Особенности расстройств аутистического спектра (РАС)
Клинически аутизм очень разнообразен. К нему относят детский аутизм (F84.0), атипичный аутизм (F84.1), синдром Аспергера(F84.5). В тоже время, с чисто практической точки зрения в коррекционной работе с детьми с различными формами аутистических расстройств есть немало общего, и как своеобразный компромисс между теорией и практикой возник термин «Расстройства аутистического спектра» (РАС), объединяющий все варианты аутистических расстройств.
Частота встречаемости РАС и аутизма составляют, по современным данным, 40-45 случаев на 10 тыс. новорожденных для детского аутизма и не менее 60-70 на 10 тыс. новорожденных для РАС в целом.
Характерно, что мальчиков с аутизмом в 4 - 4,5 раза больше, чем девочек.
Кроме того, показано, что частота аутизма не зависит от географического, национального, расового фактора, от интеллектуального и социального статуса родителей и многих других моментов. Все это подчеркивает не локальный, а общечеловеческий характер этого тяжелого психического расстройства.
По данным одного из ведущих мировых специалистов в области аутизма Эрика Шоплера в 2007 г – 1 ребенок с аутизмом из 150-155 новорожденных
Детское население г.Минска
составляет 303 000
Это означает, что ориентировочное количество детей в нашем городе, нуждающихся в лечении и коррекции аутистических расстройств, составляет приблизительно 2000 детей
(от 1 950 до 2020 детей)
С впервые в жизни установленным диагнозом аутизм в 2007 году было 37 детей
Под наблюдением психиатров на 01.01.2008 г. в Республике Беларусь находилось 345 детей, страдающих аутизмом, общая заболеваемость аутизмом в республике составила 1,8 случая на 10.000 детского населения.
В 2011 году в УЗ «ГКДПНД» на учете состояло 167 детей …
Истинную частоту РАС в нашей стране отследить практически невозможно. Несмотря на то, что, согласно официально принятой МКБ-10, диагноз аутизм может быть установлен в любом возрасте и что у взрослых проявления синдрома хотя и меняются, но в основном носят тот же характер, в 18 лет диагноз пересматривается (на тот или иной вариант шизофрении, шизоаффективное расстройство, шизоидную психопатию, умственную отсталость и др.), и «наблюдение за социально-экономическим положением инвалидов» по аутизму, оценка пролонгированных результатов, как коррекционных воздействий, так и их отсутствия становится невозможной: после 18 лет аутизм в Беларуси исчезает.
Истинную частоту РАС в нашей стране отследить практически невозможно. Несмотря на то, что, согласно официально принятой МКБ-10, диагноз аутизм может быть установлен в любом возрасте и что у взрослых проявления синдрома хотя и меняются, но в основном носят тот же характер, в 18 лет диагноз пересматривается (на тот или иной вариант шизофрении, шизоаффективное расстройство, шизоидную психопатию, умственную отсталость и др.), и «наблюдение за социально-экономическим положением инвалидов» по аутизму, оценка пролонгированных результатов, как коррекционных воздействий, так и их отсутствия становится невозможной: после 18 лет аутизм в Беларуси исчезает.
Причины аутизма недостаточно ясны
Общепризнанна большая роль генетических факторов, и сейчас практически все известные исследователи биологических основ аутизма согласны, что, по крайней мере, большая часть его случаев наследственно обусловлена.
Механизм наследования неясен, но можно определенно считать, что аутизм передается не одним, а несколькими (по мнению специалистов, не менее чем 15 -17) генами.
Наиболее вероятным считается так называемый мультифакторный механизм: генный комплекс обеспечивает передачу предрасположенности к развитию патологии, но реализуется эта предрасположенность лишь при наличии неспецифического манифестного (как экзогенного, так и эндогенного) фактора, которым может быть различная патология беременности и родов, инфекция, черепно-мозговая травма, интоксикация и даже психическая травма.
Органическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) рассматривается в связи с этиологией аутизма более 50 лет. Как показывает опыт, у большинства детей с таким диагнозом при внимательном исследовании обнаруживаются знаки органического поражения ЦНС (как правило, негрубого). Их происхождение и квалификация устанавливаются сложно, считается наиболее вероятной заинтересованность подкорковых, диэнцефальных, стволовых отделов головного мозга, а также мозжечка. Непосредственные причины поражения этих структур, могут быть, видимо, различными.
Психогенный фактор может быть:
- манифестным для любых форм РАС;
- вносить вклад в формирование третичных образований РАС (невротические расстройства в связи с переживанием своей несостоятельности) при достаточном уровне интеллекта и самосознания;
- служить причиной вторичной аутизации при сенсорных нарушениях, при ДЦП, при тяжелых отклонениях в речевом развитии и др.
Ведущие современные классификации психических расстройств, в том числе официально принятая Международная классификация болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10), рассматривают РАС как общее (первазивное) нарушение развития (термин «первазивный» означает «всеохватывающий», «всепроникающий»).
Это подчеркивает, что при аутизме страдает не какая-то одна или небольшое количество психических функций, но психика в целом, весь организм.
В настоящее время клинико-психологическая структура аутизма ясна не в полной мере, однако не вызывает сомнений, что сам аутизм представляет собой нарушение вторичное.
Это означает, что при своевременной и адекватной коррекционной работе проявления аутизма могут быть в определенной степени смягчены, и это создает предпосылки для повышения уровня социальной адаптации ребенка.
Для детей с аутизмом нужны особые условия, формы и методы обучения и воспитания.
Вопросы диагностики РАС
Наиболее существенные нарушения РАС:
1. Нарушения коммуникациирезко затрудняют (в тяжелых случаях совсем исключают) возможность обучения, и преодоление (или хотя бы смягчение) коммуникативных проблем является первостепенной задачей как по значению, так и по очередности решения.
Снятие или смягчение коммуникативных трудностей при детском аутизме требует использования, по крайней мере, на начальном этапе (иногда весьма длительном) индивидуальных форм коррекционной работы как основных.
Недостаточно знакомые с особенностями аутизма люди (обычно родители, но иногда и специалисты) часто считают, что пребывание в коллективе само по себе стимулирует общение. Это может быть правильным только при выполнении двух условий. Во-первых, у ребёнка должны быть хотя бы минимальная потребность в общении и навыки общения (еще раз напомним, что на этом этапе ребенка с аутизмом приходится учить всему). Во-вторых, и коллектив должен быть готов не отторгнуть не совсем обычного по своему поведению ребёнка, что без контроля и влияния взрослых бывает крайне редко.
2. Нарушения речевого развитияпри детском аутизме многообразны и являются одним из наиболее частых непосредственных поводов обращения родителей к специалисту. Среди наиболее частых симптомов следует отметить мутизм (отсутствие речи), эхолалии (повторение сказанного другим человеком), большое количество слов-штампов и фраз-штампов, "фонографическую" речь, неспособность к диалогу, неологизмы, позднее появление в речи и неправильное употребление личных местоимений (особенно "Я"), нарушения звукопроизношения и грамматического строя речи и др.
3. Особенности восприятия.
К таким особенностям относят гиперсензитивность, фрагментарность, гиперселективность, симультанность и трудности восприятия сукцессивно организованных (то есть разворачивающихся во времени) явлений.
Сенсорная гиперсензитивность проявляется чаще всего в сниженном пороге дискомфорта, непереносимости раздражителей, интенсивность которых вполне приемлема для ребенка с нормальным развитием. В других случаях, словно в запредельном торможении, ребенок реагирует на сенсорные раздражители крайне слабо, парадоксально (слабый раздражитель вызывает значительный ответ, сильный раздражитель - слабый ответ) или даже не реагирует вообще. Гиперсензитивность лежит в основе некоторых страхов, наблюдаемых при аутизме.
Фрагментарность подразумевает неравномерность реакции на качественные характеристики сенсорных сигналов: например, повышенное внимание к цвету при относительном безразличии к форме и размеру в зрительном восприятии, высокая чувствительность к тембральным характеристикам звука в ущерб частототональным и динамическим в слуховом восприятии и т.п.
Гиперселективностъ восприятия тесно связана с фрагментарностью.
Если окружающее воспринимается как единое целое, и отдельные элементы нельзя выделить из фона и воспринимать изолированно от других, то говорят о симулътанности восприятия.
Будучи чутким к деталям окружающего пространства и их изменениям (одна из причин феномена тождества), ребенок с аутизмом плохо усваивает сукцессивно организованные, то есть развивающиеся во времени процессы. Именно поэтому при детском аутизме значительно труднее, чем при нормальном психическом развитии, усваиваются временные понятия Сукцессивно организована наша речь: мы произносим и воспринимаем одни за другими фонемы в слове, слова в предложении, предложения в сложном высказывании, и это одна из существенных трудностей, препятствующих овладению речью.
4. Неравномерность развития психических функций является одной из наиболее характерных особенностей аутизма, что отражает ведущее место асинхронии среди механизмов развития аутистического дизонтогенеза. При детском аутизме неравномерность развития проявляется также в том, что отмечаются разнообразные по степени и спектру нарушения различных высших психических функций (память, внимание, целенаправленность и др.), нарушения силы, подвижности, устойчивости, темпа нейродинамики и др.
5. Повышенную пресыщаемостьпри аутизме связывают с низким общим, прежде всего психическим тонусом и рассматривают как механизм, ограничивающий взаимодействие с окружающим, любую деятельность на наиболее глубоком, базальном уровне. Наступление пресыщения по времени индивидуально и зависит от глубины аутистических расстройств, от характера деятельности и отношения к ней ребёнка.
Чаще всего пресыщение наступает быстрее, чем в норме, иногда почти мгновенно, поэтому в этих случаях необходимо применение специальных приёмов, позволяющих сделать взаимодействие с ребёнком продолженным (например, частую смену видов деятельности или использование разнообразных форм работы).
6. Стереотипное, однообразное поведениеявляется одной из наиболее характерных особенностей детей с аутизмом. Стереотипии проявляются очень разнообразно: в любом виде деятельности (двигательные, сенсорные, идеаторные и т.д.), в рутинных привычках и ритуалах. При аутизме стереотипии направлены в основном на аутостимуляцию и носят патологический характер; они отличаются большой стойкостью, труднопреодолимы.
7. У подавляющего большинства детей с аутизмомслабо развита или не развита вообще способность к подражанию, имитации,что создает значительные трудности в обучении, поскольку прежде всего в дошкольном воспитании и в начальной школе (особенно для детей со сниженным интеллектом), показ, образец являются важнейшим способом обучения или научения. Эта особенность детей с аутизмом вполне преодолима, но требует специальной работы, что ни один из существующих учебных планов не предусматривает.
8. Очень важны особенности интеллектуального развития. По данным зарубежных и отечественных авторов от 70 - 75% детей с РАС (особенно при атипичном аутизме) страдают той или иной степенью интеллектуальной недостаточности. Эти данные чаще всего основываются на результатах тестового определения интеллектуального коэффициента, IQ, что вызывает ряд вопросов в связи с использованием IQ как показателя интеллектуального развития при аутизме.
Дифференциальная диагностика
Критерии дифференциальной диагностики, разработанные К.С.Лебединской и О.С.Никольской:
Аутизм и невропатия
Сходство с IV группой ДА: слабость физического тонуса, пресыщаемость, сенсоаффективная гиперестезия, чувствительность к перемене обстановки, тормозимость и ранимость в контактах, неустойчивость настроения, явления вегетативной дистонии, двигательные стереотипии.
Различие: при невропатии имеется стремление к контактам, двигательные стереотипии носят характер тиков, отрицательное отношение к перемене обстановки возникает обычно в объективно неблагоприятной ситуации, имеется способность имитации, отсутствуют типичные для ДА особенности моторики, речи, восприятия.
Аутизм и нарушения психического развития при некоторых резидуально-органических повреждениях мозга
Аутизм и нарушения психического развития при некоторых резидуально-органических повреждениях мозга
Сходство со 2-ой группой ДА: психомоторная расторможенность, импульсивность, негативизмы, нарушения внимания, наличие судорожных припадков.
Сходство с 3-ей группой ДА: агрессивность, патология влечений, склонность (при гидроцифалии) к рассуждательству, речевым штампам.
Сходство с 4-ой группой ДА: истощаемость, явления вегетативной дистонии.
Различие: при церебрально-органической резидуальной патологии сохранено стремление к контакту, в расторможенности движений отсутствуют компоненты манерности, вычурности, в речи нет неологизмов, отставленных эхолалий. Следует, однако отметить, что ряд из этих дифференциально-диагностических различий не может быть использован при органических формах ДА (сочетание ДА с церебрально-органической симптоматикой).
Аутизм — умственная отсталость и ЗПР
Аутизм — умственная отсталость и ЗПР
Сходство со 2-ой группой ДА: трудности привлечения внимания, сложности обучения бытовым навыкам, манипулятивность игры, неразвернутость речи, задержка в развитии тонкой моторике.
Сходство с 4-ой группой ДА: пассивность, безынициативность, бедность речи, слабость психической активности.
Различие: при умственной отсталости и ЗПР сохраняется зрительный контакт и стремление к общению вообще, усилены витальные потребности, нет явной разницы интеллектуальной продуктивности в привычной среде и вне ее; внутренний мир, интересы ребенка не бывают такими богатыми как при аутизме.
Только длительное наблюдение за динамикой может дать возможность дифференцировать.
Аутизм и первичные нарушения речи (сенсорная и моторная алалия, дизартрия)
Аутизм и первичные нарушения речи (сенсорная и моторная алалия, дизартрия)
Сходство с 1-ой и 2-ой группами ДА: “непонимание” речи окружающих, невыполнение словесных инструкций, отсутствие речи.
Сходство с 4-ой группой ДА: невнятность произношения, частые запинки.
Различие: при нарушениях речи сохраняется невербальная коммуникация (жесты, мимика), зрительный контакт, имеются возгласы с целью привлечь внимание, отсутствует разница в “понимании” речи и внятности произношения в аффективно индифферентных или значимых для ребенка ситуациях, “прорывов” в аффекте слов, фраз, а так же эффективность логопедического вмешательства.
Аутизм и нарушения зрения, слуха
Аутизм и нарушения зрения, слуха
Сходство с 1-ой группой ДА: отсутствует отклик на обращение, оборачивание на источник звука, слежение за предметом.
Различие: в данных объективной аудиометрии и изучении глазного дна; в тотальности аутизма (при глухоте или слепоте ребенок будет пытаться скомпенсировать эти недостатки жестами, знаками и т.д.); при глухоте или слепоте будут отсутствовать зрительные, слуховые реакции в аффективно значимых для ребенка ситуациях.
Аутизм и детский церебральный паралич (ДЦП)
Аутизм и детский церебральный паралич (ДЦП)
Сходство со 2-ой, реже с 4-ой группой ДА: мышечный гипо- или гипертонус, запаздывание формирования моторики, нарушения плавности, синхронизации движений (в том числе мимических), их силы, точности; двигательные стереотипии, дизартрические расстройства; нарушение моторных действий с предметами, в том числе — в игре; симбиотическая связь с матерью; психическая тормозимость, страхи, боязнь нового; отставание в психическом развитии, а также нередкость вторичного аутистического проявления.
Различие: для ДЦП характерны отсутствие эффекта от кратковременного массажа; нарастание затруднений в движениях и речи по мере усиления аффективного к ним отношения; отсутствие вычурности, манерности движений. В симбиозе с матерью выступает компонент физической зависимости. Сохранен визуальный контакт. Страхи преимущественно замкнуты на физическую беспомощность. Психическая тормозимость связана с реальными трудностями, выраженными церебрастеническими явлениями. Постепенное формирование вторичных аутистических черт связано с псевдокомпенсаторным уходом от реальных трудностей (т.е. если снизить планку и подкрепить, то эти черты быстро нивелируются). В целом, при ДЦП большое значение имеет массивность и специфика неврологической симптоматики.
Аутизм и шизофрения (С.А.Морозов, 2002)
Аутизм и шизофрения (С.А.Морозов, 2002)
Сходства: утеря навыков (регрессы в развитии речи, самообслуживания и т.д.); аутизм как симптом (наличие собственного мира, уход от контактов); наличие аутистических фантазий, которые часто путают с бредовыми.
Различие: при шизофрении регрессы не зависят от возрастных кризов и происходят, как правило, чаще, чем при аутизме; ярче выражен период нормального развития (при аутизме, если внимательно изучать анамнез — развитие искажено); уход от реальности носит активный характер, но формы контакта сохраняются (при аутизме уход от реальности носит характер недоразвития и формы контакта отсутствуют). Дифференциальная диагностика основывается только на длительном наблюдении за динамикой.
Сбор анамнестических сведений
Вопрос о наследственности
Подумайте, стоит ли задавать этот вопрос при первой встрече, т.к. родитель может быть не готов поделиться с вами . Альтернативный вопрос: «Нет ли по вашей линии или по линии отца родственника, который развивался бы в раннем возрасте как ваш ребенок, или у которого в детстве были подобные проблемы?»
Вопросы о ходе беременности
Наличие токсикоза (если да, то в какой половине), резус конфликта, заболеваний (грипп, краснуха и др.), приема лекарств, наличия тяжелых психотравмирующих ситуаций.
Как протекали роды
Своевременность. Со стимулированием или без него. Когда приложили к груди, и как взял грудь (для детей с аутизмом характерна вялость, «ленивость» при первых кормлениях). Когда выписали. Если не как обычно, то уточнить: «Почему?»; «Связано это с вами или с ребенком?» Вес, рост при рождении. Баллы по шкале Апгар. Если есть карта можно посмотреть выписку из роддома (обменную карту), уточняя у родителя детали.
Первый год жизни
Первый год жизни
Реакция на переезд ребенка из роддома домой.
Как ведет себя в первые месяцы. Крайне спокоен — беспокоен; выдерживает — не выдерживает режим сна бодрствования. Требуются или нет специальные ритуалы для того, чтобы он уснул.
Комплекс оживления (улыбка и моторное возбуждение при появлении в поле зрения ребенка родителей, наличие или отсутствие ориентировочной реакции на внешние раздражители).
Реакция на мокрые пеленки (насколько ребенок чувствителен, сенситивен).
Реакция на введение прикорма.
Реакция на своих/чужих. Как шел на руки к другим людям. Когда начал различать своих и чужих. Отдавал ли предпочтение в контактах маме.
Реакция на смену обстановки: поход в поликлинику, магазин, переезды, ремонт, перестановку в квартире, если нарушался привычный режим (кормления, например).
Речевое развитие по этапам (подробно): гуление, лепет — своевременность, разнообразие, активность. Первые слова — время появления, их направленность, обращенность, практическая значимость (не оторванность от непосредственного опыта ребенка).
Моторное развитие: наличие гипотонуса или гипертонуса; когда сел, встал, пошел с помощью (при опоре) и когда пошел самостоятельно. Для детей с аутизмом характерна выраженная продолжительность ходьбы с внешней опорой и неожиданность, внезапность (без периода падений) начала самостоятельного передвижения.
Важно знать, как ребенок реагировал на окружающее: хватал ли (был активным) или был пассивным (созерцатель).
Как вел себя на улице в коляске, как наблюдал за окружающим миром. На что обращал внимание сам. Оборачивался ли к объектам, на которые указывала мама, привлекая его внимание.
Чем болел на первом году жизни. Не было ли тяжелых травм, судорог, высокой температуры и т.д.
Не было ли специфических необычных движений, раскачиваний.
Второй год жизни
Второй год жизни
Как стал проявлять свою активность: “Труднее ли вам стало жить?” (был ли он спокойным или гиперактивным).
Игра. Как начал играть, какими игрушками, предметами. Важно расспрашивать по возрастным периодам: как изменялась, не изменялась игра. Насколько был поглощен, одержим своими играми. Легко ли было его от них отвлечь. Легко ли было поиграть вместе с ним, показать что-либо новое в игре, научить чему-то (пускал ли в свою игру взрослого).
Речевое развитие. Спрашивать подробно о качестве речевого развития, как развивалась речь после года. В случаях утраты речевой активности: была ли это утрата полной или частичной, были ли случайные прорывы речи в значимых для ребенка ситуациях. Была ли это утрата или развитие речи просто остановилась на каком-то этапе. Если речь развивалась дальше, как общался ребенок. Как нарастал, расширялся словарный запас, какие слова появлялись. Были ли в речи обращения. Правильно ли использовал личные местоимения. Не было ли штампов из прочитанного, услышанного, которые ребенок использовал по ситуации и не совсем? Не было ли активного использования глаголов в инфинитивной форме. Насколько понимал обращенную к нему речь. Выполнял ли речевые инструкции вне контекста заданного самой ситуацией и др.
Формирование навыков самообслуживания:Самостоятельность в еде: когда стал есть сам ложкой, пить из чашки. Ел ли за столом со всеми или один. Пробовал ли новую еду. Как обстоят дела с данным навыком в настоящий момент.
Самостоятельность в навыках одевания: когда стал пробовать надевать отдельные простые вещи сам. Отношение к новой одежде. Реакция на переход от одной одежды к другой при смене погодных условий.
Навыки опрятности: когда стал сам проситься на горшок, как проходило обучение этому навыку. Каково состояние навыка на настоящий момент.
Прогулка: как вел себя на прогулке, чем интересовался; спокойно ли находился рядом с детьми, или играл с ними; тянул ли вообще на площадку, когда там были дети. Какими игрушками играл на улице и брал ли эти игрушки из дому сам; как контактировал с детьми.
Страхи: не было ли каких-либо страхов (резких звуков, бытовых шумов, чужих людей, животных, птиц, других необычных страхов). Как вел себя в темноте.
Подражание: пытался ли подражать кому-либо из семьи спонтанно. Легко ли повторял за взрослыми по их просьбе.
Проблемы в поведении: истерики, негативизмы, нецеленаправленность, агрессия, самоагрессия. Какие и в каких ситуациях.
Третий год жизни
Третий год жизни
Интеллектуальные предпосылки. Когда научился воспринимать цвет, форму, размер, соотносить их.
Как реагировал на книги — по возрастам начиная с года. Что с ними делал. Позволял ли ему читать вслух. Были ли любимые книги. Мог ли повторить смысл, содержание, основную идею прочитанного. Если начал читать сам, то как.
Как реагирует на боль (есть ли реакция или реагирует чрезмерно, надолго ли фиксируется).
Общие вопросы
Когда впервые родители увидели, что с ребенком что-то не так. К какому врачу, или каким специалистам обращались. Как ребенка лечили.
Помещали ли ребенка в детсад, другое дошкольное учреждение (клуб и т.п.). Как ребенок адаптировался: был ли ребенок там успешен или нет и почему.
Рекомендации для специалиста, собирающего анамнез:
Рекомендации для специалиста, собирающего анамнез:
Установить доверительные отношения с родителем, предложив побеседовать о раннем развитии его ребенка, объяснив, что это важно для понимания того, что с ним происходит и дальнейшего решения вопросов лечения и коррекционных вмешательств.
Не использовать специальных терминов, т.к. чаще всего родители вкладывают свой смысл даже в такие простые на взгляд специалиста понятия как, например, агрессия.
Не спешить с выводами на основе единичного полученного от родителя факта, указывающего на наличие аутизма. Продолжить подробный сбор сведений, который бы наиболее полно отражал картину особенностей развития ребенка.
Не стоить описывать родителю симптом аутизма, а потом спрашивать, есть ли у его ребенка такие проявления. Это, с одной стороны, ограничит ответ родителя, сузит его, и вы можете не узнать главного, т.к. проявлений очень много и они крайне разнообразны. С другой стороны, может привести к искажению полученной вами информации, т.к. люди, особенно не посвященные в медицину, склонны находить в себе и своих близких многочисленные описываемые симптомы. Намного эффективнее задать открытый вопрос. Например, не стоит спрашивать: «Были ли у вашего ребенка взмахи ручками?», а лучше узнать: «Замечали ли вы у вашего ребенка какие-либо необычные движения насторожившие вас или заставившие вас задуматься?». В крайнем случае, если родитель по-прежнему не понимает.,о чем его спрашивают, можно перечислить: необычные взмахи ручками, раскачивания телом, хождения на носочках, кружения, подпрыгивания, перебирания пальцами, возможно, какие-то еще… Не стоит спрашивать: «Ходил ли ребенок по одним и тем же маршрутам на прогулке». Но можно узнать, как вел себя на прогулке: чем интересовался, проявлял ли интерес к детям, и в чем это выражалось, как реагировал на то, когда вам нужно было идти в другую от его интересов сторону.
Качественный сбор анамнеза у родителя ребенка с подозрением на аутизм не может занимать по времени менее 40 минут (это минимум). Если вы ограничены во времени, то лучше пригласите родителя придти на прием дополнительно.
