Не инфекционная диарея Статистика сд рк 3-22%, 50% всех направлений к гастроэнтерологу



Yüklə 445 b.
tarix13.03.2017
ölçüsü445 b.





Не инфекционная диарея

  • Статистика

  • СД РК - 3-22%, 50% всех направлений к гастроэнтерологу

  • Целиакия 1:120-300 ( в Европе и Сев. Америке)

  • Б-нь Крона 90: 100,000

  • НЯК 200: 100,000



СД раздраженного кишечника

  • У ½ пациентов- симптомы развиваются до 35 лет

  • У 40% - после 35 лет

  • 70% -женщины

  • У 26% детей с повторными болями в животе был диагностирован СДРК

  • У женщин с гистероэктомией СДРК в 2 раза чаще.



Симптомы и признаки

  • Наиболее частые

  • Изменение характера стула

  • Изменение частоты дефекации

  • Боль в животе, которая проходит после дефекации



Симптомы и признаки

  • Другие симптомы:

  • Вздутие живота

  • Слизь в кале

  • Императивные позывы

  • Чувство неполного опорожнения.



Типы СДРК



Факторы, сочетанные с СДРК

  • Аллергия ( низкий процент –атопические явления и дефицит лактазы, непереносимость пищи)

  • Клетчатка ( нехватка клетчатки)

  • Перистальтика кишечника (нарушена перистальтика)

  • Иннервация кишечника (гиперреакция на стимулы- повышенная перистальтика, увеличение порога боли)

  • Психические (физические и психические стрессы, алкоголизм)

  • Другие (СД хронической усталости, СД височно-нижнечелюстного сустава)



Диагностика

  • по крайней мере 2 из следующих симптомов, длительностью

  • По крайней мере 12 недель (не обязательно последовательных)

  • Боль в животе или дискомфорт, которые:

  • Проходят после дефекации

  • сочетанные с изменениями частоты стула

  • Сочетанные с изменениями характера стула



Дополнительные симптомы

  • дефекация реже 3 раз/нед

  • дефекация чаще 3 раз/день

  • Плотный/овечий кал

  • Водянистый стул

  • Чувство растяжения кишечника

  • Слизь в стуле

  • Чувство переполнения/распирания



Лабораторные исследования

  • ОАК (для исключения СДВК, опухолей, метаболических изменений)

  • СОЭ

  • Кал на скрытое кровотечение

  • Кал на я\г

  • Функция ЩЖ



Тактика

  • Установить диагноз

  • Объяснить больному

  • Убедить, в том, что болезнь – функционального характера

  • Диета

  • Регулярное наблюдение

  • Избегать большого количества тестов

  • Низкие дозы антидепрессантов

  • Лечить депрессию

  • Лечить тревогу

  • Лечить боль



Лечение



СД Мальабсорбции

  • Стеаторея (зловонный, жирный стул с повышенной экскрецией жира)

  • Хроническая водянистая диарея

  • Увеличение газообразования

  • Похудание, признаки авитаминоза(анемия, быстрое образование синяков, судороги, остеопороз)



СД мальабсорбции



Симптомы

  • У детей

  • Возникают после отнятия от груди, наиболее часто встречаются от 9 мес.до 3 лет

  • Отставание в развитии

  • диарея

  • раздражительность

  • анорексия

  • периодически генерализованные отеки



Целиакия

  • Глютенсодержащие продукты:

  • Пшеница

  • Рожь

  • Овес

  • ячмень



Диета

  • Дополнительные добавки :

  • Железо

  • Фолиевая кислота

  • Кальций (витамин Д)

  • Витамин В12



Повторный осмотр, визиты

  • Всем пациентам нужно дать письменные инструкции о диете на протяжении всей жизни.

  • У пациентов с хорошим эффектом от аглютеновой диеты – каждые 6-12 мес для оценки симптоматики, статуса питания и согласия продолжать диету , анализов крови

  • Важно осматривать пациентов в их стрессовых ситуациях (особенно во время беременности)

  • ВОП должен знать о возможных осложнениях и направлять к специалисту при необходимости



Что делать если эффект от диеты слабый

  • Убедиться, что пациент соблюдает диету (или хочет ее соблюдать)

  • Подтверждение диагноза ( институт гастроэнтерологии)

  • Исключить другие заболевания



Осложнения от целиакии

  • Герпетиформный дерматит

  • Озлокачествление (лимфома, аденокарцинома тонкого кишечника)

  • Язвенный еюно-илеит

  • Риск СД 2 типа

  • Остеопороз в будущем.



НЯК

  • Следует заподозрить у больного НЯК, если кровянистая диарея продолжается более 7 дней

  • НЯК является идиопатическим рецидивирующим воспалительным заболеванием толстого кишечника с обязательным вовлечением прямой кишки Вне тропиков –НЯК наиболее частая причина кровянистой диареи



СИМПТОМЫ

  • Если кровь и слизь смешаны с оформленными каловыми массами –в процесс вовлечена только прямая кишка; если у больного сопутствующая диарея- следует подозревать, что процесс более обширный.



Симптомы острого воспаления

  • >12 дефекаций/сут

  • Вздутие живота

  • Pyoderma gangrenosum

  • Лихорадка, артрит, ирит

  • Анемия

  • Erythema nodosum



Другие признаки

  • Лихорадка

  • Афтозные язвы

  • Императивные позывы на стул с недержанием

  • Боль в животе

  • Похудание

  • Запоры



5-дневный режим (для выраженного заболевания)

  • Необходимо проконсультироваться со специалистами (гастроэнтерологом и хирургом).

  • Ничего не давать через рот. В\в катетер ( 1 л 0.9% NaCl + 2 л декстрозы-NaCl/24часа, + 20mmol K+/л––меньше у стариков). Следить за пульсом и АД

  • Два раза в день осмотр пациента. Регистрация частоты стула & характер

  • 1 раз в день: ОАК, мочевина и электролиты,измерять объем живота

  • Гидрокортизон 100мг/6ч в\в + две 125мг клизмы с гидрокортизоном ацетатом в сутки (~50% всасывание). В зависимости от эффекта дозу снизить через неделю

  • При необходимости –парентеральное питание. Витамины в\м.

  • Показания для колэктомии: ухудшение колита спустя 5 дней; 'токсическая ' дилатация кишечника (megacolon); перфорация. ‘токсическая' означает, что пациенту становится все хуже . Общая смертность после операции: 2–7%.

  • В менее серьезных случаях ГКС можно давать внутрь или ректально.

  • Следует избегать назначения антидиарейных ЛС –они могут усилить дилатацию кишечника



Поддерживающая терапия в периоды ремиссии

  • Сульфасалазин-это комбинация сульфапиридина (несущий агент) и 5 АСК (активный агент) 1г/12ч внутрь снижает частоту обострений на 65%. ПЭ: сыпь, бесплодие. Мезалазин (только 5АСК) 400–800мг/8ч внутрь такой же эффективный , но меньше поб.эффектов

  • длит.прием , например 6 мес. азатиоприна может снизить необходимость в ГКС. Мониторировать ОАК



Плохой прогноз

  • Сразу выраженное активное начало ; распространенный процесс



Поражение других органов и систем

  • сакроилеит,

  • анкилозирующий спондилит,

  • холангит,

  • гепатит,

  • амилоидоз

  • карцинома толстого кишечника (риск зависит от длительности НЯК и его распространенности; общий риск 11% спустя 26лет).



  • Данные колоноскопии позволяют выявить рак у ~1 в 400 случаев : поэтому рекомендуется проводить однократную колоноскопию спустя ~8лет после начала заболевания и повторять только если симптомы того требуют

  • Операция проктоколэктомия и илеостома или илеоанальный анастомоз Питание Такое же как и при болезни Крона (см. ниже).



Болезнь Крона

  • Это хроническое воспалительное заболевание поражает любые отделы кишечника , особенно терминальный отдел подвзд. кишки, толстый кишечник и прямую кишку, с изъязвлением, образованием фистул и гранулем. Воспаление носит фокальный характер с микро -эррозиями, язвами, свищами, лимфоидной агрегацией и нейтрофильной инфильтрацией. В отличие от НЯК, поражается вся толща кишки.



Клинические признаки

  • лихорадка

  • диарея

  • сжимающие боли в животе

  • подострая обструкция кишечника

  • похудание и задержка роста у детей. Вовлечение прямой кишки и ректальные кровотечения встречаются реже, чем при НЯК, в то время как лихорадка и боль –чаще .



Клинические признаки

  • Характерны анальные и перианальные повреждения, абсцессы и свищи.

  • Гранулема может встречаться на коже, надгортаннике, во рту, голосовых связках, печени, брыжейке, брюш.полости, в костях, почках, мышцах .

  • В 80% случаев можно отдифференцировать б-нь Крона от НЯК



Озлокачествление

  • Предрасполагающие факторы риска рака тонкой и толстой кишки:

  • Продолжительное заболевание(15–20лет);

  • хроническая обструкция ЖКТ;

  • слепая петля (после операции).

  • Может также развиваться лимфома толстой кишки.



Контрастирование с барием

  • Обнаруживают стриктуры, язвы по типу «шипы розы» , изменение слизистой по типу «булыжной мостовой»

  • Всегда необходимо искать сочетанную карциному



Лечение.

  • Преднизолон улучшает симптоматику, но нет доказательств, что улучшает течение. Приемлемая стартовая доза для контроля 20–30мг/сут PO. Поражение прям.кишки можно лечить гидрокортизоном(клизма), 1 (125mg)/12–24ч PR, в теч. 1–2 нед, и затем в через день

  • метронидазол 400мг/12ч PO м.б.эффективным при перианальных язвах, свищах, но курс лечения д.б. не более 3 мес, из-за риска нейропатиии



  • Азатиоприн (2мг/кг/сут PO) позволяет отменить стероиды у больных с хрон. заболеванием (ПЭ: супрессия костного мозга).

  • Сульфасалазин можно попытаться использовать , но малоэффективен как для лечения так и для лечения в ремиссию . Если нарушение всасывания билирубина вызывает диарею, можно использовать Холестирамин 4-8г/8ч PO.

  • Если появились симптомы обструкции следует прекратить антидиарейные ЛС. Если заболевание сохраняет активность, несмотря на ваши усилия, отправьте больного к специалисту

  • Не следует назначать лечения с целью оттянуть оперативное лечение (например, по поводу обструкции, свищей, абсцессов)



Беременность

  • Допускается прием стероидов и мезалазина.

  • Следует избегать метронидазола и азатиоприна



Питание

  • Имеется непереносимость пищи (например, каши, молоко, дрожжевых продуктов), и специальная диета, может быть такой же эффективной как и преднизолон в активную стадию. Постепенное добавление продуктов позволяет сохранить улучшение. Если стеаторея назначьте диету с ограничением жиров если есть не переносимость лактозы –безлактозная диета Парентеральное питание назначается в случае невозможности энтерального питания



Pyoderma Gangrenosum

  • Рецидивирующие узловые-пустулезные язвы ~10cм обширные, с напряженными цианостичными некротичными краями, заживающие безобразящими рубцами. Это сочетается с серонегативным артритом

  • Локализация: типично: бедра, живот, лицо



Лечение

  • 1 .Нужен совет специалиста.

  • 2. Лечить основное заболевание. Промывание солевыми растворами, высокие дозы ГКС внутрь и на рану ± Циклоспорин можно с микофеналатом мофетил, который ингибирует метаболизм пуринов ± местно анитибиотики.

  • Другие средства: Dapsone ( 100мг/сут PO), Clofazimine , Colchicine.



Эритема нодозум

  • болезненные, напряженные, обусловленные заболеванием, эритематозные подкожные узловые повреждения , располагающиеся на передней поверхности(± бедра/предплечья).



Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə