Острый холецистит. Осложнения. Малоинвазивные методы лечения Анатомо-физиологические особенности печени и наружных желчных протоков



Yüklə 4,09 Mb.
tarix06.06.2020
ölçüsü4,09 Mb.

Острый холецистит. Осложнения. Малоинвазивные методы лечения

Анатомо-физиологические особенности печени и наружных желчных протоков

  • Анатомо-физиологические особенности печени и наружных желчных протоков

Анатомия нижней поверхности печени

Анатомия желчевыводящих путей

Варианты впадения общего желчного протока и поджелудочного протока в 12-перстую кишку.

Различные варианты отхождения пузырной артерии (треугольник Калло)

Желчнокаменная болезнь

  • Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis) – поливалентное заболевание, при котором в результате врожденного или приобретенного нарушения метаболизма холестерина и желчных кислот в ассоциации с нарушениями пассажа желчи по желчным путям и деятельностью инфекционных агентов образуются желчные конкременты (желчные камни). Клинические проявления и прогноз в конкретных случаях зависят от стадии конкрементобразованния, первичной локализации, путей миграции, длительности существования конкрементов, характера микрофлоры, индивидуальных особенностей организма пациента

Схема эволюции образования желчных конкрементов

  • Период доклинический
  • Период клинический
  • 1 стадия
  • 2 стадия
  • 3 стадия
  • Метаболическая
  • Физико-химическая
  • Формирование конкрементов
  • Хирургическая
  • Наличие дефекта в метаболизме холестерина, желчных кислот, фосфолипидов
  • Секреция печенью литогенной желчи
  • Конкременты обнаруживают при холецистографии или УЗД
  • Выраженные клинич. признаки: печеночные колики, блокирование желчевыводящих путей
  • Холестерин-7-a -гидроксилаза, гидрокси-глютанат-коэнзим-А-редуктаза
  • Наличие кристалов холестерина в пузырной желчи и дуоденальном содержимом
  • Конкременты в желчном пузыре мелкие, без осложнений
  • Конкременты в желчном пузыре, протоках, осложнения

Основные клинические варианты желчнокаменной болезни:

  • 1. Камненосительство.
  • 2. Острый калькулезный холецистит.
  • 3. Хронический калькулезный холецистит.
  • 4. Внутрипеченочный литиаз.
  • 5. Холедохолитиаз.
  • 6. Билиодигестивные свищи.

Камненосительство

  • Наличие конкрементов без субъективных или объективных признаков заболевания

Варианты содержимого желчного пузыря при хроническом холецистите

Острый калькулезный холецистит

  • Неспецифичечкое острое воспаление желчного пузыря, которое возникает в результате действия комплекса факторов, основными из которых есть блокада пузирного протока и развитие инфекции.

Клиническая классификация острого холецистита

  •    1. Острый простой холецистит.
  • 2. Острый деструктивный неосложненный с местным неотграниченным перитонитом.
  • 3. Острый деструктивный осложненный холецистит:
  • а) желчным перитонитом (без видимой перфорации);
  • б) перфоративним желчным перитонитом;
  • в) паравезикальным инфильтратом;
  • г) паравезикальным абсцессом;
  • д) механической желтухой;
  • е) септическим холангитом;
  • є) острым панкреатитом.
  • Много хирургов острый деструктивный калькулезный холецистит классифицируют как острый обструктивный холецистит

Патанатомическая класификация острого холецистита

  • 1. Катаральный
  • 2. Флегмонозный (острая эмпиема желчного пузыря)
  • 3. Гангренозный:
  • А) без перфорации;
  • Б) перфоративный с разлитым желчным перитонитом;
  • В) перфоративный с околопузырным абсцессом.

Клиническая картина острого калькулезного холецистита

  • 1. Боль в правом подреберье.
  • 2. Диспепсический синдром.
  • 3. Общая слабость, дискомфорт, повышение температуры.
  • 4. Болевые приступы в анамнезе.

Возможная иррадиация боли при остром холецистите.

Объективные признаки

  • 1. Субиктеричность склер, кожи.
  • 2. Температура – 38 0С.
  • 3. Тахикардия.
  • 4. Напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.
  • 5. Болезненность в точке Кера при пальпации.
  • 6. Пальпаторно – увеличенный, болезненный, напряженный желчный пузырь.

Вентральная бимануальная пальпация желчного пузыря по Жильберу

Вентродорсальная бимануальная пальпация желчного пузыря по Шоффару

Определение симптома Мерфи

Лабораторно-инструментальные методы диагностики

  • 1. Общий анализ крови – нейтирофильный лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
  • 2. Общий анализ мочи – протеинурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия, гипостенурия.
  • 3. Биохимический анализ крови – гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, увеличение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ.

Извествленные холестериновые конкременты на обзорных рентгенограммах

Конкременты в желчном пузыре на холецистограммах

УЗИ при остром калькулезном холецистите

УЗИ при остром калькулезном обтурационном холецистите

Дифференциальный диагноз

  • 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.
  • 2. Правосторонняя базальная плевропневмония.
  • 3. Инфаркт миокарда (холецисто-кардиальный синдром).
  • 4. Осложненная мочекаменная болезнь.

Лечение острого холецистита

  • Консервативное лечение острого безкаменного холецистита.
  • 1. Постельный режим.
  • 2. Голод.
  • 3. Желудочная декомпрессия.
  • 4. Холод.
  • 5. Паранефральная блокада.
  • 6. Спазмолитики.
  • 7. Дезинтоксикационная терапия.

Хирургическое лечение

  • 1. Холецистэктомия (ретроградная, антеградная).
  • 2. Холецистостомия - у больных пожилого возраста при наличии соспутствующих заболеваний, жизненно важных органов в стадии декомпенсации.

Оперативные доступы при холецистэктомии

Ретроградная холецистэктомия

  • Антеградная холецистэктомия

Операция холецистостомия

Хронический калькулезный холецистит

  • Полиморфное заболевание, клиническая характеристика которого определяется не столько наличием конкрементов в желчном пузыре, сколько нарушением его моторно-эвакуаторной функции, дистрофическими изменениями всех слоев стенки.

Классификация хронического калькулезного холецистита

  • 1. Неосложненный хронический калькулезный холецистит.
  • а) диспептическая форма
  • б) болевая форма
  • 2. Осложненный:
  • а) водянкой желчного пузыря;
  • б) хронической эмпиемой желчного пузыря;
  • в) рубцевым стенозом выводного протока желчного пузыря – стенозирующим циститом;
  • г) пузырно-проточным (билиарным) свищем;
  • д) пузырно-кишечным (билидигестивным) свищем;
  • е) раком желчного пузыря.

Неосложненный хронический калькулезный холецистит

  • 1. Диспептическая форма.
  • 2. Болевая форма.

Осложненный хронический калькулезный холецистит

  • Водянка (эмпиема желчного пузыря) – вследствие обтурации конкрементами выводного протока желчного пузыря. Содержимое пузыря асептическое, прозрачное.
  • Пальпаторно – безболезненное, увеличенное опухолевидное образование.

Холедохолитиаз

  • а) латентный (“немой”);
  • б) с вентильным конкрементом, стенозирующим папилитом - периодические бессистемные вспышки механической желтухи и холангита;
  • в) с полной блокадой холедоха - прогрессирующая механическая желтуха с или без холангита;
  • г) с полной блокадой терминального холедоха на уровне ампулы большого дуоденального сосочка - прогрессирующая механическая желтуха и панкреатит;
  • д) стенозирующий папилит на основе холедохолитиаза в анамнезе;
  • е) с холедохо-кишечным свищем.
  • Следовательно, основными клиническими синдромами холедохолитиаза является механическая желтуха и холангит. Известная характерная триада холедохолитиаза Вилляра : - печеночная колика, лихорадка, желтуха.

Клиническая картина

  • Триада Вилляра:
  • 1. Печеночная колика;
  • 2. Повишение температуры;
  • 3. Желтуха.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Пальпаторная ревизия желчных путей и области дуоденального сосочка

Зондирование желчных путей

Операционная холангиометрия

Операционные холангиограммы

Глухой шов холедоха с дренированием

Дренирование холедоха

Методы супрадуоде-нальной холедохо-дуоденостомии


Yüklə 4,09 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə