Asperger Syndrome In Adulthood: a review
Yüklə 126,01 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Asperger Syndrome In Adulthood: A Review Özet
- Erişkinlikte Asperger Sendromu: Bir Gözden Geçirme
- Erişkinlik Döneminde Asperger Sendromu
- 5.3.Suç İçeren Davranışların Yaygınlığı
- 5.4.Adli Servisler/ Güvenlikli Kurumlarda Yürütülen Araştırmalar
|
| Journal of Clinical and Analytical Medicine 1 Corresponding Author: İbrahim Durukan, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Çocuk Psikiyatrisi AD-Ankara, Türkiye. Phone :+90 (312) 304 4565, E-mail: idurukan2003@yahoo.com Erişkinlikte Asperger Sendromu / Asperger Syndrome In Adulthood Ali Evren Tufan 1 , İbrahim Durukan 2 , Umut Işık 3 1
2 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Çocuk Psikiyatri AD, Ankara, 3 Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Psikiyatri Polikliniği, Elazığ, Türkiye. Asperger Syndrome In Adulthood: A Review Özet Asperger Sendromu (AS), yaygın gelişimsel bozukluklar içinde sınıflandırılan bozukluklardan biridir. AS tanılı olgu- lar sosyal etkileşimde sorun yaşayan, sıra dışı özgün ilgi alanları olan ve ritüelistik davranışlar sergilemeye eğilimli bireylerdir. AS, kronik gidişli bir bozukluk olup, bireylerin sosyal, mesleki, cinsel ve psikolojik işlevselliğini etkiler. Bu gözden geçirme yazısı, Pubmed arama motorundan seçilen gözden geçirme yazıları ve konuyla ilgili referans kitaplar- dan elde edilen bilgiler temelinde hazırlanmıştır. Sonuç olarak, AS’nin erişkinlik dönemindeki özelliklerinin daha iyi anlaşılabilmesi için uzunlamasına araştırmalara gereksin- im olduğu düşünülmektedir.
Asperger, Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Erişkin. Abstract Asperger’s syndrome (AS) is one of the disorders classi- fied under pervasive developmental disorders. Individuals with AS have problems in social interaction, unusual spe- cial interests, and a tendency to ritualized behavior. AS is a chronic disorder that affects the social, occupational, sexual and psychological functionality of individiuals with AS. This review was prepared on the basis of a selective literature review by Pubmed and information in relevant reference books. As a result, longitudinal studies are deemed to be necessary to be able understand the features of AS in adult- hood.
Keywords
Asperger, Pervasive Developmental Disorder, Adult. Erişkinlikte Asperger Sendromu: Bir Gözden Geçirme 152 | Journal of Clinical and Analytical Medicine DOI: 10.4328/JCAM. 357 Received: 26.08.2010 Accepted: 17.09.2010 Pirinted: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):152-6
| Journal of Clinical and Analytical Medicine Erişkinlikte Asperger Sendromu / Asperger Syndrome In Adulthood 2
Yaygın Gelişimsel Bozukluklar (YGB), Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabında (DSM-IV) “Genellikle İlk Kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde Tanısı Konan Bo- zukluklar” grubunda yer alan bir grup nöropsikiyatrik bozukluğu içerir. Bu grupta Otistik Bozukluk (OB), Rett Bozukluğu, Çocuk- luk Çağının Dezintigratif Bozukluğu, Asperger Sendromu (AS) ve atipik otizm (Başka Türlü Adlandırılamayan Yaygın Gelişimsel Bozukluk; BTA YGB) bulunmaktadır [1]. Bu bozuklukların ortak özelliği dil gelişiminde, sosyal iletişim ve etkileşim becerilerinde ileri derecede bozulma, davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlılık ile beraber olmalarıdır. AS ilk olarak 1944 yılında Hans Asperger tarafından “otistik psiko- pati” olarak tanımlanmışsa da, İngilizce yazında bu bozukluğa odak- lanma Lorna Wing’in 1981 tarihli çalışmasından sonra olmuştur [2]. Asperger, bu bireylerin duygularını idare etme ve ifade etmede zorlukları olduğunu, empati eksikliği ve toplumsal ipuçlarını anla- mada zorluk yaşadıklarını, ilgilendikleri konu hakkında konuşurken küçük bir profesör kesildiklerini; ama mimiklerin kullanımında, ses ayarında, dinleyiciden gelen sözel olmayan ipuçlarını almada so- runlar yaşadıklarını bildirmiştir. DSM-IV’e göre AS, çocukluk çağında tanısı konabilen ve yaşam boyu süren bir nöropsikiyatrik bozukluktur. Otizme benzer şekilde tipik toplumsal etkileşim anormallikleri, kısıtlı ve yineleyici ilgi alanları ve etkinlikleri vardır. Ancak otizmden farklı olarak, dil ve bilişsel gelişimde gecikme veya gerileme yoktur. Çoğu hasta normal zeka düzeyinde ancak sıklıkla beceriksizdir. Lorna Wing, DSM-IV ve ICD-10 tanı ölçütlerine iki ana eleştiri getirmektedir [2,3]. İlk olarak dil gelişiminde gecikme olanlara da AS tanısı kon- abilir. Ayrıca zeka bölümü (ZB) her vakada normal veya normalin üzerinde değildir. Bazı AS’ li bireylerde sınır ya da sınır altı ZB saptanabilir. AS, bu görüşe göre kategorik bir tanıdan çok, hafiften ağıra kadar değişen bir spektrum halindedir. Bulguların nitelik ve şiddeti zamanla değişebilir ve AS olgularının aynı ailede görülme sıklığı genel topluma göre yüksek olsa da, bu olguların aile öyküsü sıklıkla negatiftir. AS’lu bireylere tanı koyarken DSM-IV tanı ölçüt- lerinin yanı sıra Gillberg Ölçütleri de kullanılabilir [3]. Gilberg’in tanı ölçütleri daha ayrıntılı ve ayrıştırıcıdır (Tablo 1). Son yıllarda Asperger bozukluğunun gerçek niteliklerinin DSM-IV tanı ölçüt- leriyle yakalanamadığı bildirilmiş ve bu ölçütlerin yetersiz kaldığı belirtilmiştir [4]. AS için yaygınlığın % 0.3-0.7 arası olduğu ve erkeklerde kadınlara göre 9 kat daha fazla görüldüğü düşünülmektedir. AS’ li çocuğu olanlarda yeniden AS’ li çocuk sahibi olma olasılığı % 10-12’dir. Tanı ortalama olarak 10-11 yaşlarında konmakla beraber, bazı vaka- larda bu 20’li yaşlar ve erişkin döneme dek uzanabilir. AS belirtileri belli dönemlerde, özellikle yeni bir toplumsal durum oluştuğunda, yeni bir uyum gereksiniminde artmaktadır [2,4,5]. Erişkinlik Döneminde Asperger Sendromu Uluslar arası yazında üzerine göreceli olarak yakın zamanda odaklanılan AS’nun erişkinlikteki görünümü hakkında bilgileri- miz kısıtlıdır [4,5]. Otistik Bozukluk (OB) ise YGB’ların en çok bilinenidir. Bu tanıyı alan bireylerde toplumsal etkileşim ve sö- zel ve sözel olmayan iletişim becerilerinde belirgin ve kalıcı bir kısıtlılığın yanı sıra, kısıtlı, stereotipik davranışlar ve ilgi alanları da bulunmaktadır. Bu tanı için belirtilen alanların her birindeki sapmaların üç yaş öncesi ortaya çıkması gerekmektedir. OB tanılı bireylerin % 60-70’inde mental retardasyonda (MR) saptansa da, bu oran son yıllarda azalmaktadır. Bu azalmanın erken tanı ve tedavi girişimlerinin yanı sıra, mental retardasyonu olmayan, zeka bölüm- leri normal veya normalin üzerinde ve beceri seviyeleri yüksek olan OB tanılı olguların (Yüksek İşlevli OB, YİOB) farkındalığındaki artmaya bağlı olduğu düşünülmektedir. AS’de, otizmde olduğu gibi toplumsal etkileşim kısıtlılığı ve kısıtlı, stereotipik davranışlar ve ilgi alanları bulunsa da, alıcı ve ifade edici dil gelişimi, bilişsel beceriler, öz bakım ve çevreyle ilgilenme alanında klinik olarak anlamlı bir gecikme bulunmamaktadır [1-6]. Bu nedenle ve ben- zer görünümleri nedeniyle bu gözden geçirmede hem AS hem de YİOB olan erişkinlere odaklanılmış ve bu bireylerin eğitim, mesle- ki işlevsellik, bağımsız işlev görebilme, suçluluk ve psikiyatrik eş tanılar gibi özellikleri vurgulanmıştır.
AS/ YİOB tanılı bireylerin eğitim hayatlarına dair yürütülen ilk araştırmalardan birinde, Rumsey ve ark.[6], DSM-III’e göre OB tanısı almış ve ZB 80’ in üzerinde olan olgulardan % 37.5’unun lise eğitimini, % 14.3’ünün ise lisans eğitimlerini tamamlayabildiğini bildirmiştir. Szatmari ve ark.[7] ise ortalama ZB 92 olan, 16 OB tanılı çocuğun % 50’sinin özel eğitim aldığı saptanmıştır. Geri ka- lanlar ise normal eğitime katılabilmiş ve daha sonra kolej/yüksek öğretimine devam etmiştir. Bu olguların % 44’ ünün akademik bir derece elde edebildiği bildirilmiştir [7]. Howlin ve ark. [8] YİOB tanılı erişkinleri değerlendirdikleri kesitsel çalışmalarında ise, örneklemin yaklaşık yarısının özel eğitim aldığı ve sadece üçünün (% 15) normal sınıflara devam edebildiği saptanmıştır. Bu örneklemde üniversite eğitimini tamamlayabilenlerin oranı % 5.3 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmaların sonuçlarına göre; AS/YİOB tanılarını alan bi- reylerin önemli bir kısmının özel eğitim kurumlarına devam ettiği; ancak bir kısmının normal sınıflarda eğitim görebildiği söylen- ebilir. AS tanılı çocuklar ilköğretimin başlangıcında ham bellek, ezberleme ve hesaplama becerileri nedeniyle yüksek bir başarı gösterebilir. Ancak yazım ve el becerilerinde sorunlar yaşayabilir [4,5]. AS/YİOB tanılı çocuklar özellikle ortaokul döneminde ve düşük toplumsal becerileri nedeniyle zorluk yaşamaya başlayabilir. Bu dönemde yaşıtlara uyum sağlama baskısı yükselmekte, çocuk yaşıtları tarafından dışlanabilmekte ve akran zorbalığına maruz ka- Tablo 1. AS için Gillberg Ölçütleri 1-Karşılıklı sosyal etkileşimde ciddi bozukluk, aşırı benmerkezcilik (en az 2 ölçüt)
-Yaşıtlarla etkileşimde yetersizlik -Yaşıtlarla ilişkiye istekli olmama
-Sosyal ipuçlarını değerlendirememe -Sosyal ve duygusal yönden uygunsuz davranma 2-Sığ ilgi dağarcığı (en az 1 ölçüt)
-Diğer etkinlikleri dışlama -Yineleyici saplantılar
-Anlamdan çok mekaniğe yer verme 3-Rutinlerde ısrar (en az 1 ölçüt)
-Kendisi için -Başkaları için 4-Konuşma ve dil sorunları ( en az 3 ölçüt)
-Gelişimsel gecikme -Yüzeysel olarak iyi gelişmiş ifade edici dil
-Formal, ayrıntıcı, bilgiçlik taslayan konuşma -Garip, teknik bir konuşma, tuhaf ses özellikleri
-Kastedilen anlamların dışındaki kavramları kavrayamama (bu durum imaları veya deyimleri yanlış anlamayı da içerebilir) 5-Sözel olmayan iletişim sorunları (en az 1 ölçüt)
-Jest ve mimiklerin sınırlı kullanımı -Hantal beden dili
-Yüz ifadesinde sınırlılık -Uygunsuz ifade
-Alışılmışın dışında dik bakış 6-Hareketlerde hantallık
-Nörogelişimsel beceri azlığı Journal of Clinical and Analytical Medicine | 153 | Journal of Clinical and Analytical Medicine Erişkinlikte Asperger Sendromu / Asperger Syndrome In Adulthood 3 labilmektedir. AS/YİOB tanılı ergenlerde depresyon insidansında görülen artış kısmen akademik sorunlarla bağlantılı olabilir [5]. AS/YİOB tanılı bireylerden çok azı yüksek eğitimi tamamlay- abilmektedir. Bu bireylerin daralmış ilgi alanlarına aşırı derecede odaklanmaları nedeniyle bu ilgi alanlarına özgü eğitim dallarında başarı gösterebilecekleri düşünülmektedir [9]. Olgu sunumları AS tanılı bazı bireylerin üstün zeka seviyesine sahip olabileceklerini ve yüksek öğretim kurumlarında akademisyen bile olabileceklerini ortaya koymuştur [10]. 2.Mesleki İşlevsellik AS/YİOB tanılı bireyler geniş bir mesleki dağılım gösterebilme- ktedir [11]. Szatmari ve ark. [7] örneklemlerinin % 37.5’inin tam zamanlı bir işte çalışabildiğini belirtmektedir. Venter ve ark. [12] ise tam zamanlı bir işte çalışabilen AS/YİOB tanılı bireylerin örneklemlerinin % 24.1’ini oluşturduğunu bildirmiştir. Bu birey- lerin çalışabildikleri işlerin daha çok özel beceri gerektirmeyen/ alt seviye işler olduğu bildirilmektedir [7,11,12]. Eldeki bulgular değerlendirildiğinde, AS/YİOB olan erişkinlerde işsizlik oranının göreceli olarak yüksek olduğu düşünülebilir. Çalışılan işlerin çoğu; aileler, özellikle de ebeveynler aracılığıyla bulunuyor ve koruma ya da başka tür sosyal destekleri içeriyor gibi gözükmektedir. AS tanısı alan bireylerde mesleki başarısızlığın nedenlerinden biri de bu bireylerin özel ihtiyaçları için gerekli iş yeri şartlarının sağlanamaması olabilir. Mesleki işlev kaybına düşük eğitim sevi- yesi ve standardize testlerdeki başarısızlık da katkıda bulunabilir. Bu bireyler iş görüşmelerinde özellikle başarısız olabilirler. İş bu- labilenler de toplumsal etkileşim ve iletişim sorunları yüzünden bu işleri ellerinde tutamıyor gibi gözükmektedir [7,12].
AS/YİOB tanısı alan bireylerde iletişim becerileri ve toplumsal işlevsellik zaman içinde değişim gösterebilir. Szatmari ve ark. [13], okul öncesi dönemde AS tanısı alan çocukların iki yıllık tak- ip sürecinde toplumsal becerilerin arttığını, otistik semptomların ise azaldığını bildirmiştir Sigman ve McGovern [14] okul önc- esinden ergenlik çağına kadar YİOB tanılı bireylerin gelişimini değerlendirdikleri çalışmalarında erken müdahalelerin varlığı hal- inde, bu bireylerin, bilişsel beceriler ve toplumsal işlevselliklerinin yaşla birlikte kısmen ilerlediğini ancak bir miktar toplumsal işlev bozukluğunun yaşam boyunca sürebileceğini bildirmektedir. Genel olarak aile ve yakın arkadaşlarla ilişkide, toplum genel- indeki iletişime göre daha az zorlanma olduğu düşünülmektedir [14]. Rumsey ve ark. [6] tarafından takip edilen 14 erişkin erkek olgunun hiç birinin evlenemediği veya uzun süreli bir beraberliği sürdüremediği ve toplumsal etkileşim sorunları sergilemeye devam ettiğini saptanmıştır. Bu çalışmada, sadece bir hastanın; düzenli olarak devam ettiği kilise aracılığıyla elde edebildiği dar bir arkadaş çevresi olduğu bildirilmiştir [6]. Szatmari ve ark. [15], AS/YİOB tanılı örneklemlerinin % 56’sının hiç cinsel ilişki yaşamadığını ve sadece % 2’sinin karşı cinsten biri ile arkadaşlık edebildiğini bildirmiştir. Çocukluklarında AS/ OB tanısı alan bireylerin 30 yıllık izlem sonuçlarını değerlendiren Larsen ve Mouridsen [16], AS tanılı bireylerde evlenme oranını % 22 olarak bildirmiştir. Bu çalışmaların sonuçları değerlendirildiğinde, AS/YİOB tanısı alan bireylerin bir kısmının evlilik ve cinsel beraberlik yaşayabildiği an- cak bu oranların çalışmalar arasında değişebildiği düşünülebilir. Bu gözlem toplumsal etkileşim yetilerindeki kısıtlılığa bağlı olabilir. Yine, eldeki veriler bu evliliklerin uzun sürmediğini ve boşanma oranlarının yüksek olduğunu göstermektedir [15,16]. AS/YİOB tanılı bazı bireylerin sergilediği duygusal yalıtım evlilik ve uzun süreli beraberliklerin getirdiği toplumsal yükümlülükleri yerine ge- tirmeyi zorlaştırabilir.
Günümüze kadar yapılan araştırmaların çoğu, AS tanısı alan bireyler- in ya ebeveynleri ile yaşamaya devam ettiklerini ya da bir başkasının kontrolü altında yaşadıklarını ortaya koymaktadır. Dolayısıyla, AS tanılı bireylerin sadece bir kısmının tam bağımsızlığa erişebildiği ve destek almadan kendi başlarına yaşayabildiği kabul edilebilir [2,5]. Rumsey ve ark.’nın [6] takip ettiği 14 olgudan, altısının (% 42.9) ebeveynleri ile yaşadığı, ikisinin ise korumalı evlerde barındığı bildirilmiştir. Bu çalışmada bağımsız yaşama oranı % 7.1’dir [6]. Diğer bir çalışmada takip edilen 16 bireyden onunun ebeveynleri ile yaşadığı, birinin ise korumalı evlerde barındığı saptanmıştır [15]. Bu araştırmada bağımsız yaşama oranı % 31.3 olarak bildirilmiştir [15]. Larsen ve Mouridsen’in [16] bildirdiği veriler ise bu bulgular- la çelişmektedir. Bu araştırmanın sonuçlarına göre; AB tanısı alan 9 bireyden, beşi ( % 56) kendi evlerine oturmaktadır. Bu örneklemde sadece iki AB tanılı bireyin ebeveynleri ile kaldığı ve bir bireyin de ailesinin desteğini kaybettikten sonra bir psikiyatri hastanesine kaldırıldığı saptanmıştır. 5.Adli Sorunlar AS/YİOB’ da suç oranının arttığına dair çok az kanıt vardır. Olgu bildirimleri ise AS’na özgü işlev bozuklukları ile belli bazı suç işleme şekillerinin özel olarak ilişki gösterebileceklerini düşündürmektedir [17-21]. Geniş çaplı ve kontrollü bir çalışmada ise AS tanılı birey- lerde suç işleme davranışının artmadığı ancak yangın çıkarma ve kundaklamanın bu tanı ile anlamlı ilişki gösterebileceği ortaya konmuştur [22]. Genel olarak, AS/YİOB tanısı alan bireylerin yasalara uyum gösterdiği ancak, sendroma özgü toplumsal kısıtlılıklar ve obsesif özellikler nedeniyle bu tanıyı alanların bazılarında suç işleme davranışına yatkınlık oluşabileceği kabul edilmektedir [5,9] AS tanısı alan bireyler eylemlerinin toplumsal sonuçlarını anlaya- mayabilir ve eylemleri sonucu diğer bireyin zarar görebileceğini kavrayamayabilirler [23]. Bu bireyler, toplumsal naiflikleri yüzünden, diğerlerinin kendilerinden faydalanması için de risk altında olabilirler [23]. Toplumsal naiflik, bilincinde olmadan suç içeren eylemlere katılmaya neden olabilir. Yurt dışından bildir- ilen bazı araştırmalarda, belli eylemler için toplumsal durumları değerlendirememe ve diğerinin bakış açısını algılayamamanın suç içeren davranışın ana nedeni olabileceği bildirilmektedir [20]. Dolayısıyla, AS tanısı alan ve belli bazı suçları işleyen bireyler psikotik olmasalar da; davranışlarının hukuki anlam ve sonuçlarını tam olarak kavrayamayabilir ve davranışlarını tam olarak yön- lendiremeyebilir [20]. Murrie ve ark. [24], bu bireylerin kişiler arası ilişkilerdeki naifliklerinin uygunsuz yollarla toplumsal ilişki arayışlarına yol açtığını ve suç içeren eylemlerde bulunmasını sağladığını bildirmektedir. Bildirilen bir olguda, AS tanısı alan bir birey büyük bir ev almasının evlenmesini kolaylaştıracağı düşüncesine kapılmış ve bu evi alabilmek için yasa dışı davranışlarda bulunmuştur. Yazarlar, AS/YİOB tanılı bireylerde cinsel dürtül- erin boşaltılmasına yönelik engellerin, bu bireylerin en azından bazılarının cinsel içerikli/ cinsel amaç taşıyan suçlar işlemesine yatkınlık oluşturabileceğini bildirmektedir [24]. 5.1.Obsesyonellik “Obsesyonellik” (takıntılı düşünce ve davranışlar); AS/YİOB tanılı bireylerin sarkıntılık amaçlı olarak takip etme (stalking) veya zorlantılı hırsızlıklar gibi suçları işlemelerini kolaylaştırabilir [24]. Zehirler, kimyasal maddeler veya ateş yakma gibi konu- larla ilgili takıntılı/ daralmış ilgi alanları bu bireylerin suç içeren davranışlarda bulunmasına yol açabilir. Bu ilgi alanlarından özel- | Journal of Clinical and Analytical Medicine Erişkinlikte Asperger Sendromu / Asperger Syndrome In Adulthood 3 labilmektedir. AS/YİOB tanılı ergenlerde depresyon insidansında görülen artış kısmen akademik sorunlarla bağlantılı olabilir [5]. AS/YİOB tanılı bireylerden çok azı yüksek eğitimi tamamlay- abilmektedir. Bu bireylerin daralmış ilgi alanlarına aşırı derecede odaklanmaları nedeniyle bu ilgi alanlarına özgü eğitim dallarında başarı gösterebilecekleri düşünülmektedir [9]. Olgu sunumları AS tanılı bazı bireylerin üstün zeka seviyesine sahip olabileceklerini ve yüksek öğretim kurumlarında akademisyen bile olabileceklerini ortaya koymuştur [10]. 2.Mesleki İşlevsellik AS/YİOB tanılı bireyler geniş bir mesleki dağılım gösterebilme- ktedir [11]. Szatmari ve ark. [7] örneklemlerinin % 37.5’inin tam zamanlı bir işte çalışabildiğini belirtmektedir. Venter ve ark. [12] ise tam zamanlı bir işte çalışabilen AS/YİOB tanılı bireylerin örneklemlerinin % 24.1’ini oluşturduğunu bildirmiştir. Bu birey- lerin çalışabildikleri işlerin daha çok özel beceri gerektirmeyen/ alt seviye işler olduğu bildirilmektedir [7,11,12]. Eldeki bulgular değerlendirildiğinde, AS/YİOB olan erişkinlerde işsizlik oranının göreceli olarak yüksek olduğu düşünülebilir. Çalışılan işlerin çoğu; aileler, özellikle de ebeveynler aracılığıyla bulunuyor ve koruma ya da başka tür sosyal destekleri içeriyor gibi gözükmektedir. AS tanısı alan bireylerde mesleki başarısızlığın nedenlerinden biri de bu bireylerin özel ihtiyaçları için gerekli iş yeri şartlarının sağlanamaması olabilir. Mesleki işlev kaybına düşük eğitim sevi- yesi ve standardize testlerdeki başarısızlık da katkıda bulunabilir. Bu bireyler iş görüşmelerinde özellikle başarısız olabilirler. İş bu- labilenler de toplumsal etkileşim ve iletişim sorunları yüzünden bu işleri ellerinde tutamıyor gibi gözükmektedir [7,12].
AS/YİOB tanısı alan bireylerde iletişim becerileri ve toplumsal işlevsellik zaman içinde değişim gösterebilir. Szatmari ve ark. [13], okul öncesi dönemde AS tanısı alan çocukların iki yıllık tak- ip sürecinde toplumsal becerilerin arttığını, otistik semptomların ise azaldığını bildirmiştir Sigman ve McGovern [14] okul önc- esinden ergenlik çağına kadar YİOB tanılı bireylerin gelişimini değerlendirdikleri çalışmalarında erken müdahalelerin varlığı hal- inde, bu bireylerin, bilişsel beceriler ve toplumsal işlevselliklerinin yaşla birlikte kısmen ilerlediğini ancak bir miktar toplumsal işlev bozukluğunun yaşam boyunca sürebileceğini bildirmektedir. Genel olarak aile ve yakın arkadaşlarla ilişkide, toplum genel- indeki iletişime göre daha az zorlanma olduğu düşünülmektedir [14]. Rumsey ve ark. [6] tarafından takip edilen 14 erişkin erkek olgunun hiç birinin evlenemediği veya uzun süreli bir beraberliği sürdüremediği ve toplumsal etkileşim sorunları sergilemeye devam ettiğini saptanmıştır. Bu çalışmada, sadece bir hastanın; düzenli olarak devam ettiği kilise aracılığıyla elde edebildiği dar bir arkadaş çevresi olduğu bildirilmiştir [6]. Szatmari ve ark. [15], AS/YİOB tanılı örneklemlerinin % 56’sının hiç cinsel ilişki yaşamadığını ve sadece % 2’sinin karşı cinsten biri ile arkadaşlık edebildiğini bildirmiştir. Çocukluklarında AS/ OB tanısı alan bireylerin 30 yıllık izlem sonuçlarını değerlendiren Larsen ve Mouridsen [16], AS tanılı bireylerde evlenme oranını % 22 olarak bildirmiştir. Bu çalışmaların sonuçları değerlendirildiğinde, AS/YİOB tanısı alan bireylerin bir kısmının evlilik ve cinsel beraberlik yaşayabildiği an- cak bu oranların çalışmalar arasında değişebildiği düşünülebilir. Bu gözlem toplumsal etkileşim yetilerindeki kısıtlılığa bağlı olabilir. Yine, eldeki veriler bu evliliklerin uzun sürmediğini ve boşanma oranlarının yüksek olduğunu göstermektedir [15,16]. AS/YİOB tanılı bazı bireylerin sergilediği duygusal yalıtım evlilik ve uzun süreli beraberliklerin getirdiği toplumsal yükümlülükleri yerine ge- tirmeyi zorlaştırabilir.
Günümüze kadar yapılan araştırmaların çoğu, AS tanısı alan bireyler- in ya ebeveynleri ile yaşamaya devam ettiklerini ya da bir başkasının kontrolü altında yaşadıklarını ortaya koymaktadır. Dolayısıyla, AS tanılı bireylerin sadece bir kısmının tam bağımsızlığa erişebildiği ve destek almadan kendi başlarına yaşayabildiği kabul edilebilir [2,5]. Rumsey ve ark.’nın [6] takip ettiği 14 olgudan, altısının (% 42.9) ebeveynleri ile yaşadığı, ikisinin ise korumalı evlerde barındığı bildirilmiştir. Bu çalışmada bağımsız yaşama oranı % 7.1’dir [6]. Diğer bir çalışmada takip edilen 16 bireyden onunun ebeveynleri ile yaşadığı, birinin ise korumalı evlerde barındığı saptanmıştır [15]. Bu araştırmada bağımsız yaşama oranı % 31.3 olarak bildirilmiştir [15]. Larsen ve Mouridsen’in [16] bildirdiği veriler ise bu bulgular- la çelişmektedir. Bu araştırmanın sonuçlarına göre; AB tanısı alan 9 bireyden, beşi ( % 56) kendi evlerine oturmaktadır. Bu örneklemde sadece iki AB tanılı bireyin ebeveynleri ile kaldığı ve bir bireyin de ailesinin desteğini kaybettikten sonra bir psikiyatri hastanesine kaldırıldığı saptanmıştır. 5.Adli Sorunlar AS/YİOB’ da suç oranının arttığına dair çok az kanıt vardır. Olgu bildirimleri ise AS’na özgü işlev bozuklukları ile belli bazı suç işleme şekillerinin özel olarak ilişki gösterebileceklerini düşündürmektedir [17-21]. Geniş çaplı ve kontrollü bir çalışmada ise AS tanılı birey- lerde suç işleme davranışının artmadığı ancak yangın çıkarma ve kundaklamanın bu tanı ile anlamlı ilişki gösterebileceği ortaya konmuştur [22]. Genel olarak, AS/YİOB tanısı alan bireylerin yasalara uyum gösterdiği ancak, sendroma özgü toplumsal kısıtlılıklar ve obsesif özellikler nedeniyle bu tanıyı alanların bazılarında suç işleme davranışına yatkınlık oluşabileceği kabul edilmektedir [5,9] AS tanısı alan bireyler eylemlerinin toplumsal sonuçlarını anlaya- mayabilir ve eylemleri sonucu diğer bireyin zarar görebileceğini kavrayamayabilirler [23]. Bu bireyler, toplumsal naiflikleri yüzünden, diğerlerinin kendilerinden faydalanması için de risk altında olabilirler [23]. Toplumsal naiflik, bilincinde olmadan suç içeren eylemlere katılmaya neden olabilir. Yurt dışından bildir- ilen bazı araştırmalarda, belli eylemler için toplumsal durumları değerlendirememe ve diğerinin bakış açısını algılayamamanın suç içeren davranışın ana nedeni olabileceği bildirilmektedir [20]. Dolayısıyla, AS tanısı alan ve belli bazı suçları işleyen bireyler psikotik olmasalar da; davranışlarının hukuki anlam ve sonuçlarını tam olarak kavrayamayabilir ve davranışlarını tam olarak yön- lendiremeyebilir [20]. Murrie ve ark. [24], bu bireylerin kişiler arası ilişkilerdeki naifliklerinin uygunsuz yollarla toplumsal ilişki arayışlarına yol açtığını ve suç içeren eylemlerde bulunmasını sağladığını bildirmektedir. Bildirilen bir olguda, AS tanısı alan bir birey büyük bir ev almasının evlenmesini kolaylaştıracağı düşüncesine kapılmış ve bu evi alabilmek için yasa dışı davranışlarda bulunmuştur. Yazarlar, AS/YİOB tanılı bireylerde cinsel dürtül- erin boşaltılmasına yönelik engellerin, bu bireylerin en azından bazılarının cinsel içerikli/ cinsel amaç taşıyan suçlar işlemesine yatkınlık oluşturabileceğini bildirmektedir [24]. 5.1.Obsesyonellik “Obsesyonellik” (takıntılı düşünce ve davranışlar); AS/YİOB tanılı bireylerin sarkıntılık amaçlı olarak takip etme (stalking) veya zorlantılı hırsızlıklar gibi suçları işlemelerini kolaylaştırabilir [24]. Zehirler, kimyasal maddeler veya ateş yakma gibi konu- larla ilgili takıntılı/ daralmış ilgi alanları bu bireylerin suç içeren davranışlarda bulunmasına yol açabilir. Bu ilgi alanlarından özel- 154 | Journal of Clinical and Analytical Medicine | Journal of Clinical and Analytical Medicine Erişkinlikte Asperger Sendromu / Asperger Syndrome In Adulthood 4 likle ateş yakma suç işleme ile ilgili olabilir ve bununla ilgili bazı olgular bildirilmiştir [25,26]. Haskins ve ark. [27], zihin kuramı/empati ile ilgili sorunlar ve daralmış ilgi alanlarına aşırı odaklanmanın bu bireyleri suça yatkın hale getirebilen ana etkenler olduğunu öne sürmüştür. Bu iki fak- tör, sosyal işlev bozukluğu ile bir araya geldiğinde suça yatkınlık oluşturabilir. AS ile sık olarak beraber görülen Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) gibi eşlik eden patolojiler de, şiddet içeren dürtüsel davranışlardan sorumlu olabilir. [24]. Haskins ve ark. [27], adli tıp ve adli psikiyatri uzmanlarının AS ve benzeri YGB’ları erişkinlerde daha iyi ayırt edebildikçe, AS ile ilgili bilg- ilerimizin giderek netleşeceğini öne sürmektedir. Günümüze kadar yapılan bazı bildirimler, bu bireylerdeki tanının sık olarak atlandığını düşündürmektedir. Hare ve ark.[28], bir İngiliz hastanesinde gö- zlem altında olan 1305 suçluyu değerlendirdikleri çalışmalarında, örneklemin % 2.4’ünün YGB ölçütlerini karşıladığını ancak bu ölçütleri karşılayanların sadece % 10.0’una daha önce bu tanının konduğunu saptamıştır. Bu araştırmacılar, YGB tanısı konulan bireylerin çoğunun daha önce şizofreni olarak değerlendirildiğini bildirmiştir [28].
YİOB/AS tanısı alan bireylerin çevrelerine tekrarlayan biçimde şiddet uyguladığı bazı olgular bildirilmiştir. Baron-Cohen [29], AS tanısı ile takip edilen ve “kız arkadaşı” olarak algıladığı 71 yaşında bir kadına tekrar tekrar saldıran, 21 yaşındaki bir olguyu tanımlamıştır. Mawson ve ark.[30], şiddet içeren fantezileri olan ve özel olarak zehirlerle ilgilenen bir hastalarını bildirmiştir. Bu olguda da bir kız arkadaş edinme ile ilgili takıntılı bir düşünce bulunmaktadır ve “kıyafetini beğenmediği için” tanımadığı bir kadına saldırmıştır. Yazarlar, aynı hastanın, daha sonra “araba süren kadınlardan hoşlanmadığı için” başka bir kadına bir tornavida ile saldırdığını bildirmiştir. Aynı olgu, “ağlamalarına dayanamadığı için” bebeklere de saldırmaktadır. Bu olgunun, tariflenen suçları, kısmen bir başkasının bakış açısını algılayamadığı ve aşırı benmerkezciliği nedeni ile işlediği öne sürülebilir [30].
Günümüze kadar YİOB/AS ve suç davranışı ile ilgili çalışmaların daha çok olgu bildirimleri ile sınırlı kaldığı görülmektedir. AS’de suç içeren davranışların yaygınlığını ve yordayıcılarını tam olarak belirleyebilmek için geniş ölçekli, epidemiyolojik araştırmalara ihtiyaç duyulduğu söylenebilir. 5.4.Adli Servisler/ Güvenlikli Kurumlarda Yürütülen Araştırmalar Scragg ve Shah [31], İngiltere’de bir psikiyatri hastanesinin erkek adli servisinde yatan hastalar arasında AS ve YİOB yaygınlığını % 1.5-2.3 olarak saptamıştır. Yazarlar, değerlendirdikleri kurumda AS yaygınlığının; toplum genelindekine göre (% 0.7) daha yüksek olduğunu bildirmiştir [32]. Bu bulgu; AS ile suç içeren davranış arasında bir bağlantının varlığı lehine yorumlanmıştır. Ancak, bu sonuçlar, klinik bir örnekleme dayandığından topluma genellen- emeyebilir. Ghaziuddin ve ark. [33], AS tanısı alan 132 olgunun dosyalarını geriye dönük olarak tarayarak bozukluğun suç işleme ile ilişkisini aydınlatmaya çalışmıştır. Taranan 132 olgudan; sadece 3’ünde (% 2.3) geçmişte açık olarak saldırgan olarak tanımlanabilecek davranış bulunduğu saptanmıştır. Elde edilen sonucun Amerika Birleşik Devletleri’nde benzer yaş grubu içerisinde (20-24 yaş); % 7 olarak bildirilen şiddet içeren suçlara göre belirgin olarak düşük olduğu bildirilmiştir [33]. Siponmaa ve ark. [34], suç işleyen gen- çlerde çocukluk çağı nöropsikiyatrik bozukluklarının yaygınlığını geriye dönük olarak araştırmıştır. Bu çalışmada, Stockholm’de, hüküm öncesi ardışık olarak adli değerlendirme için yönlendir- ilen, 15-22 yaş arası olgular değerlendirilmiştir. Bu çalışmada 126 olgu değerlendirilmiş ve geriye dönük olarak tanı konmuştur. Bu çalışmaya göre; örneklemin % 3’ü AS için DSM-IV ölçütlerini karşılamaktadır. Sonuç olarak; yukarıda sunulan araştırmaların sonuçlarının birbiri ile çeliştiği söylenebilir. Scragg ve Shah’a [31] göre; AS ile suç işleme davranışı arasında bir ilişki bulunmakta, buna karşın Ghaziuddin ve ark. [33] ise tersini öne sürmektedir. Bu çelişki, Scragg ve Shah çalışmasında seçilmiş, adli bir örneklemin kullanılmasına bağlı olabilir.
AS olan bireyler arasında psikiyatrik eş tanı yaygınlığının arttığı bilinmektedir. Bu eş tanıların etkilenen bireylerin gidişini olumsuz etkilediği söylenebilir. AS/YİOB tanılı bireylerde, erken erişkin dönemde nadiren psikoz görülebilir. Bu bireyler kendi vücutları ile aşırı ilgilenebildiğinden, hipokondriyasis görülebilir. Tik ve many- erizmler eşlik edebilir. Şizofreni AS’de % 0.6 oranında görülebilir [1-6]. Erişkin kadın AS’li olgular çoğul kişilik bozukluğu izleni- mi verebilirler. Ayırıcı tanı açısından gelişimsel öykü almak, aile öyküsünün alınması önemlidir. Erişkin psikiyatri polikliniklerinde AS tanısı gözden kaçabilir. Şimdiye kadar yapılan iki çalışmada ayaktan hizmet veren psikiyatri polikliniklerinde psikoz ve kişilik bozukluğu hastalarında otistik spektrum bozukluğu oranı sırasıyla % 1.4 ve %1.5 olarak bulunmuştur [4]. Türkiye’de bildirilen 3 çalışmada erişkin AS olgularına erken dönemde DEHB, Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) ve MR tanıları konulduğu bildirilmiştir [4]. Ergen ve erişkinlikte YGB tanısında klinik gözlem önemli gözük- mektedir. Sözel olmayan iletişim becerilerinin değerlendirilmesinde örneğin göz temasının varlığı YGB tanılarını dışlamaz. YGB tanılı ergenler normal göz teması kurma becerisi gösterebilirler. Ancak bu ergenlerin, onlara bakılırken bakışlarını tercihli olarak bakan kişiye yöneltmedikleri görülmektedir. Klinik görüşmede olası AS olgusunun başkalarının sözel olmayan ifadelerini yorumlama bec- erisini gözlemlemek olası değildir. Erişkin AS olgularına en çok konan tanı şizofrenidir. Çünkü AS belirtilerini açıklamaya en yakın tanıların başında şizofreni gelme- ktedir. AS ile ilişkili ritüel ve rutinler hastada AS tanısından önce OKB tanısı konmasına yol açabilmektedir. Kaygı bozukluğu, belki de tüm YGB spektrum tanılarıyla ilişkili en sık ve en inatçı bozukluktur. Aşırı kaygının AS belirtilerine neden olmadığı, an- cak AS olgularının sosyal ilişkilerinde hissettikleri belirsizlik ve öngörülemezliğin aşırı kaygıya yol açtığı belirtilmektedir. Kaygı da AS’ye bağlı sosyal ilişkilerdeki bozulmayı artırmaktadır. Madde kötüye kullanımı AS tanılı ergenlerde etkilenmeyen ergenlere oran- la daha az rastlanmaktadır. Alkol ve esrarın ergen AS olgularında, alkolun ise erişkin AS olgularında kötüye kullanım riski olabilir [4,5].
Sonuç AS ve dahil olduğu YGB’lar her ne kadar DSM-IV içerisinde “Genellikle İlk Kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döne- minde Tanısı Konan Bozukluklar” başlığı altında yer alsa da, yaşam boyu sürmekte ve bireyin toplumsal, mesleki, cinsel ve psikolojik işlevselliğini farklı düzeylerde etkileyebilmektedir. AS ve diğer YGB’ların cinsel işlevlerini, bağımsız yaşama ve mesleki becerilerini ve bu bozuklukların suç işleme davranışı ile ilişkisini araştıran çalışmaların daha çok yurt dışında yapıldığı görülme- ktedir. Bu çalışmaların ülkemizde de tekrarlanması gerektiği düşünülmektedir. Journal of Clinical and Analytical Medicine | 155 Erişkinlikte Asperger Sendromu / Asperger Syndrome In Adulthood 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, Text Revision. Washington DC, American Psychiatric Association, 2000. 2. Korkmaz B. Asperger Sendromu. Toplumsal İlişkilere Ait Bir Bozukluk, Yalnızlık ya da İnsana Ait Temel Bir Boyut. İstanbul, Adam Yayınları, 2003 3.Gillberg IC, Gillbegr C. Asperger’s Syndrome: some epidemiological consid- erations: a research note. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 631-38 4.Özdemir DF, İşeri E. Erişkinlerde Asperger Bozukluğu: Bir Gözden Geçirme. Klinik Psikiyatri Dergisi; 2004, 7(4): 223-30 5.Aggarwal S, Westbrook J. Prognosis of Asperger’s Disorder. In: Asperger’s Disorder. Rausch JL, Johnson ME, Casanova MF (Eds). Informa Healthcare, 2008. 6.Rumsey JM, Rapoport JL, Sceery WR. Autistic children as adults: psychi- atric, social, and behavioral outcomes. J Am Acad Child Psychiatry 1985; 24 (4): 465–73. 7.Szatmari P, Bartolucci G, Bremner R, Bond S, Rich S. A follow-up study of high-functioning autistic children. J Autism Dev Disord 1989; 19 (2): 213–25. 8.Howlin P, Mawhood L, Rutter M. Autism and developmental receptive language disorder—a follow-up comparison in early adult life. II: Social, behavioural, and psychiatric outcomes. J Child Psychol Psychiatry 2000; 41 (5): 561–78. 9. Tantam D. Adolescence and adulthood of individuals with Asperger syn- drome. In: Klin A, Volkmar FR, Sarrow SS (ed). Asperger Syndrome. The Guilford Press, New York, 2000; 367-403 10. Baron-Cohen S. Is asperger syndrome/high-functioning autism necessarily a disability? Dev Psychopathol 2000; 12(3):489–500. 11.Howlin P, Goode S, Hutton J, Rutter M. Adult outcome for children with autism. J Child Psychol Psychiatry 2004; 45(2):212–29. 12.Venter A, Lord C, Schopler E. A follow-up study of high-functioning autistic children. J Child Psychol Psychiatry 1992; 33(3):489–507. 13. Szatmari P, Bryson SE, Streiner DL, Wilson F, Archer L, Ryerse C. Two- year outcome of preschool children with autism or Asperger’s syndrome. Am J Psychiatry 2000; 157(12):1980–87. 14.Sigman M, McGovern CW. Improvement in cognitive and language skills from preschool to adolescence in autism. J Autism Dev Disord 2005; 35(1):15–23. 15. Szatmari P, Bartolucci G, Bremner R. Asperger’s syndrome and autism: comparison of early history and outcome. Dev Med Child Neurol 1989; 31(6):709–20. 16. Larsen FW, Mouridsen SE. The outcome in children with childhood autism and Asperger syndrome originally diagnosed as psychotic. A 30-year follow- up study of subjects hospitalized as children. Eur Child Adolesc Psychiatry 1997; 6(4):181–90. 17. Kohn Y, Fahum T, Ratzoni G, Apter A. Aggression and sexual offense in Asperger’s syndrome. Isr J Psychiatry Relat Sci 1998; 35(4):293–99. 18.Milton J, Duggan C, Latham A, Egan V, Tantam D. Case history of co- morbid Asperger’s syndrome and paraphilic behaviour. Med Sci Law 2002; 42(3):237–44. 19.Toichi M, Sakihama M. Three criminal cases with Asperger’s disorder: how their handicap was reflected in their antisocial behaviors. Seishin Shinkeigaku Zasshi 2002; 104(7):561–84. 20. Katz N, Zemishlany Z. Criminal responsibility in Asperger’s syn- drome. Isr J Psychiatry Relat Sci 2006; 43(3):166–73. 21.Schwartz-Watts DM. Asperger’s disorder and murder. J Am Acad Psychiatry Law 2005; 33(3):390–93. 22. Mouridsen SE, Rich B, Isager T, Nedergaard NJ. Pervasive develop- mental disorders and criminal behaviour: a case control study. Int J Offender Ther Comp Criminol 2008;52(2):196–205. 23.Berney T. Asperger syndrome from childhood to adulthood. Advan Psy- chiatr Treat 2004; 10:341–51. 24.Murrie D, Warren JI, Kristiansson M, Park E Dietz. Asperger’s syndrome in forensic settings. IAFMHS; 2002; 1:59–70. 25.Everall IP, LeCouteur A. Firesetting in an adolescent boy with Asperger’s syndrome.Br J Psychiatry 1990; 157:284–87. 26. Barry-Walsh JB, Mullen P. Forensic aspects of asperger’s syndrome. J Fo- rensic Psychiatr Psychol 2004; 15(1):96–107. 27.Haskins BG, Silva JA. Asperger’s disorder and criminal behavior: forensic- psychiatric considerations. J Am Acad Psychiatry Law 2006; 34(3):374–84. 28.Hare DJ, Gould J, Mills R. A Preliminary Study of Individuals with Autistic Spectrum Disorder in Three Special Hospitals in England. London: National Autistic Society, 1999. 29.Baron-Cohen S. An assessment of violence in a young man with Asperger’s syndrome. J Child Psychol Psychiatry 1988; 29(3):351–60. 30.Mawson D, Grounds A, Tantam D. Violence and Asperger’s syndrome: a case study. Br J Psychiatry 1985; 147:566–69. 31.Scragg P, Shah A. Prevalence of Asperger’s syndrome in a secure hospital. Br J Psychiatry 1994; 165(5):679–82. 32.Ehlers S, Gillberg C. The epidemiology of Asperger syndrome. A total popu- lation study. J Child Psychol Psychiatry 1993; 34(8):1327–50. 33. Ghaziuddin M, Tsai L, Ghaziuddin N. Brief report: violence in Asperger syndrome,a critique. J Autism Dev Disord 1991; 21(3):349–54. 34. Siponmaa L, Kristiansson M, Jonson C, Nydén A, Gillberg C. Juvenile and young adult mentally disordered offenders: the role of child neuropsychiatric disorders. J Am Acad Psy-chiatry Law 2001; 29(4):420–26.
156 | Journal of Clinical and Analytical Medicine Yüklə 126,01 Kb. Dostları ilə paylaş:
|