Osman Nuri aydin 1 Özet anahtar kelimeler: Current Inspect To Pain And Pain Mechanism summary key words



Yüklə 172,12 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/3
tarix12.02.2017
ölçüsü172,12 Kb.
#8367
  1   2   3

37

ADÜ Týp Fakültesi Dergisi2002; 3(2) : 37 - 48

Derleme

AÐRI VE AÐRI MEKANÝZMALARINA GÜNCEL BAKIÞ

Osman Nuri AYDIN

1

ÖZET

Anahtar kelimeler:

Current Inspect To Pain And Pain Mechanism

SUMMARY

Key words:

Kimyasal, mekanik veya termal uyarýlar doku yaralanmasýna yol açarak veya damarsal bütünlüðü bozarak

aðrýnýn subjektif etkilerine ilaveten otonomik (kalp hýzý veya kan basýncýnda deðiþiklik) veya hormonal (adrenal

ve hipofizer sekresyonlar) yanýtlara neden olur.Aðrý fizyopatolojisini ve aðrý yolaklarýný bilmek, aðrý tedavisinde

bize yardýmcý olur. Son yýllarda aðrýda rol oynayan fizyolojik ve kimyasal mekanizmalarýn daha iyi

anlaþýlmasýyla aðrý tedavisinde çok önemli geliþmeler saðlanmýþtýr. Bu yazýda aðrý ile ilgili tanýmlamalar,

sýnýflamalar ve aðrýda rol oynayan fizyolojik ve kimyasal mekanizmalar konusundaki güncel bilgiler gözden

geçirilmiþtir.

Aðrý yollarý, aðrý algýlanmasý, serebral korteks, nosisepsiyon, nörotransmitter

Chemical, mechanical, or thermal stimuli lead to autonomic (changes in heart rate or blood pressure) or hormonal

(adrenal and pituitary secretion) responses well as causing subjective sensation of pain by tissue destruction and

disruption of vasculature integrity.Abetter understanding of pain physiopathology and pain pathways helps us in

treatment of pain. Recent advances in our understanding of the chemical and physiologic pain mechanisms have

provided us with important developments in pain therapy. In this article, current information about the definition

and classification of pain and its chemical and physiologic mechanisms are reviewed.

Pain pathways, pain perception, cerebral cortex, nociception, neurotransmitters



1

Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Anestezyoloji ve Reanimasyon AD. AYDIN

Uluslararasý aðrý araþtýrmalarý derneði

(International Association for the Study of

Pain=IASP) aðrýyý, vücudun herhangi bir

yerinden baþlayan, organik bir nedene baðlý olan

veya olmayan, kiþinin geçmiþteki deneyimleri ile

ilgili, sensoryal, emosyonel, hoþ olmayan bir

duygu olarak tarif etmiþtir. Aðrýnýn, doku

hasarýnýn bilinçsiz olarak farkýna varýlmasý

þeklinde de tanýmlanabileceði bildirilmiþtir.

Merskey, aðrýyý; gerçekte mevcut olan veya

potansiyel doku hasarý ile birlikte bulunan, hoþ

olmayan duyusal ve emosyonel tecrübe olarak

tanýmlamýþtýr. Esener'e göre aðrý; herhangi bir

dokuda hasar oluþtuðunda ortaya çýkan,

kompleks ve nahoþ bir algýlama olup, hastayý

doktora getiren en önemli nedendir. Ertekin ise

aðrýyý, bedenin bir köþesinden köken alan, hoþ

olmayan, kiþiyi panik ve kaçýþ davranýþýna

yönelten algýlamadýr diye tariflemiþtir.

Aðrý çeþitli þekillerde sýnýflanabilir;

IASP Taksonomi Alt Komitesi; aðrýyý beþ

eksenli taksonomi þeklinde, eksen bazýnda

tanýmlamýþtýr. Bu tanýmlamaya göre; 1. eksen

aðrýnýn yer aldýðý vücut bölgesi ile ilgilidir. Ýkinci

eksen aðrýnýn etkilediði sistemleri, 3. eksen

oluþum süresini ele alýr. Dördüncü eksen,

hastanýn ifadesine göre aðrýnýn þiddeti ve

baþladýðýndan bu yana geçen süreyi, 5. eksen ise

aðrýnýn etyolojisini belirtir.

Raj , aðrýyý 4 ana baþlýk altýnda tanýmlamýþtýr:

1. Nörofizyolojik mekanizma: a.Nosiseptif, b.

Somatik, c. Visseral,

d. Nöropatik (nonnosiseptif), e. Psikojenik

2. Süreye baðlý: a.Akut, b. Kronik

3. Etiyolojik: a. Kanser aðrýsý, b. Postherpetik

nevralji, c. Orak hücre anemisine baðlý aðrý,

d.Artrit aðrýsý

4. Bölgesel aðrý: a. Baþ aðrýsý, b. Yüz aðrýsý, c.

Bel aðrýsý, d. Pelvik aðrý.

Aðrý tanýmýnda sýk kullanýlan bir baþka

sýnýflandýrmada, baþlama süresi, mekanizmasý ve

kaynaklandýðý bölge dikkate alýnmaktadýr.

Daima nosiseptif nitelikte

olup, vücuda zarar veren bir olayýn varlýðýný

gösterir. Neden olan lezyon ile aðrý arasýnda yer,

þiddet ve zaman bakýmýndan yakýn iliþki vardýr.

Nedenleri arasýnda, travma, enfeksiyon, doku

hipoksisi ve enflamasyon sayýlabilir. Postoperatif

akut aðrý en iyi örnektir. Akut aðrý, üzerinden 3-6

ay süre geçtiðinde kronik aðrý özellikleri gösterir.

Çoðu kez nosiseptif

nitelikte olup uyarýcý iþlevi geçtikten sonra,

kiþinin hayat kalitesini deðiþtiren, kiþileri

anormal davranýþlara yönelten, psikolojik

etkenlerin rol oynadýðý kompleks bir tablodur.

1,2

3

4



5

6

6



2,4,7-11

I. Aðrýnýn baþlama süresine göre

sýnýflama

1. Akut aðrý:

2. Kronik aðrý:

Aðrý ve aðrý mekanizmalarýna...

38

Akut aðrýdaki kadar otonomik cevaplar yoktur.



Sempatik tonus artýþý, nöroendokrin fonksiyonda

artýþ belirgindir.

Daha sonra etraflýca

incelenecektir.

Nonnosiseptif aðrý için

en yaygýn kabul gören terimdir. Nosiseptif

aðrýdan en belirgin farký, sürekli bir nosiseptif

uyarýnýn bulunmamasýdýr. Santral veya periferik

yaralanmaya sekonder yapýsal veya fonksiyonel

sinir sistemi adaptasyonlarýnýn neden olduðu

a ð r ý d ý r. Ö n c e l e r i p s i k o j e n i k o l a r a k

deðerlendirilen aðrý, son zamanlarda daha iyi

tanýmlanmýþ ve santral orijinli nöropatik aðrý

olduðu anlaþýlmýþtýr. IASP

,

“santral sinir sisteminde fonksiyon bozukluðu



veya primer lezyonun baþlattýðý veya neden

olduðu aðrý” olarak tanýmlamýþtýr. Spinal kord

yaralanmasý, multipl sklerozis, epilepsi ve inme

gibi yapýsal deðiþikliklere baðlý aðrýlar örnektir.

Nöropatik ve nörojenik aðrý karýþtýrýlmamalýdýr.

aðrý, herhangi bir nöropati oluþturma

þartý aranmaksýzýn periferal sinir yaralanmasý ile

ortaya çýkan aðrýdýr. Nöropatik aðrý metabolik

hastalýklar sonucu ortaya çýkan aðrýyý da

tanýmlamak için kullanýlýr. Aðrý spontan olarak

ortaya çýkabilir. Aðrý eþiði düþtüðü için normalde

aðrýsýz olan uyarý aðrý yapabilir (allodini).

Uyarýya yanýt hem sürekli hem de amplitüd

bakýmýndan abartýlý olabilir (hiperaljezi).

Nöropatik aðrý opioid ilaçlara ve nörolitik

iþlemlere nosiseptif aðrýdan daha az yanýt verir.

Sinir kompresyonuna veya inflemasyonuna baðlý

mononöropati, þimþek çakar gibi nevraljiler,

diyabetik polinöropatiler ve deafferantasyon

aðrýsý nöropatik aðrý çeþitleridir.

Periferik ve

santral sinir sistemi yaralanmalarý sonucunda

somatosensoryal uyaran iletiminin merkezi sinir

sistemine gidiþinin kesilmesi ile ortaya çýkar.

Talamik aðrýlar, fantom aðrýlarý örnektir.

Motor ya da sempatik

afferentlerin refleks aktivasyonuyla

nosiseptörlerin uyarýlmasý sonucu oluþan

miyofasyal aðrý örnektir.

(

Anksiyete ve depresyon gibi psikolojik



sorunlarda doku hasarý varmýþ gibi algýlama

olmaktadýr.

Somatik sinirlerden

kaynaklanan, ani baþlayan, keskin, iyi lokalize

edilen aðrýdýr.

Ýç organlardan kalkan aðrýlý

uyaranlar, otonom sisteme ait afferent yollarla

taþýnýrlar. Kolon, rektum ve mesaneden kalkan

uyarýlar sakral parasempatik sinirlerle m.

spinalise taþýnýr. Farenks, trakea ve ösefagusun

üst kýsmýndan kalkan uyarýlar, glossofaringeus ve

vagus sinirleri ile, geri kalan bütün organlardan

kalkan uyarýlar sempatik sinirlerle m. spinalise

taþýnýrlar. Kimyasal irritanlar, organlarýn ani

gerilmesi, aþýrý kasýlmalar ve kan akýmýnýn

azalmasý nedenler arasýnda sayýlabilir. Viseral

aðrý yaygýn, lokalizasyonu güç, yansýyan tipte

olabilir. Kan basýncý ve nabýz sayýsýnda deðiþme,

kas rijiditesi ve hiperestezi ile birliktedir.

Sempatik sinir

sisteminin aktivasyonu ile ortaya çýkan damarsal

kökenli aðrýlar, CRPS (kompleks rejyonal aðrý

sendromu) ve kozaljiler örnektir.

Kaslar, tendonlar veya

bizzat periferik sinirlerin kendinden köken

alabilir.

Bir baþka sýnýflandýrma da normal

fonksiyon gösteren sinirler ile patoloji sonrasý

fonksiyonlarý deðiþen sinirler arasýndaki farka

göredir;


Eklem, tendon, kas ve fasyadan

kalkan uyarýlar, cilttekine benzer olarak ince

liflerle taþýnýr ve ayný yollarla iletilir. Genellikle

künt ve zonklayýcý tiptedir. Ýyi lokalize edilemez

ve yayýlma eðilimindedir. Derin aðrý, liflerin

sonlarýnýn kimyasal maddelerle uyarýlmasý, kas

liflerinin gerilmesi gibi mekanik etkiler sonrasý

görülür.


Deri ve mukozadan köken

alan aðrýdýr.

Bazý organ ve derin

dokulardan kaynaklanan aðrýlar, uyarý yerinden

farklý bir yerde duyulabilir. Kardiyak aðrýnýn sol

kola, diyagrafmatik aðrýnýn sol omuza yansýmasý

gibi. Birçok dermal ve viseral afferent lifin, aðrý

yolu üzerinde ayný ikinci nöron üzerine

konverjansý ile açýklanmaktadýr.

Cilt, kas ve bað

dokusunda küçük, yuvarlak, hipersensitif

alanlardýr. Yansýyan aðrý ile yakýndan ilgilidir. En

sýk olarak miyofasyal yapýlarda görülürler. Akut

yaralanmalarda yaralanma bölgesi dýþýnda da

oluþmaktadýr. Bu noktalar basýnç, iðneleme,

II: Mekanizmalarýna göre aðrý

sýnýflamasý

1. Nosiseptif aðrý:

2. Nöropatik aðrý:

santral aðrýyý

Nörojenik

3. Deafferantasyon aðrýsý:

4. Reaktif aðrý:

5. Psikosomatik aðrý Psikojenik aðrý):

III: Kaynaklandýðý bölgeye göre aðrý

sýnýflamasý

1. Somatik aðrý:

2. Viseral aðrý:

3. Sempatik aðrý:

4. Periferal aðrý:

Derin aðrý:

Yüzeyel aðrý:

Yansýyan aðrý:

Tetik noktalarý (Trigger alanlar,

Miyaljezik noktalar):

6

11



2,6

2,4


hareket, gerilme, aþýrý sýcak veya soðukla aktive

olur. Kas-iskelet sistemindeki bir çok tetik

noktasýnýn yerleþimi, klasik akupunktur

noktalarýna uymaktadýr. Tedavide, noktanýn

belirlenmesi ve lokal anestezik ile bloke edilmesi

etkili olmaktadýr.

Aðrý tanýmlanmasýnda kullanýlan tanýmlar;

Aðrý olmamasý gereken

dokunmayý, aðrý olarak algýlama

Aðrý duyusunun olmamasý

Aðrý da dahil bütün hislerin kaybý

Duyu kaybý olan

bölgede aðrý

: Uyarý ile veya uyarýsýz olarak

nahoþ ve anormal duyu

Aðrýlý uyaranlara azalmýþ

reaksiyon

Aðrýlý uyaranlara artmýþ

reaksiyon, sensoryal liflerin aþýrý duyarlýlýðý

: Hiperestezi, allodini,

hiperaljezi+artmýþ reaksiyon+uyarý kesildikten

sonra da duyunun devamý

Azalmýþ cilt duyarlýlýðý (hafif

dokunma, basý ve ýsýya karþý)

Periferik sinirlerdeki tahribat

sonucu geliþen, yanýcý karakterdeki aðrýdýr. Ýlgili

bölgeye çok hafif dokunma bile aðrý oluþturabilir.

Bir spinal veya kranial sinirin

daðýlým alanýnda görülen, tekrarlayýcý, þiddetli ve

genellikle ilgili cildin uyarýlmasý ile baþlayan bir

aðrýdýr.

Belirli bir bölgede, herhangi bir

uyarý olmadan, spontan olarak iðnelenme,

karýncalanma veya uyuþma hissedilmesidir.

Dorsal kök, periferik sinir veya santral sinir

sistemi irritasyonuna baðlý olabilir.

Bir veya birden fazla sinir

kökünün anormal fonksiyonu

Zararlý uyarýlara abartýlý

reaksiyondur.

Doku hasarý yapabilecek

þiddete yakýn, ancak belirgin bir enflamasyon ya

da sinir hasarý uyarýlarýnýn neden olduðu duyu

þeklidir. Mekanik, kimyasal veya termal

uyarýlarýn etkileri, basý, yanma, sýcak ve soðuk

þeklinde algýlandýklarý derecenin biraz üstüne

çýktýklarýnda artýk aðrý olarak algýlanmaktadýr.

Doku enflamasyonu ve sinir

hasarý sonunda ortaya çýkmaktadýr.

Aðrý, kapsülsüz sýnýr sonlarýnýn aktivasyonu

sonucu doku yaralanmasýyla oluþur. Bedenin bir

bölgesindeki doku yaralanmasýnda uyarýnýn

özelleþmiþ sinir uçlarý ile (nosiseptör) alýnýp,

santral sinir sistemine götürülmesi, belirli bölge

ve nöral yapýlarda integre edilmesi, bu zararlý

tehdidin (noxious uyarý) algýlanmasý, buna karþý

fizyolojik, biyoþimik ve psikolojik önlemlerin

harekete geçirilmesidir. Nosisepsiyon, doku

hasarý ile aðrýnýn algýlanmasý arasýnda oluþan

karmaþýk elektrokimyasal olaylar serisinin

bütünüdür.

Aðrý, nosisepsiyon içinde bir

algýlama olayýdýr. Latincede Noci zarar veya

zedelenme anlamýndadýr. Travmatik veya

noxious stimulasyona nöral cevaptýr. Tüm

nosiseptör uyarýlar aðrý oluþturur, fakat tüm

aðrýlar nosisepsiyondan kaynaklanmaz. Aslýnda

nosiseptörler periferik terminalleri aðrýlý

uyaranlara hassas primer afferent ve tüm deri,

deri altý dokularýnda bulunan çýplak ve serbest

sinir uçlarýdýr. Miyelinsiz C lifleri ile miyelinli

A-delta ( ) liflerinin distal uzantýlarýndan

oluþmuþlardýr ve 100-400 m uzunluðundaki

aksonal sonlanmalar, küçük kan damarlarý ve

mast hücreleri kenarýnda sonlanýrlar. A-delta

liflerinin uçlarý genellikle uyarýldýklarý tipe göre

termal veya mekanik nosiseptörler adýný alýr ve

30 m/sn hýzda ileti oluþtururlar. Dolayýsýyla bu

nosiseptörlerin aktivasyonu keskin, iðneleyici ve

iyi lokalize edilebilen bir aðrý oluþturur. C

liflerinin uçlarý,

adýný alýr

ve þiddetli mekanik, kimyasal, aþýrý sýcak ve

soðuk uyaranlarla aktive olurlar. C lifleri,

enflamasyonda olduðu gibi gecikmiþ, yanýcý ve

inatçý karakterdeki aðrýdan sorumludurlar.

Ýmpulslarý 0.5-2 m/sn gibi çok yavaþ olarak

ilerletirler. Dolayýsýyla daha donuk, daha yaygýn

aðrý ve hiperestezi oluþtururlar. Sinir liflerinin

özellikleri ve fonksiyonlarý Tablo I'de

özetlenmektedir.

Normal fizyolojik koþullarda aðrý ve

nosisepsiyon, hoþ olmayan bir algýlama olarak

Allodini:

Analjezi:

Anestezi:

Anestezi dolorosa:

Dizestezi

Hipoaljezi:

Hiperestezi:

Hiperpati

Hipoestezi:

Kozalji:

Nöralji:

Parestezi:

Radikülopati:

Hiperaljezi:

Fizyolojik aðrý:

Patolojik aðrý:

Nosisepsiyon

,

polimodal nosiseptör

2,4,10


1,4,9

5

2



4

11

1,5



δ

µ

Tablo I:



Grup

Çap ( ) Miyelin Fonksiyon

Sinir liflerinin özellikleri ve fonksiyonlarý

A

20-12


+

Motor (efferent), duyusal

A

12-6


+

Motor, afferent

(Proprioseptif, dokunma)

A

8-2



+

Sensorial

(aðrý, ýsý, dokunma)

A

5-2



+

Otonom


(efferent pregangliyoner)

B

3



+

Sensorial

(aðrý, ýsý, dokunma)

C

1.2



-

Otonom


(postgangliyoner sempatik)

µ

Aydýn

39


görülse de amacý organizmayý zararlý bir

saldýrýdan korumak ve ilgili savunma

mekanizmalarýný ortaya çýkarmaktýr.

Periferik çýplak sinir uçlarýnýn uyarýlmasý,

nörotransmitter salýnýmýna yol açar. Substant P

(SP) ve diðer taþikininlerin (Tablo II) lokal

salýnýmý, vazodilatasyon ve plazma

ekstravazasyonuna yeter miktarda iseler ödem

oluþur. Vazodilatasyonu takiben histamin ve

bradikinin, kan hücrelerinden lokal olarak salýnýr

ve ikisi de nosiseptörleri sonraki uyarýlar için

sensitize edebilir (hiperaljezi). Doku yaralanmasý

ve SPmast hücrelerini aktive eder.

Küçük


liflerin çoðu eksitatör amino asitleri (EAA),

aspartat, glutamat ve nöropeptidleri (substant P,

kalsitonin, gen-related peptid, kolesistokinin,

galanin, somastatin vb.) içerir. Bu maddeler

s ý k l ý k l a a y n ý a f f e r e n t t e r m i n a l d e

toplanmýþlardýr.

Eksitatör amino asitler hem

geniþ hem de küçük çaplý primer afferent liflerde

bulunurlar ve eklem inflamasyonunda kronik

veya akut nosiseptif uyarý sonucu A-beta ( )

liflerince aktive edilen düþük akýmlý elektrik

aktivitesi sonucu salýndýklarý gösterilmiþtir.

Eksitatör amino asit reseptörlerinin, N-metil-D-

a s p a r t a t ( N M D A ) v e n o n - N M D A

(AMPA/kainate ve metabotropik) reseptörleri

gibi postsinaptik ve spinal dorsal boynuz

hücrelerinde bulunan bir çok alt tipi vardýr.

Çeþitli çalýþmalarda, hem NMDA hem de non-

NMDA reseptör agonistlerinin intratekal olarak

uygulanmasýnda nosifensif davranýþ oluþtuðu

bildirilmiþtir.

Sinirle inerve edilen periferik hedefler,

afferent liflerin çapýndan çok peptid içeriði ile

ilgilidir. Aslýnda sinirler yeni periferal dokularý

tekrardan uyardýklarýnda peptid içerikleri

deðiþmiþ gibi gözükür (afferent axonun fenotip

transmitteri deðiþir). Nosiseptif dorsal boynuz

nöronlarýnýn büyük kýsmý, substance P içeren

snapslarýn önemli kýsmýyla baðlantýlýdýr.

Periferde salýnan ve noxious uyarý özelliði

taþýyan nörotransmitterler;

Zararlý mekanik uyarý ile hücre

zarý permeabilitesi bütünlüðü bozulur ve lokal

hücre yýkýmý sonrasý hücre dýþýna öncül maddeler

çýkar. Bradikinin, nosiseptörü direkt olarak

aktive eder ve çevre damarlarda vazodilatasyon

yaratýr. Ayrýca hücre zarlarý üzerine etki yaparak

prostoglandin oluþumuna da katkýda bulunur.

: Trombositlerden salýnýr. Direkt

olarak nosiseptörü aktive eder. Hücre zarlarýna

etki ederek prostaglandinlerin salýnmasýna yol

açar.


Direkt doku travmasý ile serotonin ve

bradikinin hücre membranlarýnda fosfolipidler

üzerine etki yapmasý ile prostoglandinler ve

lökotrienler serbest hale gelir. Burada anahtar

durumundaki öncü madde araþidonik asittir

(Tablo II). Siklooksijenaz enzimi ile siklik

endoperoksitler ve buradan da prostaglandinler

oluþur. Prostaglandinler, hem nosiseptif

duyarlýlýðý artýrýrlar hem de lokal dolaþýmda

vazodilatasyonu artýrarak daha fazla algojenik

madde birikmesine yol açarlar. Refleks

mekanizma ile duyarlý hale gelen nosiseptör

uçlardan nöropeptidler çevre dokuya salgýlanýr.

Özellikle P maddesi, nörokinin A ve CGRP

(calsitonin- gene related protein) gibi taþikininler

bölgede ödem ve yangýnýn baþlamasýna yol

açarlar. P maddesi mast hücrelerinden histamin

salýnmasýna neden olur.

Periferde bulunan aðrýya hassas

nosiseptörlerin aktivasyonu veya hasar görmüþ

dokudan salýnan mediyatörler tarafýndan,

medulla spinalise afferent transmisyon ve dorsal

boynuz üzerinden yüksek merkezlere ileti

aþamalarý ile gerçekleþir.

Aðrý 4 aþamada algýlanýr;

Sinirlerin sensoryal

uçlarýnda, stimulusun elektriksel aktiviteye

dönüþtürüldüðü aþamadýr.

Ýmpulslarýn sensoryal

sinir sistemi boyunca yayýldýðý aþamadýr.

5

12-14


15

2,15,16


17,18

19,20


21,22

23

16



17,18

1,5,24


N o s i s e p t i f p r o ç e s i n p e r i f e r a l

komponentleri

Primer afferent lif transmitterleri;

Bradikinin:

Serotonin

AÐRININALGILANMASI

1. Transdüksiyon:

2. Transmisyon:

Tablo II:

Madde

Kaynak

Sinir sonundaki

etkileri

Periferal duyarlýlýkta oluþan nöroaktif substantlar

Substans P

Sinir terminalleri

Sensitizasyon

Bradikinin

Plazma kininojen

Aktivasyon

Histamin

Trombositler,

Aktivasyon

mast hücresi

Protonlar

Ýskemi,


Aktivasyon

(düþük pH)

zedelenmiþ hücreler

Prostoglandinler Araþidonik asit,

Sensitizasyon

zedelenmiþ hücreler

Lökotrienler

Araþidonik asit,

Sensitizasyon

zedelenmiþ hücreler

Interlökinler

Mast hücreleri

Aktivasyon ve

sensitizasyon

TNF-

Mast hücreleri



Aktivasyon ve

Sensitizasyon

α

β

40



Aðrý ve aðrý mekanizmalarýna...

a. Primer sensoryal afferent nöronlarýn,

elektriksel aktiviteyi spinal korda iletmesi

b. Uyarýnýn spinal kordda, assendan ileti

sistemi ile beyin sapý ve talamusa iletilmesi

c. Talamokortikal projeksiyon

Nosiseptif transmisyonun

nöral etkenlerle modifiye olmasýdýr.

Bireyin psikolojisi ile

etkileþimi ve subjektif emosyonel deneyimleri

sonucu geliþen, uyarýnýn algýlandýðý son

aþamadýr.

Spinal veya belirli kranyal sinirlerdeki C

lifleri veya A-delta liflerindeki elektriksel

impulslar olarak spinal kök veya beyin köküne

gider. Bir seri kompleks kimyasal etkileþimler ile

sinaptik bileþkeyi geçtikten sonra sinyal

nosiseptif spesifik yüksek SSS seviyelerine bir

kez daha elektriksel olarak geçer. Ya da aðrýya

daha az spesifik WDR nöronlarýna gider.

Aðrýnýn iletimi ve algýlanmasý konusunda

Ken Casey'in “nosisepsiyon dorsal boynuzda

doðar, beyine ulaþýncaya kadar onu aðrý olarak

isimlendiremeyiz” ifadesini unutmamalýyýz.

A-delta ve C lifleri omuriliðe girince hemen

ikiye ayrýlýrlar. Birkaç segment yukarý aþaðýya

devam ederek Lissauer traktusunun bir kesimini

oluþtururlar. Bunlarýn akson kollateralleri de

dorsal boynuz içine girer. Nosiseptif sinir

uçlarýnýn bu santral terminalleri dorsal boynuz gri

cevherinin marjinal zonu (lamina-I) ile subsantia

gelatinosa (lamina-II)'da yer alan nöronlarla

sinaps yaparlar. Bazý A-delta liflerinin uzantýlarý

daha derinde bulunan lamina-V hücrelerine

ulaþýr.


Aðrýlý uyaranlarý taþýyan periferik liflerin

hücre cismi, yani aðrý yolunun

arka

kök ganglionlarýnda yer alýr. Buradan kalkan



lifler spinal korda girer ve substantia

gelatinosa'da (SG) arka boynuz hücreleri ile

sinaps yapar

Yani aðrý iletiminde

ikinci durak spinal korddur. Substantia

gelatinosa'da enkefalinerjik ara nöronlar

bulunmaktadýr. Aðrý yolunun

talamustadýr

Arka boynuzdaki nöronlar 3 çeþittir.

oluþan sinyal ve impulslarý

anterolateral afferent sistemden üst merkezlere

iletirler. Projeksiyon nöronlarýný baþlýca iki

grupta incelemek olasýdýr. Lamina I'de yoðun

olarak bulunan ve sadece A-delta ve C-lifleri ile

uyarýlan projeksiyon nöronlarý

dir. Lamina I ve V'de bulunan

ikinci grup projeksiyon nöronlarý, hem

nosiseptörlerden hem de düþük eþikli

mekanoreseptörlerden lif uyarýmý alan

nöronlarýdýr.

aðrýlý uyaranlarý

projeksiyon nöronlarýna ileterek eksite

olmalarýný saðlarlar.

geniþ çaplý liflerle

eksite olduklarýnda projeksiyon nöronlarýnda

inhibisyona neden olurlar. Genellikle C ve A-

delta liflerinden gelen sinyallerle aktive olan bu

ara nöronlar, aðrýlý sinyalleri projeksiyon

nöronuna geçirirler.

Aðrýlý uyarýlarý üst merkezlere geçirmede,

dorsal boynuzda baþlýca iki týp nörotransmitter

rol almaktadýr. Bunlar glutamat ve

nöropeptidlerdir.

A-delta terminal uçlarýndan ve

motor nöronlara sinaps yapan afferentlerden

salgýlanan eksitatör bir aminoasittir.

Dorsal

boynuz projeksiyon hücrelerinde çok kýsa süreli



veya çok uzun süreli depolarizasyon yaratabilir.

Çok kýsa etkisini, “ligand-gated” Na/K iyonlarýný

açmasý ile, uzun süreli depolarizasyon etkisini N-

Metil, D-Aspartat (NMDA) kullanarak

gerçekleþtirir.

Özellikle C lifleri

eksitasyonu ile oluþurlar ve projeksiyon

hücrelerinde çok yavaþ ve çok uzun süreli

depolarizasyona yol açarlar. Bu nöropeptidler

arasýnda; P maddesi, nörokinin-A, kolesistokinin

ve kalsitonin-gene related peptid (CGRP)

sayýlabilir. C lifleri uçlarýndan birden fazla

nöropeptid salgýlanabilir.

Wall ve Melzack tarafýndan 1965'te ortaya

atýlmýþtýr. Periferden gelen yoðun afferent

nosiseptif impulslarla eksitan ara nöronlar aktive

olmakta ve bu inhibitör ara nöronu inhibe ederek

ve de projeksiyon nöronunu eksite ederek aðrýlý

impulslarýn santral sinir sistemine geçmesine yol

açmaktadýr. Ancak ayný zamanda A ve B grubu

geniþ myelinli liflerin aktivasyonu ile inhibitör

ara nöronlarý aktive ederek projeksiyon ara

nöronlarýný inhibe etmekte ve aðrýlý sinyallerin

geçiþini durdurmaktadýr. Bu mekanizma TENS

(transkutanöz elektriksel sinir uyarýmý) ve spinal

kord stimulasyonu gibi geniþ çaplý lifleri uyartan



Yüklə 172,12 Kb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin