En god anamnes är a & o för diagnostik och korrekt behandling. En god anamnes är a & o för diagnostik och korrekt behandling



Yüklə 0,64 Mb.
tarix09.02.2017
ölçüsü0,64 Mb.
#8029



En god anamnes är A & O för diagnostik och korrekt behandling.

  • En god anamnes är A & O för diagnostik och korrekt behandling.

  • Att ge tid för ett lite längre första besök är därför alltid en god idé!



1. Bortfall

  • 1. Bortfall

  • a. Sensorisk nedsättning

    • ex
    • Känselbortfall
    • Hörselnedsättning
    • Synnedsättning
  • b. Motoriska bortfall



2. Retning

  • 2. Retning

    • a. Smärta (vanligaste retningen)
      • Nociceptiv
      • Neuropatisk
  • b. Parestesier (”pins and needles”) – myrkryp

    • c. Epileptisk aktivitet
      • Nervceller i hjärnbarken laddar ur okontrollerat
  • 3. Release – frikopplingssymptom

      • Spasticitet
      • Primitiva reflexer (ex grip, glabella)


Skillnader mellan slapp och spastisk pares:

  • Skillnader mellan slapp och spastisk pares:

  • Spastisk - ÖMN-skada

      • Ringa atrofi
      • Stegrad tonus – spasticitet (fällkniv), (diff: rigiditet)
      • Stegrade senreflexer
      • Inga fascikulationer
  • b. Slapp - NMN-skada

      • Atrofi
      • Nedsatt tonus
      • Nedsatta senreflexer, areflexi
      • Fascikulationer
  • En akut skada på ÖMN är först slapp några veckor innan den blir spastisk.



Symptomen ger lokalisationen

  • Symptomen ger lokalisationen

  • (jfr tunnelbana – ”stopp både på röd &

  • grön linje” – korsningspunkten mellan

  • linjerna är den sannolikaste lokalisationen)

  • Leta efter problemets lokalisation via symptomen – fungerar neurologi.



Tvärsnittssyndrom – mest sannolikt en ryggmärgsskada

  • Tvärsnittssyndrom – mest sannolikt en ryggmärgsskada

  • Hemisyndrom – mest sannolikt en kontralateral skada i hjärnan

  • Hjärnstamssyndrom - korsade kranialnervssymptom och hemisymptom

  • Polyneuropati – diffus utbredning, framför allt distalt



Rotsyndrom – följer en viss nervrots försörjningsområde

  • Rotsyndrom – följer en viss nervrots försörjningsområde

  • Perifer nervsyndrom – ex. carpaltunnelsyndrom

  • Myopatisyndrom – motoriska bortfall, ofta proximal muskelsvaghet, svårt att resa sig från stol, gå i trappor etc

  • Myastena symptom - abnorm muskulär uttröttbarhet – ex. orkar inte krama handen 20 ggr. Utbredd lokalisation i motorändplattor



Smärta (endast subjektiva symptom, kräver

  • Smärta (endast subjektiva symptom, kräver

  • därför ingående analys) – testa med nål

  • Ytlig beröring – testa med fingertopp, tops

  • Djup sensibilitet – Vibrationssinne (stämgaffel),

  • ledsinne, tryckkänsel



Utbredning:

  • Utbredning:

  • Smärta följer temptrådarna

  • Pröva med varmt/kallt vatten

  • Brown-Sequard-syndrom – Nedsatt smärta + temp i ena benet och pares, nedsatt ytlig sensibilitet i det andra



Lillhjärnan sitter som en ryggsäck baktill på hjärnstammen.

  • Lillhjärnan sitter som en ryggsäck baktill på hjärnstammen.

  • – Ataxi – frånvaro av koordination

  • – Dystaxi – nedsatt koordinationsförmåga

  • Cerebellum - 2 hemisfärer. Höger del styr höger

  • kroppshalva (alltså ipsilateral representation i motsats till storhjärnans korsade styrning).



  • Cerebellär koordinationsstörning; ska skiljas från

  • sensorisk koordinationsstörning

  • Sensorisk eller cerebellär ataxi? – Rombergs test

  • kan underlätta särskiljandet.



Kognition – logiskt tänkande, minne, spatial förmåga, språk

  • Kognition – logiskt tänkande, minne, spatial förmåga, språk

  • MMT – mini mental test ex på enklare

  • KSB kognitiva screening batteriet screeningtest

  • För analys av högre funktioner utgör anamnesen en viktig del av status!

  • Neuropsykologisk utredning (NEP)



Affekter och emotioner – stämningsläge

  • Affekter och emotioner – stämningsläge

  • Att sitta och gråta är inte typiskt vid depression –

  • sömnstörning, apati, värk i kroppen, aptitlöshet, minskad sexlust



Depression

  • Depression

  • Mani; hypomani – lindrigare än mani, men

  • fortfarande förhöjt stämningsläge

  • Mani/depression – bipolär sjukdom

  • Under ytan av mani finns ofta ett stänk av

  • depression

  • Psykotiskt tillstånd – förlust av verklighetsuppfattningen

  • Depression, mani och psykotiska tillstånd kan

  • utgöra symptom på rena neurologiska (dvs

  • ”organiska”) sjukdomar ex. syfilis och MS.



”Neurologisk balett”; stående

  • ”Neurologisk balett”; stående

  • Gånganalys (steglängd, balans, medrörelser)

  • Gå ner på huk – uppresning

  • Hoppa, först båda benen sedan ett i taget

  • Stå i givakt, räkna ned från 10 till 1 högt (alltså baklänges)

  • Rombergs test (diff cerebellär vs sensorisk ataxi)

  • Grasset – handflator upp, blunda 30 sek. Sänker pat en arm, flekterar och pronerar: misstänkt ÖMN-skada.

  • Finger-näs-försök (dysmetri, intentionstremor)



Sittande

  • Sittande

  • 8. Diadokokinesi. ”Skruva in och ut en glödlampa snabbt”.

  • 9. Senreflexer – Triceps, biceps, achilles, patellar. (0, +, ++, +++). Jendrassik- förstärkning.

  • Liggande

  • 10. Grov kraft ssk övre extremiteterna

  • 11. Sensorikprövning

  • 12. Barré

  • 13. Häl-knä-försök

  • 14. Babinski





Pupiller – storleksasymmetri?

  • Pupiller – storleksasymmetri?

      • Mios – förminskade
      • Mydriasis – förstorade
      • Anisokori – storleksskillnad
      • Ljusreaktion – konsensuell (kontralat), direkt (ipsilateralt)
  • Ögonmotorik – diplopi, skelning?

  • Ansiktssensorik – n trigeminus – panna, kinder, haka (frontalis, maxillaris, mandibularis)



Ansiktsmotorik – n facialis – le, blås upp kinderna, rynka panna, knip ögon central facialispares versus perifer facialispares

  • Ansiktsmotorik – n facialis – le, blås upp kinderna, rynka panna, knip ögon central facialispares versus perifer facialispares

  • (En perifer skada ser värre ut. Centralt är det dubbelsidigt innerverat – endast nedre (kontralaterala) ansiktshalvan påverkad

  • Tunga, svalg – gapa, röra på tungan, trycka in tungan mot kinden – muskeltesta, gomseglet – se uvulan, testa n acessorius via m trapezius - axelelevation



Testa smärta och beröring – ”vasst och trubbigt”. Förekommer att pat. t.ex. känner beröring men ej smärta. Undersök både fram- och baksida på pat.

  • Testa smärta och beröring – ”vasst och trubbigt”. Förekommer att pat. t.ex. känner beröring men ej smärta. Undersök både fram- och baksida på pat.

  • Ledsinne – testa ex. på tummen, stortåbasen



Vibration – med stämgaffel, använd vibration mot ex. sternum som referens. Börja distalt i extremiteter över benprominenser. Om nedsatt: fortsätt proximalt

  • Vibration – med stämgaffel, använd vibration mot ex. sternum som referens. Börja distalt i extremiteter över benprominenser. Om nedsatt: fortsätt proximalt

  • Analsfinktertest och perineal sensibilitet vid susp. cauda equinasyndrom



1. Skalltrauma

  • 1. Skalltrauma

  • 2. Ryggtrauma

  • Högriskgrupp – yngre män ca 18-30 år

  • Högrisksituationer – alkoholpåverkade, fordon, dykning, fall/hopp – suicidal, psykos, droger



Skallkaviteten är en trerummare med effektiv planlösning. Men skapar problem p.g.a. rigida höljen och väggar vid expansiva processer.

  • Skallkaviteten är en trerummare med effektiv planlösning. Men skapar problem p.g.a. rigida höljen och väggar vid expansiva processer.

  • Intrakraniell dynamik:

  • Perfusionstryck – medelartärtryck – ICP

  • Vid cirkulatorisk chock får hjärnan mindre blod pga sänkt medelartärtryck – detta kan lätt leda till en ond cirkel.

  • När hjärnan får för lite syre – hjärnödem – ICP stiger – perfusionstrycket sjunker och ICP stiger ytterligare etc.



Viktigt:

  • Viktigt:

  • • Upprätthålla perfusionen via häva chock, hålla cirkulerande blod/vätskevolymen under kontroll

  • • Får inte hjärnan syre och socker – uppstår ischemi, cellskador, ödem m.m.

  • • Söver/kyler man pat. behöver hjärnan mindre socker och syre – gynnsamt vid trauma/skada

  • • Ökad volym i hjärnan – ökat tryck – vid en expansiv process (blödning, krosskada vid trauma) – svullnad.



”Expansiv process” – masseffekt, herniering:

  • ”Expansiv process” – masseffekt, herniering:

  • Hjärnan kläms in under falx

  • Transtentoriell herniering av mediala delen av temporalloben. Hjärnstammen blir komprimerad

  • Foraminal herniering



Vid ett trauma skiljer man på primär och sekundär skada.

  • Vid ett trauma skiljer man på primär och sekundär skada.

  • Den primära skadan uppstår i samma ögonblick som våldet träffar hjärnan eller medulla spinalis.

  • Den primära skadan utlöser sedan den sekundära – inflammation, ödem, cytotoxiska ämnen m.m.



DAI – diffus axonal skada (injury)

  • DAI – diffus axonal skada (injury)

  • Tänk ”champinjon” dvs. stor tung hatt som vrids runt på en smal stjälk. Ger upphov till skjuvningskrafter med peteckiala blödningar och slitskador i vit substans.

  • EDH – epiduralt hematom

  • A meningea media löper på insidan av det tunna temporalbenet.



Akut EDH:

  • Akut EDH:

  • 1. Ofta trauma mot tinningen

  • 2. +/- initial medvetslöshet

  • 3. Sjunkande medvetandegrad

  • 4. Anisokori, mydriasis

  • Ena hjärnhalvan pressas ner mot tentoriumslitsen där n oculomotorius och n abducens löper – pupillvidgning +/- ögonmuskelpares



”Golden hour” – men när kompensationsmekanismerna uttömts (= blod och likvor pressats ut ur skallkaviteten) finns inte mer plats – ICP stiger då brant med risk för inklämning och död.

  • ”Golden hour” – men när kompensationsmekanismerna uttömts (= blod och likvor pressats ut ur skallkaviteten) finns inte mer plats – ICP stiger då brant med risk för inklämning och död.



Intrakraniell

  • Intrakraniell

  • dynamik

  • Primär, sekundär

  • hjärnskada

  • EDH

  • DAI

  • SDH – akut

  • SDH - kronisk



Lindrigaste hjärnskadan

  • Lindrigaste hjärnskadan

  • Konduktionsblock” – neuron kan tillfälligt ej sända signaler.

  • Postcommotionellt syndrom – pat. ”kör på” efter olyckan i dagar/veckor tills pat känner sig helt slut, okoncentrerad, ljus-/ljudkänslig.

  • Förr – ligg stilla 1 vecka, ej optimalt. Varva vila och kontrollerad aktivitet.



Ibland svårt att skilja från allvarligare skada med blödningar.

  • Ibland svårt att skilja från allvarligare skada med blödningar.

  • Händelseförloppet är viktigt för diagnos. Vid trauma är inte ”neurobaletten” det första man gör, utan mer basala funktionstester – vakenhetsgrad, vifta med armar, prata, pupillstorlek – upprepa var 5-10 min.

  • Vid förflyttning stabiliseras kotpelaren.

  • N olfactorius – luktnerv, N statoacusticus – hörselnerv – kan skadas vid trauma!



Skalplaceration: Sårskada som kan blöda kraftigt.

  • Skalplaceration: Sårskada som kan blöda kraftigt.

  • Impressionsfraktur: nedtryckta benfragment, ev underliggande hjärnlaceration, blödning.

  • Skallbasfraktur: Battles sign hematom över proc mastoideus. Likvorré: droppar klar vätska från näsan.

  • Fraktur pars petrosa os temporalis – blod/likvor – flöde ur hörselgången. Racoon sign = Brillenhematom



Behandling av skallskador:

  • Behandling av skallskador:

  • Övervakning + ABC

  • Neurologisk intensivvård, Bekämpa högt ICP. Ev hypotermibeh., inducerat coma, bekämpa feber och kramper.

  • Få ner trycket med diuretika, kraniotomi etc. Hematom kan behöva evakueras, liksom kontusionshärdar.

  • Ventrikeldrän.



1. NLL (Neurological Level of Lesion)

  • 1. NLL (Neurological Level of Lesion)

  • Neurologisk skadenivå – ”Mest kaudalt belägen segmentell ryggmärgsnivå med normal

  • funktion”. Skall skiljas från

  • Skelettal skadenivå – diskrepansen ökar ju längre kaudalt i ryggen man kommer, eftersom

  • ryggmärgen slutar i höjd med L1-kotan!



2. Tetra- vs paraplegi

  • 2. Tetra- vs paraplegi

  • ASIA – (American Spinal Injury Association) klassifikation nyttjas:

  • AIS (Impairment Scale) A-B-C-D-E:

  • Komplett skada – all viljemässig motorik och all känsel borta nedanför skadenivån

  • Viss sensibilitet bevarad



”Motor useless” – kan t.ex. vicka på tår, men till ingen praktisk nytta

  • ”Motor useless” – kan t.ex. vicka på tår, men till ingen praktisk nytta

  • ”Motor useful” – pat kan gå med kryckor, gåstol, stödja vid förflyttning eller liknande

  • Recovery-”återställd” – Viljemässig motorik och känsel återställd; däremot kan inkontinens, sexuell funktionsstörning, spasticitet och kronisk neurogen smärta kvarstå – alltså egentligen inte nödvändigtvis ”återställd”!



3. Motor score 0-5, 100 max

  • 3. Motor score 0-5, 100 max

  • 4. Sensory score 0-2, 112 max för vardera

  • 1) smärta 2) ytlig beröring

  • ex. NLL T5, ASIA A, motor score 50, sensory score 56/56.



1. Tvärsnittssyndrom, komplett lesion

  • 1. Tvärsnittssyndrom, komplett lesion

  • 2. Anterior Cord syndrome –(”arteria spinalis

  • anterior-syndrom”). Kan ha normal djup

  • sensibilitet trots förlamning.

  • 3. Brown-Sequard-syndrom



4. Posterior cord-syndrom

  • 4. Posterior cord-syndrom

  • 5. Central cord-syndrom – endast i halsmärgen,

  • ”Man in the barrel syndrome” – benen fungerar,

  • ej armar.

  • 6. Conus-cauda-syndrom. Ej ”egentlig”

  • ryggmärgsskada! Ofta slappa pareser.



Ärrbildning ger en blockering av subarachnoidalrummet och likvor pressas in i medulla spinalis via Virchow Robin spaces. Vid varje krystning pressas alltså likvor in i ryggmärgen. När detta sker kan det bildas en cysta. När cystan sedan pressas uppåt påverkas ovanliggande segment

  • Ärrbildning ger en blockering av subarachnoidalrummet och likvor pressas in i medulla spinalis via Virchow Robin spaces. Vid varje krystning pressas alltså likvor in i ryggmärgen. När detta sker kan det bildas en cysta. När cystan sedan pressas uppåt påverkas ovanliggande segment

  • progressiv posttraumatisk myelopati; 5-10%

  • av alla ryggmärgsskador.

  • Behandling: Adherenslösning samt cystosubarachnoidal shunt



Cervikal spinal stenos:

  • Cervikal spinal stenos:

  • Symptom: Kroniska nackbesvär, ÖMN påverkan i benen, NMN påverkan i händer/armar, Babinski bilat, något ökad spasticitet, tonusökning, ev blås- tarmpåverkan



Lumbal spinal stenos:

  • Lumbal spinal stenos:

  • Symptom: Kroniska ländryggsbesvär, pseudoclaudicatio (ökar vid gång/stående, minskar vid gång i uppförsbacke och cykling p.g.a. att lordosen i ländryggen rätas ut, ischemi i cauda equina; blir inte bättre av att stanna en stund som ”äkta” claudicatio).

  • Behandling: Dekompression av neural vävnad.

  • Laminektomi – 3–4 nivåer



1. ”Spänningshuvudvärk”

  • 1. ”Spänningshuvudvärk”

  • 2. Migrän ca 90 %

  • Men missa inte

  • 3. Temporalisarterit

  • 4. Trigeminusneuralgi

  • 5. Sjukdomar i adnexorgan

  • 6. TC-tumor cerebri



Studier har ej konklusivt påvisat signifikant muskulär spänningsökning hos personer med spänningshuvudvärk

  • Studier har ej konklusivt påvisat signifikant muskulär spänningsökning hos personer med spänningshuvudvärk

  • Kan ha psykogena orsaker

  • Diffus utbredning över huvudet.

  • Som en för trång mössa över huvudet – casque neurasthenique.

  • Åtdraget band.



Ur differentialdiagnostisk synvinkel är anamnesen avseende förloppet särskilt viktigt. Kort anamnes, progredierande symptom, mycket ung eller mycket gammal patient, fokalneurologi talar starkt för annan diagnos.

  • Ur differentialdiagnostisk synvinkel är anamnesen avseende förloppet särskilt viktigt. Kort anamnes, progredierande symptom, mycket ung eller mycket gammal patient, fokalneurologi talar starkt för annan diagnos.



Anamnes

  • Anamnes

  • Status

  • Ögonbottenundersökning – uteslut staspapiller som tecken på ökat intrakraniellt tryck (talar för expansiv process!)

  • Blodprov – Hb, LPK, CRP, SR – dessa normala vid spänningshuvudvärk.

  • Behandling: Smärtstillande, FYSS, kostrådgivning, sjukgymnastik, massage, antidepressiva farmaka. Psykoterapi.



”Hemicrania”, vaskulär huvudvärk

  • ”Hemicrania”, vaskulär huvudvärk

  • Pulserande, attackvis, ljud- och ljuskänslig, luktkänslig, illamående/kräkning, halvsidessmärta

  • 1 gång/år till flera ggr/vecka. Oftast kvinnor. 1 tim – 2 dygn. Viss ärftlighet. Ofta spänningshuvurdvärk i grunden.

  • Aura: Vasokonstriktion, följt av vasodilatorisk fas med smärta. Vanligaste auran utgörs av flimmerscotom: Glittrande/flimrande fläck som breder ut sig. Fortifikationslinjer. Ofta blind fläck.



Två hypoteser om orsaken till migrän:

  • Två hypoteser om orsaken till migrän:

    • Neurogen: Felaktiga signaler skickas från hjärnstammen till blodkärlen.
    • Vaskulär: Primär vaskulär störning.
  • Utlösande faktorer (klassiska): stress, sömnbrist, choklad, vissa typer av rödvin, menstruation.



”Cluster headache”, ”Suicide headache”

  • ”Cluster headache”, ”Suicide headache”

  • Vanligast hos män

  • Typiskt utseende: Långa; djupa rynkor, apelsinhy, bruna ögon, ofta rökare

  • Vaknar av ”som en kniv i ögat”, varar i ngn halvtimme, sedan samma klockslag varje natt i ett par veckor.

  • Pat. kan bli helt desperat av huvudvärken.

  • (”Dunka huvudet i väggen”).

  • Behandling: Triptaner; oxygeninhalation verkar sammandragande för kärlen.



Pat i åldern 50+

  • Pat i åldern 50+

  • Ofta halvsidig huvudvärk

  • Påtaglig skalpömhet (vill inte kamma sig)

  • Öm i tinningen

  • Svullnad av temporalisartären

  • SR hög 80-90



Biopsi jättecellsarterit. Kan obehandlad leda till blindhet pga trombos i a ophtalmica

  • Biopsi jättecellsarterit. Kan obehandlad leda till blindhet pga trombos i a ophtalmica

  • Behandling: Kortison

  • Polymyalgia rheumatica – generaliserad variant med muskelvärk.



Typiska tecken: Beröringskänslig lokalt, huggsmärtor i området.

  • Typiska tecken: Beröringskänslig lokalt, huggsmärtor i området.

  • Ev. p.g.a . ”falska synapser” (efapser) som gör att beröring triggar smärtafferens.

  • Behandling: Karbamazepin m.m. I vissa fall ggl Gasseriblockad.



Akut glaukom – (”grön starr”)

  • Akut glaukom – (”grön starr”)

    • Cirkulationsstörning i kammarvätskan
    • Plötsligt tryck i ögat – akut glaukomattack; eller mer smygande förlopp med synfältsbortfall
    • Palpation utanpå ögonlocket – Ögonbulben känns som oskalat ägg (normalt som ett skalat hårdkokt ägg)


Sinuit

  • Sinuit

  • Otit

  • Rotinfektion i tand

  • Bruxism, tandgnissling

  • Cervikogen huvudvärk



Kardinalsymptom:

  • Kardinalsymptom:

  • Endast ca 1/3 av tc-fall har HV. Kortare anamnes + ökande besvär. Ofta värst på morgonen.

  • EP-anfall

  • Fokal neurologi

  • Primär TC: benigna: t.ex. meningeom (kan vara ”lägesmaligna”) maligna: gliom

  • Sekundär TC – metastaser.



Viktigt med tumöranamnes hos pat. som söker för huvudvärk. Metastas?

  • Viktigt med tumöranamnes hos pat. som söker för huvudvärk. Metastas?

  • Meningeom uppstår i hinnorna, gliom i hjärnvävnadens stödjeceller. Graderas

  • I-IV.

  • Mycket ovanligt att primärtumör i hjärnan metastaserar till övriga kroppen.

  • Masseffekt vid gliom och metastaser betingas delvis av ödem som kan minskas med steroider.



Svår huvudvärk, feber, nackstyvhet, ev medvetandepåverkan

    • Svår huvudvärk, feber, nackstyvhet, ev medvetandepåverkan
    • +
    • ”hästspark”
    • DT-röntgen
    • Lp


Vid misstanke om SAB gör man DT-röntgen

  • Vid misstanke om SAB gör man DT-röntgen

  • innan lumbalpunktion. Tvärtom vid susp.

  • meningit.

  • Stora kliniska skillnaden mellan SAB och

  • meningit är debuten:

    • SAB – sekunder
    • Meningit – timmar


Diff: Ångest, ostadighet, svimningstendens

  • Diff: Ångest, ostadighet, svimningstendens

  • ”Äkta” vertigo = karusellyrsel

  • Föreligger andra symptom?

  • Fokal neurologi, hörselnedsättning, tinnitus?



1. Benign lägesyrsel

  • 1. Benign lägesyrsel

  • 2. Mb Meniere

  • 3. Vestibularisneurit



Benign paroxysmal lägesyrsel

  • Benign paroxysmal lägesyrsel

    • Uppkommer vid lägesändring, efter någon sekund kommer yrseln, försvinner sedan efter en liten stund. Återkommer vid nästa lägesändring.
    • Testa med att lägga pat + rotera 40-45 grader, ögon öppna så vi ser nystagmus.
    • Detta tros bero på subluxerade kristaller, otoliter, i innerörat.


2. Mb Meniere

  • 2. Mb Meniere

    • Attacker med lock-känsla (som ett finger i örat), samtidigt som ”pip” (tinnitus) och yrsel.
    • Beror på ökad produktion av endolymfa.


3. Vestibularisneurit

  • 3. Vestibularisneurit

    • Akut påkommande yrsel, varar konstant i dagar till veckor
  • Alla dessa tre är godartade.

  • Om pat har fokalneurologi: tänk cerebellum, hjärnstammen



  • Äkta Vertigo YRSEL psykologiskt; panikångest



No blood

  • No blood

    • Chock
    • Hjärtstillestånd
    • Arytmier
    • Förhöjt ICP
  • 2. ”Blood no good

    • Hypoglykemi
    • Hypoxemi
    • Intoxikation


Medvetslöshet p.g.a. cerebral lesion förutsätter utbredda skador i storhjärnan, men små i hjärnstammen.

  • Medvetslöshet p.g.a. cerebral lesion förutsätter utbredda skador i storhjärnan, men små i hjärnstammen.

  • Gradera medvetslöshet: Fullt vaken somnolens koma/ medvetslöshet

  • avvärjning – böjmönster – sträckmönster

  • Upprepande undersökningar + ABC

  • Använd gärna skala, t.ex. RLS, GCS



Autoimmun, huvudsakligen demyeliniserande, kronisk sjukdom i CNS

  • Autoimmun, huvudsakligen demyeliniserande, kronisk sjukdom i CNS

  • Vanligaste sjukdomen bland unga som ger permanent neurologisk funktionsnedsättning (näst neurotrauma).

  • De synliga motoriska funktionshindren är absolut inte de enda – eller viktigaste.





R-R, relapsing-remitting (skovvis MS)

  • R-R, relapsing-remitting (skovvis MS)

  • Primär progessiv

      • Vanligare hos äldre män 40-50 år. Spinal utbredning. Axonen påverkas degenerativt.
  • Sekundär progressiv

      • Först skov – sedan konversion till progressivt förlopp
  • CIS + sällsyntare varianter



Så länge skov så fungerar ”bromsmediciner”. Dessa är verkningslösa i progressiv fas.

  • Så länge skov så fungerar ”bromsmediciner”. Dessa är verkningslösa i progressiv fas.

  • Drabbar vit substans. Myelinet i CNS attackeras. Hjärnan, medulla spinalis och n opticus kan drabbas.

  • Vid ett skov invaderar T-celler och bryter ner myelinet (demyelinisering). I remission sker partiell remyelinisering. Vid progressiva fasen degenererar axonen fortlöpande.



Epidemiologi: Runt ekvatorn är incidensen mycket

  • Epidemiologi: Runt ekvatorn är incidensen mycket

  • låg, ju längre från ekvatorn mot polerna desto

  • mer ökar antalet MS-fall.

  • Om ett barn flyttar till Norden (född vid ekvatorn)

  • innan ca 15 års ålder kommer risken för barnet

  • att öka till nordiska mått 1:1000. Flyttar han/hon

  • hit efter 15 års ålder behåller han/hon sin låga

  • risk. Motsvarande gäller vice versa.



Autoimmuna sjukdomar: kvinnor: 3, män: 1

  • Autoimmuna sjukdomar: kvinnor: 3, män: 1

  • (gällande MS, RA, Mb Crohn, SLE, Ulcerös colit,

  • psoriasis)



Opticusneurit (papillit, retrobulbär neurit) - av dem som drabbas av opticusneurit får 30-50% MS.

  • Opticusneurit (papillit, retrobulbär neurit) - av dem som drabbas av opticusneurit får 30-50% MS.

  • Sensoriska symptom (parestesier o/e känselnedsättning)

    • ej dermatomutbrett utan mer diffust p.g.a. affektion i baksträngsbanor eller hjärnan.


Blåsrubbningar

  • Blåsrubbningar

  • Ataxi

  • Pareser

  • Transversell myelit – ryggmärgsskadebild; parapares

  • Fatigue – abnorm trötthet/uttröttbarhet



Diagnos: Klinik (anamnes, riskgrupp, status), MRT (hjärna och rygg plack i vit substans), likvor (intratekal immunglobulin-produktion, oligoklonala band i likvorelfores)

  • Diagnos: Klinik (anamnes, riskgrupp, status), MRT (hjärna och rygg plack i vit substans), likvor (intratekal immunglobulin-produktion, oligoklonala band i likvorelfores)

  • Terapi: DMD (Interferonpreparat, Copaxone, Tysabri), Kortikosteroider (intravenöst i 3 dagar vid skov), Cytostatika, Benmärgstransplantation + flertalet symptomlindrande farmaka (Detrusitol, Baklofen, Modiodal, antidepressiva m.fl.)



Interferonpreparat (Betaseron, Aronex, Rebif) samt Copaxone ges i injektioner. ”Bromseffekt”vid R-R MS ca 30%.

  • Interferonpreparat (Betaseron, Aronex, Rebif) samt Copaxone ges i injektioner. ”Bromseffekt”vid R-R MS ca 30%.

  • Tysabri effektivare vid R-R MS, ca 70% ”bromseffekt” – men (liten) risk för allvarliga biverkningar (PML).

  • När pat. är i ett skov – 3 dgr kortisondropp förkortar skovet främst då det dämpar svullnaden i placken.



Graviditet leder ofta till temporär remission.

  • Graviditet leder ofta till temporär remission.

  • Ärftlighet: 10 x ökad risk; 30% konkordans hos enäggstvillingar.

  • Prognos: 25% ”dålig”, totalt ADL-beroende, 50% ”medel”, gåhjälp, medicin, 25% ”god”, syns inte märks knappt.

  • Rehabilitering är det enda som kan göra pat. bättre; läkemedel bromsar endast progressen.



En akut demyeliniserande sjukdom, främst i spinala nervrötter.

  • En akut demyeliniserande sjukdom, främst i spinala nervrötter.

  • Efter infektionssjukdom, ofta Campylobacter, efter ett par veckor ascenderande sensomotoriska symptom – ev. andningsinsufficiens – respirator – autonom dysfunktion och hjärtarytmier.



