Hastane öncesi acil sağlık hizmeti veren Paramedik, ATT ve Diğer sağlık çalışanlarının, temel kardiyak ritm ve hastane öncesi acil bakım için gerekli aritmilerin tanı- tedavisi konusunda ve ileri yaşam uygulamasında gerekli bilgi ve becerileri kazandırmak
Elektrokardiyografi Derivasyonları
Elektrokardiyogram (EKG) : Kalpteki elektriksel aktivitenin grafik olarak kaydedilmesi
Derivasyon: EKG’nin yazdırılabilmesi için, beden yüzeyinin değişik bölgelerine elektrodlar yerleştirilir ve bu elektrodlar kablolar aracılığı ile elektrokardiyografa bağlanır.Bu şekilde oluşturulan elektriksel devrelere derivasyon denir.(Mutlaka (+) ve (-) elektrod olmalı.
.
Kalbin her siklusundaki elektriksel aktivitenin büyütülerek, hareket eden bir kağıt üzerine kaydedilmesi ve yorumlanması işlemi ELEKTROKARDİYOGRAFİ,
Kalbin her siklusundaki elektriksel aktivitenin büyütülerek, hareket eden bir kağıt üzerine kaydedilmesi ve yorumlanması işlemi ELEKTROKARDİYOGRAFİ,
Elde edilen trase ELEKTROKARDİYOGRAM (EKG)
Kayıt yapan cihaz ise, ELEKTROKARDİYOGRAF olarak tanımlanır.
Kalbin İleti Sistemi
Kalbin İleti Sistemi
Kalbin düzenli bir şekilde uyaran çıkaran ve bu uyaranları taşıyan özel ileti sistemidir.
Üç ana başlıkta incelenir.
Sinoatriyal Düğüm
Kalbin doğal uyarı merkezidir.
Dakikada uyaran çıkarma kapasitesi 60-100 atımdır.
Atriyoventriküler Kavşak
Sağ atriyumun alt bölümünde triküspit kapağın septal yaprakçığı ile koroner sinüs arasındadır
His Demeti, Dalları ve Purkinje Sistemi
His Demeti, Dalları ve Purkinje Sistemi
AVD’nin ön uzantısından başlar, interventriküler septumun alt kenarını ve septumun sola yakın tarafını izleyerek aşağıya doğru endokard altında ilerler. Yaklaşık 20 mm uzunluğunda ve 2 mm çapındadır.
Yaklaşık 5-15 mm lik mesafeden sonra sağ ve sol dal ayrılır.
Sol dal ön ve arka olmak üzere iki küçük dala ayrılır. Sağ dal, sol dal ve sol dalın ön ve arka dalcıkları, purkinje lifleri olarak adlandırılan ve her iki ventrikül endokardından girerek uyarıyı tüm miyokarda eş zamanlı olarak ileten bir ağ oluştururlar.
Uyaran çıkarma kapasitesi 15-40 atım/dakikadır.
EKG kaydı normal koşullarda 25 mm/sn hız ve 1 mV eşelde kaydedilir. Bu koşullarda yapılan EKG kaydında her küçük kare 0.04 sn hızında ve amplütüdü de 0.1 mV dur.
EKG kaydı normal koşullarda 25 mm/sn hız ve 1 mV eşelde kaydedilir. Bu koşullarda yapılan EKG kaydında her küçük kare 0.04 sn hızında ve amplütüdü de 0.1 mV dur.
Frontel düzlem derivasyonlarında üç tane Bipolar, 3 tane Unipolar olmak üzere toplam 6 ekstremite derivasyonu bulunur.
Frontel düzlem derivasyonlarında üç tane Bipolar, 3 tane Unipolar olmak üzere toplam 6 ekstremite derivasyonu bulunur.
Bipolar Derivasyonlar ; DI, DII, DIII
Bir ucu pozitif,diğer ucu negatif olan bipolar (iki kutuplu) derivasyonlardır.Kalpteki elektriksel aktiviteyi iki boyutlu eşkenar üçgen içinde değerlendirirler.
Unipolar Derivasyonlar ; aVR, aVL, aVF
Unipolar Derivasyonlar ; aVR, aVL, aVF
Unipolar (tek kutuplu) ekstremite derivasyonlarının oluşturduğu potansiyel genlikler küçük olduğundan,Goldberger tarafından potansiyel genlikleri (dalga boyu) 1.5 kat arttırılmış ve yeni bir düzleme getirilmiştir.
a harfi: augmented (güçlendirilmiş) kelimesinin ilk harfi
Göğüs derivasyonları 4. interkostal aralık yerine 2. veya 3. interkostal aralıktan başlanarak çekim yapılabilir.
- V1-V2: İnterventriküler septum
- V2-V3-V4: Ön duvar
- V5-V6: Lateral duvarı görürler.
Elektrot yeterli EKG jeli ile cilde uygun şekilde temas ettirilmeli
Elektrot yeterli EKG jeli ile cilde uygun şekilde temas ettirilmeli
Elektrotlar doğru yerleştirilmeli
Cihazın uygun kalibrasyonu yapılmalı,
Kayıt sırasında hasta sakin tutulmalı
Her derivasyondan en az 3 – 4 kompleks içerecek kayıt alınmalı, gerekirse ritm için II veya V1’den uzun kayıt alınmalıdır.
EKG monitörizasyonu için en az üç olmak üzere dört ya da beş elektrot kullanılır.
EKG monitörizasyonu için en az üç olmak üzere dört ya da beş elektrot kullanılır.
Bu elektrotlardan biri pozitif, biri negatif, biri de toprak hattı elektrotudur.
Üç elektrot ile yapılan monitörizasyonda; elektrotlardan biri sağ omuza, biri sol omuza, biride sol tarafa altıncı kosta ile karınbölgesi arasına yerleştirilir. Bu durumda, monitörde tek derivasyon izlenebilir.
Dört elektrotlu monitörizasyonda; ilk üç elektroda ilave olarak dördüncüsü, sağ tarafa altıncı kosta ile karın bölgesi arasına yerleştirilir.
Beş elektrotlu monitörizasyonda ise ilk dört elektroda ilave olarak beşinci elektrot V1 ya da V6 yerine yerleştirilir.
Dört ya da beş elektrotla yapılan monitörizasyonda,aynı anda iki derivasyon izlenebilir.
Normal elektrokardiyogram
Normal elektrokardiyogram
İzoelektrik taban çizgisi bulunan P, Q, R, S, T ve U dalgalarından oluşur.B u çizginin
üstünde yer alan dalgalar pozitif, altında yer alan dalgalar negatif olarak belirtilir.
Dalgaların arasında kalan kesimlere bölüm (segment), dalgaların arasındaki uzaklıklara aralık (interval) denir.
P Dalgası
P Dalgası
Atriyumların depolarizasyonunu gösterir.
SAD sağ atriumda olduğundan sağ atrium depolarizasyonu sol atriuma göre erken başlamakta ve bitmekte.
Normal süresi 0,08-0,10 sn yüksekliği 2,5 mm .
En iyi görüntü D2 de elde edilir, AVR de (-), D2 de (+) tir(daima).
PR Aralığı
PR Aralığı
Uyaranın AV ileti süresi; AV kavşaktaki gecikme zamanı da buna dahil.
P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan uzaklık.
Normal süresi yetişkinlerde 0,12- 0,20 sn, çocuklarda 0,12-0,18 sn. Sık olmamakla birlikte sağlıklı genç erişkinlerde 0,12 sn nin altında olabilir.
QRS aralığı;Qdalgasının, Q yok ise R dalgasının başlangıcından S dalgasının bitimine kadar olan uzaklık
Normal süresi frontal derivasyonlarda 0,06-0,10 sn göğüs derivasyonlarda ise 0,11 sn
QRS komleksindeki dalgaların boyu 5 mm den büyük ise büyük harf , 5mm den küçük ise küçük harf ile isimlendirilir.
QRS Kmpleksi İçindeki Dalgalar
QRS Kmpleksi İçindeki Dalgalar
Q dalgası; R dalgasının önündeki ilk negatif dalgadır
R dalgası; ilk pozitif dalgadır
S dalgası; R dalgası izleyen negatif dalgadır
R’dalgası; ikinci pozitif dalgadır
S’dalgası; R’dalgasını izleyen negatif dalgadır
QS örneği; tümü negatif olan QRS kompleksi için kullanılır
QRS kompleksinin oluşumu
QRS kompleksinin oluşumu
Ventrikül epolarizasyonu üç aşamada gerçekleşir. Öncelikle soldan sağa doğru septum
depolarize olur. Bu nedenle ilişkin vektör sağa doğru yönelir.
Septum depolarizasyonundan sonra endokardtan epikarda doğru her iki ventrikülün serbest duvarları depolarize olur. Sol ventrikül duvarı daha kalın olduğundan, ortak vektör sola doğru yönelir.
Serbest duvarlardan sonra ventriküllerin tabanı depolarize olur.
ST Bölümü
ST Bölümü
QRS kompleksinin bitiminden T dalgasının başlangıcına kadar olan bölümüdür.
QRS kompleksi ile ST bölümü arasındaki kavşak J harfi ile gösterişlir. ST bölümü, izoelektrik çizgi üzerindedir. ST bölümünün izoelektrik çizginin üzerinde olup olmadığını değerlendirmek için referans çizgisi olarak TP bölümü kullanılır. TP bölümü iyi görünmüyorsa PR bölümünden yararlanılır.
T Dalgası
Ventrikülerin repolarizasyonunu gösterir.
Repolarizasyon epikarddan endokarda doğru olur.
T dalgası hafif yuvarlak ve asimetrik olabilir.
ELEKTROKARDİYOGRAMIN SİSTEMLİ OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ
ELEKTROKARDİYOGRAMIN SİSTEMLİ OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ
Ritmin Düzeninin Belirlenmesi
Atriyal ritmin düzenini belirlemek için iki P dalgası arasındaki aralık işaretlenir.
Bu işaretlenmiş aralık, her bir PP aralığı için kontrol edilir.
Ventriküler düzen için aynı şekilde iki R dalgası arasındaki aralık işaretlenir.
Eğer R dalgası yok ise Q ya da S dalgalarının düzenine bakılır
Bu işaretlenmiş aralık her bir RR aralığı için kontrol edilir.Tüm RR aralıkları birbirine eşit ise ventriküler ritmdüzenli kabul edilir.
300 / R - R arasındaki büyük kare sayısı
300 / R - R arasındaki büyük kare sayısı
1500 / R – R arasındaki küçük kare sayısı
Ritm düzensiz ise
30 büyük karedeki QRS kompleksi sayısı x 10
Atriyal ve Ventriküler Hızın Hesaplanması
Atriyal ve Ventriküler Hızın Hesaplanması
Düzenli Ritm de Hızın Hesaplanması
1500/300 yöntemi
EKG çekim hızı,uluslararası standartlara göre 25 mm/sn’dir.
Kağıt 25 mm/sn hızla hareket ettiğinde, EKG ibresinin altında 60 sn’de 1500 küçük kare, 300 büyük kare geçer.
Atriyal hız için iki P dalgası, ventrikül hız için iki R dalgası arasındaki büyük ve küçük kare sayılır
1500 rakamı küçük kare sayısına ya da 300 rakamı büyük kare sayısına bölünerek dakikadaki kalp atım hızı bulunur.
Standart Sayılar Yöntemi
Standart Sayılar Yöntemi
Öncellikle 300-150-100-75-60-50-43-37-33 sayıları sırası ile ezberlenir.
Atriyal hızı belirlemek için;EKG kağıdı üzerindeki kalın dik çizgiye tam olarak denk düşen bir P dalgası bulunur ve bunun üzerine bir çentik atılır.
İlk çentik atılan P dalgasının denk düştüğü kalın çizgiye “Başla” yazılır.
Bu sayılar,bir sonraki P dalgasına kadar her biri bir kalın çizgiye denk düşecek şekilde yerleştirilir.
İkinci P dalgasının tam olarak denk düştüğü sayı dakikadaki kalp atım hızını gösterir.
Eğer, bir sonraki P dalgası tam olarak kalın çizgiye denk düşmüyorsa, işlemlere devam edilir.
İkinci çentiğin sol ve sağındaki rakamlar okunur.
Çentiğin solundaki rakamdan sağındaki rakam çıkartılır. Çıkan sonuç, 5’e bölünür.
Elde edilen rakam bir küçük karenin değeridir.
Çentiğin sağındaki küçük kare sayısı ile bir küçük karenin değeri çarpılır. Çıkan rakam çentiğin sağındaki rakama eklenir ya da çentiğin solundaki küçük kare sayısı ile bir küçük karenin değeri çarpılır. Çıkan rakam çentiğin solundaki rakamdan çıkartılır. Elde edilen her iki sonuç kalp atım hızını verir
Ventrikül hızı da R ya da S dalgaları kullanılarak aynı yöntemle hesaplanır.
Düzenli Ritmde Kalp Atım Hızını Belirlemede Kullanılan Standart Sayılar
Düzenli Ritmde Kalp Atım Hızını Belirlemede Kullanılan Standart Sayılar
Büyük Kare Sayısı Formül Kalp Hızı/dk Büyük Kare Sayısı Formül Kalp Hızı/dk
1 300:1 300 6 300:6 50
2 300:2 150 7 300:7 43
3 300:3 100 8 300:8 37
4 300:4 75 9 300:9 33
3 300:5 60 10 300:10 30
1,2,3,4,5-EKG deki büyük kare sayısı
Düzensiz Ritmde Hızın Hesaplanması
Düzensiz Ritmde Hızın Hesaplanması
6 Saniyelik Strip Yöntemi
EKG kağıdı üzerinde PQRST’ yi tam olarak içine alacak şekilde bir kalın çizgiye çentik atılır.
Bu çentikten başlayarak otuz büyük kare sayılır ve otuzuncu karenin bittiği yere ikinci bir çentik atılır. İki çentik arasındaki bölüm 6 saniyedir.
Bu bölüm içine düşen tüm P dalgaları ve R dalgaları sayılır.
Atriyal hız için P dalgası sayısı, ventriküler hız için R dalgası sayısı 10 ile çarpılır.
Bulunan sonuç, dakikadaki kalp atım hızını verir.
3 Saniyelik Strip Yöntemi
3 Saniyelik Strip Yöntemi
EKG kağıdında üzerinde bir PQRST’ yi tam olarak içine alacak şekilde bir kalın çizgiye çentik atılır.
Bu çentikten itibaren 15 büyük kare sayılır ve 15.ci karenin bittiği yere ikinci bir çentik atılr. İki çentik arasındaki bölüm 3 saniyedir.
Bu iki çentik arasında görülen tüm P dalgaları ve R dalgaları sayılır.
Atriyal hız için P dalgası sayısı, ventriküler hız için R dalgası sayısı 20 ile çarpılarak dakikadaki kalp atım hızı bulunur,
Not:Bazı EKG kağıtları 1 sn, 3 sn ya da 6 sn’ lik aralıklarla işaretlenmiştir.Düzensiz ritmlerde hız hesabı tahmini olarak yapıldığı için P yada R dalgalarının en seyrek ve en sık olarak denk geldiği bölümler hesaplanıp ikisinin ortalamasının alınması daha doğru bir taklaşım olarak kabul edilir.Arıca, düzensiz hız hesabı yapılırken, son P,QRS, T örneği 6 sn ya da 3 sn’ lik bölüm içine tamamen denk düşmeyebilir. Bu durumda bu P, QRS, T örneği tam kabul edilerek ya da göz ardı edilen kalp hızı hesaplanabilir.
Sinüs Ritminin EKG Özellikleri
Sinüs Ritminin EKG Özellikleri
Düzen : Atrial: Düzenli Ventriküler: Düzenli
Hız : Atrial: 60-100/dk Ventriküler: 60-100/dk
P Dalgası : Normal görünümde, Dıı de (+) aVR de (-) tir
PR Aralığı : Normal ( 0,12-0,20sn )görünümünde,değişmez
QRS Kompleksi : Normal ( 0,06-0,10sn ) görünümünde,değişmez
Bazen sinüs bradikardisine sinüzal aritmi eşlik edebilir. Sinuzal aritmi varsa ritim düzensizdir
Olası Nedenleri:
Sağlıklı genç erişkinlerde ve sporcularda sık görülür.Yaş ilerledikçe görülme oranı azalır
Uyku esnasında kalp hızı dakikada 30-40 vuruya inebilir
Akut miyokard infarktüsünde % 10-15 oranında görülebilir.Akut miyokard infarktüsünün ilk saatlerinde sinüs bradikardisinin görülmesi miyokardin iş yükünü ve iskemiyi azalttığı için koruyucudur. İnferiyor miyokard infarktüsünde anteriyor miyokard infarktüsüne göre daha sık görülür
Karotis sinüs masajı ve bazı ilaçlara (parasempatomimetikler,lityum,amiodaron,digoksin,beta blokerler,kalsiyum kanal blokerleri) bağlı olarak gelişebilir.
Sinüs Taşikardisi (ST) EKG Özellikleri
Düzen : Atrial: Düzenli Ventriküler: Düzenli
Hız : Atrial: 101-170/dk Ventriküler: 101-170/dk
(Nadiren: 200/dk) (Nadiren: 200/dk)
P Dalgası : Normal görünümde, Dıı de (+) aVR de (-) tir
PR Aralığı : Normal ( 0,12-0,20sn )görünümünde,değişmez
QRS Kompleksi : Normal ( 0,06-0,10sn ) görünümünde,değişmez
Diğer Ayırıcı Özellikleri
Diğer Ayırıcı Özellikleri
Atrial ve ventriküler ritm bazen çok hafif düzensiz olabilir
Sinüs taşikardisi genellikle paroksismal ( nöbetler halinde gelen ) değildir
Sinüs taşikardisinde vagal manevra uygulandığında hız azalır,ancak işleme son verildiğinde tekrar eski hızına döner
Olası Nedenleri:
Fizyolojik sinüs taşikardisi; egzersiz,heyecan,anksiyete gibi sempatik sinir sistemini uyaran durumlar
Farmakolojik sinüs taşikardisi; epinefrin,efedrin,nitrat,isuprel,atropin,dopamin,doputamin, fenotiyazin gibi ilaçlar ya da alkol,sigara ve kahve
Patolojik sinüs taşikardisi; konjestif kalp yetersizliği,kardiyojenik şok,akut miyokard infarktüsü,pulmoner emboli ve akut romatizmal ateş gibi kardiyak kökenli nedenler;ateş,hipoksemi,kanama, hipotasyon,tirotoksikoz,anem, gibi kardiyak kökenli olmayan nedenler
Uygunsuz (inappropriate) sinüs taşikardisi; fizyolojik durumla ilişkisiz yada organik kalp hastalığına bağlı olmadan gelişen ve son derece semptomatik seyreden bir taşikardidir.
