Dr. Sevcan Bakkaloğlu Ezgü Gazi Üniversitesi



Yüklə 3,09 Mb.
Pdf görüntüsü
tarix16.02.2017
ölçüsü3,09 Mb.
#8884

Dr. Sevcan Bakkaloğlu Ezgü

Gazi Üniversitesi 

Pediatrik Nefroloji Bilim Dalı

PERİTONİT TANI ve TEDAVİSİ



Peritonit sıklığı

Peritonitten korunma



Tanı


Tedavi


Çıkış yeri ve tünel enfeksiyonları



NAPRTCS 2007, 2011 

Çocuklarda diyaliz modalitesi



Türkiye’de <20 yaş diyaliz hastaları

TND 2009 Raporu



PD Komplikasyonları

Enfeksiyöz komplikasyonlar



Peritonit

Kateter ilişkili komplikasyonlar



Çıkış‐yeri enfeksiyonu

Tünel enfeksiyonu



Enfeksiyon dışı komplikasyonlar

Mekanik


Sızıntı


Kateter göçü

Kateter keçesinin dışarıya çıkması



Dışa akım bozukluğu

Herniler


Metabolik

Hiperlipidemi



Hiperglisemi



NAPRTCS 2007, Honda M, Proc Pediatr PD Conf  2002, Akman S, Pediatr Int 2009 

Peritonit sıklığı

Peritoniti sıklığı

Episod/yıl

Peritonit sıklığı

Interval - ay



Peritonit sıklığı

2014’te peritonit sıklığı

GÜTF yetişin PD: 1/48 ay



GÜTF pediatrik PD: 1/61 ay

Yetişkin, 97 merkez: 1/24 ay (TND 2009)



Eğitim

ISPD Önerileri

PD eğitimi veren kişi



Mümkünse hemşire

Hemşire : hasta oranı mümkünse 1:1



İyi bir iletişimci

İyi bir öğretmen



Esnek


PD konusunda bilgili

Genel tıp ve cerrahi hemşireliği konusunda bilgi sahibi



Eğitim materyalleri

El yıkama

Çıkış yeri pansumanı

Peritonit

Hastaneye yatış

Kateter kaybı

Ölüm riski



Hastaneye yatış nedenleri

Scahefer F, Orlando 2008



Diyaliz sonlanma nedenleri*

%

NAPRTCS 2007



* Renal tx dışı nedenler

n=1356, Tx: 370; ölüm: 37, 

Diğer nedenlerle PD sonlanması: 146

PD sonlanması nedenleri


Ölüm nedenleri(%)

NAPRTCS 2007

Kanser

6.8%


Kanama

4.2%


Diyaliz ilişkili 

komplikasyonlar

3.2%

Enfeksiyon 21.3%

Rekürrens

1.3%

Bilinmeyen 



14.2%

Diğer 


27.6%

Kardiyopulmoner

21.2%


Peritonit

Hastaneye yatış

Kateter kaybı

Ölüm riski



PERİTONİTİN 

ÖNLENMESİ

TEDAVİ 

KILAVUZU

Kateter ilişkili girişimler

Çift leçeli kateter

Yana veya aşağıya bakan kateter çıkış yeri

Antibiyotik profilaksisi

Kateter takarken preoperatuvar antibiyotik uygulaması

Fungal profilaksi

Çıkış yeri antimikrobiyal uygulaması



Kontaminasyonun önlenmesi

Deneyimli hemşire

Uzun eğitim, yeniden eğitim, ev vizitleri

Kontaminasyon protokollerinin bilinmesi



Sürekli kalite geliştirici programların uygulanması

Enfeksiyon atağı ve etkenin kaydedilemsi

Aylık ekip toplantıları (nedeni belirleme, önleyici tedbirler)

PD program protokollerinin tekrar değerlendirlmesi

Verrina et al, PDI 2000, 

Bender FH, et al. KI 2006



Peritonitin Önlenmesi

Peritonit: Enfeksiyon kaynağı ‐ IPPR

Bilinmeyen:% 70  

Epizod (%)



