Дополнительные методы обследования больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей



Yüklə 1,94 Mb.
tarix09.04.2020
ölçüsü1,94 Mb.
növüИсследование

Дополнительные методы обследования больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей

  • Клиническая лекция

Исследование мочи

  • Клиническое исследование мочи включает в себя анализ физических, химических свойств мочи и микроскопическое исследование мочевого осадка. Исследованию подлежит утренняя свежая порция мочи, как наиболее концентрированная

Исследование физических свойств мочи

  • Количество (200-250мл. в утрен. порции)
  • Цвет мочи: в норме пигмент мочи урохром придает моче желтую окраску различных оттенков в зависимости от степени насыщения им мочи. Иногда может изменяться только цвет осадка: например, при избытке уратов осадок имеет коричневатый цвет, мочевой кислоты - желтый, фосфатов - белесоватый. 
  • Цвет мочи
  • Состояние
  • Темно-желтый
  • Отеки, ожоги, рвота, понос, застойные отеки при сердечной недостаточности
  • Большая концентрация  урохромов
  • Бледный
  • Несахарный диабет, сниженная концентрационная функция почек, прием диуретиков, гипергидратация
  • Низкая концентрация урохромов 
  • Цвет мочи
  • Состояние
  • Красящие вещества
  • Желто-оранжевый
  • Прием витаминов группы В, фурагина
  • Красноватый, розовый
  • Употребление в пищу яркоокрашенных фруктов и овощей, например, свеклы, моркови, черники, лекарств - антипирина, аспирина
  • Цвет мочи
  • Состояние
  • Красящие вещества
  • Красный
  • Почечная колика, инфаркт почки
  • Наличие эритроцитов в моче, присутствие гемоглобина, порфирина, миоглобина
  • Цвет "мясных помоев"
  • Острый гломерулонефрит
  • Гематурия (измененная кровь)
  • Цвет мочи
  • Состояние
  • Красящие вещества
  • Темно-бурый
  • Гемолитическая анемия
  • Уробилинурия
  • Красно-коричневый
  • Прием метронидазола, сульфаниламидов, препаратов на основе толокнянки. Отравление фенолами.
  • Цвет мочи
  • Состояние
  • Красящие вещества
  • Цвет пива (желто-бурый)
  • Паренхиматозная желтуха (вирусный гепатит)
  • Билирубинурия, уробилиногенурия
  • Зеленовато-желтый
  • Механическая (обтурационная) желтуха -желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы
  • Билирубинурия
  • Цвет мочи
  • Состояние
  • Красящие вещества
  • Белесоватый
  • Наличие фосфатов или липидов в моче
  • Молочный
  • Лимфостаз почек, инфекция мочевыводящих путей
  • Хилурия, пиурия

Исследование физических свойств мочи

  • Прозрачность. В норме – полная. Помутнение мочи может быть результатом наличия в моче эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей (уратов, фосфатов, оксалатов) и зависит от концентрации солей, рН и температуры хранения мочи .

Исследование физических свойств мочи

  • Относительная плотность (удельный вес)
  • Относительная плотность мочи зависит от количества выделенных органических соединений (мочевины, мочевой кислоты, солей) и электролитов - Cl, Na и К, а также - от количества выделяемой воды. Чем выше диурез, тем меньше относительная плотность мочи.

Исследование физических свойств мочи

  • Возраст
  • Относительная плотность
  • Дети до 10 дней
  • 1008 - 1018
  • 2 - 3 года
  • 1010 - 1017
  • 4 - 9 лет
  • 1012 - 1020
  • 10 - 12 лет
  • 1012 - 1020
  • Дети > 12 лет, взрослые
  • 1010 - 1022

Повышение относительной плотности (> 1030 г/л):

  • глюкоза в моче при неконтролируемом сахарном диабете;
  • белок в моче (протеинурия) при гломерулонефрите, нефротическом синдроме;
  • малое употребление жидкости;
  • большие потери жидкости (рвота, понос);
  • олигурия.

