Dərman vasitəsinin (DV) tibbi istifadəsi zamanı
əlavə təsirlərinin olması(ƏT) və/və ya effektivliyinin olmaması (EO) haqqında
BİLDİRİŞ KARTI
ÜMUMİ MƏLUMAT
Xəstənin A.S.A.:
Diaqnoz ( BXT görə) :
Doğum tarixi: Irqi:
Çəki:
Boyu:
Cinsi: K Q
ŞÜBHƏLI DV HAQQINDA MƏLUMAT
Ticarət adı, forması:
İstehsalçı, ölkə:
Seriya nömrəsi:
Təyinat üçün
göstərişlər
Birdəfəlik doza
Dozaların sayı
İstifadə qaydası
DV ilə terapiyanın
başlanma tarixi
DV ilə terapiyanın
bitmə tarixi
Yanaşı QƏBUL EDİLƏN DV HAQQINDA MƏLUMAT
(ƏT nəticələrinin korreksiyası üçün istifadə olunan preparatlar istisna olunur)
Yanaşı DV (ticarət adı, dərman
forması, istehsalçı)
Göstərişlər
Birdəfəlik
doza
Dozaların
sayı
İstifadə
qaydası
Terapiyanın
başlanma
tarixi
Terapiyanın
bitmə tarixi
ƏT və/və ya EO HAQQINDA MƏLUMAT
ƏT
təsviri/EO
qeydi (ƏT və/vəya EO aid laboratoriya-
instrumental tədqiqatların məlumatları daxil olmaqla):
Digər yanaşı xəstəliklər/vacib məlumatlar:
ƏT/EO
başlanma
tarixi:
ƏT/EO
bitmə tarixi:
ƏT və/və ya EO nəticələri:
sağalma sağalma mərhələsində dəyişikliksiz
nəticələrlə sağalma bəlli deyil ölüm ƏT və/və ya EO olabilər
ƏT/EO ciddiliyi
xəstənin ölümü (tarix) __/___/____
həyat üçün təhlükə
anadangəlmə inkişaf qüsuru
ambulator xəstənin xəstəxanaya
yerləşdirilməsi
əmək qabiliyyətinin müvəqqəti və ya
daimi itirilməsi, əlillik
xəstəxanada qalma müddətinin
uzanması
digər tibbi cəhətdən vacib qiymətləndirmə: ……………………………………………………………………………………………….
Görülən tədbirlər:
DV istifadəsinin dayandırılması ƏT-in yox olması ilə müşayiət olunurdumu? Bəli Xeyr
DV təkrar təyinatından sonra ƏT yenidən baş vermişdimi? Bəli Xeyr
DV doza rejimi dəyişdikdən sonra ƏT/EO yenilənmişdirmi? Bəli Xeyr
Əlavə təsirlərin korreksiyası aparılmamışdırmı? Bəli Xeyr
Əlavə təsirlərin konservativ terapiyası üçün istifadə olunan DV (doza rejimi, təyinatın davamlılığı qeyd edilsin): .....................................
..........................................................................................................................................................................................................................
AZƏRBAYCAN RESPUBLİKASI
SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ
ANALİTİK EKSPERTİZA MƏRKƏZİ
АZERBAİJAN REPUBLIC
MİNİSTRY OF HEALTH
ANALYTİCAL EXPERTİSE CENTER
Bakı AZ1065, C. Cabbarlı küç., 34 34 J. Jabbarlı str., Baku AZ1065
Tel./Faks: (+99412) 596-05-20 Tel./Faks: (+99412) 596-05-20
e-mail:
fv@pharma.az
e-mail:
fv@pharma.az
BILDIRIŞ VERƏN HAQQINDA MƏLUMAT
A.S.A.
Tel./faks.:
Həkim Provizor Əczaçı
Feldşer Mama Ərizəçi
Tibb bacısı
Səhiyyə müəssisəsi və ya Ərizəçinin adı və ünvanı:
Bildirişin mənbəsi
(yalnız ərizəçi üçündür)
həkim
xəstə
tədqiqat
ədəbiyyat
digər
Bildirişin Ərizəçi
tərəfindən verilmiş
nömrəsi (yalnız ərizəçi
üçündür)
Ərizəçinin aldığı
tarix (yalnız ərizəçi
üçündür)
Bildirişin
növü:
ilkin
növbəti
yekun
Doldurulma tarixi və
imza
Bildiriş kartı doldurulur və Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Analitik Ekspertiza Mərkəzinə C.Cabbarlı 34
AZ1065 ünvanına göndərilir; tel./faks: +(99412) 596-05-20; e-mail:
fv@pharma.az
Hörmətli tibb işçiləri və Ərizəçilər!
Dəyərli vaxtınızı sərf edərək yazıb göndərdiyiniz bu bildiriş kartları ilə Siz əhalinin sağlamlığını qorumağa və
dərman vasitələrinin törədə biləcəyi əlavə təsirlərin yaranma riskini minimuma endirməyə kömək etmiş
olacaqsınız.
Hansı əlavə təsirlər barədə məlumat verə bilərsiniz:
-Ciddi əlavə təsirlər (ölümə gətirib çıxaran, insan həyatını təhlükə altına qoyan, xəstəxanaya yerləşdirməyə və ya xəstəxanada
qalma müddətini uzatmağa vadar edən, uzun müddət ərzində əmək qabiliyyətininitirilməsinə və ya əlilliyə gətirib çıxaran və ya
anadangəlmə inkişafanomaliyasına və ya qüsura səbəb olanhər hansı mənfi reaksiya)
- qeyri ciddi əlavə təsirlər
- gözlənilən əlavə təsirlər (içlik vərəqədə göstərilən)
- gözlənilməz əlavə təsirlər (içlik vərəqədə göstərilməyən)
- effektivliyin olmaması barədə
Məxfilik: Bildiriş kartındakı bütün məlumatların məxfiliyi Analitik Ekspertiza Mərkəzi tərəfindən təmin olunur və heç bir
vasitə ilə onlara qarşı istifadə olunmur.
Bildiriş kartını necə əldə etmək olar:
1. AnalitikEkspertizaMərkəzinin rəsmi saytında
ww.pharma.az
(farmakonəzarət bölməsi) götürə bilərsiniz
2. Bildiriş kartını çap edərək bu ünvana göndərin: C.Cabbarlı küç. 34 ,Bakı AZ1065
3. Və ya e-mail (elektron poçt) vasitəsi ilə
fv@pharma.az
ünvanına göndərin
4. Əlavə olaraq həmin saytda online formanı dolduraraq göndərə bilərsiniz
5. Hər əlavə təsir üçün ayrıca bildiriş kartı istifadə edilməsi zəruri sayılır
Tel./Faks: (99412) 596-05-20
E-mail: fv@pharma.az
Qaynar xətt (99412) 596-07-12