Sistemle temas

Transfer set klempi kapalıyken

Transfer set klempi açıkken

Diyalizi yapma

Merkezi ara

Transfer set değişimi

Klempi kapat

Diyaliz yapma

Merkezi ara

Transfer set değişimi ve antibiyotik başlanması

Bender FH et al. KI 2006

Temas bulaşı 



Etken organizma spektrumu‐ IPPR

International Pediatric Peritonitis Registry; n=501



Kültür sonuçlarında bölgesel farlılık‐ IPPR

Schaefer F KI 2007



Schaefer et al. KI 2007

In vitro direnç oranları‐ IPPR



Peritonit‐ IPPR

Teknik sonlanım: %8 

Warady et al. JASN 2007



Peritonitis

Hücre sayımı



Pmnl yüzdesi

PD sıvı kültürü



BK> 100/mm

3

, >%50 Pmnl



Santfüj edilen PD sıvısı 

sedimentinin kan kültür tüpüne 

ekilmesi


Ampirik antibiyotik tedavisi

En kısa sürede intraperitoneal antibiyotik başla

3‐6 saat bekleme süresi

Gram (+) ve (‐) ‘leri kapsayacak seçim

Mümkünse hasta ve merkezin önceki antibiyotik duyarlılıklarını esas al

Sefepim monoterapisi

Sefepim kullanılamıyorsa

Gram (+) kapsam:

1. jenerasyon Sefalosporin veya 

Glukopeptid

Gram (‐) kapsam:

Seftazidim veya Aminoglikozit

Merkezde MRSA oranı %10’un üstünde veya hastada MRSA enfeksiyonu/kolonizasyon öyküsü 

varsa, Sefepime Glukopeptid eklenmeli veya 1. jenerasyon Sefalosporin yerine tercih edilmelidir.  

Penisilin ve Sefalosporin alerjisinde de Glukopeptidler düşünülmelidir.


Sefepim

4. jenerasyon Sefalosporin



Metisilin duyarlı Gr (+) ve Gr(‐) lere karşı etkili

Enterobaktere etkili, Pseudomonasa Seftazidim kadar etkili (%80), %50 ESBL 



duyarlılığı

Asıl olarak böbrekten atılım, eliminasyon yarı ömrü 12 st



IP uygulamada sistemik absorbsiyonu iyi ve dolaşımdan peritona iyi 

penetrasyon 

Doz: 15 mg/kg IP > 6‐s bekleyen sıvıya



Devamlı tedavi

Aralıklı tedavi

Yükleme dozu

İdame dozu

Aminoglycosides

a

Gentamicin



8 mg/L

4 mg/L


anuric: 0.6 mg/kg

non-anuric: 0.75 mg/kg.

Netilmycin

8 mg/L


4 mg/L

Tobramycin

8 mg/L

4 mg/L


Cephalosporins

Cefazolin

500 mg/L

125 mg/L


20 mg/kg 

Cefepime


500 mg/L

125 mg/L


15 mg/kg

Cefotaxime

500 mg/L

250 mg/L


30 mg/kg

Ceftazidime

500 mg/L

125 mg/L


20 mg/kg

Glycopeptides

b

Vancomycin



1000 mg/L

25 mg/L


30 mg/kg; repeat dosing 15 mg/kg 

every 3-5 days

Teicoplanin

c

400 mg/L



20 mg/L

15 mg/kg q 5 – 7 days

Penicillins

a

Ampicillin



-----------

125 mg/L


----------

Quinolones

Ciprofloxacin

50 mg/L


25 mg/L

----------

Others

Aztreonam



1000 mg/L

250 mg/L


----------

Clindamycin

300 mg/L

150 mg/L


----------

Imipenem/Cilastin

250 mg/L

50 mg/L


----------

Oral 


Linezolid

< 5 yrs: 30 mg/kg/day divided TID; 5-11 yrs: 20 mg/kg/day divided BID; > 12 yrs  600 mg/dose BID

Metronidazole

30 mg/kg/day divided TID

Rifampin


10-20 mg/kg/day divided BID

Antifungals

Fluconazole

6 – 12 mg/kg IP, IV or PO every 24-48 hrs (max dose 400 mg)

#

Caspofungin



IV only: initial dose 70 mg/m

2

on day 1 (max dose 70 mg); Subsequent dosing 50 mg/m



2

daily (max 

dose 50 mg) 


