M e d I x • L i s t o p a d • g o d. X i V • b r o j 8

---

138

M E D I X   •   L I S T O P A D   2 0 0 8   •   G O D .   X I V   •   B R O J   7 8

Suvremeni dijagnostičko-terapijski postupci u oftalmologiji

Modern diagnostic and therapeutic procedures in ophthalmology

Pregledni članak

Review article

T

ransplantacija rožnice omogućuje zamjenu tkiva 

rožnice, oštećenog patološkim procesom ili ozlje-

dom, za zdravo tkivo donorske rožnice. Oštećena 

rožnica onemogućuje funkcionalnu vidnu oštrinu, te 

je često neophodno zamijeniti bolesno tkivo zdravim 

transplantatom.1

Keratoplastika se u oftalmološkoj praksi izvodi ru-

tinski. U usporedbi sa ostalim transplantacijama tkiva 

i organa, najbolje rezultate pokazuje upravo transplan-

tacija rožnice. Procjenjuje se da se u Sjedinjenim Ame-

ričkim Državama učini više od 40.000 keratoplastika 

godišnje. Potrebe u Hrvatskoj procjenjuju se na oko 

300-350 keratoplastika godišnje. Odbacivanje tkiva 

bilježi se kod oko 21% slučajeva, no ovaj postotak mo-

guć je samo uz odgovarajuću skrb protiv odbacivanja 

transplantata.2

Indikacije za keratoplastiku su različite. U svakod-

nevnoj praksi najčešće indikacije su bulozna keratopatija 

kao komplikacija operacije katarakte, te uznapredovali 

keratokonus. Ostale indikacije su zamućenje rožnice 

nakon infekcija kao što su herpes i druge teške upalne 

bolesti, komplikacije nakon zahvata refrakcijske kirur-

gije, kemijske opekline i ozljede oka.3

 

P E R F O R AT I V N A   K E R AT O P L A S T I K A

Perforativna keratoplastika je tradicionalna metoda pre-

sađivanja svih slojeva rožnice. Puna debljina rožnice 

primaoca se ukloni, te se transplantira donorska rožnica. 

Transplantat se učvršćuje šavovima koji se skidaju nakon 

otprilike godinu dana (slika 1-3). U novije vrijeme prak-

ticira se upotreba femtosecond lasera koji se pokazao kao 

siguran, precizan i efektan pri izvođenju reza tijekom 

perforativne keratoplastike. Laser koristi računalo da 

omogući vrhunsku preciznost za podudarnost oblika 

uklonjenog i donorskog tkiva. Prema novim studijama, 

upotreba istoga također rezultira boljom vidnom oš-

trinom i bržim oporavkom pacijenta. Laser predstavlja 

veliki izazov za nova tehnologijska dostignuća i već se 

radi na ostalim detaljima u proširenju primjene istoga. 

Naime, planira se upotreba novih oblika i vrsta incizije 

pomoću lasera.4,5

Postoperativne komplikacije većinom se javljaju u 

periodu od jednog mjeseca do pet godina nakon ope-

racije. Od ranih komplikacija najčešće se susrećemo s 

plitkom prednjom sobicom, perzistirajućim defektima 

epitela i infekcijama. Kasnije komplikacije uključuju se-

kundarni glaukom, astigmatizam, cistoidni makularni 

edem, te recidiv inicijalne bolesti na donorskom tkivu. 

Najteža i najčešća komplikacija je odbacivanje transplan-

tata.6 Osnovni znakovi odbacivanja javljaju se u smislu 

crvenila, fotofobije, smanjenja vidne oštrine i boli. U 

najranijoj fazi, prvog postoperativnog dana, javlja se za-

mućenje rožnice koje je najčešće uzrokovano oštećenim 

donorskim endotelom ili intraoperativnom traumom.7 

Kasnije komplikacije uglavnom su rezultat imunološkog 

odbacivanja tkiva. Unutar prvih šest mjeseci javlja se 

50% slučajeva, a većina se ostalih slučajeva javlja unu-

tar prve godine postoperativnog razdoblja. Terapija 

uključuje lokalne kortikosteroide svakih sat vremena i 

parabulbarne steroidne injekcije, a u težim slučajevima 

i sistemsku upotrebu medikamenata. Ukoliko navedena 

terapija nije dostatna, indicira se rekeratoplastika. Na-

žalost, postotak odbacivanja tkiva raste s brojem kera-

toplastika učinjenih na istom pacijentu.8 

L A M E L A R N A   K E R AT O P L A S T I K A

Kao najnovija metoda presađivanja rožnice sve se če-

šće koristi lamelarna keratoplastika. Tijekom ovakve 

Keratoplastika danas

Dean Šarić, Miljenka Martinović, Zdravko Mandić

Klinika za očne bolesti, KB “Sestre milosrdnice” Zagreb

SA ŽE TAK 

Presađivanje rožnice metoda je izbora liječenja bolesti rožnice s ciljem da se poboljša vidna 

oštrina, olakšaju i smanje bolovi, te da se zaštite unutarnje strukture oka. Tradicionalna metoda, per-

forativna keratoplastika, sve se više nadopunjuje novijim metodama koje rezultiraju manjim postope-

rativnim komplikacijama. S obzirom na ključne probleme perforativne keratoplastike: postoperativni 

astigmatizam i odbacivanje transplantata, došlo se na ideju presađivanja slojeva koji su zahvaćeni 

patološkim procesom s ciljem da se sačuva zdravo tkivo rožnice, te se na taj način smanji broj posto-

perativnih komplikacija. Uvodi se specijalna laserska tehnologija u kirurgiju transplantacije

KL JUČ NE RIJEČ I 

astigmatizam; bolesti rožnice; odbacivanje transplantata; keratoplastika, perforativna; 

poslijeoperacijske komplikacije

---

139

M E D I X   •   S P E C I J A L I Z I R A N I   M E D I C I N S K I   D V O M J E S E Č N I K   •   W W W . M E D I X . C O M . H R

Suvremeni dijagnostičko-terapijski postupci u oftalmologiji

Keratoplastika danas

Stražnja lamelarna keratoplastika

 (Deep Lame-

llar Endothelial Keratoplasty – DLEK) predstavlja još 

jednu alternativnu metodu liječenja u odnosu na per-

forativnu keratoplastiku. Tehnika se prvi put spominje 

1998.14 Indicira se kod pacijenata sa disfunkcijom endo-

tela, a prakticira se unatrag nekoliko godina. Za razliku 

od presađivanja transplantata pune debljine kod per-

forativne keratoplastike, metodom stražnje lamelarne 

keratoplastike zamjenjuje se samo stražnji sloj rožnice, 

endotel. Incizijom kroz rožnicu učini se transplantacija 

endotela i nema potrebe za postavljanjem šavova da bi 

se učvrstilo donorsko tkivo.15 Nedostatak šavova znat-

no smanjuje rizik za postoperativni astigmatizam, no 

javljaju se kompikacije u smislu pomaka transplantata 

i gubitka endotelnih stanica. 

DSEK

 (Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty) 

je metoda u kojoj se oljušti Descemetova membrana 

specifičnom metodom. DSEK je nešto jednostavnija 

metoda od DLEK metode, uglavnom dovodi do boljih 

rezultata u smislu bolje vidne oštrine. Od komplikacija 

se najčešće javlja pomak transplantata.16

DSAEK

 (descemet stripping automated endothelial 

keratoplasty) se radi uz pomoć mikrokeratoma kojim 

se disecira donorsko tkivo. Rez se pomoću instrumenta 

učini vrlo precizno duboko unutar strome. Ova metoda 

je metoda izbora za liječenje defekata endotela.17

Komplikacije lamelarne keratoplastike

 razlikuju 

se od komplikacija tradicionalne metode, perforativne 

keratoplastike. Iako kod prednje lamelarne keratopla-

stike nalazimo slične komplikacije, postoperativni asti-

gmatizam i odbacivanje transplantata, one se javljaju u 

znatno manjem postotku. Kod stražnje lamelarne ke-

ratoplasitke susrećemo se s gubitkom endotelnih sta-

operacije zamjenjuju se samo oštećeni slojevi rožnice 

(slika 4 i 5). Ovisno o slojevima rožnice koji se presađuju 

razlikuje se prednja i stražnja lamelarna keratoplastika. 

Postupak je tehnički zahtjevniji od perforativne kera-

toplastike, no velika prednost ove metode u odnosu na 

perforativnu keratoplastiku je minimalni rizik odba-

civanja tkiva i postoperativnog astigmatizma. Čuvanje 

tkiva domaćina čini operaciju sigurnijom i smanjuje 

mogućnosti komplikacija.9

Preciznosti metode doprinosi sve češća upotreba 

femtosecond lasera. Laser se programira tako da napravi 

glatke i precizne lamelarne rezove na bilo kojem sloju 

rožnice. Rizik nepravilnog reza i mikroperforacije je sve-

den na minimum. Bolja podudarnost transplantata i tki-

va domaćina smanjuje vjerojatnost pomaka transplanta-

ta u postoperativnom periodu, a glatka površina između 

dva tkiva poboljšava rezultate vidne oštrine.10-12

Prednja lamelarna keratoplastika

 (Deep Ante-

rior Lamellar Keratoplasty – DALK) najnoviji je izbor 

u terapiji keratokonusa i drugih patoloških procesa 

prednjeg dijela rožnice. DALK se smatra naprednijom 

alternativom liječenja u odnosu na perforativnu kera-

toplastiku. Prednja lamelarna keratoplastika je metoda 

kojom se mijenjaju prednji i srednji slojevi patološke 

rožnice zdravim donorskim tkivom, pri čemu se zadr-

žavaju Descemetova membrana i endotel. Indikacije za 

DALK su prednje distrofije rožnice, ožiljci i keratokonus. 

Značajna prednost ove kirurške metode je minimalan 

rizik za odbacivanje tkiva i brzi oporavak vidne oštrine, 

te smanjenje postoperativnog astigmatizma zbog ranijeg 

skidanja šavova. S obzirom na nova istraživanja, predvi-

đa se upotreba novootkrivenih lijekova koji bi se koristili 

prvih nekoliko postoperativnih dana, a utjecali bi na 

maksimalni porast vidne oštrine koji se može postići 

ovom kirurškom tehnikom.13

SLIKA 1.

 Perforativna keratoplastika

SLIKE 2. i 3.

 Obostrana keratopatija, jedno oko nakon perforativne keratoplastike

SLIKE 4.

 

i 5.

 Obostrana keratopatija, jedno oko nakon lamelarne keratoplastike

---

140

M E D I X   •   L I S T O P A D   2 0 0 8   •   G O D .   X I V   •   B R O J   7 8

Suvremeni dijagnostičko-terapijski postupci u oftalmologiji

Keratoplastika danas

nih rezultata u terapiji, a sve je manje postoperativnih 

komplikacija. Najnovija metoda keratoplastike, lamelar-

na keratoplastika, dovodi do značajno boljih rezultata 

liječenja, a neželjene komplikacije, prvenstveno odbaci-

vanje transplantata i postoperativni astigmatizam, jav-

ljaju se u sve manjem postotku. Napretkom kirurških 

tehnika i medikamentoznog liječenja za očekivati je da 

u doglednoj budućnosti u cijelosti riješimo problem 

slabovidnosti uzrokovane bolestima rožnice.

nica i dislokacijom transplantata. Bilježi se prosječni 

gubitak do čak 25% endotelnih stanica 6 mjeseci nakon 

operacije, a događa se kod oko 8% pacijenata.18 Pomak 

transplantata javlja se kod 8,8-15,6% pacijenata, ovisno 

o metodi lamelarne keratoplastike koja je učinjena.19 

Z A K LJ U Č A K 

Zahvaljujući novim instrumentima i novim kirurškim 

metodama liječenja bolesti rožnice sve je više pozitiv-

Keratoplasty today

SUMMARY 

Corneal transplantation is the method of choice in the treatment of corneal diseases with the purpose to 

improve visual acuity, alleviate the pain and protect the internal structures of the eye. Penetrating keratoplasty has been 

the standard of care for treating corneal failure for many years. Recently, it has been complemented by new methods that 

result in lower rate of postoperative complications. The main problems associated with penetrating keratoplasty, such 

as postoperative astigmatism and graft rejection, may be circumvented by the new methods including lamellar kerato-

plasty, where only the defective layer is replaced by new donor graft and healthy corneal tissue is preserved. These new 

keratoplastic techniques have lowered the rate of complications, postoperative astigmatism and graft rejection. A new 

laser technology that is being introduced results in better visual outcomes and lower postoperative complication rates.

KEY WO RD S 

astigmatism; corneal diseases; graft rejection; keratoplasty, penetrating; postoperative complications

1.  Kanski Jack J. Clinical ophthalmology: A systema-

tic approach. Butterworth Heinemann 2003;145-6.

2.  Rapuano CJ, Cohen EJ, Brady SE et al. Indications 

for and outcomes of repeat penetrating keratoplasty. 

Am J Ophthalmol 1990;109:689-95.

3.  Ghosheh FR, Cremona F, Ayres BD, et al. Indica-

tions for penetrating keratoplasty and associated pro-

cedures, 2001-2005. Eye Contact Lens 2008;34(4): 

211-4.

4.  Ertan A, Kauburoglu G. Intacs implantation using 

a femtosecond laser for management of keratoconus: 

Comparison of 306 cases in different stages. J Cataract 

Refract Surg 2008;34(9):1521-6.

5.  Wylegala E, Milka M, Tarnawska D, Dobrowolski 

D. Femtosecond laser application in keratoplasty – cu-

rrent view. Klin Oczna 2008;110(4-6):207-10.

6.  Maeno A, Naor J, Lee HM, et al. Three decades 

of corneal transplantation: indications and patient 

characteristics. Cornea 2000;19:7-11.

7.  Mamalis N, Anderson CW, Kreisler KR, et al. 

Changing trends in the indications for penetrating 

keratoplasty. Arch Ophthalmol 1992;110:1409-11.

8.  Pineros O, Cohen EJ, Rapuano CJ, Laibson PR. 

Long-term results after penetrating keratoplasty for 

Fuchs’ endothelial dystrophy. Arch Ophthalmol 1996; 

114:15-8.

9.  Shi W, Wang T, Zhang J, Zhao J, Xie L. Clinical 

Features of Immune Rejection After Corneoscleral 

Transplantation. Am J Ophthalmol 2008 Aug 14.

10. Soong HK, Malta JB, Mian SI, Juhasz T. Femto-

second laser-assisted lamellar keratoplasty. Arq Bras 

Oftalmol 2008;71(4):601-6.

11. Soong HK, Mian S, Abbasi O, Juhasz T. Femto-

second laser-assisted posterior lamellar keratoplasty: 

initial studies of surgical technique in eye bank eyes. 

Ophthalmology 2005;112(1):44-9.

12. Marchini G, Mastropasgua L, Pedrotti E, Nubile 

M, Ciancaglini M, Sbabo A. Deep lamellar kerato-

plasty by intracorneal dissection: a prospective clini-

cal and confocal microscopic study. Ophthalmology 

2006;113(8):1289-300.

13. The future looks brighter for corneal trans­

plants. Johns Hopkins Med Lett Health After 50. 2008; 

20(5):4-5.

14. Melles GR, Eggink FA, Lander F, et al. A surgical 

technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea 

1998;17:618-26.

15. Fogla R, Padmanabhan P. Initial results of small 

incision deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK). 

Am J Ophthalmol 2006;141:346-51.

16. Melles GR, Wijdh RH, Nieuwendaal CP. A technique 

to excise the descemet membrane from a recipient cor-

nea (descemetorhexis). Cornea 2004;23:286-8.

17. Price FW Jr, Price MO. Descemet`s stripping with 

endothelial keratoplasty in 200 eyes: early challenges 

and techniques to enhance donor adherence. J Cata-

ract Refract Surg 2006;32:411-8.

18. Terry MA, Ousley PJ. Replacing the endothelium 

without corneal surface incisions or sutures: the first 

United States clinical series using the deep lamellar 

endothelial keratoplasty procedure. Ophthalmology 

2003;110:755-64.

19. Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial 

keratoplasty: early complications and their manage-

ment. Cornea 2006;25:37-43.

LITER ATUR A

ADRESA ZA DOPISIVANJE

Mr. sc. Dean Šarić, dr. med.

Klinika za očne bolesti, KB Sestre milosrdnice

Vinogradska 29, 10000 Zagreb

E-mail: [e-mail]

Telefon: [phone]