Острый холецистит. Осложнения. Малоинвазивные методы лечения Анатомо-физиологические особенности печени и наружных желчных протоков

Острый холецистит. Осложнения. Малоинвазивные методы лечения

Анатомо-физиологические особенности печени и наружных желчных протоков

• Анатомо-физиологические особенности печени и наружных желчных протоков

Анатомия нижней поверхности печени

Анатомия желчевыводящих путей

Варианты впадения общего желчного протока и поджелудочного протока в 12-перстую кишку.

Различные варианты отхождения пузырной артерии (треугольник Калло)

Желчнокаменная болезнь

• Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis) – поливалентное заболевание, при котором в результате врожденного или приобретенного нарушения метаболизма холестерина и желчных кислот в ассоциации с нарушениями пассажа желчи по желчным путям и деятельностью инфекционных агентов образуются желчные конкременты (желчные камни). Клинические проявления и прогноз в конкретных случаях зависят от стадии конкрементобразованния, первичной локализации, путей миграции, длительности существования конкрементов, характера микрофлоры, индивидуальных особенностей организма пациента

Схема эволюции образования желчных конкрементов

Период доклинический	Период клинический
	1 стадия	2 стадия	3 стадия
Метаболическая	Физико-химическая	Формирование конкрементов	Хирургическая
Наличие дефекта в метаболизме холестерина, желчных кислот, фосфолипидов	Секреция печенью литогенной желчи	Конкременты обнаруживают при холецистографии или УЗД	Выраженные клинич. признаки: печеночные колики, блокирование желчевыводящих путей
Холестерин-7-a -гидроксилаза, гидрокси-глютанат-коэнзим-А-редуктаза	Наличие кристалов холестерина в пузырной желчи и дуоденальном содержимом	Конкременты в желчном пузыре мелкие, без осложнений	Конкременты в желчном пузыре, протоках, осложнения

Основные клинические варианты желчнокаменной болезни:

• 1. Камненосительство.
• 2. Острый калькулезный холецистит.
• 3. Хронический калькулезный холецистит.
• 4. Внутрипеченочный литиаз.
• 5. Холедохолитиаз.
• 6. Билиодигестивные свищи.

Камненосительство

• Наличие конкрементов без субъективных или объективных признаков заболевания

Варианты содержимого желчного пузыря при хроническом холецистите

Острый калькулезный холецистит

• Неспецифичечкое острое воспаление желчного пузыря, которое возникает в результате действия комплекса факторов, основными из которых есть блокада пузирного протока и развитие инфекции.

Клиническая классификация острого холецистита

•    1. Острый простой холецистит.
• 2. Острый деструктивный неосложненный с местным неотграниченным перитонитом.
• 3. Острый деструктивный осложненный холецистит:
• а) желчным перитонитом (без видимой перфорации);
• б) перфоративним желчным перитонитом;
• в) паравезикальным инфильтратом;
• г) паравезикальным абсцессом;
• д) механической желтухой;
• е) септическим холангитом;
• є) острым панкреатитом.
• Много хирургов острый деструктивный калькулезный холецистит классифицируют как острый обструктивный холецистит

Патанатомическая класификация острого холецистита

• 1. Катаральный
• 2. Флегмонозный (острая эмпиема желчного пузыря)
• 3. Гангренозный:
• А) без перфорации;
• Б) перфоративный с разлитым желчным перитонитом;
• В) перфоративный с околопузырным абсцессом.

Клиническая картина острого калькулезного холецистита

• 1. Боль в правом подреберье.
• 2. Диспепсический синдром.
• 3. Общая слабость, дискомфорт, повышение температуры.
• 4. Болевые приступы в анамнезе.

Возможная иррадиация боли при остром холецистите.

Объективные признаки

• 1. Субиктеричность склер, кожи.
• 2. Температура – 38 0С.
• 3. Тахикардия.
• 4. Напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.
• 5. Болезненность в точке Кера при пальпации.
• 6. Пальпаторно – увеличенный, болезненный, напряженный желчный пузырь.

Вентральная бимануальная пальпация желчного пузыря по Жильберу

Вентродорсальная бимануальная пальпация желчного пузыря по Шоффару

Определение симптома Мерфи

Лабораторно-инструментальные методы диагностики

• 1. Общий анализ крови – нейтирофильный лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
• 2. Общий анализ мочи – протеинурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия, гипостенурия.
• 3. Биохимический анализ крови – гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, увеличение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ.

Извествленные холестериновые конкременты на обзорных рентгенограммах

Конкременты в желчном пузыре на холецистограммах

УЗИ при остром калькулезном холецистите

УЗИ при остром калькулезном обтурационном холецистите

Дифференциальный диагноз

• 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.
• 2. Правосторонняя базальная плевропневмония.
• 3. Инфаркт миокарда (холецисто-кардиальный синдром).
• 4. Осложненная мочекаменная болезнь.

Лечение острого холецистита

• Консервативное лечение острого безкаменного холецистита.
• 1. Постельный режим.
• 2. Голод.
• 3. Желудочная декомпрессия.
• 4. Холод.
• 5. Паранефральная блокада.
• 6. Спазмолитики.
• 7. Дезинтоксикационная терапия.

Хирургическое лечение

• 1. Холецистэктомия (ретроградная, антеградная).
• 2. Холецистостомия - у больных пожилого возраста при наличии соспутствующих заболеваний, жизненно важных органов в стадии декомпенсации.

Оперативные доступы при холецистэктомии

Ретроградная холецистэктомия

• Антеградная холецистэктомия

Операция холецистостомия

Хронический калькулезный холецистит

• Полиморфное заболевание, клиническая характеристика которого определяется не столько наличием конкрементов в желчном пузыре, сколько нарушением его моторно-эвакуаторной функции, дистрофическими изменениями всех слоев стенки.

Классификация хронического калькулезного холецистита

• 1. Неосложненный хронический калькулезный холецистит.
• а) диспептическая форма
• б) болевая форма
• 2. Осложненный:
• а) водянкой желчного пузыря;
• б) хронической эмпиемой желчного пузыря;
• в) рубцевым стенозом выводного протока желчного пузыря – стенозирующим циститом;
• г) пузырно-проточным (билиарным) свищем;
• д) пузырно-кишечным (билидигестивным) свищем;
• е) раком желчного пузыря.

Неосложненный хронический калькулезный холецистит

• 1. Диспептическая форма.
• 2. Болевая форма.

Осложненный хронический калькулезный холецистит

• Водянка (эмпиема желчного пузыря) – вследствие обтурации конкрементами выводного протока желчного пузыря. Содержимое пузыря асептическое, прозрачное.
• Пальпаторно – безболезненное, увеличенное опухолевидное образование.

Холедохолитиаз

• а) латентный (“немой”);
• б) с вентильным конкрементом, стенозирующим папилитом - периодические бессистемные вспышки механической желтухи и холангита;
• в) с полной блокадой холедоха - прогрессирующая механическая желтуха с или без холангита;
• г) с полной блокадой терминального холедоха на уровне ампулы большого дуоденального сосочка - прогрессирующая механическая желтуха и панкреатит;
• д) стенозирующий папилит на основе холедохолитиаза в анамнезе;
• е) с холедохо-кишечным свищем.
• Следовательно, основными клиническими синдромами холедохолитиаза является механическая желтуха и холангит. Известная характерная триада холедохолитиаза Вилляра : - печеночная колика, лихорадка, желтуха.

Клиническая картина

• Триада Вилляра:
• 1. Печеночная колика;
• 2. Повишение температуры;
• 3. Желтуха.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Пальпаторная ревизия желчных путей и области дуоденального сосочка

Зондирование желчных путей

Операционная холангиометрия

Операционные холангиограммы

Глухой шов холедоха с дренированием

Дренирование холедоха

Методы супрадуоде-нальной холедохо-дуоденостомии