İşlemden az 24 saat önce yazılı bilgi

İşlemden az 24 saat önce yazılı bilgi

• İşlemden az 24 saat önce yazılı bilgi

• Sedasyon ve yapılacak uygulamalar hasta ile birlikte tartışılmalı

• İşlem öncesinde kontrol listesi gözden geçirilmeli

• İşlem öncesinde aydınlatılmış onam alınmalı

Kan Testleri

• Kan Testleri

• Kan Grubu

• Elektrokardiyografi

• Koagülasyon Parametreleri

• Solunum Fonksiyon Testleri

• Arter Kan Gazı İncelemeleri…?

KOAH veya astım varlığında SFT

• KOAH veya astım varlığında SFT

• Kardiyak hastalığı olan/şüphelenilen olgularda EKG

• Risk grubundaki hastalara antibiyotik

• MI varlığında işleminin altı hafta sonraya ertelenmesi

• Aktif kanama varlığı

• Karaciğer-böbrek fonksiyonlarında bozukluk

• Malabsorbsiyon ve malnütrisyon

• Edinsel koagülopatiler

• Transbronşiyal biyopsi

Biyopsi uygulanacak ise;

• Biyopsi uygulanacak ise;

• INR < 1.6
• Trombosit > 50.000/mm3
• Hepatit B antijenin saptanması

İşlemden dört saat önce aç (ideal 8 saat)

• İşlemden dört saat önce aç (ideal 8 saat)

• İki saat önce sıvı almaması

• Amerikan Anesteziyoloji Derneği;

• İşlemden 2 saat önce sıvı
• 4 saat önce anne sütü
• 6 saat önce hazır mama veya hafif yemek
• 8 saat önce yemek yemeyi yasaklamakta

Anksiyetenin giderilmesi

• Anksiyetenin giderilmesi

• Kas gevşetilmesi

• Amnezi sağlanması

• Öksürüğün baskılanması

• Ancak…

• Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı
• Etkisi hızla kaybolmalı

Solunum Depresyonu

• Solunum Depresyonu

• Apne

• Hipotansiyon

• Senkop

• Ajitasyon

• Allerjik reaksiyonlar

• Methemoglobinemi

• Konvüzyon

• Laringospazm

• Bronkospazm

• Bulantı

• Kusma

Neden?

• Neden?

• Daha güvenli
• Bronşiyal hiperreaktiviteyi azalttığı

• Form;

• %2’lik lidokain sprey (kalp ve karaciğer yetmezliklerinde tercih edilmemeli)
• Ultrasonik nebülizatör (4 ml, %4)

• Uygulama;

• Oral yoldan uygulanacaksa %10’luk
• Nasal yoldan uygulanacaksa %4-10’luk
• Vokal kordlar için %2-4’lik
• Bronş ağacı için %0.5-2’lik lidokain kullanılmalı

• Etkinlik;

• Etkisi 1-5 dakikada başlar
• Etki süresi ortalama 30 dakika
• Bronkoskopi ile verilen lidokain beş dakika sonra plazma pik düzeyine ulaşır

• Maksimum Doz;

• 8 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan 29 ml).
• Karaciğer ve kalp yetmezliği mevcut ise veya hasta yaşlı ise maksimum doz 5 mg/kg

Prilokain;

• Prilokain;

• İkinci tercih edilen topikal anestezik
• Methemoglobinemi yapma etkisi lidokainden daha fazla
• Hipoksemik hastalarda tercih edilmemesi önerilmekte

• Pantokain (Tetrakain);

• Hakkında çok sınırlı sayıdaki literatür bilgisi mevcut
• Kardiyak arrest ve sistemik toksik reaksiyona neden olmakta

• Kokain;

• 4ml %2.5’lük kokain (intratrakeal enjeksiyon)
• Nebülize lidokaine kıyasla daha etkili
• Miyokardial iskemiye neden olmakta

Etki;

• Etki;

• Anterograd amnezi
• Anksiyolitik etki
• Doz bağımlı sedatif

• Doz;

• Bronkoskopi esnasında intravenöz uygulama ile ayarlanmalı
• Konforu sağlayan mümkün olan en düşük dozda kullanılmalı

• Kombinasyon;

• Analjezik, antitussif, anksiyolizis ve öforik etkiler nedeniyle
• Benzodiazepin + opiyat kombinasyonu
• Solunum depresyonu, bulantı ve kusma gibi yan etki olasılığı artmakta

Sedatif, amnestik ve anksiyolitik etkili

• Sedatif, amnestik ve anksiyolitik etkili

• Etkisi diazepamdan ve lorezepamdan daha fazla

• 1-3 dakika etkinliği başlar ve 20-40 dakika sürer

• İki saat içerisinde elimine olduğu için diazepama tercih edilmeli

• Oral, intramüsküler ve intravenöz kullanılabilir

• İdeal dozu 0.07 mg/kg

• Küçük dozlardan (2 mg) başlanmalı ve iki dakika sonra alınan yanıta göre 1mg/dk dozunda olacak biçimde doz titre edilmeli

• Yaşlı ve obez hastalarda eliminasyon süresi uzamakta

• Yaşlı ve KOAH hastalarında belirgin olacak biçimde solunum sisteminde depresyona neden olmakta

Diazepam;

• Diazepam;

• Dakikalar içinde etki gösterir
• Eliminasyonu uzun (21-37 saat)
• Etkinliği midazolamın %25-50’si kadar
• Standart yetişkin dozu 10-20 mg
• Enjeksiyon biçiminde uygulanırsa ağrı ve tromboflebite neden olur
• İşlemden bir saat önce oral yoldan verildiğinde anksiyolitik

• Lorazepam;

• Diazepamdan dört kat daha potent
• Etki başlama süresi geç ve eliminasyonu uzun
• İntravenöz / Oral (2 mg)
• İşlemden 1.5 saat önce verilmelidir

Fentanil;

• Fentanil;

• Midazolama ek olarak kullanılabilir
• İntravenöz bir narkotik
• Doz bağımlı analjezi, sedasyon ve solunum depresyonu
• Kombine kullanımda maksimum dozu 0.5-2 µg/kg

• Remiftanil;

• İnfüzyon biçiminde uygulanması önerilmekte
• Solunum depresyonu, hipotansiyon ve kardiyak debide düşme
• İleri yaştaki olgularda genel anestezi eşliğinde uygulanacak bronkoskopik prosedürler için uygun bir seçenek

Sedatif ve hipnotik bir genel anestezik

• Sedatif ve hipnotik bir genel anestezik

• 1 dakika içerisinde etkisi başlar

• Etki süresi 4 dakika

• Sadece intravenöz yoldan kullanılabilir

• İndüksiyon Dozu Bolus / Sürekli İnfüzyon

• Midazolama kıyasla

• Etkisi daha erken başlar
• Daha erken sonlanır
• Daha fazla desatürasyona neden olur

• Uzun sürecek, komplike işlem gerektiren güç bronkoskopilerde tercih edilmeli

• Solunum depresyonu

• Miyokardial depresyon

• Hipotansiyon

• Topikal lidokain veya alfentanil ile kombine edildiğinde hemodinamik parametreleri daha az etkilemekte

Diazepam

• Diazepam

• Midazolam

• Fentanil

• Lidokain

• Meperidin

• Propofol

Bronşiyal sekresyonları azaltmak ve vagal aktiviteyi baskılamak için…

• Bronşiyal sekresyonları azaltmak ve vagal aktiviteyi baskılamak için…

• Rutin olarak her hastada kullanılması önerilmemekte

• Herhangi bir antikolinerjik ajanın

• Sekresyon
• Kanama
• Desatürasyona yönelik olumlu bir katkı sağlamadığı

• Atropin Proaritmojenik (taşikardi, glokom krizi)

• Skopolamin Dezoryantasyon

• Glikoprolat Üriner retansiyon

İşlem Öncesi;

• İşlem Öncesi;

• İntravenöz kanül
• 2l/dk O2 nasal kanül (FEV1<1L ise mutlaka)

• İşlem Süresi;

• Arteryel oksijen satürasyonu
• Kalp hızı ve ritmi
• Kan basıncı
• Acil servislerde, genel anestezi varlığında ve “derin sedasyon” mevcudiyetinde karbondioksit monitörizasyonu yapılmalı

• İşlem Sonrası;

• Arteryel oksijen basıncında yaşanan düşmenin işlem sona erdikten sonra yaklaşık dört saat daha sürmekte

Müzik

• Müzik

• Bronkoskopi Mekanı

Bronkoskopi Öncesi;

• Bronkoskopi Öncesi;

• Detaylı bilgi ve yazılı onam
• Hiperkapnik hastalarda sedasyondan kaçınılmalı ve oksijen çok dikkatle verilmeli
• Asplenik, kapak protezi veya endokardit anamnezi varsa profilaktik antibiyotik
• MI’dan altı hafta sonra bronkoskopi
• Astımlı hastalara işlem öncesi bronkodilatör tedavi
• KOAH’dan şüphelenilen hastalara SFT
• Oksijen satürasyonu %93’den daha düşük veya FEV1<%40 ise AKG
• TBB yapılmayacaksa sadece risk faktörü bulunan hastalarda trombosit sayımı ve/veya protrombin zamanı
• Oral antikoagülanlar 3 gün önce kesilmeli veya düşük doz K vitamini verilmeli
• Antikoagülanlara devam edilecekse INR<2.5 ve heparin başlanmalı
• Hasta işlem öncesi 4 saat aç kalmalı ve 2 saat öncesinde sıvı gıda almamalı
• İşlem öncesi damaryolu açılmalı ve odadan çıkana kadar yerinde bırakılmalı
• Kontrendikasyon yoksa hastalar sedatize edilmeli
• Bronkoskopi öncesi atropin rutin olarak yapılmamalı

Bronkoskopi Esnasında;

• Bronkoskopi Esnasında;

• Pulse oksimetre ile monitörizasyon
• Oksijen satürasyonu %90’ın altında olan hastalara oksijen
• Maksimum lidokainin 8.2 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan yaklaşık 29 ml)
• Lidokain jel (%2’lik) nazal anestezi için spreye tercih edilmeli
• İşlem sırasında en az miktarda lidokain kullanılmalı
• Sedatifler artan dozlarda kullanılmalı
• Fluroskopi lokalize akciğer lezyonlarında kullanılmalı
• Asgari iki endoskopi asistanı -bunlardan biri kalifiye hemşire- bulunmalı
• Ciddi kalp hastalığı anamnezi olan ve oksijen uygulanmasına rağmen hipoksisi devam eden hastalarda monitörizasyon düşünülmeli
• Resusitasyon ekipmanı hazır bulunmalı

Bronkoskopi Sonrası;

• Bronkoskopi Sonrası;

• Akciğer fonksiyonları bozulmuş ve ağır sedasyonda oksijen
• TBB’den bir saat sonra posteroanterior akciğer grafisi
• TBB uygulanan hastalara yazılı ve sözlü bilgilendirme
• İşlemden 24 saat sonrasına kadar araba kullanmama, dikkat gerektiren işlerden kaçınma ve kanuni bağlayıcılığı olan dokümanlara imza atmama
• Riskli hastaların işlem sonrası bir geceyi gözlem altında geçirmeleri tercih edilmeli

Hasta Neden Korkar / Çekinir?

• Hasta Neden Korkar / Çekinir?

• %54’ü ağrı hissedebileceğinden
• %18’i solunum güçlüğü yaşayabileceğinden
• %8’i orofaringeal irritasyondan
• %4’ü sedasyon ve enfeksiyondan
• %3’ü hastalığı nedeni ile saptanacak bronkoskopi bulgularından…

Bronkoskopi hazırlığının en önemli kısmını,

• Bronkoskopi hazırlığının en önemli kısmını,

• hastanın komorbid hastalıklarına
• ruhsal durumuna
• eğitim düzeyine dikkat eden bir hekimin,
• hastasının “niçin” ve “nasıl” sorularına yönelik ayrıntılı yanıtları oluşturmaktadır.