Kültürde Gram-pozitif bakteri 

Gram-negatif antibiyotikleri kes

Enterokok

Streptokok

MRSA

MSSA

Diğer gram-pozitif

bakteriler

•İlk ab leri kes

•Ampisilin başla

•Enterokok için AGA 

eklenebilir

•Ampisilin direncinde 

Vankomisin başla 

•VRE ise linezolid veya 

daptomisin başla

•Sefazolin veya 

sefepimi kes

•Vanko veya 

teikoplaninle devam et 

veya bunlara geç

•Glikopeptid alerjisi 

varsa klindamisin 

olabilir

•Cevap düşükse 

rifampisin eklenebilir

•Vankomisini kes

•Sefazolin veya

Sefepimle

•Antibiyograma göre 

tedavi et

MRSA-methicillin resistant 

S. aureus

; methicillin sensitive 

S. aureus

; VRE-vancomycin resistant 

enterococci.

Gram‐pozitif bakteriler ve önerilen antibiyotik dozları ve 

süreleri


Önerilen antibiyotik*

Süre


Metisilin-resistan S. aureus

Vankomisin/ Teikoplanin , 

Klindamisin

3 hafta


Metisilin-duyarlı S. aureus

Sefazolin, Sefepim

3  hafta

Koagülaz negatif Stafilokok

Vankomisin/ Teikoplanin, MR 

varsa Klindamisin

2  hafta

Enterokok türleri

Ampisilin, 

Vankomisin/ Teikoplanin

2-3  hafta

Vankomisin dirençli enterokok

Ampisilin, Linezolid

2-3  hafta

Streptokok türleri

Ampisilin, Sefazolin, Sefepim

2  hafta


Kültürde Gram-negatif bakteri

Gram-positive antibiyotikleri kes

Pseudomonas sp.

E. coli, Proteus sp., 

or Klebsiella sp.

3. Jenerasyon 

Sefalosporinlere dirençli

E. coli, Proteua sp., or 

Klebsiella sp.

Diğer Gram-

negatif bakteriler

•Duyarlı ise Sefepim,  

Seftazidim  devam

•Sefepim veya 

Seftazidimi kes

•Karbapenem veya 

kinolon başla

•Antibiyograma 

göre tedavi et

•Sefepim veya 

Seftazidimle devam

•Farklı mekanizması 

olan ikinci bir ajan 

ekle

Kültür negatif peritonit

72. saatte kültür hala negatif ve klinik durum iyiye 



gidiyorsa

Başlanan ampirik tedaviye 2 hafta devam edilmeli



AGA kesilebilir

Düzelme yoksa



Kültür tekrarı

5 gün sonra kateter çekilmesi



Fungal peritonit

Çocuklarda peritonit epizodlarının <2% 



Risk faktörleri

Önceki antibiyotik kullanımı



Gastrostomi ?

Fungal peritonitin yüksek olduğu programlarda antibiyotik kullanımı 



sırasında antifungal profilaksi

Gram boyama veya kültürde mantar varlığında antifungal tedavi 



başlanır ve kateter çeklilir

Tüm bulguların düzelmesinden sonra en az 2 hafta antifungal tedaviye 



devam edilir

Tedavi

Kandida için Flukonazol



Tedaviye yanıt vermeyen Non-albikans Kandida için Kaspofungin 

Aspergillus için Vorikonazol 



Kateter çekilmesini takiben klinik bulgular iyileştikten sonra en az 2 

hafta tedavi

Amfoterisin B 



Düşük peritoneal penetrasyon

Intraperitoneal iritasyon ve karın ağrısı



Antibiyotik kesiminden 

sonra geçen süre

Aynı mikroorganizma

Farklı mikroorganizma

≤4 hafta

Relaps

Rekürren

>4 hafta


“Repeat”

Reenfeksiyon

“Relapsing peritonit”

Primer  peritonit epizodlarının %5‐20’sinden sonra  



Çoğunlukla Koagülaz negatif Staf ve S. aureus 

Antibiyotiğin güç ulaştığı odaklar (kateter tüneli, fibrin, biyofilm)



