Hemolitik Anemiler Prof. Dr. Murat Söker

Hemolitik Anemiler 

Prof.Dr.Murat Söker 

 

Eritrosit yaşam süresinin kısalması 

İntrensek nedenler(membran, enzim veya hemoglobine ait bozukluklar)  

Ekstrensek nedenler(immün veya immün olmayan mekanizmalar) 

 

Konjenital hemolitik anemiler 

 

a) Membran defektleri 

b) Enzim defektleri 

c) Hemoglobin defektleri 

 

Herediter Sferositoz:                                                                                   

Hb kusuru bulunmayan herediter hemolitik anemiler içerisinde en sık görüleni. 

Membran proteinlerinin defektleri sonucu eritrositlerin, morfolojik olarak bikonkav ve santral 

solukluğu  olan  disk  şeklinden,  santral  solukluğu  olmayan  küre  şeklini  almaları  ile  hemolize 

eğilimin artması sonucu değişik derecede anemi, sarılık, splenomegali ile sey. her.hast.  

Klasik tablo: Splenomegali, konjenital hemolitik anemi ve küre (sfer) şeklinde eritrosit. 

Özellikle Kuzey Avrupa da sık görülür 

Etyoloji: 

OD, ( %20 sporadik ) 

Eritrosit  zarının  iskeletini  oluşturan  spektrin  ve  aktin  isimli  proteinler  (eksiklik  veya 

disfonksiyon) arasındaki ilişkide bozukluk sonucunda eritrositten zar parçacıkları ayrılmakta,  

eritrosit yüzeyi/ eritrosit hacmi oranı küçülmekte, 

eritrosit küre şeklini alır. 

Böylece  eritrositlerin  çok  dar  kapillerlere  uyum  sağlamak  için  şekil  değiştirebilme  özelliği 

azalmakta ve eritrositler dalak sinüzoidlerinde yakalanarak parçalanır. 

Klinik Bulgular: 

Belirtiler  süt  çocukluğu  döneminde  başlar  (Bazen  YD  döneminde  anemi  ve  kan  değişimi 

gerektirecek  HB).  Kemik  iliği  genişlemesi  kraniyumda  değişiklikler  (talasemi  kadar  ağır 

değil) 

Splenomegali,  büyüme  geriliği,  bacak  ülserleri,  epistaksis,  hemokromatozis,  endokrin 

disfonksiyonlar, nörolojik problemler, trasfüzyon sorunları, hemolitik krize bağlı ABY.  

Safra kesesi taşları (4-5 yaşlarında başlar, adolesanda belirgindir). Kronik hemolize bağlıdır. 

Aplastik kriz çocukluk çağındaki en ciddi krizdir. 

Laboratuvar Bulguları: 

PY’da değişik oranlarda küçük,yuvarlak ,santral solukluğu olmayan sferosit 

MCV artabilir (folat eksikliği ve veya retikülositoz nedeni ile) 

MCHC yüksektir (%36 üzerinde). 

Hemoliz belirtisi olarak retikülositoz, anemi ve hiperbilirubinemi saptanır. 

Kİ aspirasyonu: Eritroid seri hiperplazisi  

HB elektroforezi :Normal 

Osmotik  frajilite:  Eritrosit  direncinin  azaldığı  bir  testtir.  Eritrositlerin  azalmış  yüzey  volüm 

oranını  yansıtır.  Sferositik  hücreler  giderek  yoğunluk  yüzdesi  azaltılan  hipotonik  tuzlu  su 

ortamında azalmış yüzey-volüm oranından dolayı erkenden şişerek rüptüre olurlar.  

Tanı: 

Anemi, retikülositoz,hiperbilirübinemi, mikrosferosit,osmotik frajilite, MCHC, 

Kesin tanı: Spektrin,ankrin, protein 3,protein 4.1 membran protein eksikliğinin gösterilmesi. 

Ayırıcı Tanı:  

Diğer hemolitik anemiler, diseritropoez, klostridial sepsis, ağır yanıklar, otoimmün hemolitik 

anemide edinsel sferositoz (negatif aile öyküsü, coombs testi pozitif) görülür. 

YD döneminde ABO uygunsuzluğunda HB ve sfer hücreler görülür. Yalnız bir müddet sonra 

sfer hücreler kaybolur. 

Yine Herediter piropoikilositoz ve ciddi hipopfosfatemide sferositoz görülebilir. 

 

Tedavi: 

folik asit desteği (1mg/kg) 

lökositten arındırılmış eritrosit suspansiyonu verilmesi 

splenektomi  (dalağın  cerrahi  olarak  çıkartılması)-  orta  derecede  ve  ağır  hastalarda-çok 

gerekmedikçe  5  yaşından  önce  yapılmamalı  ve  yapılacak  hastalara  ameliyattan  önce 

pnömokok  ve  H.  İnfluenza  aşıları  yapıldıktan  sonra  ameliyattan  sonra  yaşam  boyu  sürecek 

penisilin  korunması  başlatılmalıdır.  Dalağın  alınmasından  önce  safra  kesesi  taşı  olup 

olmadığını  anlamak  için  ultrasonografi  yapılmalıdır.  Eğer  taş  varsa  safra  kesesi  de 

çıkartılmalıdır. 

  

 

Eritrosit Enzim Eksiklikleri: 

 

En  sık  görülen  enzim  eksikliği  hastalıkları  piruvat  kinaz  eksikliği  ve  glukoz  6  fosfat 

dehidrogenaz eksikliğidir.  

Piruvat kinaz eksikliği 

Alyuvarların enerji oluşturma yolunda (Embden-Meyerhof) görev alan bir enzimdir. Eksikliği 

ender görülmekle birlikte enerji yolundaki en önemli enzim sorunu piruvat kinaz eksikliğidir. 

Sıklıkla  kuzey  Avrupa  kökenli  insanlarda  görülen  bir  hastalıktır  ve  otosomal  resesiv 

geçişlidir. Her iki ebveynden bozuk genin alınması durumunda ağır hemoliz görülür.  

 

Eritrositlerin  normal  yaşamlarını  devam  ettirebilmek  için  enerjiye  gereksinimleri  vardır. 

Eritrositlerde  mitokondri  bulunmadığından,  eritrositler  gerekli  enerjiyi  Embden  Meyerhof 

yolu  denilen  anaerobik  glikolizden  elde  ederler.  Bu  yoldaki  enzimlerin  eksikliğinde 

(pirüvatkinaz,  hekzokinaz,  vb)  glikolizis  bozularak,  eritrositlerin  enerji  gereksinimi 

sağlanamaz,  yeterli  ATP oluşturamazlar  Alyuvarlar sert, bozuk şekilli,  metabolik  ve  fiziksel 

olarak  zayıftırlar    Hematolojik  olarak  hastalarda  sferositik  olmayan  hemolitik  anemi,  büyük 

ve oval eritrositler ve büzüşmüş hücreler (akantositler) görülür. Alyuvarlardaki piruvat kinaz 

aktivitesi  normalin  %5-20  sine  düşmüştür.  Alyuvarlarda  kendiliğinden  oluşan  hemoliz  oranı 

artmış  olup  test  ortamına  ATP  eklenmesi  ile  düzelmekte  fakat  glukoz  eklenmesi  ile 

düzelmemektedir.   Klinik olarak  hastalık kendini  değişik şiddetlerde  belli  eder. Orta ve ağır 

derecede  kansızlık  görülebilir.  Sıklıkla  yenidoğan  döneminde  sarılık  ile  kendini  gösterir. 

Uzun  dönemde  safra  kesesi  taşları  ve  hemolitik  anemiye  bağlı  kemik  değişiklikleri  görülür. 

Parvovirüs B19 enfeksiyonu ile aplastik kriz meydana gelebilir.  

Tedavide  folik  asit  desteği  verilmelidir.  Gerektiği  kadar  eritrosit  transfüzyonları  da 

yapılmalıdır. 

G6PD enzim eksikliği 

Eritrosit enzim eksiklikleri içerisinde en sık görüleni. 

En sık görülen genetik varyantları: 

Tip A+ : Normal varyant, zencilerde sık 

Tip B+: Normal varyant 

Tip A-: İlaca bağlı hemolitik anemi ile yakın ilişkili varyant 

Tip B- : Akdeniz varyantı, ülkemizde de görülen favizmi de içeren tip 

Tip Canton.:Güney doğu Asya da sık 

Kalıtsal  geçis  X  linked.  G6PD  enziminin  normal  koşullarda  ancak  %1’i  kullanılmaktadır. 

Oksidan  madde  ile  karşılaşıldığında  enzimin  kullanımı  artar.  Bu  nedenle  enzim  düzeyi  çok 

düşük olan vakalarda bile normal koşullarda hemoliz olmaz. 

Sıtmanın  endemik  olduğu  bölgelerde  G6PD  eksikliği  sıtmaya  karşı  korur.  (Enzimin  eksik 

olduğu  hücrelerde  GSSG  yüksektir,  bu  madde  protein  sentezini  ve  dolayısıyla  parazitin 

çoğalmasını inhibe eder. 

 

Eritrositlerin  yaşamlarını sürdürmeleri  için enerji  gereksinimlerini karşılamalarına ek olarak, 

Hb  ve  hücredeki  proteinleri  oksidan  etkilerden  korumaları  gerekir.  Eritrositler  oksidan 

etkenlerle  karşılaştıklarında  redükte  glutatyon  (GSH),  glutatyon  peroksidaz  enzimi  aracılığı 

ile  okside  glutatyon  (GS-SG)  haline  geçerek  hücreyi  oksidatif  etkenlerden  korur.  GS-SG’in 

yeniden GSH haline dönebilmesi için gerekli olan NADPH, eritrositlerde pentoz monofosfat 

yolundan  glikoz  6  fosfatın,    glikoz  6  fosfat  dehidrogenaz  enzimi  aracılığı  ile  6  fosfo 

glukuronik  aside  dönmesi  sırasında  sağlanır.  G6PD  enzim  eksikliğinde  NADPH 

yapılamayacağı  ve GS-SG, yeniden GSH  haline dönemiyeceğinden hücre oksidan etkenlerle 

karşılaştığında  Hb  okside  olup  Heinz  cisimcikleri  halinde  çöker  ve  membrana  yapışarak 

hemolize yol açar. 

 

Klinik Özellikler: 

1-Hiçbir klinik bulgu olmaksızın enzim eksikliği. 

2-İlaçların yol açtığı hemoliz: Daha çok Amerikan zencileri ve Akdeniz tipinde, akut kendini 

sınırlayan  hemolitik  anemi,  hemoglobinüri,  retikülositoz,  periferik  kanda  Heinz  cisimciği, 

parçalanmış eritrosit, sferosit, ataklar arasında normal Hb düzeyi. 

-Analjezikler(asetilsalisik asit, acepotphenetidin, p-aminosalicylic acid) 

-Sıtma ilaçları 

-Sülfonamidler 

-Nitrofuranlar 

-Sulfonlar 

-Diğerleri:Naftalin,  fenilhidrazin,  Toluidine  mavisi,  Nalidiksik  asid,  Infeksiyonlar,  Diabetik 

ketoasidoz,  dimerkabrol,  metilen  mavisi,  kloramfenikol,  probenecid,  Quinidine,  bakla,    K-

vitamin 

3-Favizm: Bakla yenmesi ile oluşan hemoliz ve ABY. 

4-Yenidoğan sarılığı: 

5-Kronik  nonsferositik  hemolitik  anemi.:nadir,  retikülositoz,  azalmış  eritrosit  yaşam  süresi, 

hafif sarılık,artmış otohemoliz kliniği oluşturur. 

Laboratuvar: 

Retikülositoz, heinz body, indr.HB, hemoglobinüri (hemoliz sırasında) 

Enzim tayini.(akut hemolizde düzey normal olabilir) 

Tedavi:Genellikle tedavi gerekmez. 

Hemolizi başlatan etkenlerden korunma. 

Folik asit, splenektomi (nadir) 

Hemoglobin defektleri 

Orak hücre hastalığı 

Otosomal dominant geçiş gösterir. Hb S oksijenin düşük olduğu ortamlarda Hb A’dan 

daha  az  çözünürlüğe  sahiptir  ve  çubuk  şeklini  alarak  alyuvarın  şeklini  bozar  ve  ona  orak 

şeklini kazandırır. Orak hücreler daha kısa sürede parçalanarak bir hemolitik anemi meydana 

getirirler.  Orak  hücrelerin  aynı  zamanda  kan  akışkanlığını  azaltmaları  sonucunda  kan 

dolaşımını bozulur ve pıhtılar oluşmaya başlar.  

Anemi,  kanda  retikülosit  sayısının  artması,  periferik  yaymada  oraklaşmış  hücrelerin, 

çekirdekli  alyuvarların  ve  hedef  şeklindeki  alyuvarların  görülmesi  önemlidir.  Hemoglobin 

elektroforezi testinde hemoglobin S görülür. 

Krizler: 

Vazookluzif kriz:  

Splenik sekestrasyon krizi:  

Aplastik kriz:  

Hiperhemolitik kriz:  

Tanı:  

Hemoglobin elektroforezi, oraklaşma testi, perifer yayma 

Tedavi:  

Penisilin  

Pnömokok ve H.infuenza aşıları yapılmalı 

Ağrılı krizler: bol sıvı alınması, ağrı kesiciler , kan değişimi  

 

Hastalarda Hb F miktarını artırıp oraklaşmayı azaltmak amacıyla 5-Azasitidin, hidroksiüre, ve 

eritropoetin gibi ilaçlar kullanılabilir.  

Kesin tedavi şekli kemik iliği naklidir.  

Talasemiler 

Alfa  ve  beta  globin  zincirlerinin  yapımı  bozukluğu  sonucu  oluşan  genetik  ve  kalıtsal  bir 

hastalıktır.  

Beta  talasemide  beta  zincir  yapımı,  alfa  talasemide  ise  alfa  zincir  yapımı  bozuktur.  Bu 

hastalık globin genlerinde ortaya çıkan mutasyonlar sonucu meydana gelir.  

Beta Talasemi Major: 

hipokromik mikrositik anemi 

kanda retikülosit sayısının artması 

elektroforezde HbF ve Hb A2 nin artması, Hb A1 in azalması 

periferik  kan  yaymasında  çekirdekli  alyuvarlar,  büyüklükleri  ve  şekilleri  farklı  alyuvarlar, 

parçalanmış alyuvarlar ve hedef hücreleri görülür. 

indirekt bilirübinde artış 

Klinik bulgular:  

büyüme ve gelişme geriliği 

anemi-genellikle hafif sarılık, safra kesesi taşları 

karaciğer  ve  dalağın  büyümesi,  dalağın  fazla  çalışarak  kan  hücrelerini  parçalaması 

(hipersplenizm) 

anormal yüz görünümü, elmacık kemiklerinde ve alında çıkıklık, burun kökünün çökmesi, 

üst dişlerin görünür olması 

Komplikasyonlar: anemi ve tranfüzyon (Demir Birikimi) 

Endokrin  bozukluklar:  büyüme geriliği, ergenlikte gecikme,  insüline  bağımlı şeker hastalığı, 

tiroid bezi ve böbrek üstü bezine bağlı yetmezlikler.  

Karaciğer sirozu 

kalp yetmezliği  

Kemik  iliği  dışı  yerlerde  ilik  yapılmasına  bağlı  olarak  kemiklerde  kırılma,  kemiklerde  ilik 

alanının  genişlemesi,  beslenme  bozuklukları  ve  sex  hormonlarında  azalmaya  bağlı  olarak 

kemik erimesi  

 

Tedavi:  Transfüzyon ve komplikasyonların izlemi, kök hücre nakli 

Hipertransfüzyon  protokolü:  Hemoglobini  10.5-11  gr/dl  arasında  tutmak  amacıyla  hastaya 

eritrosit verme işlemidir.  

Şelasyon  tedavisi:  fazla  demirin  vücuttan  atılması  sağlanır.  genellikle  deri  içine  verilen 

desferrioksamin  veya deferasirox, deferipron gibi  ilaçlarla gerçekleştirilir. amaç depo demiri 

olan ferritin’in 1000 ng/ml civarında tutulmasıdır. 

Dalağın cerrahi olarak çıkartılması (splenektomi)  

Folik  asit  hipertransfüzyon  yapılan  hastalar  için  gerekli  değildir,  yapılmayanlara  1  mg/gün 

dozunda ağızdan uygulanmalıdır. 

Beta talasemi intermedia:  

Genelde hastalar 7-10 gr Hb düzeylerini korur ve transfüzyona ihtiyaç duymazlar. 

Bu hastalara folik asit desteği verilmelidir. 

Şelasyon tedavisine daha geç yaşlarda ihtiyaç duyarlar. 

Eğer Hb 7 gr’ın altına düşerse eritrosit verilmelidir. 

Splenektomi gerekebilir. 

 

Beta talasemi minör:  Bulgu vermezler ve fizik muayeneleri normaldir. 

Genellikle  rutin  kan  testlerinde  hafif  düşük  Hb,  düşük  MCV  ve  normal  RDW  değerleri  ile 

tanınırlar. Hb elektroforezinde Hb A2 nin artması ve %50 olguda Hb F’in de artması ile tanı 

konur. 

Alfa talasemiler:  

Sessiz taşıyıcı,  

talasemi trait,  

hemoglobin H hastalığı  

hidrops fetalis