NÖrojenýk hýperplazý appendýks oblýterasyonu nedený MÝDÝR ?

15

ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2001; 2(2) : 15 - 18

Klinik Araþtýrma

NÖROJENÝK HÝPERPLAZÝ

APPENDÝKS OBLÝTERASYONU NEDENÝ MÝDÝR ?

( 1397 olgunun retrospektif incelemesi )

Gülden DÝNÝZ , Melek ÜSTÜN , Gülden ÇENGEL , Mine TUNAKAN

1

2

3

4

ÖZET

Amaç:

Gereç ve yöntem:

Bulgular:

Sonuç:

Anahtar kelimeler :

Is Neurogenous Hyperplasia A Cause of Appendiceal Obliteration ?

(A retrospective study of 1397 cases)

SUMMARY

Aim:

Material and method:

Results:

Conclusion:

Key words:

.

Bu çalýþmada çoðu akut appendisit ön tanýsýyla çýkartýlan appendektomi örneklerinde saptanan oblitere

appendikslerdeki nöral doku komponentinin varlýðý araþtýrýlmýþ ve akut appendisit, karsinoid tümör gibi diðer

appendiks lezyonlarýyla iliþkisi irdelenmiþtir.

Retrospektif olarak taranan 1397 rutin appendektomi materyalinde "

"

tanýsý almýþ 66 olgu bulundu. Ancak bunlardan uygun nitelikli 38 tanesi çalýþma kapsamýna alýndý. Bu olgularýn

hematoksilen-eosin ve Masson trikrom boyalý preparatlarý incelendi. Ayrýca materyallerde immünhistokimyasal

olarak S-100 protein reaktivitesi araþtýrýldý.

Iþýk mikroskopik düzeyde appendiks lümenlerinde nodül yapmaksýzýn gevþek dizilimli iðsi

hücrelerin proliferasyonuyla oluþmuþ obstrüksiyon izlendi. Miksoid zemin ve arada kýsýlý yað dokusu da sýklýkla

mevcuttu. 38 olgunun 18'inde( % 47,3 ) iðsi hücrelerde S-100 protein immün reaktivitesi gözlendi.

Bu çalýþmada oblitere appendikslerde nöral hiperplazinin oldukça sýk görülen bir antite olduðu ve çoðu

kez fibröz obliterasyon olarak nitelenen lezyonun gerçekte nörojenik kökenli bir geliþim olabileceði

vurgulanmaya çalýþýldý.

oblitere appendiks, fibröz obliterasyon, nöral hiperplazi.

In this study the presence of neural tissue components was investigated in appendectomy specimens with an

obliterated appendix. Relationship of the neural tissue presence with other appendical lesions such as carcinoid

tumors and acute appendicitis was also evaluated.

Retrospective analysis of 1379 consecutive routine appendectomy specimens revealed

66 cases as "obliterated appendix" (an incidence of 4,2%). Only 38 appropriate cases have been included in this

study.

By light microscopy, obliteration was located centrally in the appendix without nodule formation. Loose

proliferation of spindle cells, usually in a myxoid background, and with entrapped fat tissue was frequently

observed. The spindle cells were positive for S-100 protein in 18 of 38 cases (47,3 %).

We emphasise that neurogenous hyperplasia in obliterated appendices is a rather common entity,

and that most cases of so-called fibrous obliteration actually represent neurogenic appendicopathy.

obliterated appendix, fibrous obliteration, neurogenous hyperplasia

oblitere appendiks

1

2

3

4

Dr. Behçet Uz Hastanesi Patoloji Bölümü, ÝZMÝR

Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalý, ÝZMÝT

Yozgat Devlet Hastanesi Patoloji Bölümü, YOZGAT

Atatürk Devlet Hastanesi Patoloji Bölümü, ÝZMÝR

Günümüzde hala kullanýlan

terimi taný olmaktan çok lezyonun yorumlanmasý

olarak kabul edilebilir. Önceleri obliterasyonu yapan

etkenin fibrozis olduðuna inanýlýp oblitere appendiks

ile fibröz obliterasyon eþanlamlý olarak kullanýlýrken,

giderek nöral komponentin varlýðý da öne sürülmeye

baþlamýþtýr. Tekrarlayan küçük subklinik yangý

ataklarýnýn appendiksdeki stromal argirofilik

hücrelerin irritasyonuyla nöral doku hiperplazisini

tetikledikleri en yaygýn iddiadýr. Baskýn olarak veya

tümüyle fibröz dokudan oluþan lezyonlarýn ise bu

sürecin son basamaðýný oluþturduklarýna

inanýlmaktadýr.

Bu çalýþmada çoðu akut appendisit ön tanýsýyla

çýkartýlan appendektomi örneklerinde saptanan

oblitere appendikslerdeki nöral doku komponentinin

varlýðý araþtýrýlmýþ ve akut appendisit, karsinoid tümör

gibi diðer appendiks lezyonlarýyla iliþkisi

irdelenmiþtir.

1994 ile 1998 yýllarý arasýndaki 5 yýllýk sürede

Ýzmir Atatürk Eðitim Hastanesi Patoloji

laboratuvarýna akut appendisit ön tanýsýyla gönderilen

1397 appendektomi materyali retrospektif olarak

incelendi. Bunlardan karsinoid tümör, metastatik

tümör, enflamasyon, perforasyon veya lenfoid doku

hiperplazisi izlenenler çalýþmaya alýnmadý. Oblitere

appendiks tanýsý almýþ toplam 66 olgunun preparatlarý

GEREÇ VE YÖNTEM

oblitere appendiks

1-4

5-7

Nörojenik hiperplazi apendiks obliterasyonu nedeni midir?

16

tekrar incelendi ve tümünde lümenin ið hücreli

mezenkimal dokuyla kaplý olduðu görüldü. Olgularýn

bir bölümü bloktaki dokunun yeni kesit alýp özel

boyama yapmaya elveriþli bulunmamasý ya da klinik

bilgilerin olmamasý gibi nedenlerle çalýþma dýþý

býrakýldý. Deðerlendirmeye elveriþli 38 olgunun

hematoksilen-eosin ve Masson trikrom boyalý

preparatlarý incelendi. Ayrýca materyallerde

immünhistokimyasal olarak S-100 protein reaktivitesi

araþtýrýldý.

5 yýllýk sürede incelenen 1397 appendektomi

materyalinde lenfoid doku hiperplazisi, fekalom,

parazit vb olmaksýzýn lümeni oblitere izlenen

appendiks sayýsý toplam 66 (% 4,2) olarak bulundu.

Ancak bunlardan obliterasyona neden olan doku

içerisinde nöral komponenti araþtýrmaya uygun 38

olgu çalýþma kapsamýna alýndý.

Ýncelenen 38 olgunun 13'ü erkek (% 34,2), 25'i

kadýndý (% 65,8). Yaþlarý 15- 80 arasýnda deðiþiyordu

(ort: 43,76). 38 olgunun 17'sinde (%44,7)

obliterasyonu yapan doku tümüyle bað dokusundan

oluþmakta olup nöral komponent izlenmedi (Resim 1).

7 olguda fokal (%18,4), 11 olguda (%28,9) diffüz ve

güçlü olmak üzere 18'sinde (% 47,3) S-100 protein

pozitifliði (Resim 2) saptandý. 3 olguda ise (% 8)

oblitere lümen Masson trikrom boyamada kýrmýzý

renkte boyandý ancak S-100 protein reaktivitesi yoktu.

Bu olgularda zaman ve saklama koþullarý nedeniyle

dokudaki antijenik özelliðin ya da dokunun

boyanabilirliðinin azalmýþ olabileceði düþünüldü.

Genel cerrahi servislerinden en sýk gönderilen

materyal olan appendektomilere konulan oblitere

appendiks tanýsý çoðu kez klinisyen için doyumsuzluk

kaynaðý, patolog için ise bir soru iþaretidir. Çünkü

zaten akut appendisitin etiyopatogenezinde fekalom,

parazit, taþ, lenfoid doku hiperplazisi benzeri lümeni

kapatan bir etken sonucu biriken sekresyonun

basýncýyla kýrýlan mukozal direnç ve bu alandan

invaze olan mikroorganizmanýn baþlattýðý appendiks

yangýsýna yol açan bir dizi reaksiyon suçlanmakta

olup, bu süreç hayvanlarda deneysel olarak

gösterilmiþtir.

O halde yangýsal reaksiyonun hiç olmadýðý veya

minimal izlendiði ve hematoksilen-eosin ile boyalý

preparat bazýnda, lümenin fibroadipöz doku benzeri

dokuyla kaplý olduðu görülen bu antite nereye

oturtulabilir ? Sessiz seyreden bir akut yangýsal ataðýn

iyileþmesi sýrasýnda tetiklenen fibro ya da

myofibroblastlarýn oluþturduðu bir nedbe dokusu

mudur yoksa özellikle son 20 yýlda daha yoðun olarak

iddia edildiði gibi nöral kökenli hücrelerden

kaynaklanan gerçek bir neoplazi mi?

Lezyonun kökeni ve geliþimiyle ilgili çeliþkili

bulgular nomenklatür konusunda da karmaþa yaratmýþ

ve benzer görünümlü lezyonlar için inceleyen

patoloða göre deðiþen farklý tanýlar ortaya çýkmýþtýr :

oblitere appendiks, fibröz obliterasyon, appendisiyel

nöroma, nörojenik appendisit- appendikopati,

ekstraepiteliyal enterokromofin hücre ve Schwann

hücrelerinin obliteratif lezyonu, kronik appendisit ve

nörofibrom bu tanýlara örnektir. Nasýl adlandýrýlmýþ

olursa olsun oblitere appendikslerin oraný literatürde

% 35'lere kadar çýkmaktadýr

Olsen ve Holck 237 olguluk serilerinde oblitere

appendiks oranýný rutin cerrahi appendektomi

spesmenlerinde % 22 bulmuþlardýr. Buna karþýlýk

otopsi materyallerindeki oran % 58'dir. Yazarlar bu

farký otopsi olgularýnýn ileri yaþ grubunda olmasýna

baðlamýþlar ve sadece obliterasyonun deðil, nörojenik

BULGULAR

TARTIÞMA

Resim 1 :

Resim 2 :

Appendiks lümeninin fibroadipöz natürde

dokuyla obliterasyonu ( Masson Trikrom

boyama X100 ).

Appendiks lümeni hemen tümüyle S-100 protein

immün reaktivitesi gösteren nöral dokuyla

oblitere görünümde ( X400 ).

Bu bulgular ýþýðýnda uygulanan regresyon

analizinde, ANOVA modelinde nöral ve fibröz doku

proliferasyonunun yaþla ( p= 0.185 ) ve cinsle ( p=

0.864 ) ilgisi saptanmadý. Yine pearson korelasyon

analizinde bu 4 parametrenin birbiriyle istatistiksel

iliþkisi saptanmadý ( p> 0.05).

1

3

2, 4

Diniz ve Ark.

17

hiperplazinin de yaþla artýðýný iddia etmiþlerdir.

Nitekim sessiz yangý ataklarýnýn fibrozis yaný sýra,

nörojen doku ve argirofilik hücrelerde hiperplaziye

yol açtýðý Crohn hastalýðý, lenfogranüloma venereum

gibi kronik enflamatuvar hastalýklarda iyi ortaya

konmuþ bir fenomendir.

Çalýþmamýzda literatürdeki oblitere appendiks

oranlarýndan çok daha düþük bir oran elde ettik. Bunun

nedenini hasta popülasyonunun daha genç, akut

appendisit ön tanýsýyla opere edilen, komplike

olmayan olgulardan oluþmasýna baðlamaktayýz.

Nitekim appendiks lezyonlarýnýn incelendiði benzer

4000 olguluk bir çalýþmada Stephensen J'ye göre

insidental olgularda % 15,1 bulunan obliterasyon

oraný semptomatik olgularda % 4,7'ye kadar

düþmektedir.

Çalýþmamýzda kadýn hasta oraný (% 65,8),

literatürdeki diðer bazý çalýþmalar gibi daha yüksek

bulunmuþtur. Bu farký olgularýn tamamýnýn

semptomlu olmasýna ve genital sistem hastalýklarýn

yansýyan aðrýsý nedeniyle opere edilen, bir anlamda

insidental uygulanmýþ appendektomilerin oranýnýn

kadýnlarda erkeklerden çok daha sýk olmasýna

baðlamaktayýz. Nitekim hiç bir çalýþmada cinsiyet

farký anlamlý bulunmamýþ ve özellikle otopsi

serilerinde bu fark, kadýn yaþ ortalamasýnýn daha

yüksek olmasýna baðlanmýþtýr.

A p p e n d i s y e l n ö r o j e n i k h i p e r p l a z i

lokalizasyonuna göre intramukozal, submukozal ve

obstrüksiyona yol açacak þekilde aksiyel olmak üzere

3 gruba ayrýlmaktaysa da bunun pratikte önemi

olmadýðý vurgulanmaktadýr. Oysa çalýþmamýzda

lokalizasyon önemlidir. Çünkü salt aksiyel olup

oblitere appendiks tanýsý alan olgulara özel tetkikler

uygulanmýþ, diðerlerinde appendiks duvarýnda

olabilecek nöral doku hiperplazisini saptamak için S-

100 protein reaktivitesi araþtýrýlmamýþtýr. Açýktýr ki

salt lümendeki hiperplazi göz önüne alýndýðýnda %

47,3 olan nörojenik hiperplazi oraný tüm örnekler

düþünüldüðünde çok deðiþebilecektir.

Nörointestinal sistemin üyesi olan stromal

nöroendokrin hücrelerin her hangi bir þekilde

irritasyonunun, hem bu hücrelerin hem de sinir

demetlerinin proliferasyonuna yol açtýðý ve büyük

sinir demetleri oluþtukça argirofilik hücrelerin

azaldýðý gösterilmiþtir. Benzer þekilde sürecin son

basamaðý kabul edilen fibröz obliterasyonda da

nöroendokrin hücreler kaybolmaktadýr. Bazen

çoðalan argirofilik hücreler

bir mikrokarsinoid

görünümü verirler. Henüz yeterince kanýtlanamamýþ

olsa da kimi araþtýrmacý appendiksde geliþen yangý,

sinir proliferasyonu, fibrosis, karsinoid tümör

oluþumu gibi tablolarý ayný bütünün farklý parçalarý

olarak görmektedir. Appendisyel karsinoid tümörün

gerçek bir neoplaziden çok abartýlý bir reaktif

nörojenik hiperplazi olduðu ve bu nedenle

prognozunun çok iyi olduðu öne sürülmekte ve her iki

durumun da appendiks distalinde sýk oluþu kanýt

olarak gösterilmektedir. Yine appendiksin

nöroendokrin hücre profilinin özelliði,

gastrointestinal sistemin diðer bölgelerinden farklý

olarak periferik sinir sistemiyle iliþkili, S-100 protein

reaktivitesi gösteren stromal nöroendokrin hücrelerin

varlýðý da dikkat çeken bir unsurdur ve periferik sinir

sisteminin appendiks karsinoidinin progenitörü

olduðu düþünülmektedir.

Sonuç olarak, 1397 apendektomi materyalinin

% 4.2'i oblitere apendiks olarak bulunmuþtur. 18

olguda (% 47.3), s-protein pozitifliði saptanmýþtýr. Bu

çalýþmada oblitere appendislerde nöral hiperplazinin

fazla olduðu gösterilmiþtir.

3

4

1-4

2, 4, 5

3, 6, 7

KAYNAKLAR

YAZIÞMA ADRESÝ

1. Rosai J. Appendix. In: Rosai J (ed ). Ackerman's Surgical

Pathology, 8 ed. New York : Mosby, 1996 : 711- 728.

2. Petras RE, Goldblum JR. Appendix. In : Danjanov I,

Linder J ( eds). Anderson's Pathology, 10 ed. Missouri :

Mosby- Year Book, 1996 : 1728- 40.

3. Olsen BS, Holck S. Neurogenous hyperplasia leading to

appendiceal obliteration : an Ýmmunohistochemical study

of 237 cases. Histopathology 1987, 11 : 843- 49.

4. Stanley WM, Cherwitz D, Hagen K, Snover DC.

Neuromas of Appendix : A light- Microscopic,

Immunohistochemical and Electron- Microscopic Study

of 20 Cases. Am J Surg Pathol 1986; 10: 811-15.

5. Cooper HS. Intestinal Neoplasms. In: Sternberg SS ( ed ).

Diagnostic Surgical Pathology, 3 ed.

NewYork :

Lippincott Williams & Wilkins, 1999 : 1413- 67.

6. Crawwford JM. The Gastrointestinal Tract. In : Cotran

RS, Kumar V, Robbins SL (eds).Pathologic Basis Of

Disease, 5 ed. Philadelphia : WB Saunders Com, 1994 :

755-829.

7. Ashley DJB. Tumors Of Gastrointestinal Hormone-

Secreting Cells. In : Ashley DJB (ed). Ewans!'

Histological Appearances of Tumors, 4 ed. NewYork :

Churchill Livingstone 1990 : 333- 53.

th

th

rd

th

th

Dr. Gülden DÝNÝZ

Dr. Behçet Uz Hastanesi Alsancak, ÝZMÝR

Geliþ tarihi

: 09.04.2001

Kabul Tarihi

: 10.08.2001