Fonksiyonel düzelme 3X riskle gerçekleşmiyor

PD kateter kaybı için 2.5X artmış risk



Orjinal bakterinin antibiyogramına göre başlanan antibiyotikler yeniden başlanır

Kültür sonucu gelince Sefazolin dıı bir antibiyotik seçilmeli



IP urokinase or t‐PA

Persistan veya rekürren tünel enfeksiyonu eşlik ettiğinde 



İkinci bir peritonit relapsı varsa; peritonit antibiyotikle kontrol edildikten sonra   

kateter çekilmeli

IPPR


Kateter çekilmesi endikasyonları

Kateter çıkarılması

Yeniden 

takılması

Mutlak endikasyonlar

Refrakter bakteriyel peritonit

2‐3 hafta sonra

Fungal peritonit

>2 hafta sonra

Aynı mikroorganizma ile peritonit ve çıkış yeri/tünel 

enfeksiyonu birlikteliği (özellikle S. aureus and P. 

aeruginosa; koagülaz negatif Staf hariç)

2‐3 hafta sonra



Eş zamanlı kateter 

çıkarılıp takılması 

“Relapsing” or refrakter çıkış yeri/tünel enfeksiyonu (P. 

Aeruginosa dahil)

“Relapsing” peritonit

Kateter çıkarılması için 

relatif endikasyonlar

“Repeat” peritonit

2‐3 hafta sonra

Mikobakteriyel peritonit

6 hafta sonra

İntraabdominal patoloji/abseye bağlı olarak multipl 

enterik organizmaya bağlı peritonit (cerrahi peritonit)

Hastanın klinik 

seyrine göre 

değişmekle birlikte 

en az 2‐3 hafta



Çıkış yeri/ Tünel enfeksiyonları

0 Points

1 Puan


2 Puan

Şişlik


Yok

Exit only (< 0.5cm)

Including part of or entire tunnel

Kabuklanma

Yok

< 0.5cm

> 0.5cm


Kızarıklık

Yok


< 0.5cm

> 0.5cm


Dokunmakla ağrı

Yok


Hafif

Ciddi


Akıntı

Yok


Seröz

Pürülan


Schaefer et al.,  J Am Soc Nephrol 1999

Çıkış yeri skorlaması



Çıkış Yeri Enfeksiyon Etkenleri

Episodların %58‘i

Scahefer F, Orlando 2008


Kateter ilişkili peritonit‐ IPPR

2X artmış tedavi başarısızlığı

3X artmış kateter değişme riski

Schaefer et al. Kidney Int 2007



Pseudomonas

peritoniti için risk faktörleri

Temizlik için SF veya sabun kullanılması

Çıkış yerinin haftada ikiden fazla pansumanı

Çıkış yerine mupirosin uygulaması



Çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu tedavisi

Çıkış yeri enfeksiyonu: 



Puan 4‐5


Kültür ve antibiyograma göre oral antibiyotik

Gram positif: Genellikle penisilinaz dirençli penisilin veya sefaleksin



Gram negatif IP ceftazidim, Pseudomonas için kombine tedavi

En az 2 hafta (S. aureus and P. aeruginosa için 3 veya max 4hafta)



Enfeksiyonun tam düzelmesinden sonra 7 gün

Tünel enfeksiyonu: 

Puan >6



Kültür ve antibiyograma göre oral antibiyotik

Ciddi enfeksiyon bulguları ve/veya S. aureus veya P. aeruginosa enfeksiyonu öyküsü 



varsa ampirik tedavi başlanır

Oral, IP, IV



MRSA IV


Tedavi süresi 2-4 hafta olmalı



Çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu tedavisinde kullanılan 

antibiyotikler

Antimikrobiyal

Doz


Sıklık

Maksimum doz

Amoxicillin

10-20 mg/kg/day 

Daily

1000 mg


Cephalexin

10-20 mg/kg/day

Daily or BID

1000 mg


Ciprofloxacin

10-15 mg/kg/day

Daily

500 mg


Clarithromycin

7.5 mg/kg/day

Daily or BID

500 mg


Clindamycin

30 mg/kg/day

TID

600 mg


Dicloxacillin

<40 kg 12.5-50 mg/kg/day

> 40 kg 125-500 mg/dose

QID

500 mg 


Erythromycin (as base)

30-50 mg/kg/day

TID or QID

500 mg


Fluconazole

1.5-3 mg/kg/day

Every 24-48 h

200 mg


Levofloxacin

10 mg/kg x 1 day, then 10 

mg/kg/day

Every 48 h

Day 1 500 mg, 

then 250 mg

Linezolid

< 5 yrs 10 mg/kg/dose 

5-11 yrs 10 mg/kg/dose 

> 12 yrs 600 mg/dose

TID 


BID 

BID 


600 mg

Metronidazole

30 mg/kg/day

TID


2000 mg/day

Rifampin*

10-20 mg/kg/day

BID


600 mg

Trimethoprim/Sulfamethoxazole

(based on TMP)

5-10 mg/kg/day

Daily

80mg


Topikal S. aureus profilaksisi

Nazal


9%

Çıkış yeri

19%

Yok


68%

Nazal + Çıkış 

yeri 4%

Scahefer F, Orlando 2008



S. aureus ilişkili enfeksiyonlar açısından Mupirocine karşın Plasebo veya 

propfilaksisiz hastaların karşılaştırıldığı randomize çalışmalar



Çıkış yeri enfeksiyonları

1

Perez-Fontan, 1993

MSG, 1996

Thodis 1, 1998

Thodis 2, 1998

Crabtree, 2000

Casey, 2000

Overall

Tacconelli et al, CID 2003



TümS. aureus enfeksiyonlar

1

1

Peritonit

RR (random) 95% CI, Weight %

0.1134

8.8127 (Risk ratios)

0.0433

23.056

0.0209

47.713

0.09 (0.02-0.37), 9.5

0.74 (0.42-1.31), 23.4

0.31 (0.16-0.60), 21.6

0.34 (0.12-0.95), 14,3

0.24 (0.11-0.54), 18,5

0.41 (0.13-1.29), 12,8

0.34 (0.20-0.57)

0.33 (0.15-0.71), 21.0

0.32 (0.18-0.55), 26.0

0.14 (0.04-0.47), 13.4

0.40 (0.14-1.13), 15.6

0.90 (0.47-1.69), 24.0

0.38 (0.22-0.67)

0.21 (0.11-0.40), 14.8

0.47 (0.33-0.66), 26.3

0.25 (0.14-0.43), 17.4

0.36 (0.18-0.74), 12.7

0.52 (0.34-0.79), 22.7

0.41 (0.13-1.29), 6.1

0.37 (0.27-0.50)

Mupirocin profilaksisi 

diyaliz hastalarında S. 

Aureu enfeksiyonlarını 

azaltıyor

Peritonit ve çıkış yeri 

enfeksiyonları >%60 

azalıyor


RKÇ

Gentamisin vs Mupirosin

Günlük olarak çıkış yerine 



Gentamicin krem P. aeruginosa 

ve S. aureus çıkış yeri 

enfeksiyonlarında etkili

Çıkış yeri enfeksiyonunda %57 



Peritonitte %35 azalma 

peritonitis

Gr(-) peritonit sıklığında azalma



Direnç  ?



İlk çıkış yeri enf a kadar geçen süre (ay)

Bernardini J, JASN 2005;16:539-545



1.000

0.800

0.600

0.200

0.000

0.400

gentamisin

mupirosin

0.0

3.0

6.0

9.0

12.0

Çıkış yeri enfeksiyonu/yıl

p=0.03


p<0.01

Her merkez çıkış yeri enfeksiyonu açısından 

etkenlerin tipi, sıklığı ve antibiyotik direncine göre, risk 

azaltıcı özel bir protokol oluşturmalıdır. 

Çıkış yerine topikal bir ajan önerilebilir



IPPR – günlük uygulamam önermiyor

Canadian Multicenter Trial - polisporin 

Çıkış yeri enfeksiyon profilaksisi 


Antibiyotik profilaksisi

Diyalizat sızması



1 jen. Sefalosporin

Girişim


Gastrostomi açılması, PD kateteri takılmadan önce veya takılırken 

Gastrostomi öncesi, invaziv diş girişimi ve bazı invaziv GI girişimler 



öncesi antimikrobiyal profilaksi

Gİ ve GÜ girişimler öncesi abdomen boş olmalı



Verrina E, PDI 2000, Piraino B, PDI 2005

Endikasyon

Antimikrobiyal

Antifungal profilaksi

PD merkezinde yüksek bazal fungal 

peritonit oranı

PEG takılması

Nistatin 10000 u/kg/day 

Flukonazol 1.5-3 mg/kg 24-48 saatte bir 

(max  200 mg)

Temas bulaşı

Kapalı sistemin açılmasından sonra 

hastaya PD sıvısı verilmesi

PD sırasında sistemin açılması

Sefazolin (Aralıklı tedavide 20 mg/kg IP ; devamlı tedavide 

500 and 125 mg/L yükleme ve idame dozu olarak)

veya Vankomisin (Aralıklı tedavide 30 mg/kg IP veya  

devamlı tedavide 1000 and 25 mg/L yükleme ve idame 

dozu olarak) MRSA ile bilinen kolonizasyon varsa

Alındıysa kültür sonucu tedavi seçeneklerini belirler

İnvaziv diş girişimleri

Dişin periapikal bölgesinde gingival 

doku ile uğraşılması veya oral 

mukozanın açılması 

Amoksisilin (50mg/kg PO, max 2g) 

veya Ampisilin (50mg/kg IV/IM, max 2g) 

veya Sefazolin (25mg/kg IV, max 1g) 

veya Seftriakson (50 mg/kg IV/IM, max 1g) 

veya Klindamisin (10 mg/kg PO, max 600 mg) 

veya Klaritromisin (15 mg/kg PO, max 500 mg) 

veya Azitromisin (15mg/kg PO, max 500 mg) 

GI girişimler

Yüksek risk – Özefagus darlığının 

açılması, varis tedavisi, ERCP, PEG 

takılması

Cefazolin (25 mg/kg IV, max 2 g) or 

Clindamycin (20 mg/kg IV, max 600 mg)

If high risk for MRSA, Vancomycin (10 mg/kg IV, max 1g)

Diğer GI or GÜ girişimler

Cefoxitin/Cefotetan (30-40mg/kg IV, max 2g)

Alternatives:

Cefazolin (25/kg IV, max 2g) plus metronidazole (10mg/kg 

IV, max 1 g)

Clindamycin (10mg/kg IV, max 600 mg) plus aztreonam 

(

/



)

PD hastalarında antimikrobial profilaksi endikasyonları



Fungal profilaksi

Oral nistatin fungal peritonit riskini 



önlemek amacıyla şeçilmiş 

hastalarda antibiyotik tedavisi 

sırasında önerilir

Sık bakteriyel peritonit 



geçirenlerde

Uzun süreli antibiyotik 



kullananlarda

İmmün sistem bozukluğu 



olanlarda

Bazal fungal peritonit hızı yüksek 



olan ünitelerde

Hastaların %18’inde fungal 



peritonit “de novo” olarak ortaya 

çıkar


Lo WK, et al. Am J Kidney Dis 1996; 28: 549-552, Prasad KN, Perit Dial Int 2005; 25:207-222 2004). 

Vancomycin prophylaxis has

also been demonstrated to

be effective, however, its

routine


use

is

not



recommended because of

the potential development of

resistant microorganisms

Strippoli GF, et al. Am J Kidney Dis 2004; 44: 591-603, 

Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1014-1019 

%

p<0.05


54 hasta


Ortanca yaş: 6.9±6.7 yıl

1099 hasta ayı



36 hasta 1997-2000 arasında PD

18 hasta 2001-2004 arasında PD



14 hasta her iki dönemde de PD

Profilaktik tedbirler



Çift keçe, swan neck Tenckhoff

Kateter takarken Sefazolin



Acil kullanımda Fibrin glue 

Çıkış yeri iyileşene dek haftalık pansuman



Taşıyıcılara intranasal mupirosin

Çoğunlukla aynı cerrah tarafından açık cerrahi 



ile kateter yerleştirme

Çıkış yerinde dikiş yok



Poloxamerle acil çıkış yeri bakımı

Klorheksidinle kronik çıkış yeri pansumanı



Fungal profilaksi

Auron et al. Pediatr Nephrol 2007;22:578-585

p=0.01


Terminology of peritonitis

Recurrent

An episode that occurs within 4 weeks of completion of

therapy of a prior episode but with a different organism

Relapsing

An episode that occurs within 4 weeks of completion of 

therapy of a prior episode with the same organism or 1 

sterile episode



Repeat

An episode that occurs more than 4 weeks after 

completion of therapy of a prior episode with the same 

organism


Refractory

Failure of the effluent to clear after 5 days of appropriate 

antibiotics

Catheter-related peritonitis

Peritonitis in conjunction with an exit-site or tunnel infection 



with the same organism or 1 site sterile

Yüklə 3,09 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin