SNİK riski yüksektir.

Bisküit  (solid)  footplate  de  ise  otosklerotik  fokus  footplatededir,  annüler  ligamanlar  salimdir.

Footplate’in total çıkarılması fokusu tümüyle temizler ancak floating footplate riski yüksektir.



POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

Akut otitis media nadir ama ciddidir. Uygun antibiyotikle yoğun olarak tedavi edilmelidir aksi

halde iç kulağa geçerek SNİK oluşabilir.

Seröz labirentit, birkaç hafta süren başdönmelerinden sonra kaybolur. Stapedektominin en ciddi

komplikasyonu menenjite yol açan süpüratif labirentitdir.

Başlangıçta  görülen  fasial  paralizi  genellikle  lokal  anesteziklerin  sonucudur.  Fasial

fonksiyonların  yeniden  kazanılışı  2-3  saatte  tamamlanır.  Eğer  hemen  görülen  fasial  paralizi

devam ederse cerrahi travma muhtemeldir ve sinir incelenmeli ve 24 saat içinde dekompresyon

yapılmalıdır.  Operasyondan  birkaç  gün  sonra  olan  fasial  paralizi  ödem  veya  hematoma  bağlı

olabilir.

Vertigo  hemen  stapedektomi  sonrası  meydana  gelebilir  veya  başlangıcı  gecikebilir.  Hemen

ameliyat sonrası olan vertigo perilenf kaybı, direkt cerrahi travma veya ameliyat sonrası seröz

labirentite bağlıdır ve genellikle birkaç gün içinde yatışır. Vertigo veya dengesizlik hissi birkaç

günden  fazla  uzun  sürerse  sebep  için  araştırma  yapılmalıdır.  Mümkün  olabilen  sebepler

şunlardır: Çökmüş taban, reperatif granüloma, fazla uzun protez ve oval pencere fistülü. Cerrahi


SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

117

müdahale gereklidir. Benign paroksismal tip pozisyonel nistagmus stapes cerrahisinden sonra

görülebilir ve genellikle sınırlıdır, fakat birkaç ay veya yıllar kalabilir.

Flüktüasyon  gösteren  iletim  tipi  işitme  kaybı,

protezin  uçlarından  birinin  gevşek  bağlantısı

sonucudur.  İnkus  uzun  kolundan  veya  tabandan

çıkmış  olabilir.  Tel  halkayı  sıkmak  veya  kaldırıp

yerine  uygun  protez  yerleştirmekle  düzeltilir.

Protezin  fazla  sıkılması  (basınç  nekrozu)  veya

doğrudan  doğruya  cerrahi  travma  nedeniyle

inkusun  uzun  kolunun  nekrozu  görülebilir.

İşitmede  iyileşme  olunca  tinnitus  çoğunlukla

kaybolur.  Fakat  işitmede  iyileşme  olmasına

rağmende  persiste  edebilir.  Sebebi  belli  değildir.

Koklear tutulum olabilir.

Tat  bozukluğu  ve  ağız  kuruluğu,  korda  timpani

sinirinin  kesilmesi  veya  gerilmesine  bağlıdır.

House’a  göre  gerilme,  kesilmeden  daha  fazla

problem  yaratır.  Eğer  sinir  gerilmişse  kesmeyi

tavsiye  eder.  Ağız  kuruluğu,  tat  bozukluğu  3-4  ay

sonra geçebilir veya kalıcı olur.

Oval  pencere  fistülü,  stapedektomi  sonrası  birkaç

gün  veya  aylar  sonra  olabilir.  Vertigo  ve

dengesizlikle  işitmenin  aniden  azalması,  hasta  kulakta  dolgunluk  hissi  ve  tinnitus  mutad

semptomlardır. Acil explorasyon ve obliterasyonla önceki seviye kazandırılabilir.

Sensorinoral  işitme  kaybı  (SNİK),  stapesin  travmatik  mobilizasyonu,  tur  sesine  bağlı  akustik

travma,  vestibule  kaçan  parçaların  temizlenmesi  veya  perilenf  aspirasyonu  sırasında

membranöz labirentin zarar görmesi sonucunda olabilir. Ayrıca geç dönemde (aylar veya yıllar

sonra) protezin vestibul içine doğru yer değiştirmesiyle de SNİK gelişir.

Stapedektomi sonrası reperatif granülom oluşumu nadir (%1-2) fakat ciddi bir problemdir. Bu

olay  daha  çok  oval  pencere  etrafında  gelfoam  ve  yağ  dokusu  kullanılan  vakalarda  görülür.

Granülom,  bir  immünolojik  reaksiyon  veya  greft dokusunun  düşük  dereceli  bir  infeksiyonu

olarak düşünülür. Granülom orta kulağa veya vestibule sınırlı olabilir veya ikisini de tutabilir.

POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

Akut otitis media



Labirentit ve menenjit

Fasial paralizi



Postoperatif vertigo

İletim tipi işleme kaybı



İnkus nekrozu

Tinnitus


Tat bozukluğu ve ağız kuruması

Gecikmiş ani işitme kaybı



Perilenf fistülü (oval pencere fistülü)

Sensorinöral işitme kaybı



Reperatif granuloma

Hava- kemik aralığının persistansı



Timpanik membran perforasyonu



SALİH BAKIR | KBB NOTLARI

118

Granülom  erken  postoperatif  peryodda  (postop  1-6.  haftalar)  sıktır.  SNİK  ve  vertigoya  neden

olur. Otoskopide posteriosuperior kadranda timpanik membranda ödem ve eritem görülür. Acil

cerrahi eksplorasyon gereklidir. Erken müdahale ile granülomun çıkarımı işitmeyi kurtarabilir.

Bazı olgularda da uygun cerrahiye rağmen hava-kemik aralığının persistansı görülür. Bazende

timpanik membran perforasyonu olabilir.



KAYNAKLAR

1. Akyıldız N. Kulak hastalıkları ve mikrocerrahisi I. Bilimsel tıp yayınevi, Ankara,1998.

2. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,

2007.


3. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,

2013.


4. Önerci M. Sorularla Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Güneş Kitabevi, Ankara 2001.

5. Cingi C. Kulak Burun Boğazda semptomlar. EA yayıncılık. İstanbul, 2009.

6. Önerci  M.  Kulak  Burun  Boğaz  Hastalıkları  Tanı  ve  Tedavide  İlk  Adım.  Matsa  Matbaacılık,

Ankara 2002.

7. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül

Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006.

8. Önerci  M.  Kulak  Burun  Boğaz  ve  Baş  Boyun  Cerrahisi  Hastalıkları,  Hacettepe  Üniversitesi

Hastaneleri Basımevi, Ankara 2007.



9. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.


Yüklə 111,52 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə