İMMÜn sistemi sağlam bir konakta alternaria alternata ile oluşan deri enfeksiyonu

İMMÜN SİSTEMİ SAĞLAM BİR KONAKTA

ALTERNARIA ALTERNATA İLE OLUŞAN DERİ

ENFEKSİYONU*

CUTANEOUS INFECTION CAUSED BY ALTERNARIA ALTERNATA

IN AN IMMUNOCOMPETENT HOST

Şaban GÜRCAN

1

, Süleyman PİŞKİN

2

, Haluk KILIÇ

1

, Baksel AY TEMELLİ

2

, Ömer YALÇIN

3

1

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Edirne.

([e-mail])

2

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Edirne.

3

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Edirne.

ÖZET

İnsanda Alternaria alternata enfeksiyonları daha ziyade immün sistemi baskılanmış hastalarda bildiril-

mektedir. Bu raporda, immün sistemi sağlam konakta çok nadir bildirilen A.alternata ile oluşan bir deri

enfeksiyonu olgusu sunulmaktadır. İki aydır sol malleol üzerinde bulunan 5 cm çapında kızarıklık ve des-

kuamasyon yakınması ile dermatoloji polikliniğine başvuran 71 yaşında erkek hasta, serum total immüng-

lobulin ve kompleman düzeylerinin normal olması, anti-HIV negatifliği ve tanımlanan altta yatan başka

bir hastalığının bulunmaması nedeniyle immün kompetan olarak değerlendirilmiştir. Hastanın farklı iki

günde alınan deri kazıntı örneğinin KOH ile mikroskobik incelemesinde çok sayıda Alternaria sporları ve

hifler görülmüştür. Yapılan mantar kültürlerinde üreyen izolat A.alternata olarak tanımlanmıştır. Alınan cilt

biyopsi örneğinin patolojik incelemesinde hematoksilen-eozin boyama ile mantar elemanlarına rastlan-

mamış, ancak dokudan yapılan kültürde yine A.alternata üremesi saptanmıştır. Etkenin tanısı, bir referans

merkezi (Mycology Section of Scientific Institute of Public Health, Belgium) tarafından doğrulanmış ve

BCCM/IHEM kültür koleksiyonuna IHEM 22598 koduyla eklenmiştir. Yapılan in vitro antifungal duyarlılık

testinde izolatın süspanse edilmesindeki sorunlar nedeniyle başarılı olunamamıştır. Hastaya oral itrakona-

zol 200 mg/gün ve bifonazol krem tedavisi başlanmış, tedavinin 19. gününde lezyonda gerileme saptan-

mıştır. Daha sonra 2 hafta da oral ve lokal terbinafin tedavisi alan hastanın 5 ay sonraki kontrolünde ta-

mamen iyileştiği görülmüştür. İki farklı zamanda alınan deri kazıntı örneğinde etkenin mikroskobik olarak

gösterilmesi ve kültürlerden izole edilmesi, ek olarak deri biyopsi örneğinin kültürlerinde de üretilmesi

izolatın kolonizasyondan ziyade etken olduğu yönünde değerlendirilmesini sağlamıştır. Sunulan bu olgu,

ulaşılabilen kaynaklar ışığında ülkemizde immün sistemi sağlam bir konakta saptanan ilk alternaryoz ol-

gusu olup, saprofit olarak bilinen bu mantarların her zaman her konakta enfeksiyon potansiyelinin oldu-

ğunun vurgulanması açısından önem taşıdığı düşünülmektedir.

Anahtar sözcükler: Alternaria alternata, deri enfeksiyonu, immün kompetan konak.

Geliş Tarihi: 03.04.2008 • Kabul Ediliş Tarihi: 23.06.2008

Olgu Sunumu/Case Report

Mikrobiyol Bul 2009; 43: 163-167

* 4. Ulusal Mantar Mantar Hastalıkları ve Klinik Mikoloji Simpozyumu’nda (30 Ekim-1 Kasım 2008, Elazığ) sözlü bildiri

olarak sunulmak üzere kabul edilmiştir.

ABSTRACT

Human infections caused by Alternaria alternata are more frequently reported in immunosupressive

hosts. In this report, a rarely seen cutaneous infection, caused by A.alternata in an immunocompetent

patient was presented. The patient (71 years-old, male) was admitted to the dermatology unit with

complaints of an erythematous and squamatous lesion of 5 cm diameter on left malleolar region. The

case was evaluated as immunocompetent based on the normal serum total immunoglobulin and comp-

lement levels, anti-HIV negativity, and no known underlying disease. A number of Alternaria spp. coni-

dia and hypha were seen in the microscopical examination of KOH treated cutaneous scrapings of the

lesion obtained in two different days. Fungal cultures of the skin scrapings yielded the growth of a fun-

gus identified as A.alternata. Although fungal elements were not detected in haematoxylene-eosin sta-

ined smears of the skin biopsy, A.alternata was again isolated in the culture of the biopsy specimen. The

identification of the fungus was confirmed by a reference center (Mycology Section of Scientific Institu-

te of Public Health, Belgium) and it was integrated to BCCM/IHEM collection under accession number

IHEM 22598. Antifungal susceptibility test efforts failed due to a problem in the preparation of fungal

suspension. Oral itraconazole (200 mg/day) and bifonazole cream was used for the treatment and  the

lesion regressed after the 19

th

day of the therapy. The treatment was continued with oral and local ter-

binafine for two weeks and the patient fully recovered. Since A.alternata was demonstrated both in the

skin scrapings and tissue biopsy through microscopic examination and culture, it was evaluated as the

causative agent of skin infection rather than colonization. This was the first  A.alternata infection in an

immunocompetent patient in the light of the current literature.

Key words: Alternaria alternata, cutaneous infection, immunocompetent host. 

GİRİŞ

Alternaria türleri, genellikle travmayı takiben oluşan deri enfeksiyonları başta olmak

üzere yumuşak doku enfeksiyonları, beyin apsesi ve solunum yolu enfeksiyonları olmak

üzere farklı klinik tablolara yol açan dematiyaseöz mantarlardır

1,2

. A.alternata, A.tenuissi-

ma ve A.chartarum insandaki hastalıklardan en çok izole edilen türlerdir

3

. Sağlıklı birey-

lerde nadiren enfeksiyonlara yol açan Alternaria türleri, genellikle immün sistemi baskılan-

mış kişilerde fırsatçı patojen olarak karşımıza çıkmaktadır

2,4,5

. Bu raporda, immün sistemi

sağlam bir bireyde A.alternata ile meydana gelen bir deri enfeksiyonu sunulmaktadır.

OLGU SUNUMU

Emekli memur olarak bir köyde yaşayan, 71 yaşında erkek hasta, sol malleol üzerinde

2 aydır bulunan yaklaşık 5 cm çapında kızarıklık ve deskuamasyon yakınması ile derma-

toloji polikliniğine başvurdu. Serum total immünglobulin ve kompleman düzeylerinin

normal seviyelerde saptanması, anti-HIV antikorunun negatif olarak belirlenmesi ve tanı-

sı konmuş altta yatan bir başka hastalığının bulunmaması nedeniyle hasta immün kom-

petan olarak değerlendirildi. Hastadan iki farklı iki günde alınan deri kazıntı örneklerin-

den KOH ile hazırlanan direkt preparatların mikroskobik incelemesinde çok sayıda enine

ve boyuna septalar içeren Alternaria sporları ve hifleri görüldü. Yapılan mantar kültürle-

rinde 4. günde yüzeyi gri-beyaz renkte olan, daha sonraki günlerde yeşilimsi siyah ren-

ge dönüşen, yünsü görünümde küf kolonileri gözlendi. Küf kolonilerinin mikroskobik in-

celemesinde septalı ve koyu kahverengi-siyah renkli septalı hiflerden dallanan konidyo-

forların ucunda yerleşim gösteren enine ve boyuna septalar içeren tek veya zincir oluş-

164

İmmün Sistemi Sağlam Bir Konakta Alternaria alternata

ile Oluşan Deri Enfeksiyonu

M‹KROB‹YOLOJ‹ BÜLTEN‹

turmuş makrokonidyumlar görüldü (Resim 1). Etken A.alternata olarak tanımlandı ve ta-

nı Belçika’da bir referans merkezi (Reference Centre in Medical Mycology, Scientific Ins-

titute of Public Health, Belgium) tarafından da doğrulanarak BCCM/IHEM kültür kolek-

siyonuna IHEM 22598 koduyla eklendi. Alınan cilt biyopsi örneğinde hematoksilen-eo-

zin (HE) boyamada patolojik incelemeyle mantar elemanlarına rastlanmamasına rağmen

deri biyopsisinden yapılan kültürde yine A.alternata üremesi saptandı. İzolatın in vitro

antifungal duyarlılık testinin yapılması planlandı ancak suşun süspanse edilmesindeki so-

runlar nedeniyle gerçekleştirilemedi.

Hastanın tedavisi için oral itrakonazol 200 mg/gün ve yüzeyel bifonazol krem başlan-

dı. Tedavinin 19. gününde yapılan kontrol muayenesinde lezyonda gerileme saptandı.

Hasta, itrakonazol reçetelemesi için başka bir doktora başvurduğunda tedavisi terbinafin

tablet ve krem şeklinde değiştirilmişti. Bu tedaviyi de 2 hafta kullanan hastanın 5 ay son-

raki kontrolünde tamamen iyileştiği gözlendi.

TARTIŞMA

Alternaria türlerinin en sık neden olduğu kütanöz alternaryozda klinik tablo, lokal de-

ri lezyonlarından invaziv ve yaygın enfeksiyonlara kadar değişiklik gösterebilir. Kütanöz

lezyonlar nodülden gelişen iyileşmeyen yüzeyel ülserler, subkütan inflamatuvar olmayan

kistler, verrüköz lezyonlar veya eritamatöz-pullu lezyonlar şeklinde olabilir

2

. Alternaryoz

immün kompetan bireylerde immün kompromize hastalardakinden farklı bir seyir gös-

terir. Bu hastalarda iyileşme ve sonra yeni lezyonların belirmesi şeklinde kronik bir seyir

gözlenmektedir

5

. Sunulan olguda, son 2 ayda başlayan kızarıklık ve deskuamasyon gös-

teren deri lezyonunun çapı 5 cm’ye kadar büyümüş, ancak bu aşamada tanı konulup uy-

gun tedavi uygulanmasından dolayı kronikleşme göstermemiştir.

165

M‹KROB‹YOLOJ‹ BÜLTEN‹

Gürcan Ş, Pişkin S, Kılıç H, Ay Temelli B, Yalçın Ö.

Resim 1. A: Olgunun cilt kazıntı örneğinden KOH ile hazırlanan preparatta görülen Alternaria sporları. B: Cilt

biyopsisinde üreyen A.alternata’nın 25°C’de sikloheksimitli Sabouraud dekstroz agar besiyerinde üstten

görünümü (7. gün). C: A.alternata hif ve sporları. D: A.alternata’nın neden olduğu cilt lezyonu (tedavi önce-

si). E: Tedavinin 19. günü. F: Tedaviden sonraki 5. ay.

A

B

C

D

E

F

Alternaria türleri tüm dünyada toprak, hava ve bitkilerde yaygın olarak bulunan, in-

sanlarda sık olmamakla birlikte farklı klinik tablolara yol açabilen dematiyaseöz küfler-

dir

2,4

.  Alternaria türleri, insan deri florasında bulunabileceği gibi laboratuvar kontami-

nantı olarak da kültürlerde üreyebilir

6

. Bu nedenlerden dolayı kütanöz alternaryozun ta-

nısı, doku biyopsilerinde bu küflerin varlığının histolojik incelemelerle veya ıslak prepa-

rasyonlarda mikroskobik incelemelerle gösterilmesine ve/veya kültürlerde üretilmesine

dayanır

6,7

. Klinik örneklerin tekrarlanan kültürlerindeki izolasyonlar da tanı için değerli-

dir

7

. Sunulan olguda farklı iki günde tekrarlanan deri kazıntı örneklerinin hem direkt mik-

roskopisinde mantar hifleri ve sporları görülmüş hem de yapılan kültürlerinde etken izo-

le edilmiştir. Ayrıca, lezyondan yapılan deri biyopsisinin kültüründe de etken üretilmiştir.

Sunulan olguda deri biyopsisinde mantar elemanları ıslak preparasyon ve HE boyalı do-

ku kesitlerinde gösterilememiştir. Lyke ve arkadaşları

8

, alternaryoz olgularında metana-

min gümüş, periyodik asit-Schiff ve HE boyalı doku kesitlerinde mantar elemanlarının

gösterilemediğini, buna karşın kalkoflor boyama gibi başka yöntemlerle gösterilebilece-

ğini ifade etmişlerdir

8

. Sunulan olguda, etken doku örneğinde üretildiğinden dolayı di-

ğer boyama yöntemlerinin denenmesine gerek duyulmamıştır.

Kütanöz alternaryozun en sık etkeni A.alternata’dır

7

. En çok tutulan bölgeler, travma-

ya açık olan sırasıyla ayaklar, dizler, bacaklar, el sırtları, ön kollar ve yüzdür

4

. Sunulan ol-

guda bir travma anamnezi alınmamasına rağmen, tibia üzerindeki deri bölgesinde lez-

yonun saptanması hastanın farkına varmadığı bir travmanın etkenin deriye yerleşmesin-

de rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Türkiye’de şimdiye kadar bazı alternaryoz ol-

guları bildirilmiştir

9-12

. Bildirilen ilk olgu böbrek transplantlı bir olgu olup immün süpre-

sif tedavi görürken el sırtında cilt lezyonu gelişmiştir

9,10

. Deri ve tırnak örneklerinde di-

rekt mikroskopide koyu renkli miçeller saptanarak her iki kültürde de Alternaria spp. izo-

le edilmiştir. Akman ve arkadaşları

11

, sistemik lupus eritematozuslu bir olguda kütanöz

alternaryoz tanımlamıştır. Başka bir olguda ise, bir hafta aralarla ard arda alınan üç ör-

nekte Alternaria spp. üremesine rağmen direkt mikroskobik incelemede mantar elema-

nına rastlanmadığı için yazar tarafından alternaryoz olarak tanımlanmamıştır

12

. Son ol-

gu alternaryoz kabul edilmediğinde, bizim sunduğumuz olgu ulaşılabilen kaynaklar ışı-

ğında ülkemizde yayınlanan 3., immün sistemi sağlam bir konakta saptanan ilk alternar-

yoz olgusudur.

Kütanöz alternaryozun tedavisinde cerrahi eksizyon ve/veya antifungal ilaç kullanılır

7

.

Sporlanmadaki sorunlardan dolayı dematiyaseöz küflerle ilgili duyarlılık testlerinin yapıl-

ması oldukça zordur; nitekim olgumuzdan izole edilen suşun duyarlılık testleri sonuçlan-

dırılamamıştır

1

. Ancak bazı yazarlar, Alternaria türlerinin itrakonazol, amfoterisin B, fluko-

nazol, mikonazol ve ketokonazole karşı duyarlı olduğunu bildirmektedir

4

. En sık tercih

edilen antifungal tedavi, itrakonazolün 100-400 mg/gün kullanılmasıdır

4

. Sunulan olgu-

da yaklaşık 3 haftalık bir itrakonazol tedavisinden sonra lezyonda gerilemenin saptanma-

sı tedaviye yanıtı düşündürmüştür. Ancak elde olmayan nedenlerden dolayı, sonraki 2

haftada başka bir doktor tarafından uygulanan terbinafin tedavisinin hastaya olan katkı-

sıyla ilgili bir yorum yapılamamaktadır.

166

İmmün Sistemi Sağlam Bir Konakta Alternaria alternata

ile Oluşan Deri Enfeksiyonu

M‹KROB‹YOLOJ‹ BÜLTEN‹

Sonuç olarak, ülkemizde ve dünyada immün sistemi sağlam kişilerde nadir de olsa bil-

dirilen alternaryoz olgularının mevcudiyeti dikkate alınmalı ve saprofit olarak bilinen bu

mantarların her zaman her konakta enfeksiyon potansiyelinin bulunduğu akılda tutulma-

lıdır.

TEŞEKKÜR

A.alternata izolatının doğrulanmasında ve liyofilize edilerek saklanmasındaki katkıla-

rından dolayı Dr. Hugues Beguin’e (Reference Centre in Medical Mycology, Scientific

Institute of Public Health, Belgium) teşekkür ederiz.

KAYNAKLAR

1.

Nulens E, De Laere E, Vandevelde H, et al. Alternaria infectoria phaeohyphomycosis in a renal transplant pa-

tient. Med Mycol 2006; 44: 379-82.

2.

Kazory A, Ducloux D, Reboux G, et al. Cutaneous Alternaria infection in renal transplant recipients: a report

of two cases with an unusual mode of transmission. Transpl Infect Dis 2004; 6: 46-9.

3.

Vieira R, Veloso J, Afonso A, Rodrigues A. Cutaneous alternariosis in a liver transplant recipient. Rev Ibero-

am Micol 2006; 23: 107-9.

4.

Gilaberte M, Bartralot R, Torres JM, et al. Cutaneous alternariosis in transplant recipients: clinicopathologic

review of 9 cases. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 653-9.

5.

Ono M, Nishigori C, Tanaka C, Tanaka S, Tsuda M, Miyachi M. Cutaneous alternariosis in an immunocom-

petent patient: analysis of the internal transcribed spacer region of rDNA and Brm2 of isolated Alternaria

alternata. Br J Dermatol 2004; 150: 770-95.

6.

Ara M, Aspiroz C, Zaballos P, et al. Relapse of cutaneous Alternaria infectoria in a renal transplant recipient

after 2 years. Acta Derm Venereol 2005; 86: 154-5.

7.

Ioannidou D, Maraki S, Krüger Krasagakis S, et al. Cutaneous alternariosis revealing acute myeloid leuka-

emia in an adult patient. Mycoses 2004; 47: 227-30.

8.

Lyke KE, Miller NS, Towne L, Merz WG. A case of cutaneous ulcerative alternariosis: rare association with

diabetes mellitus and unusual failure of itraconazole treatment. Clin Infect Dis 2001; 32: 1178-87.

9.

Baykal C, Kazancioğlu R, Büyükbabani N, et al. Simultaneous cutaneous and ungual alternariosis in a renal

transplant recipient. Br J Dermatol 2000; 143: 910-2.

10. Yeğenoğlu Y, Şatana D, Erturan Z, Kiraz M, Uzun M, Anğ Ö. İmmun sistem yetmezlikli hastalarda mantar

infeksiyonları (Dört olgu nedeniyle). Türk Mikrobiyol Cem Derg 2002; 32: 239-43.

11. Akman A, Sakalli Cakcak D, Ozhak Baysan B, et al. Cutaneous alternariosis in a patient with systemic lupus

erythematosus. Lupus 2007; 16: 993-6.

12. Hilmioglu-Polat S, Metin DY, Inci R, Dereli T, Kilinç I, Tümbay E. Non-dermatophytic molds as agents of

onychomycosis in Izmir, Turkey-a prospective study. Mycopathologia 2005; 160: 125-8.

167

M‹KROB‹YOLOJ‹ BÜLTEN‹

Gürcan Ş, Pişkin S, Kılıç H, Ay Temelli B, Yalçın Ö.