Komali hastaya yaklafiIM

KOMALI HASTAYA YAKLAfiIM

Prof. Dr. Aksel Siva

Bilinç  bozukluklar›  gösteren  hastalarla  özellikle  acil  servislerde  ve/veya

koflullarda s›kl›kla karfl›lafl›lmaktad›r. Non-travmatik nedenlerle ortaya ç›kan

bilinç bozukluklar›nda bu nedenin tan›nmas› her zaman kolay olmamakta ve

bu durum bu tür hastalarla karfl› karfl›ya kalan ve “acil bir müdahalede” bu-

lunmas› gereken hekim için kimi zaman önemli sorunlara yol açmaktad›r. Bu

nedenle her hekimin ister pratisyen, ister uzman olsun, non-travmatik bilinç

bozukluklar› hakk›nda genel temel bilgilere sahip olmas› ve bu tür hastalara

belirli bir yaklafl›m al›flkanl›¤›n› edinmesi gerekmektedir. Bu hastalarda nadir

olmayarak bilinç bozuklu¤u yan›nda vital fonksiyonlarla ilgili aksakl›klar da

bulunabilece¤inden  bir  yandan  bunlara  yönelik  tan›  yöntemlerinin  uygulan-

mas›,  di¤er  yandan  da  nonspesifik  ve  varsa  spesifik  tedavilerin  bir  an  önce

bafllanmas› çok büyük önem tafl›maktad›r.

TANIM

“Bilinç”  kiflinin  kendisinden  ve  çevresinden  haberdar  olma  durumu

olarak tan›mlanmaktad›r. Bu haberdar olabilme durumu öncelikle hastan›n

“uyan›k” olmas›n›, ondan sonra da d›fl ve iç çevresinden gelen uyar›lar› do¤-

ru olarak almas›n›, alg›lamas›n› ve de¤erlendirmesini gerektirmektedir. Bun-

lardan “uyan›kl›k” hastan›n “bilinç düzeyini”, di¤erleri de “bilinç içeri¤i”ni

tayin etmektedir. Görüldü¤ü gibi bilincin biri “düzey” di¤eri “içerik” olmak

üzere iki komponenti bulunmaktad›r. Nitekim “bilinç bozukluklar›ndan” söz

edildi¤i  zaman  bunlar›n  sadece  birinin,  ya  da  her  ikisinin  birden  etkilendi¤i

durumlar belirtilmektedir.

Bilinç düzeyinden sorumlu anatomik yap›lar bulbus alt k›sm›ndan mezen-

sefalonun üst k›sm›na kadar uzanan ve dorso-medial yerleflimli retiküler for-

masyonun  (ARAS)  beyin  sap›n›n  üst  yar›s›ndaki  bölümü  ile  onun  yukar›ya

yönelik  projeksiyonlar›d›r.  Pons  üst  yar›s›ndaki  paramedian  bölgelerle,  me-

zensefalik tegmentumda yer alan assendan retiküler aktivasyon sisteminin bi-

113

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Acil Hekimlik Sempozyumu

16 -17  Ekim 1997, ‹stanbul, s. 113-136 

linçle  ilgili  k›sm›n›n  üç  ana  projeksiyon  sistemi  oldu¤u  kabul  edilmektedir.

Bunlar›n ilki talamusun retiküler çekirde¤ine, buradan da spesifik talamik çe-

kirdekler  üzerinden  kortekse  yay›lmaktad›r.  ‹kincisi  hipotalamus  üzerinden

limbik  sistem  ve  ön  beyne,  sonuncusundan  da  do¤rudan  diffüz  bir  flekilde

neokortekse yay›l›m göstermektedir. Talamik retiküler çekirdeklerin korteks

üzerinde inhibitör etkilerinin oldu¤u ve ARAS’in bu etkiyi engelleyerek ya da

kolaylaflt›rarak, uyan›kl›¤› veya uykuyu sa¤lad›¤› öne sürülmüfltür. Öte yan-

dan  serebral  korteksin  ARAS’tan  sadece  uyar›  almakla  kalmad›¤›  ayn›  za-

manda retiküler formasyonla olan (kortikofugal) geri ba¤lant›lar› ile bunlar›n

kontrol ve modüle edilebildi¤i de bilinmektedir.

Serebral hemisferlerin primer sensoriyel olanlar› ve bunlara ait assosias-

yon korteksleriyle, bunlar› birbirlerine ba¤layan birlefltirici (intra ve inter-he-

misferik) yollar ve bunlarla iliflkili subkortikal çekirdekler, yani serebral hem-

siferlerin çok büyük bir bölümü bilinç içeri¤inden sorumlu atomik yap›lard›r.

Ancak gerek bilinç düzeyinden gerekse bilinç içeri¤inden sorumlu yap›tlar›n

ifllerli¤i için bunlar›n metabolik yönden de intakt (tam ve yeterli) durumda ol-

malar›  gerekmektedir.  Bunun  için  de  serebral  kan  ak›m›n›n,  pH  ve  ›s›s›n›n,

ayr›ca hücrelere enerji sa¤layacak olan glikoz ve oksijen içeri¤inin yeterli ol-

mas›, ara ve di¤er maddelerin eksiksiz tafl›nmas› gerekmektedir. Öte yandan

sentez, membran aktivitesi ve nörotransmiter fonksiyonlar›n› bozabilecek en-

dojen veya eksojen kökenli toksik-metabolik maddelerin olmamas›/uzaklaflt›-

r›lmas› normal bilincin korunmas› için elzemdir.

Bu  aç›klamalardan  da  anlafl›laca¤›  üzere  bilinç  bozukluklar›  ya  sorumlu

anatomik  yap›lar›  etkileyen  lezyonlar  sonucu,  ya  da  bu  yap›lar›n  iflleyiflini

olumsuz etkileyen metabolik nedenler ve nadir olmayarak da bunlar›n de¤iflik

derecelerde bir arada bulunmas›na ba¤l› olarak ortaya ç›kmaktad›r.

ANATOM‹K KÖKENL‹ B‹L‹NÇ BOZUKLUKLARI

Böylece bilinç bozukluklar›n› esas veya a¤›rl›¤› olan nedene göre “Anato-

mik Kökenli Bilinç Bozukluklar› (ABB)”, ve “Metabolik Kökenli Bilinç Bo-

zukluklar› (MBB)” olarak iki ana gruba ay›rabiliriz. Bunlardan anatomik kö-

kenli olanlar› sorumlu lezyonun yerleflimine veya etkilenen yap›lara göre sup-

ratentoriyel veya infratentoriyel olarak, metabolik kökenli olanlar› ise bilinç

bozuklu¤una yol açan olay›n sadece intrakraniyal olmas›na (primer) veya sis-

temik bir olaya sekonder olarak ortaya ç›kmas›na (sekonder) göre tekrar alt

gruplarda inceleyebiliriz. (Tablo 1)

Anatomik kökenli bilinç bozukluklar› (ABB), bilinç düzeyi/içeri¤i ile ilgi-

li yap›lar›n› ya do¤rudan y›k›m› (primer ABB) ya da bas› alt›nda kalarak (se-

114

S‹VA, A

konder ABB) fonksiyonlar›n› geçici veya kal›c› olarak yitirmeleri sonucu or-

taya ç›kmaktad›r. Bunlardan supratentoriyel olanlar genellikle transtentoriyel

herniasyona yol açarak diensefalik yap›lar› ve üst beyin sap›n› bas›ya u¤rat-

makta ve böylece ARAS’›n fonksiyonunun bozulmas›na/yitirilmesine neden

olmaktad›r.

Nitekim büyükçe bir intraserebral hemoraji özellikle ortaya ç›kt›¤› hemis-

ferde bir yandan kendi kitlesi ile, di¤er yandan da  çevresinde geliflecek ödem

nedeniyle ileri derecede genifllemeye yol açacakt›r. Böylece bir yandan k›smi

bir  transfalsiyal  herniasyon  ve  o  hemisferde  ayn›  düzeyde  posterior  lateral

deplasman oluflurken, öte yandan daha belirgin olarak afla¤› do¤ru transtento-

riyel bir herniasyon geliflecektir. Bu olaylar sonucu bir yandan diensefalik ya-

p›lar s›k›flacak, di¤er yandan üst beyin sap›n›n gerek horizontal (lateral), ge-

rekse vertikal (afla¤› do¤ru) yönlerde yön de¤ifltirmesi ve/veya torsiyonu sonu-

cu ARAS ve projeksiyonlar› etkilenecek ve bilinç bozuklu¤u ortaya ç›kacak-

t›r. Herniasyon geliflimi s›ras›nda kimi zaman posterior serebral dolafl›m› sa¤-

layan çeflitli arterlerin bas› alt›nda kalmas›, serebral hemisferlerin arka k›s›m-

lar›nda, diensefalik yap›larda ve beyin sap›nda iskemik de¤iflikliklerin oluflma-

s›na ve hasar›n daha da artmas›na neden olacakt›r. Bunun yan›nda beyin sap›-

n›n bas›s› ve torsiyonu ise buradaki arteriyel ve venüllerde y›rt›lmalara ve ka-

namalara (Duret hemorajileri) yol açarak durumu daha da kötülefltirecektir. 

115

KOMALI HASTAYA YAKLAfiIM

Tablo 1 

Bilinç bozukluklar›n›n fizyopatolojik s›n›fland›r›lmas›

B‹L‹NÇ BOZUKLUKLARI

Anatomik Kökenli 

Metabolik Kökenli 

Bilinç Bozukluklar› 

Bilinç Bozukluklar›

Supratentoriyel 

‹nfratentoriyel

Primer

Sekonder

(a) Lateral/Santral

(a) ‹ntra-aksiyal

‹ntrakraniyal

Ekstrakraniyal

transtentoriyel herniasyon

beyin sap› lezyonlar›

(Sistemik)

(do¤rudan bas› ve vasküler etki

iskemi&duret hemorajileri)

(b) Ekstra-aksiyal

Serebral nöronal hiperaktivite

(b) Bihemisferik yap›sal

lezyonlar ve/veya herniasyon

buna ba¤l› metabolik depresyon

lezyonlar

(assendean tt. ve/veya tonsiller)

intrakraniyal hipertansiyon

buna ba¤l› serebral perfüzyon

ve metabolik boz./vask. disreg.

serebral anoksi, iskemi, hipoglisemi,

osmolarite, pH, ›s› de¤ifliklikleri

endojen/eksojen toksinlerin varl›¤›

Supratentoriyel ABB yapan nedenlerin bafl›nda bizim de klinik deneyimi-

mizde  en  çok  karfl›laflt›¤›m›z  primer  intra-serebral  hemorajiler  gelmektedir.

‹ntraserebral hematomlar›n çok ani geliflmeleri nedeniyle kitle etkileri kom-

panse  edilememekte  ve  transtentoriyel  herniasyon  erkenden  geliflmektedir.

Öte yandan normal intrakraniyal bas›nc›n çok üstündeki bir bas›nçla kanama-

n›n ortaya ç›k›fl› kafa içi bas›nc›nda ani bir art›fla ve onun olumsuz sonuçlar›-

na da yol açmaktad›r.

Hematomlardan sonra ikinci s›kl›kta rastlanan ABB’na yol açan neden se-

rebral infarktlard›r. Özellikle genifl serebral infarktlar bir yandan ödem gelifli-

mine ve böylece herniasyona, di¤er yandan da infarkt bölgesi ve onunla ilifl-

kili karfl› serebral hemisfer alanlar›n›n metabolik depresyonuna yol açarak bi-

linç bozuklu¤una neden olmaktad›r. Bunlar›n d›fl›nda bilinçle iliflkili yap›lar›

etkileyen  fokal  infarktlar  (ör:  talamik);  venöz  sinüs  trombozlar›,    travma

anamnezi  al›namayan/bilinmeyen  veya  ihmal  edilebilecek  denli  hafif  olan

hastalarda  karfl›lafl›labilen  subdural  hematomlar  di¤er  vasküler  supratenteri-

yal ABB’na yol açan nedenler aras›nda say›labilir. Bunlardan özellikle “Sub-

dural hematom” olas›l›¤› bilinç bozuklu¤u ile gelen hastalarda muhakkak ay›-

r›c› tan›ya dahil edilmelidir. Bizim deneyimimizde de akut geliflen veya iler-

leyici inmeyi (SVH) and›ran klinik tablolarla gelen yafll› hastalar aras›nda ih-

mal edilmeyecek say›da ve bir k›sm› tekrar içine kanam›fl tek veya iki tarafl›

kronik  subdural  hematom  olgular›yla  karfl›lafl›lm›flt›r.  Bu  olas›l¤›n  düflünül-

mesi ve tan›nmas› söz konusu  hastalar›n (hatta belki de sekelsiz olarak) ya-

flama dönmelerini sa¤larken, tan›n›n atlanmas› ise kaybedilmelerine yol aça-

cakt›r. Postpartum dönemde bilinç bozuklu¤u ile gelen bir hastada sepsis gi-

bi  metabolik  bir  koma  nedeni  düflünülebilirse  de  ,  bir  serebral  venöz  sinüs

trombozu ya da arteryel infarkt gibi anatomik olas›l›klar da unutulmamal›d›r.

ABB ile gelen ve özellikle genç olan hastalarda, serebral abse veya epidu-

ral ampiyem gibi otojen intrakraniyal komplikasyonlar da ay›r›c› tan›ya dahil

edilmelidir.

‹ntrakraniyal tümörlerin önceden baflka bir belirti vermeden akut/subakut

bilinç bozuklu¤u ile ortaya ç›kmas› genellikle beklenmemekle birlikte bazen

o güne dek kompanse kalm›fl kitlelerin epileptik bir nöbete yol açmalar› veya

(özellikle  neo-vaskülarizasyonu  belirgin  glial  tümörlerin)  içine  kanamalar›

sonucu aniden dekompanse olarak bilinç bozuklu¤una neden olmalar› olas›-

d›r. Bunun yan›nda pineal bölgeye metastaz yaparak serebrospinal s›v› yolla-

r›n›n  çok  k›sa  süre  içinde  t›kanmas›na  ba¤l›  geliflen  akut  hidrosefali  sonucu

birkaç gün içinde ilerleyici bafla¤r›s›, somnolans ve konfüzyon tablosu ile acil

servisimize  getirilen  akci¤er  tümörlü  hasta  intrakraniyal  kitleye  ba¤l›  bilinç

bozukluklar›na bir di¤er örnek olarak gösterilebilir. 

116

S‹VA, A

Görüldü¤ü  gibi  supratentoriyel  ABB,  genellikle  fokal  lezyonlar  ve/veya

onlara sekonder olarak geliflen diensefalik ve üst beyin sap› ve/veya hasar› sonu-

cu ortaya ç›kmaktad›r. Efl zamanl› bihemisferik etkilenmelerle (örne¤in bilateral

iki hemisferin büyük bölümlerini infarkt›) yani baflka bir deyiflle primer olarak ge-

liflen anatomik kökenli supratentoriyel bilinç bozukluklar›yla pratikte karfl›lafl›l-

mas› çok nadirdir. Buna karfl›l›k infratentoriyel ABB’n›n aras›nda primer neden-

ler, yani do¤rudan üstbeyin sap› hasar›na yol açan intrensek olaylar göreceli ola-

rak önemli bir yer tutmaktad›r. Bunlar›n d›fl›nda serebeller hematom veya infarkt-

lar, abse, tümör vb. gibi kitle lezyonlar›, travmatik nedenler (posterior fossan›n

epidural veya subdural hematomlar›) ARAS’›n yer ald›¤› beyin sap› tegmetumu-

na bas› yaparak (sekonder olarak) anatomik kökenli bilinç bozuklu¤una yol aça-

bilmektedir. Tablo 2’de acil servislerde karfl›lafl›lan bafll›ca ABB’lar› s›ralam›flt›r.

METABOL‹K KÖKENL‹ B‹L‹NÇ BOZUKLUKLARI

Bilinç bozukluklar›n›n bir di¤er etyolojik ana grubunu, merkezi sinir sis-

temini (MSS) diffüz veya multifokal olarak etkileyen çeflitli metabolik neden-

lere ba¤l› olarak ortaya ç›kan metabolik kökenli olaylar oluflturmaktad›r. Bu

metabolik  de¤iflim  kimi  zaman  sadece  kafa  içinde  yer  alarak  do¤rudan

MSS’ni etkilemekte (primer-metabolik bilinç bozukluklar› “primer-MBB”)

ya  da  sistemik,  yani  ekstrakraniyal  bir  nedene  ba¤l›  olarak  MSS’ni  dolayl›

olarak  etkileyerek  (sekonder-metabolik  bilinç  bozukluklar›  “sekonder-

MBB”) bilinç bozukluklar›na yol açmaktad›r.

Primer metabolik bilinç bozukluklar› (Tablo 3)

Acil servislerde en çok karfl›lafl›lan primer MBB nedenleri aras›nda, epi-

lepsi nöbeti sonras› de¤iflik süre ve derecelerde gözlenen bilinç bozukluklar›

(post-iktal konfüzyon tablolar› vb.) ve daha nadir olarak status epileptikus

tablosu ile getirilen hastalar önemli bir yer tutar. Bu hastalardan özellikle non-

konvülzif (kompleks semptomalojili parsiyel veya absans tipi) nöbetlerin sta-

117

KOMALI HASTAYA YAKLAfiIM

Tablo 2 

Anatomik kökenli akut/subakut geliflen bilinç bozukluklar›na yol açan bafll›ca nedenler

‹nfratentoriyel nedenler 

• Beyinsap› infarktlar› veya kanamalar›,

• Beyinsap› demiyelinizasyonu,

• Serebellar infarkt/hematom/kitleler,

• Posterior fossan›n epi/sub-dural kanamalar›

Supratentoriyel nedenler 

• ‹ntraserebral hematom,

• Sub/epi-dural hematomlar,

• Genifl/fokal-bilinçle do¤rudan iliflkili infarktlar,

• Dural venöz sinüs trombozlar›,

• ‹ntrakraniyal kitleler

tusu ay›r›c› tan› aç›s›ndan güçlük yaratabilir. Subaraknoid kanama (SAK)’l›

hastalar  acil  servislere  kimi  zaman  sadece  fliddetli  bir  bafla¤r›s›  ile  baflvura-

caklar› gibi bazen de derin koma tablosu içinde getirilirler. ‹ntraserebral ka-

nama -belirgin anatomik- komponenti olmayan SAK’l› hastalarda bilinç bo-

zuklu¤u k›smen kimyasal menenjit ve intrakraniyal bas›nç art›fl› sonucu olu-

flan metabolik de¤iflimlere ba¤lanabilir. Meningo-ensefalitlerde ortaya ç›kan

bilinç  de¤iflikli¤i  inflamatuar-toksik  tablo,  bozulan  vasküler  otoregülasyon,

serebral  ödem  ve  K‹BAS  sonucu  geliflen  metabolik  a¤›rl›kl›  multi-faktöryel

bir  bilinç  bozuklu¤udur.  Subakut  kiflilik-davran›fl  de¤iflikli¤i  fleklinde  bilinç

bozuklu¤u  gösteren  hastalarda  herpes  simpleks  ensefaliti gibi  tedavi  seçe-

nekleri varolan ve yaflam› tehdit edebilecek olas›l›klar atlanmamal›d›r. O gü-

ne dek belirgin klinik belirtiler vermemifl demansl› hastalar bazen araya gi-

ren  bir  infeksiyon  ya  da  minör  travma  gibi  nedenlerle  -dekompanse  olarak-

bilinç bulan›kl›¤› gösterebilirler.

“Psikiyatrik yan›ts›zl›k” ve di¤er psikiyatrik kökenli bilinç bozuklukla-

r›na ba¤l› farkl› klinik tablolarla acil servislere getirilen hastalarda altta yatan

organik bir neden d›fllanmadan kesin tan›ya gidilmelidir.

Sekonder metabolik bilinç bozukluklar› (Tablo 4)

“Bilinç  bozuklu¤u”  gösteren  hastalar›  izleyen  hekimler  nadir  olmayarak

bir “Nöroloji” uzman›n›n konsültasyonuna gerek oldu¤unu düflünmektedirler.

Halbuki pratikte bu hastalar›n önemli bir bölümünde “bilinç bozuklu¤u” sis-

temik  bir  hastal›¤›n  sonucu  ortaya  ç›kan,  ancak  özelli¤i  nedeniyle  öncelikle

dikkati çeken birçok semptomdan birisidir. Dolay›s› ile “bilinç bozuklu¤u” ile

getirilen bir hastada iyi bir öykü, dikkatli bir fizik ve nörolojik bir muayene

ile genel de¤erlendirmeye gidilmeli ve gerekli konsültasyonlara bundan son-

ra karar verilmelidir.

118

S‹VA, A

Tablo 3 

Primer metabolik kökenli akut/subakut geliflen bilinç bozukluklar›na yol açan bafll›ca nedenler

• Status epileptikus, postiktal konfüzyon dönemi

• Subaraknoid kanama - non-anatomik

• Menenjit/ensefalit

• Dekompanse demansiyel sendromlar

• Psikojenik bilinç bozukluklar›

Sekonder olarak serebral metabolizman›n etkilenmesine yol açarak bilinç

bozukluklar›na  neden  olan  çeflitli  durumlar›,  hastal›k  ve  sendromlar›  birkaç

ana grupta toplayabiliriz:

1- Oksijen, substrat veya metabolik ko-faktörlerin yoksunlu¤u

(a) ‹skemi;

(b) Hipoksi;

(c) Hipoglisemi;

(d) Ko-faktör yetmezli¤i;

2- Beyin-d›fl› organ hastal›klar›

(a) Endokrin olmayan organlar›n hastal›klar›;

(b) Endokrin organlar›n hiper veya hipo-fonksiyonu;

(c) Di¤er sistemik hastal›klar (DM, kanser, porfiri, sepsis vd.)

3- S›v›, elektrolit denge bozukluklar›

4- Is› regülasyonu bozukluklar›

5- Eksojen toksinler

Bilinç bozukluklar›na yol açan diffuz, multifokal ve metabolik ekstrakra-

niyal-sistemik nedenler Tablo 4’te daha ayr›nt›l› olarak gösterilmifltir, pratik-

te en s›k karfl›lafl›lanlar›n yan›na (*) fleklinde y›ld›z iflareti konmufltur.

Bilinç bozuklu¤una yol açabilecek kranyum d›fl› ve sistemik nedenlerin bu

kadar çok olmas›na karfl›l›k pratikte en s›k karfl›laflt›klar›m›z kardiyo-vaskü-

ler  nedenler  (MI,  kardiyak  aritmiler  ve  arrest,  senkoplar,  flok),  hipoglisemi,

daha seyrek olarak hiperglisemi, çeflitli infeksiyonlar, sepsis ve intihar ama-

c›yla ya da yanl›fll›kla afl›r› dozda sedatif-trankilizan veya nöroleptik ilaçlar›n

al›nmas›,  ya  da  Anadolu’da  özellikle  k›rsal  kesimde  tar›m  ilaçlar›yla  veya

mantarla olan zehirlenmelerdir. Acil servislerde çal›flanlar›n çok iyi bildikleri

bir grup hasta ise genellikle gece ya da sabaha karfl› getirilen “s›zm›fl-sarhofl-

lar”d›r, ancak bu tan›yla getirilenlerin bir köflede ay›lmalar›n› beklemeden ön-

ce  ayr›nt›l›  bir  muayeneleri  ve  laboratuar  olarak  incelenmeleri  gerekir.  Zira

nadir olmayarak bu kiflilerde geçirilmifl bir kafa travmas›na ba¤l› bir epi/sub-

dural hematomla ya da hipoglisemi, karaci¤er yetmezli¤i veya hemorajik di-

yatez gibi bilinç bozuklu¤una (s›zman›n ötesinde) yol açan anatomik ve/veya

metabolik nedenlerle karfl›lafl›labilir. Bunlar›n “atlanmas›”, basit bir “sarhofl-

luk” olgusu olarak de¤erlendirilen bir kiflinin anlafl›lmayan ölümünün nedeni

olabilir. 

119

KOMALI HASTAYA YAKLAfiIM

120

S‹VA, A

Tablo 4 

Sekonder metabolik kökenli bilinç bozuklu¤una yol açan bafll›ca nedenler 

(Plum ve Posner, 1980’den k›smen de¤ifltirilerek)

I. OKS‹JEN, ÇEfi‹TL‹ MADDE (SUBSTRAT) VEYA METABOL‹K KO-FAKTÖRLER‹N YOKSUNLU⁄U 

(1) Serebral iskemiye yol açarak bilinç bozuklu¤una neden olan durumlar. 

A) Kalp at›m hacminin düflmesine yol açarak serebral kan ak›m›n› azaltan nedenler.

*a) Miyokard infarktüsü-kardiyojenik

*b) Stokes-Adams Sendromu, kardiyak arrest, kardiyak aritmiler;

c) Konjestif kalp yetmezli¤i

d) Aort stenozu

e) Akci¤er infarkt›;

B) Sistemik dolafl›mda direncin düflmesine ba¤l› olarak serebral kan ak›m›n› azaltan nedenler.

*a) Senkop

b) Düflük kan hacmi (hipovolemik flok);

C) Yayg›n veya multifokal vasküler direnç art›fl›na ba¤l› olarak serebral kan ak›m›n›n azalmas›.

a) Hipertansif ensefalopati;

b) Hiperviskozite sendromlar›;

c) Hiperventilasyon sendromlar›;

D) Yayg›n (intrakraniyal) küçük damar t›kan›klar›na yol açarak serebral kan ak›m›n› azaltan hastal›klar

a) Dissemine intravasküler koagülasyon

b) SLE

c) Subakut bakteriyel endokardit

d) Ya¤ embolisi

e) Serebral malaria

f) Kardio-pulmoner bypass

(2) Serebral hipoksiye yol açarak bilinç bozuklu¤una neden olan durumlar (serebral kan ak›m›n›n normal olarak korundu¤u fakat oksijen         

içeri¤inin azald›¤› durumlar).

a) Anemi

b) Karbon monoksit zehirlenmesi

c) Methemoglobinemi

d) Alveolar hipovantilasyon

e) Atmosfer O

2

bas›nc›n›n düfltü¤ü durumlar

(*3) Hipoglisemi

Eksojen/endojen insüline ba¤l›, karaci¤er hastal›¤›, vd.

(4)  Serebral dolafl›mda ko-faktör yetersizlikleri, Thiamine (B

1

); Niacin, Pyridoxine (B

6

) Cyanocobalamin (B12), Folik asit

II.BEY‹N DIfiI ORGAN HASTALIKLARI

A)

Endokrin olmayan organlar›n hastal›klar›:

*a) Karaci¤er yetmezli¤i (hepatik koma);

b) Böbrek yetmezli¤i (üremik koma/dializ ensefalopatisi);

c) Akci¤er -CO

2

narkozu.

d) Pankreas (ekzokrin pankreatik ensefalopati);

B)

Endokrin organlar›n hiper veya hipo-fonksiyonu:

Hipofiz; Tiroid (miksödem/tirotoksikoz); Paratiroid; Adrenal (Adison, Cushing, feokromositoma); Pankreas (diabet/hipoglisemi).

C)

Di¤er sistemik hastal›klar:

*a) Diabet (hipoglisemi, non-ketotik hiperglisemik koma);

*b) ‹nfeksiyon hastal›klar› / Sepsis;

c) Kanser (toksik-metabolik ensefalopati, limbik ensefalopati, vd.);

d) Porfiri.

III. SIVI-ELEKTROL‹T DENGE BOZUKLUKLARI

a) Asidoz/Alkaloz (Metabolik veya Respiratuar)

b) Su sodyum (hiper/hipo-natremi)

c) Di¤erleri (magnezyum, kalsiyum, fosfor)

IV. ISI REGÜLASYONUNUN BOZULMASI

a) Hipertemi (infeksiyon hastal›klar›na ba¤l› atefl/günefl çarpmas›)

b) Hipotermi

V. EKSOJEN ZEH‹RLER (intoksikasyonlar)

a) Alkol

b) Sedatif veya psikotropik ilaçlar: Barbitüratlar, trankilizanlar, trisiklik-antidepresanlar, fenotiazinler, lityum, vd.

c) Morfin-eroin zehirlenmeleri

d) Mantar zehirlenmeleri

e) Tar›m ilaçlar›,organik fosfat bileflikleri ile oluflan zehirlenmeler.

B‹L‹NÇ BOZUKLU⁄U ‹LE GET‹R‹LEN HASTANIN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹ VE

TANI

A. ‹lk Yaklafl›m (Tablo 5)

Bilinç bozuklu¤u nedeniyle acil servislere getirilen veya bulundu¤u yerde

görülen hastada ilk yaklafl›m (1) hastan›n vital bulgular›n›n de¤erlendirilme-

si  ve  gerekiyorsa  bunlar›n  düzeltilmesidir.  Bilinç  bozuklu¤u  bazen  sadece

somnolans ve/veya konfüzyonla flekillenebilir ve bu hastalarda ço¤unlukla vi-

tal fonksiyonlarda önemli bir aksama olmaz. Buna karfl›l›k bilinç bozuklu¤u

a¤›rlaflt›kça kimi zaman neden olarak, kimi zaman ise sonuç veya olay›n ge-

liflimine  paralel  olarak  vital  fonksiyonlarda  da  bozulmalar  gözlenebilir.  Bu

durumdaki hastalarda ilk yap›lmas› gereken reanimasyon prensiplerinin uygu-

lanmas›d›r. Yani öncelikle hava yolunun aç›lmas›, yeterli oksijenasyon ve so-

lunumun sa¤lanmas› ve dolafl›m›n yeterli düzeyde tutulmas›d›r.

(2) Genel görünüm: Hastan›n ilk getirildi¤i/götürüldü¤ü s›radaki görünü-

mü kimi zaman bilinç bozuklu¤unun nedenini ortaya ç›karmada önemli ipuç-

lar› verebilir. Örne¤in bilinç bozuklu¤u-koma tablosu akut olarak geliflen bir

hastada erken muayenede pupillalar›n dilate olmas› öncelikle hastan›n bir kar-

diyak arrestten geçmifl olabilece¤ini düflündürtmelidir. Öte yandan komadaki

bir hastan›n üstünün kusmuk veya idrar içinde olmas› daha çok akut geliflen

intrakraniyal  bir  kanamay›  akla  getirmelidir.  Travma  izi/izleri  intrakraniyal

travmatik bir komplikasyona, kollarda i¤ne izleri madde ba¤›ml›l›¤›na iflaret

edecektir.

Bunlar›n d›fl›nda hastan›n cinsiyeti, yafl›, d›fl görünümü, giyimi de kimi za-

man etyolojik nedeni a盤a ç›kartmada yol gösterici olabilir. Öte yandan has-

tan›n cebinde bulunabilecek bir ilaç (örn. antiepileptik bir ilaç; bir insülin fla-

konu ya da sublingual bir nitrat prepat› bilinç bozuklu¤unun nedenine hemen

iflaret edebilir).

Kataloq: stek -> pdfs
pdfs -> H‹perosmolar nonketot‹k d‹abet komasi
pdfs -> Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›
pdfs -> Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›
pdfs -> Meme malign tümörlerinin önemli bölümü adenokarsinomlard›r ve günümüzde bunlar›n memenin
pdfs -> Kanama ve Tromboza E¤ilim
pdfs -> Güncel Bilgiler Işığında Sepsis
pdfs -> Mizaç bozukluklarından M. Ö. 400 senesinde Hipokrat mani ve melankoli kelimelerini
pdfs -> Ateroskleroz; Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu
pdfs -> PRİmer baş AĞrilari doç. Dr. Sabahattin Saip
pdfs -> Posttravmatik baş AĞrilari doç. Dr. Sabahattin saiP