KOMALI HASTAYA YAKLAfiIM
Prof. Dr. Aksel Siva
Bilinç bozukluklar› gösteren hastalarla özellikle acil servislerde ve/veya
koflullarda s›kl›kla karfl›lafl›lmaktad›r. Non-travmatik nedenlerle ortaya ç›kan
bilinç bozukluklar›nda bu nedenin tan›nmas› her zaman kolay olmamakta ve
bu durum bu tür hastalarla karfl› karfl›ya kalan ve “acil bir müdahalede” bu-
lunmas› gereken hekim için kimi zaman önemli sorunlara yol açmaktad›r. Bu
nedenle her hekimin ister pratisyen, ister uzman olsun, non-travmatik bilinç
bozukluklar› hakk›nda genel temel bilgilere sahip olmas› ve bu tür hastalara
belirli bir yaklafl›m al›flkanl›¤›n› edinmesi gerekmektedir. Bu hastalarda nadir
olmayarak bilinç bozuklu¤u yan›nda vital fonksiyonlarla ilgili aksakl›klar da
bulunabilece¤inden bir yandan bunlara yönelik tan› yöntemlerinin uygulan-
mas›, di¤er yandan da nonspesifik ve varsa spesifik tedavilerin bir an önce
bafllanmas› çok büyük önem tafl›maktad›r.
TANIM
“Bilinç” kiflinin kendisinden ve çevresinden haberdar olma durumu
olarak tan›mlanmaktad›r. Bu haberdar olabilme durumu öncelikle hastan›n
“uyan›k” olmas›n›, ondan sonra da d›fl ve iç çevresinden gelen uyar›lar› do¤-
ru olarak almas›n›, alg›lamas›n› ve de¤erlendirmesini gerektirmektedir. Bun-
lardan “uyan›kl›k” hastan›n “bilinç düzeyini”, di¤erleri de “bilinç içeri¤i”ni
tayin etmektedir. Görüldü¤ü gibi bilincin biri “düzey” di¤eri “içerik” olmak
üzere iki komponenti bulunmaktad›r. Nitekim “bilinç bozukluklar›ndan” söz
edildi¤i zaman bunlar›n sadece birinin, ya da her ikisinin birden etkilendi¤i
durumlar belirtilmektedir.
Bilinç düzeyinden sorumlu anatomik yap›lar bulbus alt k›sm›ndan mezen-
sefalonun üst k›sm›na kadar uzanan ve dorso-medial yerleflimli retiküler for-
masyonun (ARAS) beyin sap›n›n üst yar›s›ndaki bölümü ile onun yukar›ya
yönelik projeksiyonlar›d›r. Pons üst yar›s›ndaki paramedian bölgelerle, me-
zensefalik tegmentumda yer alan assendan retiküler aktivasyon sisteminin bi-
113
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Acil Hekimlik Sempozyumu
16 -17 Ekim 1997, ‹stanbul, s. 113-136
linçle ilgili k›sm›n›n üç ana projeksiyon sistemi oldu¤u kabul edilmektedir.
Bunlar›n ilki talamusun retiküler çekirde¤ine, buradan da spesifik talamik çe-
kirdekler üzerinden kortekse yay›lmaktad›r. ‹kincisi hipotalamus üzerinden
limbik sistem ve ön beyne, sonuncusundan da do¤rudan diffüz bir flekilde
neokortekse yay›l›m göstermektedir. Talamik retiküler çekirdeklerin korteks
üzerinde inhibitör etkilerinin oldu¤u ve ARAS’in bu etkiyi engelleyerek ya da
kolaylaflt›rarak, uyan›kl›¤› veya uykuyu sa¤lad›¤› öne sürülmüfltür. Öte yan-
dan serebral korteksin ARAS’tan sadece uyar› almakla kalmad›¤› ayn› za-
manda retiküler formasyonla olan (kortikofugal) geri ba¤lant›lar› ile bunlar›n
kontrol ve modüle edilebildi¤i de bilinmektedir.
Serebral hemisferlerin primer sensoriyel olanlar› ve bunlara ait assosias-
yon korteksleriyle, bunlar› birbirlerine ba¤layan birlefltirici (intra ve inter-he-
misferik) yollar ve bunlarla iliflkili subkortikal çekirdekler, yani serebral hem-
siferlerin çok büyük bir bölümü bilinç içeri¤inden sorumlu atomik yap›lard›r.
Ancak gerek bilinç düzeyinden gerekse bilinç içeri¤inden sorumlu yap›tlar›n
ifllerli¤i için bunlar›n metabolik yönden de intakt (tam ve yeterli) durumda ol-
malar› gerekmektedir. Bunun için de serebral kan ak›m›n›n, pH ve ›s›s›n›n,
ayr›ca hücrelere enerji sa¤layacak olan glikoz ve oksijen içeri¤inin yeterli ol-
mas›, ara ve di¤er maddelerin eksiksiz tafl›nmas› gerekmektedir. Öte yandan
sentez, membran aktivitesi ve nörotransmiter fonksiyonlar›n› bozabilecek en-
dojen veya eksojen kökenli toksik-metabolik maddelerin olmamas›/uzaklaflt›-
r›lmas› normal bilincin korunmas› için elzemdir.
Bu aç›klamalardan da anlafl›laca¤› üzere bilinç bozukluklar› ya sorumlu
anatomik yap›lar› etkileyen lezyonlar sonucu, ya da bu yap›lar›n iflleyiflini
olumsuz etkileyen metabolik nedenler ve nadir olmayarak da bunlar›n de¤iflik
derecelerde bir arada bulunmas›na ba¤l› olarak ortaya ç›kmaktad›r.
ANATOM‹K KÖKENL‹ B‹L‹NÇ BOZUKLUKLARI
Böylece bilinç bozukluklar›n› esas veya a¤›rl›¤› olan nedene göre “Anato-
mik Kökenli Bilinç Bozukluklar› (ABB)”, ve “Metabolik Kökenli Bilinç Bo-
zukluklar› (MBB)” olarak iki ana gruba ay›rabiliriz. Bunlardan anatomik kö-
kenli olanlar› sorumlu lezyonun yerleflimine veya etkilenen yap›lara göre sup-
ratentoriyel veya infratentoriyel olarak, metabolik kökenli olanlar› ise bilinç
bozuklu¤una yol açan olay›n sadece intrakraniyal olmas›na (primer) veya sis-
temik bir olaya sekonder olarak ortaya ç›kmas›na (sekonder) göre tekrar alt
gruplarda inceleyebiliriz. (Tablo 1)
Anatomik kökenli bilinç bozukluklar› (ABB), bilinç düzeyi/içeri¤i ile ilgi-
li yap›lar›n› ya do¤rudan y›k›m› (primer ABB) ya da bas› alt›nda kalarak (se-
114
S‹VA, A
konder ABB) fonksiyonlar›n› geçici veya kal›c› olarak yitirmeleri sonucu or-
taya ç›kmaktad›r. Bunlardan supratentoriyel olanlar genellikle transtentoriyel
herniasyona yol açarak diensefalik yap›lar› ve üst beyin sap›n› bas›ya u¤rat-
makta ve böylece ARAS’›n fonksiyonunun bozulmas›na/yitirilmesine neden
olmaktad›r.
Nitekim büyükçe bir intraserebral hemoraji özellikle ortaya ç›kt›¤› hemis-
ferde bir yandan kendi kitlesi ile, di¤er yandan da çevresinde geliflecek ödem
nedeniyle ileri derecede genifllemeye yol açacakt›r. Böylece bir yandan k›smi
bir transfalsiyal herniasyon ve o hemisferde ayn› düzeyde posterior lateral
deplasman oluflurken, öte yandan daha belirgin olarak afla¤› do¤ru transtento-
riyel bir herniasyon geliflecektir. Bu olaylar sonucu bir yandan diensefalik ya-
p›lar s›k›flacak, di¤er yandan üst beyin sap›n›n gerek horizontal (lateral), ge-
rekse vertikal (afla¤› do¤ru) yönlerde yön de¤ifltirmesi ve/veya torsiyonu sonu-
cu ARAS ve projeksiyonlar› etkilenecek ve bilinç bozuklu¤u ortaya ç›kacak-
t›r. Herniasyon geliflimi s›ras›nda kimi zaman posterior serebral dolafl›m› sa¤-
layan çeflitli arterlerin bas› alt›nda kalmas›, serebral hemisferlerin arka k›s›m-
lar›nda, diensefalik yap›larda ve beyin sap›nda iskemik de¤iflikliklerin oluflma-
s›na ve hasar›n daha da artmas›na neden olacakt›r. Bunun yan›nda beyin sap›-
n›n bas›s› ve torsiyonu ise buradaki arteriyel ve venüllerde y›rt›lmalara ve ka-
namalara (Duret hemorajileri) yol açarak durumu daha da kötülefltirecektir.
115
KOMALI HASTAYA YAKLAfiIM
Tablo 1
Bilinç bozukluklar›n›n fizyopatolojik s›n›fland›r›lmas›
B‹L‹NÇ BOZUKLUKLARI
Anatomik Kökenli
Metabolik Kökenli
Bilinç Bozukluklar›
Bilinç Bozukluklar›
Supratentoriyel
‹nfratentoriyel
Primer
Sekonder
(a) Lateral/Santral
(a) ‹ntra-aksiyal
‹ntrakraniyal
Ekstrakraniyal
transtentoriyel herniasyon
beyin sap› lezyonlar›
(Sistemik)
(do¤rudan bas› ve vasküler etki
iskemi&duret hemorajileri)
(b) Ekstra-aksiyal
Serebral nöronal hiperaktivite
(b) Bihemisferik yap›sal
lezyonlar ve/veya herniasyon
buna ba¤l› metabolik depresyon
lezyonlar
(assendean tt. ve/veya tonsiller)
intrakraniyal hipertansiyon
buna ba¤l› serebral perfüzyon
ve metabolik boz./vask. disreg.
serebral anoksi, iskemi, hipoglisemi,
osmolarite, pH, ›s› de¤ifliklikleri
endojen/eksojen toksinlerin varl›¤›
Supratentoriyel ABB yapan nedenlerin bafl›nda bizim de klinik deneyimi-
mizde en çok karfl›laflt›¤›m›z primer intra-serebral hemorajiler gelmektedir.
‹ntraserebral hematomlar›n çok ani geliflmeleri nedeniyle kitle etkileri kom-
panse edilememekte ve transtentoriyel herniasyon erkenden geliflmektedir.
Öte yandan normal intrakraniyal bas›nc›n çok üstündeki bir bas›nçla kanama-
n›n ortaya ç›k›fl› kafa içi bas›nc›nda ani bir art›fla ve onun olumsuz sonuçlar›-
na da yol açmaktad›r.
Hematomlardan sonra ikinci s›kl›kta rastlanan ABB’na yol açan neden se-
rebral infarktlard›r. Özellikle genifl serebral infarktlar bir yandan ödem gelifli-
mine ve böylece herniasyona, di¤er yandan da infarkt bölgesi ve onunla ilifl-
kili karfl› serebral hemisfer alanlar›n›n metabolik depresyonuna yol açarak bi-
linç bozuklu¤una neden olmaktad›r. Bunlar›n d›fl›nda bilinçle iliflkili yap›lar›
etkileyen fokal infarktlar (ör: talamik); venöz sinüs trombozlar›, travma
anamnezi al›namayan/bilinmeyen veya ihmal edilebilecek denli hafif olan
hastalarda karfl›lafl›labilen subdural hematomlar di¤er vasküler supratenteri-
yal ABB’na yol açan nedenler aras›nda say›labilir. Bunlardan özellikle “Sub-
dural hematom” olas›l›¤› bilinç bozuklu¤u ile gelen hastalarda muhakkak ay›-
r›c› tan›ya dahil edilmelidir. Bizim deneyimimizde de akut geliflen veya iler-
leyici inmeyi (SVH) and›ran klinik tablolarla gelen yafll› hastalar aras›nda ih-
mal edilmeyecek say›da ve bir k›sm› tekrar içine kanam›fl tek veya iki tarafl›
kronik subdural hematom olgular›yla karfl›lafl›lm›flt›r. Bu olas›l¤›n düflünül-
mesi ve tan›nmas› söz konusu hastalar›n (hatta belki de sekelsiz olarak) ya-
flama dönmelerini sa¤larken, tan›n›n atlanmas› ise kaybedilmelerine yol aça-
cakt›r. Postpartum dönemde bilinç bozuklu¤u ile gelen bir hastada sepsis gi-
bi metabolik bir koma nedeni düflünülebilirse de , bir serebral venöz sinüs
trombozu ya da arteryel infarkt gibi anatomik olas›l›klar da unutulmamal›d›r.
ABB ile gelen ve özellikle genç olan hastalarda, serebral abse veya epidu-
ral ampiyem gibi otojen intrakraniyal komplikasyonlar da ay›r›c› tan›ya dahil
edilmelidir.
‹ntrakraniyal tümörlerin önceden baflka bir belirti vermeden akut/subakut
bilinç bozuklu¤u ile ortaya ç›kmas› genellikle beklenmemekle birlikte bazen
o güne dek kompanse kalm›fl kitlelerin epileptik bir nöbete yol açmalar› veya
(özellikle neo-vaskülarizasyonu belirgin glial tümörlerin) içine kanamalar›
sonucu aniden dekompanse olarak bilinç bozuklu¤una neden olmalar› olas›-
d›r. Bunun yan›nda pineal bölgeye metastaz yaparak serebrospinal s›v› yolla-
r›n›n çok k›sa süre içinde t›kanmas›na ba¤l› geliflen akut hidrosefali sonucu
birkaç gün içinde ilerleyici bafla¤r›s›, somnolans ve konfüzyon tablosu ile acil
servisimize getirilen akci¤er tümörlü hasta intrakraniyal kitleye ba¤l› bilinç
bozukluklar›na bir di¤er örnek olarak gösterilebilir.
116
S‹VA, A
Görüldü¤ü gibi supratentoriyel ABB, genellikle fokal lezyonlar ve/veya
onlara sekonder olarak geliflen diensefalik ve üst beyin sap› ve/veya hasar› sonu-
cu ortaya ç›kmaktad›r. Efl zamanl› bihemisferik etkilenmelerle (örne¤in bilateral
iki hemisferin büyük bölümlerini infarkt›) yani baflka bir deyiflle primer olarak ge-
liflen anatomik kökenli supratentoriyel bilinç bozukluklar›yla pratikte karfl›lafl›l-
mas› çok nadirdir. Buna karfl›l›k infratentoriyel ABB’n›n aras›nda primer neden-
ler, yani do¤rudan üstbeyin sap› hasar›na yol açan intrensek olaylar göreceli ola-
rak önemli bir yer tutmaktad›r. Bunlar›n d›fl›nda serebeller hematom veya infarkt-
lar, abse, tümör vb. gibi kitle lezyonlar›, travmatik nedenler (posterior fossan›n
epidural veya subdural hematomlar›) ARAS’›n yer ald›¤› beyin sap› tegmetumu-
na bas› yaparak (sekonder olarak) anatomik kökenli bilinç bozuklu¤una yol aça-
bilmektedir. Tablo 2’de acil servislerde karfl›lafl›lan bafll›ca ABB’lar› s›ralam›flt›r.
METABOL‹K KÖKENL‹ B‹L‹NÇ BOZUKLUKLARI
Bilinç bozukluklar›n›n bir di¤er etyolojik ana grubunu, merkezi sinir sis-
temini (MSS) diffüz veya multifokal olarak etkileyen çeflitli metabolik neden-
lere ba¤l› olarak ortaya ç›kan metabolik kökenli olaylar oluflturmaktad›r. Bu
metabolik de¤iflim kimi zaman sadece kafa içinde yer alarak do¤rudan
MSS’ni etkilemekte (primer-metabolik bilinç bozukluklar› “primer-MBB”)
ya da sistemik, yani ekstrakraniyal bir nedene ba¤l› olarak MSS’ni dolayl›
olarak etkileyerek (sekonder-metabolik bilinç bozukluklar› “sekonder-
MBB”) bilinç bozukluklar›na yol açmaktad›r.
Primer metabolik bilinç bozukluklar› (Tablo 3)
Acil servislerde en çok karfl›lafl›lan primer MBB nedenleri aras›nda, epi-
lepsi nöbeti sonras› de¤iflik süre ve derecelerde gözlenen bilinç bozukluklar›
(post-iktal konfüzyon tablolar› vb.) ve daha nadir olarak status epileptikus
tablosu ile getirilen hastalar önemli bir yer tutar. Bu hastalardan özellikle non-
konvülzif (kompleks semptomalojili parsiyel veya absans tipi) nöbetlerin sta-
117
KOMALI HASTAYA YAKLAfiIM
Tablo 2
Anatomik kökenli akut/subakut geliflen bilinç bozukluklar›na yol açan bafll›ca nedenler
‹nfratentoriyel nedenler
• Beyinsap› infarktlar› veya kanamalar›,
• Beyinsap› demiyelinizasyonu,
• Serebellar infarkt/hematom/kitleler,
• Posterior fossan›n epi/sub-dural kanamalar›
Supratentoriyel nedenler
• ‹ntraserebral hematom,
• Sub/epi-dural hematomlar,
• Genifl/fokal-bilinçle do¤rudan iliflkili infarktlar,
• Dural venöz sinüs trombozlar›,
• ‹ntrakraniyal kitleler
tusu ay›r›c› tan› aç›s›ndan güçlük yaratabilir. Subaraknoid kanama (SAK)’l›
hastalar acil servislere kimi zaman sadece fliddetli bir bafla¤r›s› ile baflvura-
caklar› gibi bazen de derin koma tablosu içinde getirilirler. ‹ntraserebral ka-
nama -belirgin anatomik- komponenti olmayan SAK’l› hastalarda bilinç bo-
zuklu¤u k›smen kimyasal menenjit ve intrakraniyal bas›nç art›fl› sonucu olu-
flan metabolik de¤iflimlere ba¤lanabilir. Meningo-ensefalitlerde ortaya ç›kan
bilinç de¤iflikli¤i inflamatuar-toksik tablo, bozulan vasküler otoregülasyon,
serebral ödem ve K‹BAS sonucu geliflen metabolik a¤›rl›kl› multi-faktöryel
bir bilinç bozuklu¤udur. Subakut kiflilik-davran›fl de¤iflikli¤i fleklinde bilinç
bozuklu¤u gösteren hastalarda herpes simpleks ensefaliti gibi tedavi seçe-
nekleri varolan ve yaflam› tehdit edebilecek olas›l›klar atlanmamal›d›r. O gü-
ne dek belirgin klinik belirtiler vermemifl demansl› hastalar bazen araya gi-
ren bir infeksiyon ya da minör travma gibi nedenlerle -dekompanse olarak-
bilinç bulan›kl›¤› gösterebilirler.
“Psikiyatrik yan›ts›zl›k” ve di¤er psikiyatrik kökenli bilinç bozuklukla-
r›na ba¤l› farkl› klinik tablolarla acil servislere getirilen hastalarda altta yatan
organik bir neden d›fllanmadan kesin tan›ya gidilmelidir.
Sekonder metabolik bilinç bozukluklar› (Tablo 4)
“Bilinç bozuklu¤u” gösteren hastalar› izleyen hekimler nadir olmayarak
bir “Nöroloji” uzman›n›n konsültasyonuna gerek oldu¤unu düflünmektedirler.
Halbuki pratikte bu hastalar›n önemli bir bölümünde “bilinç bozuklu¤u” sis-
temik bir hastal›¤›n sonucu ortaya ç›kan, ancak özelli¤i nedeniyle öncelikle
dikkati çeken birçok semptomdan birisidir. Dolay›s› ile “bilinç bozuklu¤u” ile
getirilen bir hastada iyi bir öykü, dikkatli bir fizik ve nörolojik bir muayene
ile genel de¤erlendirmeye gidilmeli ve gerekli konsültasyonlara bundan son-
ra karar verilmelidir.
118
S‹VA, A
Tablo 3
Primer metabolik kökenli akut/subakut geliflen bilinç bozukluklar›na yol açan bafll›ca nedenler
• Status epileptikus, postiktal konfüzyon dönemi
• Subaraknoid kanama - non-anatomik
• Menenjit/ensefalit
• Dekompanse demansiyel sendromlar
• Psikojenik bilinç bozukluklar›
Sekonder olarak serebral metabolizman›n etkilenmesine yol açarak bilinç
bozukluklar›na neden olan çeflitli durumlar›, hastal›k ve sendromlar› birkaç
ana grupta toplayabiliriz:
1- Oksijen, substrat veya metabolik ko-faktörlerin yoksunlu¤u
(a) ‹skemi;
(b) Hipoksi;
(c) Hipoglisemi;
(d) Ko-faktör yetmezli¤i;
2- Beyin-d›fl› organ hastal›klar›
(a) Endokrin olmayan organlar›n hastal›klar›;
(b) Endokrin organlar›n hiper veya hipo-fonksiyonu;
(c) Di¤er sistemik hastal›klar (DM, kanser, porfiri, sepsis vd.)
3- S›v›, elektrolit denge bozukluklar›
4- Is› regülasyonu bozukluklar›
5- Eksojen toksinler
Bilinç bozukluklar›na yol açan diffuz, multifokal ve metabolik ekstrakra-
niyal-sistemik nedenler Tablo 4’te daha ayr›nt›l› olarak gösterilmifltir, pratik-
te en s›k karfl›lafl›lanlar›n yan›na (*) fleklinde y›ld›z iflareti konmufltur.
Bilinç bozuklu¤una yol açabilecek kranyum d›fl› ve sistemik nedenlerin bu
kadar çok olmas›na karfl›l›k pratikte en s›k karfl›laflt›klar›m›z kardiyo-vaskü-
ler nedenler (MI, kardiyak aritmiler ve arrest, senkoplar, flok), hipoglisemi,
daha seyrek olarak hiperglisemi, çeflitli infeksiyonlar, sepsis ve intihar ama-
c›yla ya da yanl›fll›kla afl›r› dozda sedatif-trankilizan veya nöroleptik ilaçlar›n
al›nmas›, ya da Anadolu’da özellikle k›rsal kesimde tar›m ilaçlar›yla veya
mantarla olan zehirlenmelerdir. Acil servislerde çal›flanlar›n çok iyi bildikleri
bir grup hasta ise genellikle gece ya da sabaha karfl› getirilen “s›zm›fl-sarhofl-
lar”d›r, ancak bu tan›yla getirilenlerin bir köflede ay›lmalar›n› beklemeden ön-
ce ayr›nt›l› bir muayeneleri ve laboratuar olarak incelenmeleri gerekir. Zira
nadir olmayarak bu kiflilerde geçirilmifl bir kafa travmas›na ba¤l› bir epi/sub-
dural hematomla ya da hipoglisemi, karaci¤er yetmezli¤i veya hemorajik di-
yatez gibi bilinç bozuklu¤una (s›zman›n ötesinde) yol açan anatomik ve/veya
metabolik nedenlerle karfl›lafl›labilir. Bunlar›n “atlanmas›”, basit bir “sarhofl-
luk” olgusu olarak de¤erlendirilen bir kiflinin anlafl›lmayan ölümünün nedeni
olabilir.
119
KOMALI HASTAYA YAKLAfiIM
120
S‹VA, A
Tablo 4
Sekonder metabolik kökenli bilinç bozuklu¤una yol açan bafll›ca nedenler
(Plum ve Posner, 1980’den k›smen de¤ifltirilerek)
I. OKS‹JEN, ÇEfi‹TL‹ MADDE (SUBSTRAT) VEYA METABOL‹K KO-FAKTÖRLER‹N YOKSUNLU⁄U
(1) Serebral iskemiye yol açarak bilinç bozuklu¤una neden olan durumlar.
A) Kalp at›m hacminin düflmesine yol açarak serebral kan ak›m›n› azaltan nedenler.
*a) Miyokard infarktüsü-kardiyojenik
*b) Stokes-Adams Sendromu, kardiyak arrest, kardiyak aritmiler;
c) Konjestif kalp yetmezli¤i
d) Aort stenozu
e) Akci¤er infarkt›;
B) Sistemik dolafl›mda direncin düflmesine ba¤l› olarak serebral kan ak›m›n› azaltan nedenler.
*a) Senkop
b) Düflük kan hacmi (hipovolemik flok);
C) Yayg›n veya multifokal vasküler direnç art›fl›na ba¤l› olarak serebral kan ak›m›n›n azalmas›.
a) Hipertansif ensefalopati;
b) Hiperviskozite sendromlar›;
c) Hiperventilasyon sendromlar›;
D) Yayg›n (intrakraniyal) küçük damar t›kan›klar›na yol açarak serebral kan ak›m›n› azaltan hastal›klar
a) Dissemine intravasküler koagülasyon
b) SLE
c) Subakut bakteriyel endokardit
d) Ya¤ embolisi
e) Serebral malaria
f) Kardio-pulmoner bypass
(2) Serebral hipoksiye yol açarak bilinç bozuklu¤una neden olan durumlar (serebral kan ak›m›n›n normal olarak korundu¤u fakat oksijen
içeri¤inin azald›¤› durumlar).
a) Anemi
b) Karbon monoksit zehirlenmesi
c) Methemoglobinemi
d) Alveolar hipovantilasyon
e) Atmosfer O
2
bas›nc›n›n düfltü¤ü durumlar
(*3) Hipoglisemi
Eksojen/endojen insüline ba¤l›, karaci¤er hastal›¤›, vd.
(4) Serebral dolafl›mda ko-faktör yetersizlikleri, Thiamine (B
1
); Niacin, Pyridoxine (B
6
) Cyanocobalamin (B12), Folik asit
II.BEY‹N DIfiI ORGAN HASTALIKLARI
A)
Endokrin olmayan organlar›n hastal›klar›:
*a) Karaci¤er yetmezli¤i (hepatik koma);
b) Böbrek yetmezli¤i (üremik koma/dializ ensefalopatisi);
c) Akci¤er -CO
2
narkozu.
d) Pankreas (ekzokrin pankreatik ensefalopati);
B)
Endokrin organlar›n hiper veya hipo-fonksiyonu:
Hipofiz; Tiroid (miksödem/tirotoksikoz); Paratiroid; Adrenal (Adison, Cushing, feokromositoma); Pankreas (diabet/hipoglisemi).
C)
Di¤er sistemik hastal›klar:
*a) Diabet (hipoglisemi, non-ketotik hiperglisemik koma);
*b) ‹nfeksiyon hastal›klar› / Sepsis;
c) Kanser (toksik-metabolik ensefalopati, limbik ensefalopati, vd.);
d) Porfiri.
III. SIVI-ELEKTROL‹T DENGE BOZUKLUKLARI
a) Asidoz/Alkaloz (Metabolik veya Respiratuar)
b) Su sodyum (hiper/hipo-natremi)
c) Di¤erleri (magnezyum, kalsiyum, fosfor)
IV. ISI REGÜLASYONUNUN BOZULMASI
a) Hipertemi (infeksiyon hastal›klar›na ba¤l› atefl/günefl çarpmas›)
b) Hipotermi
V. EKSOJEN ZEH‹RLER (intoksikasyonlar)
a) Alkol
b) Sedatif veya psikotropik ilaçlar: Barbitüratlar, trankilizanlar, trisiklik-antidepresanlar, fenotiazinler, lityum, vd.
c) Morfin-eroin zehirlenmeleri
d) Mantar zehirlenmeleri
e) Tar›m ilaçlar›,organik fosfat bileflikleri ile oluflan zehirlenmeler.
B‹L‹NÇ BOZUKLU⁄U ‹LE GET‹R‹LEN HASTANIN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹ VE
TANI
A. ‹lk Yaklafl›m (Tablo 5)
Bilinç bozuklu¤u nedeniyle acil servislere getirilen veya bulundu¤u yerde
görülen hastada ilk yaklafl›m (1) hastan›n vital bulgular›n›n de¤erlendirilme-
si ve gerekiyorsa bunlar›n düzeltilmesidir. Bilinç bozuklu¤u bazen sadece
somnolans ve/veya konfüzyonla flekillenebilir ve bu hastalarda ço¤unlukla vi-
tal fonksiyonlarda önemli bir aksama olmaz. Buna karfl›l›k bilinç bozuklu¤u
a¤›rlaflt›kça kimi zaman neden olarak, kimi zaman ise sonuç veya olay›n ge-
liflimine paralel olarak vital fonksiyonlarda da bozulmalar gözlenebilir. Bu
durumdaki hastalarda ilk yap›lmas› gereken reanimasyon prensiplerinin uygu-
lanmas›d›r. Yani öncelikle hava yolunun aç›lmas›, yeterli oksijenasyon ve so-
lunumun sa¤lanmas› ve dolafl›m›n yeterli düzeyde tutulmas›d›r.
(2) Genel görünüm: Hastan›n ilk getirildi¤i/götürüldü¤ü s›radaki görünü-
mü kimi zaman bilinç bozuklu¤unun nedenini ortaya ç›karmada önemli ipuç-
lar› verebilir. Örne¤in bilinç bozuklu¤u-koma tablosu akut olarak geliflen bir
hastada erken muayenede pupillalar›n dilate olmas› öncelikle hastan›n bir kar-
diyak arrestten geçmifl olabilece¤ini düflündürtmelidir. Öte yandan komadaki
bir hastan›n üstünün kusmuk veya idrar içinde olmas› daha çok akut geliflen
intrakraniyal bir kanamay› akla getirmelidir. Travma izi/izleri intrakraniyal
travmatik bir komplikasyona, kollarda i¤ne izleri madde ba¤›ml›l›¤›na iflaret
edecektir.
Bunlar›n d›fl›nda hastan›n cinsiyeti, yafl›, d›fl görünümü, giyimi de kimi za-
man etyolojik nedeni a盤a ç›kartmada yol gösterici olabilir. Öte yandan has-
tan›n cebinde bulunabilecek bir ilaç (örn. antiepileptik bir ilaç; bir insülin fla-
konu ya da sublingual bir nitrat prepat› bilinç bozuklu¤unun nedenine hemen
iflaret edebilir).
Dostları ilə paylaş: |