Osman Nuri aydin 1 Özet anahtar kelimeler: Current Inspect To Pain And Pain Mechanism summary key words
Yüklə 172,12 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Current Inspect To Pain And Pain Mechanism SUMMARY Key words
- I. Aðrýnýn baþlama süresine göre sýnýflama 1. Akut aðrý: 2. Kronik aðrý
- II: Mekanizmalarýna göre aðrý sýnýflamasý 1. Nosiseptif aðrý: 2. Nöropatik aðrý: santral aðrýyý
- III: Kaynaklandýðý bölgeye göre aðrý sýnýflamasý 1. Somatik aðrý: 2. Viseral aðrý: 3. Sempatik aðrý
- Allodini: Analjezi: Anestezi: Anestezi dolorosa: Dizestezi Hipoaljezi
- Hiperaljezi: Fizyolojik aðrý: Patolojik aðrý: Nosisepsiyon , polimodal nosiseptör
- Tablo I: Grup Çap ( ) Miyelin Fonksiyon
- N o s i s e p t i f p r o ç e s i n p e r i f e r a l komponentleri Primer afferent lif transmitterleri; Bradikinin
- Kaynak Sinir sonundaki etkileri
|
37 ADÜ Týp Fakültesi Dergisi2002; 3(2) : 37 - 48 Derleme AÐRI VE AÐRI MEKANÝZMALARINA GÜNCEL BAKIÞ Osman Nuri AYDIN 1 ÖZET Anahtar kelimeler: Current Inspect To Pain And Pain Mechanism SUMMARY Key words: Kimyasal, mekanik veya termal uyarýlar doku yaralanmasýna yol açarak veya damarsal bütünlüðü bozarak aðrýnýn subjektif etkilerine ilaveten otonomik (kalp hýzý veya kan basýncýnda deðiþiklik) veya hormonal (adrenal ve hipofizer sekresyonlar) yanýtlara neden olur.Aðrý fizyopatolojisini ve aðrý yolaklarýný bilmek, aðrý tedavisinde bize yardýmcý olur. Son yýllarda aðrýda rol oynayan fizyolojik ve kimyasal mekanizmalarýn daha iyi anlaþýlmasýyla aðrý tedavisinde çok önemli geliþmeler saðlanmýþtýr. Bu yazýda aðrý ile ilgili tanýmlamalar, sýnýflamalar ve aðrýda rol oynayan fizyolojik ve kimyasal mekanizmalar konusundaki güncel bilgiler gözden geçirilmiþtir. Aðrý yollarý, aðrý algýlanmasý, serebral korteks, nosisepsiyon, nörotransmitter Chemical, mechanical, or thermal stimuli lead to autonomic (changes in heart rate or blood pressure) or hormonal (adrenal and pituitary secretion) responses well as causing subjective sensation of pain by tissue destruction and disruption of vasculature integrity.Abetter understanding of pain physiopathology and pain pathways helps us in treatment of pain. Recent advances in our understanding of the chemical and physiologic pain mechanisms have provided us with important developments in pain therapy. In this article, current information about the definition and classification of pain and its chemical and physiologic mechanisms are reviewed. Pain pathways, pain perception, cerebral cortex, nociception, neurotransmitters 1 Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Anestezyoloji ve Reanimasyon AD. AYDIN Uluslararasý aðrý araþtýrmalarý derneði (International Association for the Study of Pain=IASP) aðrýyý, vücudun herhangi bir yerinden baþlayan, organik bir nedene baðlý olan veya olmayan, kiþinin geçmiþteki deneyimleri ile ilgili, sensoryal, emosyonel, hoþ olmayan bir duygu olarak tarif etmiþtir. Aðrýnýn, doku hasarýnýn bilinçsiz olarak farkýna varýlmasý þeklinde de tanýmlanabileceði bildirilmiþtir. Merskey, aðrýyý; gerçekte mevcut olan veya potansiyel doku hasarý ile birlikte bulunan, hoþ olmayan duyusal ve emosyonel tecrübe olarak tanýmlamýþtýr. Esener'e göre aðrý; herhangi bir dokuda hasar oluþtuðunda ortaya çýkan, kompleks ve nahoþ bir algýlama olup, hastayý doktora getiren en önemli nedendir. Ertekin ise aðrýyý, bedenin bir köþesinden köken alan, hoþ olmayan, kiþiyi panik ve kaçýþ davranýþýna yönelten algýlamadýr diye tariflemiþtir. Aðrý çeþitli þekillerde sýnýflanabilir; IASP Taksonomi Alt Komitesi; aðrýyý beþ eksenli taksonomi þeklinde, eksen bazýnda tanýmlamýþtýr. Bu tanýmlamaya göre; 1. eksen aðrýnýn yer aldýðý vücut bölgesi ile ilgilidir. Ýkinci eksen aðrýnýn etkilediði sistemleri, 3. eksen oluþum süresini ele alýr. Dördüncü eksen, hastanýn ifadesine göre aðrýnýn þiddeti ve baþladýðýndan bu yana geçen süreyi, 5. eksen ise aðrýnýn etyolojisini belirtir. Raj , aðrýyý 4 ana baþlýk altýnda tanýmlamýþtýr: 1. Nörofizyolojik mekanizma: a.Nosiseptif, b. Somatik, c. Visseral, d. Nöropatik (nonnosiseptif), e. Psikojenik 2. Süreye baðlý: a.Akut, b. Kronik 3. Etiyolojik: a. Kanser aðrýsý, b. Postherpetik nevralji, c. Orak hücre anemisine baðlý aðrý, d.Artrit aðrýsý 4. Bölgesel aðrý: a. Baþ aðrýsý, b. Yüz aðrýsý, c. Bel aðrýsý, d. Pelvik aðrý. Aðrý tanýmýnda sýk kullanýlan bir baþka sýnýflandýrmada, baþlama süresi, mekanizmasý ve kaynaklandýðý bölge dikkate alýnmaktadýr. Daima nosiseptif nitelikte olup, vücuda zarar veren bir olayýn varlýðýný gösterir. Neden olan lezyon ile aðrý arasýnda yer, þiddet ve zaman bakýmýndan yakýn iliþki vardýr. Nedenleri arasýnda, travma, enfeksiyon, doku hipoksisi ve enflamasyon sayýlabilir. Postoperatif akut aðrý en iyi örnektir. Akut aðrý, üzerinden 3-6 ay süre geçtiðinde kronik aðrý özellikleri gösterir. Çoðu kez nosiseptif nitelikte olup uyarýcý iþlevi geçtikten sonra, kiþinin hayat kalitesini deðiþtiren, kiþileri anormal davranýþlara yönelten, psikolojik etkenlerin rol oynadýðý kompleks bir tablodur. 1,2 3
5 6 6 2,4,7-11 I. Aðrýnýn baþlama süresine göre sýnýflama 1. Akut aðrý: 2. Kronik aðrý: Aðrý ve aðrý mekanizmalarýna... 38 Akut aðrýdaki kadar otonomik cevaplar yoktur. Sempatik tonus artýþý, nöroendokrin fonksiyonda artýþ belirgindir. Daha sonra etraflýca incelenecektir. Nonnosiseptif aðrý için en yaygýn kabul gören terimdir. Nosiseptif aðrýdan en belirgin farký, sürekli bir nosiseptif uyarýnýn bulunmamasýdýr. Santral veya periferik yaralanmaya sekonder yapýsal veya fonksiyonel sinir sistemi adaptasyonlarýnýn neden olduðu a ð r ý d ý r. Ö n c e l e r i p s i k o j e n i k o l a r a k deðerlendirilen aðrý, son zamanlarda daha iyi tanýmlanmýþ ve santral orijinli nöropatik aðrý olduðu anlaþýlmýþtýr. IASP , “santral sinir sisteminde fonksiyon bozukluðu veya primer lezyonun baþlattýðý veya neden olduðu aðrý” olarak tanýmlamýþtýr. Spinal kord yaralanmasý, multipl sklerozis, epilepsi ve inme gibi yapýsal deðiþikliklere baðlý aðrýlar örnektir. Nöropatik ve nörojenik aðrý karýþtýrýlmamalýdýr. aðrý, herhangi bir nöropati oluþturma þartý aranmaksýzýn periferal sinir yaralanmasý ile ortaya çýkan aðrýdýr. Nöropatik aðrý metabolik hastalýklar sonucu ortaya çýkan aðrýyý da tanýmlamak için kullanýlýr. Aðrý spontan olarak ortaya çýkabilir. Aðrý eþiði düþtüðü için normalde aðrýsýz olan uyarý aðrý yapabilir (allodini). Uyarýya yanýt hem sürekli hem de amplitüd bakýmýndan abartýlý olabilir (hiperaljezi). Nöropatik aðrý opioid ilaçlara ve nörolitik iþlemlere nosiseptif aðrýdan daha az yanýt verir. Sinir kompresyonuna veya inflemasyonuna baðlý mononöropati, þimþek çakar gibi nevraljiler, diyabetik polinöropatiler ve deafferantasyon aðrýsý nöropatik aðrý çeþitleridir. Periferik ve santral sinir sistemi yaralanmalarý sonucunda somatosensoryal uyaran iletiminin merkezi sinir sistemine gidiþinin kesilmesi ile ortaya çýkar. Talamik aðrýlar, fantom aðrýlarý örnektir. Motor ya da sempatik afferentlerin refleks aktivasyonuyla nosiseptörlerin uyarýlmasý sonucu oluþan miyofasyal aðrý örnektir. ( Anksiyete ve depresyon gibi psikolojik sorunlarda doku hasarý varmýþ gibi algýlama olmaktadýr. Somatik sinirlerden kaynaklanan, ani baþlayan, keskin, iyi lokalize edilen aðrýdýr. Ýç organlardan kalkan aðrýlý uyaranlar, otonom sisteme ait afferent yollarla taþýnýrlar. Kolon, rektum ve mesaneden kalkan uyarýlar sakral parasempatik sinirlerle m. spinalise taþýnýr. Farenks, trakea ve ösefagusun üst kýsmýndan kalkan uyarýlar, glossofaringeus ve vagus sinirleri ile, geri kalan bütün organlardan kalkan uyarýlar sempatik sinirlerle m. spinalise taþýnýrlar. Kimyasal irritanlar, organlarýn ani gerilmesi, aþýrý kasýlmalar ve kan akýmýnýn azalmasý nedenler arasýnda sayýlabilir. Viseral aðrý yaygýn, lokalizasyonu güç, yansýyan tipte olabilir. Kan basýncý ve nabýz sayýsýnda deðiþme, kas rijiditesi ve hiperestezi ile birliktedir. Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu ile ortaya çýkan damarsal kökenli aðrýlar, CRPS (kompleks rejyonal aðrý sendromu) ve kozaljiler örnektir. Kaslar, tendonlar veya bizzat periferik sinirlerin kendinden köken alabilir. Bir baþka sýnýflandýrma da normal fonksiyon gösteren sinirler ile patoloji sonrasý fonksiyonlarý deðiþen sinirler arasýndaki farka göredir;
Eklem, tendon, kas ve fasyadan kalkan uyarýlar, cilttekine benzer olarak ince liflerle taþýnýr ve ayný yollarla iletilir. Genellikle künt ve zonklayýcý tiptedir. Ýyi lokalize edilemez ve yayýlma eðilimindedir. Derin aðrý, liflerin sonlarýnýn kimyasal maddelerle uyarýlmasý, kas liflerinin gerilmesi gibi mekanik etkiler sonrasý görülür.
Deri ve mukozadan köken alan aðrýdýr. Bazý organ ve derin dokulardan kaynaklanan aðrýlar, uyarý yerinden farklý bir yerde duyulabilir. Kardiyak aðrýnýn sol kola, diyagrafmatik aðrýnýn sol omuza yansýmasý gibi. Birçok dermal ve viseral afferent lifin, aðrý yolu üzerinde ayný ikinci nöron üzerine konverjansý ile açýklanmaktadýr. Cilt, kas ve bað dokusunda küçük, yuvarlak, hipersensitif alanlardýr. Yansýyan aðrý ile yakýndan ilgilidir. En sýk olarak miyofasyal yapýlarda görülürler. Akut yaralanmalarda yaralanma bölgesi dýþýnda da oluþmaktadýr. Bu noktalar basýnç, iðneleme,
6 11 2,6 2,4
hareket, gerilme, aþýrý sýcak veya soðukla aktive olur. Kas-iskelet sistemindeki bir çok tetik noktasýnýn yerleþimi, klasik akupunktur noktalarýna uymaktadýr. Tedavide, noktanýn belirlenmesi ve lokal anestezik ile bloke edilmesi etkili olmaktadýr. Aðrý tanýmlanmasýnda kullanýlan tanýmlar; Aðrý olmamasý gereken dokunmayý, aðrý olarak algýlama Aðrý duyusunun olmamasý Aðrý da dahil bütün hislerin kaybý Duyu kaybý olan bölgede aðrý : Uyarý ile veya uyarýsýz olarak nahoþ ve anormal duyu Aðrýlý uyaranlara azalmýþ reaksiyon Aðrýlý uyaranlara artmýþ reaksiyon, sensoryal liflerin aþýrý duyarlýlýðý : Hiperestezi, allodini, hiperaljezi+artmýþ reaksiyon+uyarý kesildikten sonra da duyunun devamý Azalmýþ cilt duyarlýlýðý (hafif dokunma, basý ve ýsýya karþý) Periferik sinirlerdeki tahribat sonucu geliþen, yanýcý karakterdeki aðrýdýr. Ýlgili bölgeye çok hafif dokunma bile aðrý oluþturabilir. Bir spinal veya kranial sinirin daðýlým alanýnda görülen, tekrarlayýcý, þiddetli ve genellikle ilgili cildin uyarýlmasý ile baþlayan bir aðrýdýr. Belirli bir bölgede, herhangi bir uyarý olmadan, spontan olarak iðnelenme, karýncalanma veya uyuþma hissedilmesidir. Dorsal kök, periferik sinir veya santral sinir sistemi irritasyonuna baðlý olabilir. Bir veya birden fazla sinir kökünün anormal fonksiyonu Zararlý uyarýlara abartýlý reaksiyondur. Doku hasarý yapabilecek þiddete yakýn, ancak belirgin bir enflamasyon ya da sinir hasarý uyarýlarýnýn neden olduðu duyu þeklidir. Mekanik, kimyasal veya termal uyarýlarýn etkileri, basý, yanma, sýcak ve soðuk þeklinde algýlandýklarý derecenin biraz üstüne çýktýklarýnda artýk aðrý olarak algýlanmaktadýr. Doku enflamasyonu ve sinir hasarý sonunda ortaya çýkmaktadýr. Aðrý, kapsülsüz sýnýr sonlarýnýn aktivasyonu sonucu doku yaralanmasýyla oluþur. Bedenin bir bölgesindeki doku yaralanmasýnda uyarýnýn özelleþmiþ sinir uçlarý ile (nosiseptör) alýnýp, santral sinir sistemine götürülmesi, belirli bölge ve nöral yapýlarda integre edilmesi, bu zararlý tehdidin (noxious uyarý) algýlanmasý, buna karþý fizyolojik, biyoþimik ve psikolojik önlemlerin harekete geçirilmesidir. Nosisepsiyon, doku hasarý ile aðrýnýn algýlanmasý arasýnda oluþan karmaþýk elektrokimyasal olaylar serisinin bütünüdür. Aðrý, nosisepsiyon içinde bir algýlama olayýdýr. Latincede Noci zarar veya zedelenme anlamýndadýr. Travmatik veya noxious stimulasyona nöral cevaptýr. Tüm nosiseptör uyarýlar aðrý oluþturur, fakat tüm aðrýlar nosisepsiyondan kaynaklanmaz. Aslýnda nosiseptörler periferik terminalleri aðrýlý uyaranlara hassas primer afferent ve tüm deri, deri altý dokularýnda bulunan çýplak ve serbest sinir uçlarýdýr. Miyelinsiz C lifleri ile miyelinli A-delta ( ) liflerinin distal uzantýlarýndan oluþmuþlardýr ve 100-400 m uzunluðundaki aksonal sonlanmalar, küçük kan damarlarý ve mast hücreleri kenarýnda sonlanýrlar. A-delta liflerinin uçlarý genellikle uyarýldýklarý tipe göre termal veya mekanik nosiseptörler adýný alýr ve 30 m/sn hýzda ileti oluþtururlar. Dolayýsýyla bu nosiseptörlerin aktivasyonu keskin, iðneleyici ve iyi lokalize edilebilen bir aðrý oluþturur. C liflerinin uçlarý, adýný alýr ve þiddetli mekanik, kimyasal, aþýrý sýcak ve soðuk uyaranlarla aktive olurlar. C lifleri, enflamasyonda olduðu gibi gecikmiþ, yanýcý ve inatçý karakterdeki aðrýdan sorumludurlar. Ýmpulslarý 0.5-2 m/sn gibi çok yavaþ olarak ilerletirler. Dolayýsýyla daha donuk, daha yaygýn aðrý ve hiperestezi oluþtururlar. Sinir liflerinin özellikleri ve fonksiyonlarý Tablo I'de özetlenmektedir. Normal fizyolojik koþullarda aðrý ve nosisepsiyon, hoþ olmayan bir algýlama olarak
2,4,10
1,4,9 5 2 4 11 1,5 δ µ
Grup Çap ( ) Miyelin Fonksiyon Sinir liflerinin özellikleri ve fonksiyonlarý A 20-12
+ Motor (efferent), duyusal A 12-6
+ Motor, afferent (Proprioseptif, dokunma) A 8-2 + Sensorial (aðrý, ýsý, dokunma) A 5-2 + Otonom
(efferent pregangliyoner) B 3 + Sensorial (aðrý, ýsý, dokunma) C 1.2 - Otonom
(postgangliyoner sempatik) µ
39
görülse de amacý organizmayý zararlý bir saldýrýdan korumak ve ilgili savunma mekanizmalarýný ortaya çýkarmaktýr. Periferik çýplak sinir uçlarýnýn uyarýlmasý, nörotransmitter salýnýmýna yol açar. Substant P (SP) ve diðer taþikininlerin (Tablo II) lokal salýnýmý, vazodilatasyon ve plazma ekstravazasyonuna yeter miktarda iseler ödem oluþur. Vazodilatasyonu takiben histamin ve bradikinin, kan hücrelerinden lokal olarak salýnýr ve ikisi de nosiseptörleri sonraki uyarýlar için sensitize edebilir (hiperaljezi). Doku yaralanmasý ve SPmast hücrelerini aktive eder. Küçük
liflerin çoðu eksitatör amino asitleri (EAA), aspartat, glutamat ve nöropeptidleri (substant P, kalsitonin, gen-related peptid, kolesistokinin, galanin, somastatin vb.) içerir. Bu maddeler s ý k l ý k l a a y n ý a f f e r e n t t e r m i n a l d e toplanmýþlardýr. Eksitatör amino asitler hem geniþ hem de küçük çaplý primer afferent liflerde bulunurlar ve eklem inflamasyonunda kronik veya akut nosiseptif uyarý sonucu A-beta ( ) liflerince aktive edilen düþük akýmlý elektrik aktivitesi sonucu salýndýklarý gösterilmiþtir. Eksitatör amino asit reseptörlerinin, N-metil-D- a s p a r t a t ( N M D A ) v e n o n - N M D A (AMPA/kainate ve metabotropik) reseptörleri gibi postsinaptik ve spinal dorsal boynuz hücrelerinde bulunan bir çok alt tipi vardýr. Çeþitli çalýþmalarda, hem NMDA hem de non- NMDA reseptör agonistlerinin intratekal olarak uygulanmasýnda nosifensif davranýþ oluþtuðu bildirilmiþtir. Sinirle inerve edilen periferik hedefler, afferent liflerin çapýndan çok peptid içeriði ile ilgilidir. Aslýnda sinirler yeni periferal dokularý tekrardan uyardýklarýnda peptid içerikleri deðiþmiþ gibi gözükür (afferent axonun fenotip transmitteri deðiþir). Nosiseptif dorsal boynuz nöronlarýnýn büyük kýsmý, substance P içeren snapslarýn önemli kýsmýyla baðlantýlýdýr. Periferde salýnan ve noxious uyarý özelliði taþýyan nörotransmitterler; Zararlý mekanik uyarý ile hücre zarý permeabilitesi bütünlüðü bozulur ve lokal hücre yýkýmý sonrasý hücre dýþýna öncül maddeler çýkar. Bradikinin, nosiseptörü direkt olarak aktive eder ve çevre damarlarda vazodilatasyon yaratýr. Ayrýca hücre zarlarý üzerine etki yaparak prostoglandin oluþumuna da katkýda bulunur. : Trombositlerden salýnýr. Direkt olarak nosiseptörü aktive eder. Hücre zarlarýna etki ederek prostaglandinlerin salýnmasýna yol açar.
Direkt doku travmasý ile serotonin ve bradikinin hücre membranlarýnda fosfolipidler üzerine etki yapmasý ile prostoglandinler ve lökotrienler serbest hale gelir. Burada anahtar durumundaki öncü madde araþidonik asittir (Tablo II). Siklooksijenaz enzimi ile siklik endoperoksitler ve buradan da prostaglandinler oluþur. Prostaglandinler, hem nosiseptif duyarlýlýðý artýrýrlar hem de lokal dolaþýmda vazodilatasyonu artýrarak daha fazla algojenik madde birikmesine yol açarlar. Refleks mekanizma ile duyarlý hale gelen nosiseptör uçlardan nöropeptidler çevre dokuya salgýlanýr. Özellikle P maddesi, nörokinin A ve CGRP (calsitonin- gene related protein) gibi taþikininler bölgede ödem ve yangýnýn baþlamasýna yol açarlar. P maddesi mast hücrelerinden histamin salýnmasýna neden olur. Periferde bulunan aðrýya hassas nosiseptörlerin aktivasyonu veya hasar görmüþ dokudan salýnan mediyatörler tarafýndan, medulla spinalise afferent transmisyon ve dorsal boynuz üzerinden yüksek merkezlere ileti aþamalarý ile gerçekleþir. Aðrý 4 aþamada algýlanýr; Sinirlerin sensoryal uçlarýnda, stimulusun elektriksel aktiviteye dönüþtürüldüðü aþamadýr. Ýmpulslarýn sensoryal sinir sistemi boyunca yayýldýðý aþamadýr. 5 12-14
15 2,15,16
17,18 19,20
21,22 23 16 17,18 1,5,24
N o s i s e p t i f p r o ç e s i n p e r i f e r a l komponentleri Primer afferent lif transmitterleri; Bradikinin: Serotonin AÐRININALGILANMASI 1. Transdüksiyon: 2. Transmisyon: Tablo II: Madde Kaynak Sinir sonundaki etkileri Periferal duyarlýlýkta oluþan nöroaktif substantlar Substans P Sinir terminalleri Sensitizasyon Bradikinin Plazma kininojen Aktivasyon Histamin Trombositler, Aktivasyon mast hücresi Protonlar Ýskemi,
Aktivasyon (düþük pH) zedelenmiþ hücreler Prostoglandinler Araþidonik asit, Sensitizasyon zedelenmiþ hücreler Lökotrienler Araþidonik asit, Sensitizasyon zedelenmiþ hücreler Interlökinler Mast hücreleri Aktivasyon ve sensitizasyon TNF- Mast hücreleri Aktivasyon ve Sensitizasyon α β
Aðrý ve aðrý mekanizmalarýna... a. Primer sensoryal afferent nöronlarýn, elektriksel aktiviteyi spinal korda iletmesi b. Uyarýnýn spinal kordda, assendan ileti sistemi ile beyin sapý ve talamusa iletilmesi c. Talamokortikal projeksiyon Nosiseptif transmisyonun nöral etkenlerle modifiye olmasýdýr. Bireyin psikolojisi ile etkileþimi ve subjektif emosyonel deneyimleri sonucu geliþen, uyarýnýn algýlandýðý son aþamadýr. Spinal veya belirli kranyal sinirlerdeki C lifleri veya A-delta liflerindeki elektriksel impulslar olarak spinal kök veya beyin köküne gider. Bir seri kompleks kimyasal etkileþimler ile sinaptik bileþkeyi geçtikten sonra sinyal nosiseptif spesifik yüksek SSS seviyelerine bir kez daha elektriksel olarak geçer. Ya da aðrýya daha az spesifik WDR nöronlarýna gider. Aðrýnýn iletimi ve algýlanmasý konusunda Ken Casey'in “nosisepsiyon dorsal boynuzda doðar, beyine ulaþýncaya kadar onu aðrý olarak isimlendiremeyiz” ifadesini unutmamalýyýz. A-delta ve C lifleri omuriliðe girince hemen ikiye ayrýlýrlar. Birkaç segment yukarý aþaðýya devam ederek Lissauer traktusunun bir kesimini oluþtururlar. Bunlarýn akson kollateralleri de dorsal boynuz içine girer. Nosiseptif sinir uçlarýnýn bu santral terminalleri dorsal boynuz gri cevherinin marjinal zonu (lamina-I) ile subsantia gelatinosa (lamina-II)'da yer alan nöronlarla sinaps yaparlar. Bazý A-delta liflerinin uzantýlarý daha derinde bulunan lamina-V hücrelerine ulaþýr.
Aðrýlý uyaranlarý taþýyan periferik liflerin hücre cismi, yani aðrý yolunun arka kök ganglionlarýnda yer alýr. Buradan kalkan lifler spinal korda girer ve substantia gelatinosa'da (SG) arka boynuz hücreleri ile sinaps yapar Yani aðrý iletiminde ikinci durak spinal korddur. Substantia gelatinosa'da enkefalinerjik ara nöronlar bulunmaktadýr. Aðrý yolunun talamustadýr Arka boynuzdaki nöronlar 3 çeþittir. oluþan sinyal ve impulslarý anterolateral afferent sistemden üst merkezlere iletirler. Projeksiyon nöronlarýný baþlýca iki grupta incelemek olasýdýr. Lamina I'de yoðun olarak bulunan ve sadece A-delta ve C-lifleri ile uyarýlan projeksiyon nöronlarý dir. Lamina I ve V'de bulunan ikinci grup projeksiyon nöronlarý, hem nosiseptörlerden hem de düþük eþikli mekanoreseptörlerden lif uyarýmý alan nöronlarýdýr. aðrýlý uyaranlarý projeksiyon nöronlarýna ileterek eksite olmalarýný saðlarlar. geniþ çaplý liflerle eksite olduklarýnda projeksiyon nöronlarýnda inhibisyona neden olurlar. Genellikle C ve A- delta liflerinden gelen sinyallerle aktive olan bu ara nöronlar, aðrýlý sinyalleri projeksiyon nöronuna geçirirler. Aðrýlý uyarýlarý üst merkezlere geçirmede, dorsal boynuzda baþlýca iki týp nörotransmitter rol almaktadýr. Bunlar glutamat ve nöropeptidlerdir. A-delta terminal uçlarýndan ve motor nöronlara sinaps yapan afferentlerden salgýlanan eksitatör bir aminoasittir. Dorsal boynuz projeksiyon hücrelerinde çok kýsa süreli veya çok uzun süreli depolarizasyon yaratabilir. Çok kýsa etkisini, “ligand-gated” Na/K iyonlarýný açmasý ile, uzun süreli depolarizasyon etkisini N- Metil, D-Aspartat (NMDA) kullanarak gerçekleþtirir. Özellikle C lifleri eksitasyonu ile oluþurlar ve projeksiyon hücrelerinde çok yavaþ ve çok uzun süreli depolarizasyona yol açarlar. Bu nöropeptidler arasýnda; P maddesi, nörokinin-A, kolesistokinin ve kalsitonin-gene related peptid (CGRP) sayýlabilir. C lifleri uçlarýndan birden fazla nöropeptid salgýlanabilir. Wall ve Melzack tarafýndan 1965'te ortaya atýlmýþtýr. Periferden gelen yoðun afferent nosiseptif impulslarla eksitan ara nöronlar aktive olmakta ve bu inhibitör ara nöronu inhibe ederek ve de projeksiyon nöronunu eksite ederek aðrýlý impulslarýn santral sinir sistemine geçmesine yol açmaktadýr. Ancak ayný zamanda A ve B grubu geniþ myelinli liflerin aktivasyonu ile inhibitör ara nöronlarý aktive ederek projeksiyon ara nöronlarýný inhibe etmekte ve aðrýlý sinyallerin geçiþini durdurmaktadýr. Bu mekanizma TENS (transkutanöz elektriksel sinir uyarýmý) ve spinal kord stimulasyonu gibi geniþ çaplý lifleri uyartan Yüklə 172,12 Kb. Dostları ilə paylaş:
|