Lumbalpunktion visar hög äggvitehalt utan ökade celler.

  • Lumbalpunktion visar hög äggvitehalt utan ökade celler.

  • Autoimmun

  • Identifiera tidigt och ge adekvat omvårdnad i akutskedet vid behov. Prognosen då god (undantag finns).

  • Vissa pat. kan ha återkommande skov.



Ofta kombinerade övre och nedre motorneuronpåverkan.

  • Ofta kombinerade övre och nedre motorneuronpåverkan.

  • Endast motoriska bortfall.

  • Intakt sfinkterfunktion – kontinens bevarad.

  • Oftast intakta kognitiva funktioner.

  • Blandbild med slapp/spastisk pares, atrofi, fascikulationer, hyper/hyporeflexi, hyper/hypotonus.



Degenerativ sjukdom i motorneuron, 2-5 år sjukdomstid innan mors.

  • Degenerativ sjukdom i motorneuron, 2-5 år sjukdomstid innan mors.

  • Debut: Pat märker försämrad finmotorik, muskelatrofi i händerna, fascikulationer. Vid bulbär form (hjärnstamspåverkan): dysfagi, dysartri, aspiration.

  • Diff: Cervikal spinal stenos (behandlingsbar!)



Autoimmun

  • Autoimmun

  • Drabbar motorändplattorna (neuromuscular junctions)

  • Ach-receptorerna förstörs av autoAK i motorändplattorna

  • Bulbära formen av MG ffa ögon och svalg. Ger dysartri, diplopi, ptos.



”Myasten kris” kan uppkomma vid infektion. Övergående respiratorbehov.

  • ”Myasten kris” kan uppkomma vid infektion. Övergående respiratorbehov.

  • Behandling med kolinerga läkemedel.

  • Abnorm muskeluttröttbarhet.

  • Eaton Lambert – liknar MG med svarar ej på läkemedel.

  • Vid cancer, paramalignt fenomen.



Ryggmärgskompression

  • Ryggmärgskompression

    • Trauma – spinal instabilitet o/e medullär kompression.
    • Övrigt – diskbråck, tumörer (primära - sekundära, benigna - maligna), hematom, AVM, infektion (epiduralabscess, diskit, spondylit).
    • Akut ryggmärgskompression ska diagnosticeras och behandlas med högsta prioritet, annars stor risk för permanent paraplegi.


Spinala rötter – GBS, kompression

  • Spinala rötter – GBS, kompression

    • Foraminal stenos o/e diskbråck, ffa cervikalt el lumbalt.
    • C5, C6, C7, C8, L4, L5, S1 – dermatom, reflex, symptom.


Plexusaffektioner: pl brachialis, pl lumbosacralis

  • Plexusaffektioner: pl brachialis, pl lumbosacralis

    • Pancoast tumör kan penetrera pl brachialis, även Horners syndrom kan uppstå.
    • Om medelålders män/kvinnor har plexuspåverkan lumbalt/sacralt som diskbråck – utred genitali cancer (prostata, uterus, äggstockar).


Perifera nerver – mononeuropati, polyneuropati

  • Perifera nerver – mononeuropati, polyneuropati

    • Varenda nerv i kroppen ”kan komma i kläm”, speciellt:
      • N ulnaris - löper i sulcus nervi ulnaris. Personer som styrketränar mycket, nattliga besvär, klohand, oftast reversibelt
      • N medianus – carpaltunnelsyndrom, kompressionsneuropati, ssk vanligt gravida, ödem, RA pat.
      • N peroneus – utsidan av knäet. Personer som sitter med benen i kors mycket. Diff L5-syndrom. Kan ge droppfot.
      • N cut fem lat – meralgia parestetica. Smärta, parastesier, känselnedsättning lårets utsida. Riskgrupp – gravida, överviktiga, tighta byxor.


Diabetiker extra känsliga för nervkompression p.g.a. nedsatt kärlfunktion.

    • Diabetiker extra känsliga för nervkompression p.g.a. nedsatt kärlfunktion.
    • Polyneuropati: Ju längre en nervtråd är, desto känsligare är den. Hyporeflexi, försämrat vibrationssinne. En klassisk polyneuropati börjar i tårna, går vidare uppåt. När den nått knähöjd brukar symtom debutera i fingertopparna. 50% beror på diabetes eller alkohol, 50% på annat ex. gifter, miljö etc.


Epileptiskt anfall – ett symptom (jfr hosta från lungorna; också ett retningssymptom)

  • Epileptiskt anfall – ett symptom (jfr hosta från lungorna; också ett retningssymptom)

  • Sjukdomen epilepsi (ep-anfall kan alltså förekomma utan att pat. har sjukdomen epilepsi)



EP-anfall:

  • EP-anfall:

  • Partiella

    • Enkelt – motoriska symptom, sensoriska symptom
    • Komplext - automatismer, templobsEP
  • Generaliserande

  • Primär generaliserande

  • Sekundär generaliserande – Aura, förkänning innan anfall



”Grand Mal” – tonisk kramp, cyanos, faller omkull, klonisk fas med muskelkramper – postiktal fas – ”sover” – förvirring – gradvis normalisering

  • ”Grand Mal” – tonisk kramp, cyanos, faller omkull, klonisk fas med muskelkramper – postiktal fas – ”sover” – förvirring – gradvis normalisering

  • Finns fokus i hjärnan? Förlossningsskada? Ärr? Infektion? Tumör? Annat?

  • ”Petit Mal” – korta upprepade frånvaroattacker

  • Diff: bl.a. hypoglykemi, kardiellt synkopé



Drabbar nigra-striatala systemet. Rubbar balansen mellan acetylkolin och dopamin.

  • Drabbar nigra-striatala systemet. Rubbar balansen mellan acetylkolin och dopamin.

  • Triaden:

    • Hypokinesi – få medrörelser. Steglängd minskar. Flexion i höft och armar. Hypomimi – maskansikte.
    • Rigiditet – Blyrör, segt jämt motstånd i hela rörelseomfånget, kugghjulsfenomen.
    • Tremor – Vilotremor 3/sekund. ”Pillertrillar-tremor”.


Symptomatisk behandling: Återställ balansen mellan dopamin och acetylkolin – dopaminagonister, antikolinergika – ON/OFF över- resp underbehandling

  • Symptomatisk behandling: Återställ balansen mellan dopamin och acetylkolin – dopaminagonister, antikolinergika – ON/OFF över- resp underbehandling

  • Parkinsonism – läkemedelsbiverkning, Parkinson-plussyndrom: Allt som ser ut som Parkinson är inte det!



Autosomalt dominant nedärvning: 50% risk

  • Autosomalt dominant nedärvning: 50% risk

  • att bli sjuk om en förälder har det.

  • Debutsymptom ofta i 40-årsåldern.

  • Symptom – Chorea (”danssjuka”) samt

  • demens.



Abnorm sömnighet, somnar när som helst!

  • Abnorm sömnighet, somnar när som helst!

  • Kataplexi – i samband med en sinnesrörelse försvinner all tonus och personen faller ihop.

  • Hypnagoga/Hypnapompa hallucinationer – alltså under insomnings- respektive uppvakningsstadierna.



Sömnparalys – personen är vaken men kan inte viljemässigt röra sig.

  • Sömnparalys – personen är vaken men kan inte viljemässigt röra sig.

  • Diagnos med sömnlatenstest. Narkoleptiker

  • kommer i drömsömn efter ett par min i stället för 45-60 min.



Infarkt (ischemisk skada) 85%

  • Infarkt (ischemisk skada) 85%

    • Emboli (från hjärtat, carotiderna), Trombos (blodpropp)
    • Storkärl/småkärl. Symptomen på skadan är beroende på lokalisationen.
  • Blödning 15%

    • Hypertensiv
    • Antikoagulantia
    • Aneurysm, AVM och blödning i tumör


Symptom:

  • Symptom:

  • Helt beroende på lokalisation

  • Kliniskt går det ej att skilja infarkt från blödning

  • Ett massivt insjuknande dock vanligare vid blödning – expansiv process – masseffekt – inklämning





Främre cirkulationen: carotis interna, cerebri anterior, cerebri media.

  • Främre cirkulationen: carotis interna, cerebri anterior, cerebri media.

  • Ger i regel de klassiska hemisyndromen + hemianopsi. Afasi vid påverkan av dominant hemisfär (i regel vänster). Spatial störning vid påverkan av ickedominant hemisfär (i regel höger).



Exempel: Mediainfarkt: kontralateral hemipares (mest armen), kontralateral homonym hemianopsi, kontralateral hemihypestesi.

  • Exempel: Mediainfarkt: kontralateral hemipares (mest armen), kontralateral homonym hemianopsi, kontralateral hemihypestesi.

  • Vänstersidig mediainfarkt: + afasi. Högersidig mediainfarkt: + spatial störning; neglekt.



Bakre cirkulationen: Vertebrobasilaris, cerebri posterior.

  • Bakre cirkulationen: Vertebrobasilaris, cerebri posterior.

  • Ipsilaterala cerebellära symptom + kranialnervsbortfall.

  • Kontralateral hemipares.



TIA: Transitorisk ischemisk attack – ett förstadium till stroke.

  • TIA: Transitorisk ischemisk attack – ett förstadium till stroke.

  • Neurologiska symptomen vid TIA ska försvinna inom 24 tim.

  • Uppkommer plötsligt – försvinner stegvis, kan ta min – tim. Vid vertibrobasillarisTIA är fokal yrsel vanligt. Olika utbredningsområden: Carotis TIA, vertebrobasillarisTIA m fl.



Brocas area – motorisk

  • Brocas area – motorisk

  • Wernickes area – sensorisk

  • Broca – ”Motorisk afasi”. Non-fluent. Personen kan

  • bilda språket i sin hjärna. Förstår vad som sägs

  • men kan ej utföra språket.

  • Wernicke – ”Sensorisk afasi”. Fluent. Skilj från

  • konfusion, psykos!

  • Skilj mellan dysfasi/afasi och dysartri!




Yüklə 0,64 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2023
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə