Dr. Ayşe Batırel kateter iLİŞKİLİ kandolaşimi infeksiyonu tedavi yaklaşimi

Dr. Ayşe Batırel

 

KATETER  İLİŞKİLİ  KANDOLAŞIMI 

İNFEKSİYONU 

- 

TEDAVİ  YAKLAŞIMI

 

Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi

 

İnfeksiyon

 

Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,İstanbul

 

SUNUM PLANI 

 



Tedavi yönetimi (Kateter ve antimikrobiyal) 



Kateterin çıkartılma endikasyonları 



Kateterin çıkartılması gerekmeyen durumlar 



Empirik antimikrobiyal tedavi 



İnfeksiyon yerine göre tedavi  



Etkene göre tedavi 



Kateter tipine göre tedavi  



Antibiyotik Kilit Tedavisi (AKT) 



Özet 

 

DAMARİÇİ KATETERLER

 



IV tedavi 



Kemoterapi 



Parenteral beslenme 



Hemodiyaliz 



Hemodinamik izlem 

İNFEKSİYON

 

 

Morbidite ↑ 

 Mortalite ↑

 

KATETER TİPLERİ

 

Periferden 

takılan santral 

kateter 

Tünelsiz SVK

 

Tünelli 

kateter  

(balonlu “

cuff

ed”)

 

Hemodiyaliz kateteri 

İNFEKSİYON RİSKİ

 

Tünelsiz SVK 

- Pulmoner Arter 

Kateteri 

Tünelli / 

Periferik yolla 

takılan SVK

 

Periferik Arteryel 

kateter 

Periferik 

venöz

 kateter 

Port 

K

ateter-

i

lişkili 

K

an

d

olaşımı 

İ

nfeksiyonları – 

KİKDİ

- 

• Çıkartma

 

• Değişim

 

•

Kurtarma 

Kateter 

Yönetimi

 

 

•

Empirik 

•

Spesifik 

Antibiyotik 

Tedavisi 

IDSA 2009 REHBERİ

 

Mermel LA, et al. CID 2009; 49:1

–

45 

SİSTEMİK TEDAVİ ENDİKASYONU

 

 OLMAYAN DURUMLAR 

•

  

Kateter 

ucu kültürü 

pozitif  

 

•

  

İnfeksiyonun

 klinik 

bulguları yok 

 

Kan kültürleri: 

 

 

•

 kateterden 

alınan pozitif 

 

•

 periferik venden 

alınan negatif

 

İnfeksiyon

 

yokluğunda 

flebit   

Mermel LA, et al. CID 2009; 49:1

–

45 

 

Kısa süreli Santral Venöz

 Kateter (SVK) ve Arteryel Kateter (AK) 

–

 

İlişkili KDİ

 

•

 72 sa 

içinde ateş yanıtı

 

•

 

Damariçi

 

araç yok

 

•

 Endokardit yok 

•

 

Süpüratif

 tromboflebit 

yok 

•

 S.aureus 

→

 

(malign./immsupr. yok) 

•

 

Süpüratif

 tromboflebit  

veya 

•

 Endokardit  veya 

•

 Osteomyelit 

•

 Katateri 

çıkart

 

•

 4-6 hafta IV 

•

 Osteomyelit 

varsa: 6-8 hafta  IV  

•

 Kateteri 

çıkart

 

•

 5-

7 gün IV

 

•

 Kateter yerindeyse: 

10-

14 gün IV + AKT 

 

•

 Kateteri 

çıkart

 

•

 Enaz 

14 gün IV

 

•

 Kateteri 

çıkart

 

•

 7-

14 gün IV 

 

•

 Kateteri 

çıkart

 

•

 7-

14 gün IV 

 

•

 Kateteri 

çıkart

 

•

 IV antifungal 

•

 

İlk negatif kan 

kültüründen 14 gün 

sonraya kadar  

 

O’Grady

 NP, et al. Cleveland Clinic J Med 2011 

Uzun süreli Santral Venöz

 Kateter (SVK) veya Port 

–

 

ilişkili 

 

Bakteremi / Fungemi

 

 

•

 SVK / Portu 

çıkart

 

•

 7-

10 gün IV 

 

•

 SVK / Portu 

çıkart 

 

•

 4-6 hafta IV 

•

 Osteomyelit varsa: 

6-8 hafta  IV  

KATETERİ NE YAPALIM? 

 

 

Çıkartma  (“R

emoval

”)

 

Değiştirme (“

Exchange

”)

 

Kurtarma  (“

Salvage

”)

 

 



Tedavi yönetimi (

Kateter ve antibiyotik) 



Kateterin 

çıkartılma endikasyonları

 



Kateterin 

çıkartılması gerekmeyen durumlar

 



Empirik antimikrobiyal tedavi 



Kateter infeksiyonu 

yerine göre tedavi planı

 



Etkene göre tedavi

 



Kateter 

tipine göre tedavi 

 



Antibiyotik Kilit Tedavisi (AKT) 



Özet

 

Kateterin 

çıkartılması gereken

 durumlar 



 

Ağır sepsis 



 Hemodinamik instabilite 



 Persistan bakteremi 



 Endokardit veya metastatik infeksiyon

 



 Süpüratif tromboflebit 



 Çıkış-yeri veya tünel infeksiyonu 

  



Tedavisi  zor patojenlerle infeksiyon  (

S.aureus, 

pseudomonas, candida, 

diğer mantarlar, or ÇİD 

bakteriler) 

Mermel LA, et al. CID 2009; 49:1

–

45 

Patojene göre 

kateterin 

çıkartılması 

gereken durumlar (A-II)  

    

Kısa süreli 

(<14 

gün

) 

kateterler 

varlığında KİKDİ

:  

 



 S. aureus  



 

Enterococci 



 Gram negatif basiller 



 Mantarlar 



 Mikobakteriler  



 S. aureus 



 

P. aeruginosa 

 



 Mantarlar 



 Mikobakteriler  

 

Uzun süreli

 

(≥14

 

gün

)      

kateterler 

varlığında KİKDİ:

 

Düşük virulanslı

 - 

eradikasyonu güç 

patojenler 

 



 

Bacillus spp  



 Micrococcus spp 



 Propionibacteria 

Kontaminasyon dışlanırsa  

kısa ve uzun süreli kateterler 

çıkartılmalı

 (B-III) 

Kassar R, et al. Medicine.2009 Sep;88(5):279-83.  

SOC: 

Standart bakım grubu 

(tüm SVK’ler çekilmiş) 

WW : 

İzleyerek bekleme grubu  

        → (Bakteremi kanıtı veya hemodinamik instabilite olduğunda 

SVK’ler çekilmiş) 

•

 

% 62 daha az katater 

çıkartılması ↓ (P<0.01) 

 



 Ateş yanıtı 



 CRP yanıtı 



 SOFA skoru 



 YBÜ’de yatış süresi 



 YBÜ mortalitesi 

   açısından fark yok     

(P>0.1) 

 

 



Tedavi yönetimi (

Kateter ve antibiyotik) 



Kateterin 

çıkartılması endikasyonları

 



Kateterin 

çıkartılması gerekmeyen 

durumlar 



Empirik antimikrobiyal tedavi 



Kateter infeksiyonu 

yerine göre tedavi planı

 



Etkene göre tedavi

 



Kateter 

tipine göre tedavi 

 



Antibiyotik Kilit Tedavisi (AKT) 



Özet

 

Kateterin 

çıkartılması gerekmeyen

 

durumlar 

•

 

Hemodinamik olarak stabil hastalarda 

açıklanamayan ateş 

 

•

 Kanıtlanmış kandolaşımı infeksiyonu yok 

 

•

 Endovasküler protez yok  

   (protez kapak, pacemaker, veya damar grefti) 

Bouza E, et al. Clin Infect Dis. 2007;44(6):820 

Kateterin  

korunabileceği durumlar

 

(kurtarma 

–

 

“

Salvage

”)

 



Uzun süreli kateter + komplike olmayan 

KİKDİ 

   (

S. aureus, P. aeruginosa

, 

Bacillus spp, Micrococcus spp,  

Propionibacteria, 

mantarlar

 

veya mikobakteriler 

dışındaki 

patojenler)* 

 



Hayatta kalmak için uzun süreli kateter 

ihtiyacı + damar giriş yeri problemi   

      (Örn: hemodiyaliz)  

 



Koagülaz negatif Stafilokoklar (KNS) 

*Mermel LA, et al. CID 2009; 49:1

–

45 

** Raad I, et al. Clin Infect Dis. 2009;49(8):1187 

 

KNS 

–

 Kateter  

 



KNS bakteremili 188 hasta 



175 hasta (%93):  



Kateterin çekilmesi, değişimi veya yerinde bırakılması

: 

Antimikrobiyal tedavinin başlangıcından 48 saat sonra: 



İnfeksiyon rezolüsyonunu etkilemiyor  



Kateteri korunan hastalarda rekürrens: 6.6 kat fazla 



Tedavi süresi rekürrensi etkilemiyor 

 

 

CID 2009; 49:1187

–

94 

Kateter 

yerinde bırakılırsa…

 



Tedavi süresi:

 

mikroorganizmaya göre

 

Sistemik 

Antibiyotik 

Antibiyotik 

Kilit 

Tedavisi 

(AKT) 

 

Dezavantajları:  

•

 Etkinlik ? 

•

 Optimum antibiyotik dozu ? 

•

 Antimikrobiyal direnç gelişimi  

•

 Mantar süperinfeksiyonu  

•

 Lumen-dışı infeksiyon ve kateterin <2 hft 

yerinde kaldığı durumlarda garantili değil 

ANTİBİYOTİK KİLİT TEDAVİSİ (AKT) 

Raad I, et al. J Infect Dis. 1993;168(2):400 

Kateter 

yerinde bırakılırsa…

 



Antibiyotikler kolonize kateterden uygulanmalı 



Çok lümenli kateter varlığında sırasıyla farklı 

lumenlerden uygulanmalı 



Rekürren bakteremi riski yüksek  



IV trombolitik ajan (ürokinaz vb) adjuvan 

tedavi olarak uygulanmamalı 

 

 

 

 

Kan kültürü pozitif 

   Kateter çıkartılmalı ! 

Uygun antimikrobiyal tedavi başlanması 

72 saat sonra 2 set kan kültürü 

Mermel LA, et al. CID 2009; 49:1

–

45 

Kateterin 

kılavuz telle değişimi

- Guidewire exchange  



Kateterin yeniden takılması sırasında  



mekanik komplikasyon riski   



kanama riski   

 



Hasta 

septik değilse  

 

 

Mermel LA, et al. CID 2009; 49:1

–

45 

Antibiyotik veya 

antiseptikle 

kaplanmış 

kateter 



  

Vankomisin, teikoplanin 



  Minosiklin - rifampisin 



  Daptomisin 



  Sülfadiazin 



  Gümüş 



  Gümüş - klorheksidin 



  Gümüş - teikoplanin 



  Karbonla kaplanmış kateter 



  Antiseptik Hub 



  Negatif elektrik yüklü 

kateter 



…………. 

Antiseptik veya Antibiyotik- 

emdirilmiş 

kateterler

 

 

Antiseptik veya Antibiyotik-

emdirilmiş 

kateterler

 

•

780 YBÜ hastasında klorhekzidin ve gümüş 

sulfadiazinle kaplı olan vs olmayan kateterler 

•

Randomize kontrollü çalışma 

•

KDİ hızında azalma gösterilememiş 

•

Yararı belirsiz 

Ann Intern Med. 2005;143(8):570 

Antiseptikli 

SVK  

n = 64 

 

Standard SVK 

n = 63 

 

P değeri 

Kateter  

kolonizasyonu 

14 (%21.9) 

14 (%20) 

0.8 

KİKDİ 

4 (%6.3) 

1 (%1.4) 

0.2 

KİKDİ  Hızı  

(kateter günü) 

5.3 / 1000 

1.6/ 1000 

0.45 

 

 



Tedavi yönetimi (

Kateter ve antibiyotik) 



Kateterin 

çıkartılması endikasyonları

 



Kateterin 

çıkartılması gerekmeyen durumlar

 



Empirik antimikrobiyal tedavi 



Kateter infeksiyonu 

yerine göre tedavi planı

 



Etkene göre tedavi

 



Kateter 

tipine göre tedavi 

 



Antibiyotik Kilit Tedavisi (AKT) 



Özet

 

 

EMPİRİK ANTiBiYOTİK

 

TEDAVİSİ 

- 1 

Hastalığın 

Ciddiyeti 

Kateter Tipi 

Muhtemel 

patojenler 

İnfeksiyon

 

risk 

faktörleri

 

Klinik 

durum 

 

EMPİRİK TEDAVİ

- 2 



En sık etken: 

KNS

, çoğu metisilin dirençli 

  



Empirik tedavi: Vankomisin  

 



MRSA - Vankomisin MIK ≥2 mcg/mL : Daptomisin 

 



Linezolid empirik tedavide uygun değil* 

*Mermel LA, et al. CID 2009; 49:1

–

45 

**The Pink Sheet. 2007;69(13):8. 

EMPİRİK TEDAVİ –

  Gram negatif spektrum?  

 



Nötropenik veya septik hastalarda 



Ağır hastalık  



ÇİD mikroorganizmalarla kolonizasyon? 



YBÜ hastasında femoral kateter 

 



Önceden antibiyotik kullanımı  

 



Lokal antimikrobiyal duyarlılık 



Pseudomonas’ı kapsamalı:  

             4. kuşak Sefalosporin 

             Karbapenem 

             ẞ Laktam - ẞ laktamaz inhibitörü 

             +/- AG 

Mermel LA, et al. CID 2009; 49:1

–

45 

Empirik Anti-fungal Tedavi  



 YBÜ hastası  



 Uzun süreli geniş spektrumlu AB rağmen devam 

eden ateş 



 Pozitif serolojik göstergeler  



 Multipl steril olmayan bölgeden kandida izolasyonu 



 Femoral kateter 



 Total parenteral beslenme (TPN) 



 İnvazif kandidiyaz için risk faktörleri: 



 Hematolojik malignite 



 Kemik iliği (KİT) veya solid organ transplantasyonu 

(SOT) 

 

 

 

 

 



Tedavi yönetimi (

Kateter ve antibiyotik) 



Kateterin 

çıkartılması endikasyonları

 



Kateterin 

çıkartılması gerekmeyen durumlar

 



Empirik antimikrobiyal tedavi 



Kateter infeksiyonu 

yerine göre tedavi 

 



Etkene göre tedavi

 



Kateter 

tipine göre tedavi 

 



Antibiyotik Kilit Tedavisi (AKT) 



Özet

 

 

İnfüzyon flebiti: 



Kateter çıkartılmalı  



Ateş ve infeksiyonun diğer bulguları yoksa 

antimikrobiyal tedavi gereksiz 

 

Giriş-yeri infeksiyonu: 



Tünelli kateterler hemen çıkartılmalı 



Klavuz telle değişim         bakteremi ve septik emboli 

riski ! 



Eksüda, kateter ucu kültürü ve periferik kan