Dr.Tuba Ya
ğcı
Yılmaz
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Vitamin B12
* İlk olarak 1948’de tanı
mlanan
ve hemen ard
ı
ndan
pernisiyöz
anemi (PA) tedavisinde etkili
olduğ
u g
ö
sterilen vitamin B12
kobalamİn
olarak da bilinir
.
*Kobalaminler veya vitamin
B12 türevleri sınırlı sayıda
enzim tarafından kullanılan
kompleks organometalik
kofaktörlerdir
.
B12 vitamini hayvansal
gıdalardan özellikle
kırmızı ette
bulunur.
Yiyecekle alınan
kobalamin proteine
bağlıdır, midede asit ve
pepsin ile proteinden
ayrılır ve tükürük ve
gastrik sekresyonlardaki
haptokorrine
bağlanır.
*Yiyecekle alınan
kobalamin
proteine bağlıdır, midede
asit ve pepsin ile proteinden
ayrılır ve tükrük
ve gastrik
sekresyonlardaki
haptokorrine
bağlanır.
* Haptokorrin kobalamin
kompleksindeki kobalamin
pankreatik proteazlarla serbest
hale gelir. Proksimal ileumda,
mideden salgılanan
intrinsik
faktöre
bağlanır
.
*Kobalamin-intrinsik
faktör
kompleksi ileum
mukoza hücreleri üzerinde
bulunan CUBAM
(cubilin+amnionless)
reseptörlerine bağlanarak,
hücre içine alınır.
*Portal
dolaşıma salındığında
transkobalamine
bağlanır.
Dokularda, çeşitli
kimyasal
reaksiyonlar
için gereken
adenozilkobalamin
ve
metilkobalamine
dönüştürülür.
Eksikliği
*Beslenme yoluyla alınan
B12 vitamininin tek
kaynağı
et ve süt ürünleri
gibi hayvansal gıdalardır.
En fazla
karaciğer
ve
böbrekte
bulunur.
Su içinde bulunan bazı
saprofit bakteriler
az miktarda
B12 vitamini sentez edebilir.
Bu nedenle,
su
B12 vitamini
bakımından minör bir kaynak
sayılabilir
!!
B12 vitamininin büyük bir
kısmı (%90)
karaciğerde
depo edilir. Depo edilen
B12 vitamini besinlerle
alınan miktara göre 1
-10
mg arasında değişir.
Günlük ihtiyaç
1-
2 μ
g
dır
Karaciğerde depo edilen
B12 vitamininin yarı ömrü
400 gün
olarak
hesaplanmıştır.
*Depo edilen B12 vitamini
vücudun 3
-
4 yıllık ihtiyacını
karşılayabilir; bu nedenle B12
vitamini eksikliği gelişmesi için
en az 3-
4 yıl
geçmelidir
Hayvansal gıda tüketimi olan,
mide, ince barsak hastalığı
olmayan bir kişide
B12 vitamini eksikliği olması
pek mümkün değildir.
*
Gerçek
vejeteryanlar ve bu
kişilerin süt çocukları
dışındaki insanlarda,
gıdalarla alınan B12 vitamini
vücut için fazlasıyla yeterlidir.
*Bu nedenle B12 vitamini
eksikliği büyük çoğunlukla
malabsorbsiyona
bağlıdır.
*Karaciğer hastalığı
*Myeloproliferatif
hastalıklar
*Otoimmun
hastalıklar,
*lenfoma
Gibi durumlarda B12 vitamininin
hücreler için yararlı olmayan, bu
proteinlere bağlı fraksiyonu artacağı
için plazmadaki B12 vitamini aralığı
normal veya yüksek düzeyde
olmasına rağmen hastada eksiklik
olabilir
.!!!!!!!
Kobalaminin Besinlerden Bozuk
Salınımı
**70 yaş üzerindeki hastalar
çoğunlukla besinlerle alınan B12
vitaminini serbestleştiremezler.
* Omeprozol
gibi gastrik asit
salınımını baskılayan ilaçlar da
besinlerden B12 vitamini
salınımını engelleyebilir.
Pernisiyöz
Anemi
*Gastrik
mukozanın
atrofisi veya
paryetal
hücrelerin
otoimmun
hasarlanmasına bağlı görülen ve
İF’nin
yokluğundan kaynaklanan
pernisiyöz
anemi B12 vitamini
eksikliğinin sık görülen
sebeplerindendir.
Yaş arttıkça
*60 yaş civarında midenin
histolojik olarak normal olup
İF salgısının azaldığı veya
olmadığı kalıtsal
durumlarda çocukluk
döneminde B12 vitamin
eksikliği oluşabilir.
Postgastrektomi
*Total gastrektomi
sonrası
veya korozif
ajanlar içilmesi
gibi gastrik
mukozanın ciddi
olarak hasarlandığı durumlarda
İF kaynağı zarar gördüğü için
B12 vitamini eksikliği gelişebilir
.
İntestinal
Organizmalar
*İnce
barsakta
aşırı bakteri
çoğalması B12 vitaminini
emilmeden önce tüketerek
eksikliğine neden olabilir.
İleal
Anormallikler
*
Distal ileumun absorbsiyon kapasitesini
etkileyen tüm hastalıklar B12 vitamini
eksikliğine neden olabilir.
Bunlar:
*Crohn
hastalığı
*whipple
hastalığı
*Nontropikal sprue
ve tüberkülozdur.
Azot Protoksit
*Anestezik olarak inhale
edilen
nitröz
oksit
endojen
B12 vitaminini hasara uğratır.
İlaçlar
*Asit sekresyonunu uyaran
histamin
İF salgısını da
artırır.
*Asit sekresyonunu inhibe eden
H2RA ve
PPİ’ler
, İF
sekresyonunu
azaltarak,bağırsakta
bakteri
kolonizasyonuna neden
olarak B12 vitamini eksikliğine
neden olabilirler
.
*
Kolestramin
*Metformin
*K
olşisin
*Aspirin
B12 vitamini eksikliğinde
suçlanan diğer ilaçlardır
.
*
Non steroid antiinflamatuvar
ilaçlar da aynı mekanizma ile
gastrik
mukozal hasar yaparak B12 vitamini
emilimini bozabilirler
.
Literatürde
metformin
kullanan hastaların %10
-
30 unda B12 vitamini
eksikliğinin
(<150
pmol
/L) görüldüğü
bildirilmiştir.
Kalıtsal Bozukluklar
*Oratik asidüri,
*Lesh-Nyhan Sendromu,
*Konjenital TC II eksikliği,
*Homosistinüri,
*Metilmalanikasidüri
gibi herediter DNA sentez bozukluklarında
megaloblastik anemi görülür.
B12 vitamini eksikliği!!!!!!
*Nörolojik
*Hematolojik
*Gastrointestinal
*Psikiyatrik
belirtilerle karşımıza çıkabilmektedir
.
*Vitamin B12 eksikliğinde birçok
hematolojik değişiklikler ortaya
çıkabilir
.
*Anemi
*Makrositoz
*Nörolojik hastalıklar
B12 eksikli
ğ
i ile ili
ş
kili klasik bulgular
olsa da b
ü
t
ü
n hastalarda
görülmezler
.
B12 eksikliği olan hastaların 1/3
normal MCV
seviyeleri olabilir
.
*B12 tedavisine klinik yanıt veren
hastalarla yapılan bir calış
mada
hastaların
sadece
% 20’sinde
hematokrit de
ğerinin % 25’in altına
düştüğü ciddi anemi saptanmıştır
.
*
Vitamin B12 eksikliğinde görülen
noropsikiyatrik değişiklikler
dorsal
ve lateral spinal kolonların subakut
kombine dejenerasyonunu
icerir. Bu
bulgu vitamin B12 eksikliğine
özgüdür.
*
Bu kolonlar
ı
n tutulumu
simetriktir ve
bacaklar kollardan
daha cok
tutulur.
*Parestezi,
*Ataksi,
*Kuvvet kaybı
,
*
Vibrasyon pozisyon duyusunun azalması
*Spastisite,
*Klonus,
*H
afıza kaybı,
*Huzursuzluk,
*Demans
*Kişilik değişiklikleri
*Tat
*Koku
*Görme
duyularındaki anormallikler görülebilir.
Nadiren!!
*Ortostatik
*Hipotansiyon,
*
İ
mpotans,
*Kabızlık
*İdrar
retansiyonu
gibi otonomik sinir sistemi
disfonksiyonuna
bağlı bozukluklar
görülebilir.
*Yaşlarına ve önceki sağlık
durumuna bakılmaksızın
psikiyatrik
hastaların
ilk başvurularında
serum
vitamin B12 ve folik asit seviyelerinin
rutin tarama testi olarak
kullanılmasını ö
nerilmeltedir
.
ÇOÇUKLARDA?
*Vitamin B12 eksikliği
ethiyolojisi,
coçuklarda
erişkinlerden farklı
d
ı
r. S
ı
kl
ı
kla
pernisiyöz
anemi, kat
ı
vejeteryan
diyet, düşük
sosyoekonomik durumu olan
annelerin bebeklerinde görülür.
*Katı
vejeteryan ailelerin
bebekleri ,
kobalamin eksikliine
bağlı
komplikasyonlar açısından
klinik, biyokimyasal ve
metabolik
yönlerden
izlenmelidir.
TARAMA VE TANI
*Tanısal testler ikiye ayrılabilir;
1-Vitamin B12
eksikliğ
ini
taramaya y
ö
nelik olanlar.
2-Eksikli
ğ
in sebeplerini
saptamaya yönelik olanlar.
*Doktorun tercihi,testin
ücreti ve
sağlık kurumu test seçimini
etkiler. Buradaki as
ı
l zorluk
vitamin B12 eksikliğinin
preklinik
evrede iken yani tedavi ile
komplikasyonlar
ı önlemek
mümkün iken saptanması
d
ı
r
.
Baz
ı
durumlarda yalanc
ı
pozitiflik ve
yalanc
ı negatiflik söz konusudur.
Yalanc
ı negatiflik görülen durumlar:
*
aktif karaciğer hastalığı
,
*lenfoma,
*otoimmun hastal
ı
klar
*myeloproliferatif
hastal
ı
klard
ı
r.
Yalancı pozitiflik görülebilen
durumlar:
*
folat eksikliği
*gebelik
*multipl myelom
*aşırı C vitamini
alımıdır.
*B12 seviyeleri
100 pg/ml
altında ise ölçümler oldukça
spesifiktir fakat
100-400
pg/ml
arasındaki değerlerde
spesifikliği
düşüktür.
Değerler bu aralığa düştüğünde
serum veya idrar MMA ve
homosistein seviyeleri
ölçülmelidir.
Eğer MMA
seviyeleri artmışsa
tedavi
başlanmalıdır
.
*
Eğer homosistein seviyeleri
artmışsa artışa neden
olabilecek diğer sebepler
(örneğin eşlik eden folat
eksikliği)
ekarte edilmelidir
.
NE YAPALIM?
Yaşa bakmaksızın eksikliğe meyilli bütün
insanların ilk fırsatta taranması
Otoimmun hastalıklar
Kronik pankreatit
Crohn hastalığı
Mide veya incebarsak cerrahi öykusu
Gastrit öykusu
HIV enfeksiyonu
*Malabsorbsiyon sendromları
*Multiple Skleroz
*Katı vejeteryan diyet
*H2 reseptor antagonisti veya PPI kullanımı
*Tiroid hastalıkları
*Acıklanamayan anemi
Kemik iliği yayması
*Tanısal zorluk taşıyan
olgularda önerilir. Megaloblastik
hematopoez ve displastik
değişiklikler görülür.
Biyokimya
*
Laktik dehidrogenaz,
*İndirekt bilirübin düzeylerinde
*Serum demir satürasyonunda
artma,
*Haptoglobinde düşme görülür.
Neden araştırmak için
yapılan tetkikler B12 vitamini
tedavisinden etkilenmez.
Bu
nedenle hastanın tedavisine
neden araştırması
sonuçlandırılmadan başlanır
.
Nedenin belirlenmesi, tedavi
süresine karar verilebilmesi
için önemlidir.
*Türkiye’de süt çocukluğu
döneminde en sık görülen B12
vitamini eksikliği nedeni, annenin
gebelik dönemindeki
B12 vitamini
eksikliğidir
. Bu nedenle, B12
vitamini eksikliği
tanısı konulan süt
çocuklarının annesinde de B12
vitamini eksikliği aranmalıdır.
TEDAVİ
*Hastada doku hipoksisi
bulguları ve/veya kalp
yetmezliğine neden olacak
kadar ağır anemi varsa
eritrosit süspansiyonu
verilir.
Tedavi verilirken hastanın
cevabının takip edilmesi
tanıyı destekler!!!!!
*B12 vitamini ülkemizde
siyanokobalamin formunda
1000
mikrogram’lık
ampül veya
hidroksikobalamin
içeren B
kompleks ampülü şeklinde
piyasada bulunmaktadır. Bu ilaç
hem parenteral hem de oral
tedavide kullanılır.
Çok
farklı tedavi rejimleri
vardır.
Önemli olan
tedaviye yanıtın takibiyle
,
uygun dozda B12 vitamini
verildiğinden emin
olunmasıdır.
*B12 vitamini tedavisinin başında
(ilk 48 saat)
ağır hipokalemi
ve/veya yetişkinlerde ani ölüm
görülebilir. Bu açıdan hasta takip
edilir ve ağır eksikliklerde tedavinin
düşük dozlarda başlanması önerilir.
Tedavi süresi nedene göre
belirlenir: Diyetle yetersiz alıma
bağlıysa, eksiklik bulguları
düzeldikten sonra yaşa uygun
günlük B12 vitamini alımı (diyetle
veya multivitamin desteğiyle)
sağlanır.
B12 vitamini eksikliği olan
olgularda tek başına
folik asit
verilmesi nörolojik bulguların
ağırlaşmasına
neden olabilir!!!!!!
Parenteral Tedavi
100-
1000 μg/gün İM veya SK,
*
1 hafta süreyle her gün
, takiben
*H
aftada 2 gün 2 hafta süreyle,
*Sonra haftada 1 defa 1-2 hafta
süreyle
,
en son aylık tedavi verilir. Yüksek dozda
(1000
μg/ gün)
haftada bir
verilir.
Oral tedavi 250-1000
μg/gün
*1
hafta süreyle her gün,
*Takiben haftada 2 gün 2 hafta
süreyle,
*Sonra haftada 1 defa 1-2 hafta
süreyle, en son
aylık tedavi verilir
*Bu tedavi yolu seçilecekse, hastanın
yeterli dozu aldığından
emin olmak
için, periyodik B12
vitamini
düzeylerinin ölçümü yapılır.
*Çocuklarda kullanım kolaylığı
nedeniyle oral tercih edilebilir.
B12 vitamini tedavisine
yanıtın değerlendirilmesi
*Kemik iliğinde
megaloblastik
değişikliklerin
düzelmesi 5
-6 saat
*Serum demir
satürasyonunun
ilk tanıdaki
değerin yarısına düşmesi 2
-
3 gün
*
Retikülositoz
5-
7 gün
*Hemoglobinin yükselmesi 2
-4 hafta
*
Lökopeni
ve trombositopeninin
düzelmesi 2
-3 hafta
*Nörolojik bulguların düzelmesi
değişkendir.
Vit
B12 Eksikliği!!!!!!!
*B12<150 pmol/L--B12
eksiklği
kesindir
.
*
B12 150-220 pmol/L--Metilmalonik
asit ve homositein
normal B12 eksikliği
yoktur.
Metilmalonik asit ve homosistein
yüksek B12
eksikliği vardır
*B12>220 pmol/L --
B12 eksikliği
düşünülmez.
Kaynaklar
I..Serin E, Gumurdulu Y, Ozer B et al. Impact of Helicobacter pylori on the
development of vitamin B12 deficiency in the absence of gastric atrophy
Helicobacter. 2002 Dec; 7(6): 337-341
2.Babior BM, Bunn HF. Megaloblastic Anemias in: Kurt JI, Eugene B, Jean DW et al.
Harrison’s Principles of İnternal Medicine. Thirteenth Edition. New York
1996;1726-1732.
3.Babior BM. Metabolic aspects of folic acid and cobalamin. In: Beutler E, Lichtman MA,
Coller BS et al. Williams Hematology. 6th edition. New York. 2001; 305-318.
4.Tangün Y. Hematoloji Birinci Basamak Kursu Eğitim Kitabı. İzmir: Türk Hematoloji
Derneği. 2000; 37
-39.
5.Kapadia CR. Vitamin B12 in health and disease: part I-inherited disorders of function,
absorption and transport. Gastroenterologist. 1995 Dec;3(4): 329(A).
6.Van Oijen MG, Laheij RJ, Peters WH et al. Association of aspirin use with vitamin B12
deficiency. Am J Cardiol. 2004 Oct; 94(7): 975(A).
7. Lee RG. Pernicious anemia and other causes of vitamin B12 (cobalamin) deficiency.
In:Lee RG, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM
(eds). Wintrobe’s
Clinical Hematology. 10th edition. Egypt. 1999; 941-964
8.Watkins D, Whitehead VM, Rosenblatt DS. Megaloblastic anemia.In Orkin SH, Nathan
DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux
SE, Eds. Nathan and Oski’s Hematology of
infancy
9.Lee RG. Pernicious anemia and other causes of vitamin B12 (cobalamin) deficiency.
In:Lee RG, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM (eds).
Wintrobe’s
Clinical Hematology. 10th edition. Egypt. 1999; 941-964
10.Watkins D, Whitehead VM, Rosenblatt DS. Megaloblastic anemia.In Orkin SH, Nathan
DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE, Eds. Nathan and
Oski’s
Hematology of
infancy
11.Green R. Folate, cobalamin, and megaloblastic anemias. In Kaushansky K, Lichtman
MA, Beutler E, Kipps TJ, Selighson U,Prchal JT, Eds. The McGraw-Hill Companies,
China, 2010:533-564.
12.Hvas A-M, Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B 12 deficiency. An update.
Haematologica 2006;91:1506-1512.
13.Bolaman
Z, Kadıköylü G, Yükselen V, Yavaşoğlu İ, Barutça S,Şentürk
T. Oral versus
intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia: a single-center. Prospective
randomized apen-label study. Clin Ther 2003;25:3124-3134.
14.Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deificiency. Blood 2008;112:2214-
2221.
15.Dharmarajan TS, Norkus EP. Approaches to vitamin B12 deficiency; early treatment
may prevent devastating complications. Postgraduate Med 2001; 110: 99-105.
150>150>
Dostları ilə paylaş: |