Снижение относительной плотности (< 1010 г/л):

  • хроническая почечная недостаточность
  • острое поражение почечных канальцев
  • полиурия (в результате приема мочегонных, обильного питья)
  • несахарный диабет (нефрогенный, центральный или идиопатический)

Исследование физических свойств мочи

  • Свежевыпущенная моча запаха не имеет.
  • Аммиачный запах наблюдается у больных циститами, пиелитами, пиелонефритами.
  • У больных диабетом при кетонурии появляется «яблочный» или «плодовый» запах.
  • Резкий запах мочи отмечается при употреблении чеснока и хрена.

Биохимическое исследование мочи

  • рН мочи моча здоровых людей может иметь разную реакцию (рН от 4,5 до 8), обычно реакция мочи слабокислая (рН между 5 и 6). Колебания рН мочи обусловлены составом питания: мясная диета обуславливает, кислую реакцию мочи, преобладание растительной и молочной пищи ведет к защелачиванию мочи. Изменения рН мочи соответствует рН крови; при ацидозах моча имеет, кислую реакцию, при алкалозах - щелочную. Иногда происходит расхождение этих показателей.

Биохимическое исследование мочи

  • Повышение (рН > 7):
  • метаболический и дыхательный алкалоз;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • гиперкалиемия;
  • диета с большим содержанием фруктов и овощей;
  • длительная рвота;
  • инфекции мочевыделительной системы, вызванные микроорганизмами, расщепляющими мочевину;
  • введение некоторых лекарственных препаратов (адреналина, никотинамида, бикарбонатов);
  • новообразования органов мочеполовой системы.

Биохимическое исследование мочи

  • Снижение (рН около 4):
  • метаболический и дыхательный ацидоз;
  • гипокалиемия;
  • обезвоживание;
  • голодание;
  • сахарный диабет;
  • туберкулез;
  • лихорадка;
  • выраженная диарея;
  • прием лекарственных препаратов: аскорбиновой кислоты, кортикотропина, метионина;
  • диета с высоким содержанием мясного белка, клюквы.

Протеинурия

  • преренальная (связанная с усиленным распадом тканей или появлением в плазме патологических белков), 
  • ренальная (обусловленной патологией почек),
  • постренальная (связанная с патологией мочевыводящих путей).

Протеинурия

  • Ренальная протеинурия:
  • Клубочковая (связана с патологическим изменением барьерной функции мембран почечных клубочков).
  • Канальцевая (обусловлена нарушением реабсорбции низкомолекулярных белков при патологии проксимальных канальцев).

Протеинурия

  • Выделение белка с мочой не превышает в норме 0,080 г/сут в покое и 0,250 г/сут при интенсивных физических нагрузках. Нормой концентрации белка в утренней моче обычно считают <0,033 г/л. У подростков встречается ортостатическая протеинурия (в вертикальном положении тела).
  • Немассивная протеинурия: суточная потеря до 3 гр.
  • Массивная протеинурия: суточная потеря более 3 гр.

Протеинурия

  • нефротический синдром;
  • диабетическая нефропатия;
  • гломерулонефрит;
  • нефросклероз;
  • нарушенная абсорбция в почечных канальцах (синдром Фанкони, отравление тяжелыми металлами, саркоидоз, серповидноклеточная патология);
  • миеломная болезнь (белок Бенс-Джонса в моче) и другие парапротеинемии;
  • нарушение почечной гемодинамики при сердечной недостаточности, лихорадке;
  • злокачественные опухоли мочевых путей;
  • цистит, уретрит и другие инфекции мочевыводящих путей.

Глюкозурия

  • Глюкоза в моче в норме отсутствует или обнаруживается в минимальных количествах, до 0,8 ммоль/л, т.к. у здоровых людей вся глюкоза крови после фильтрации через мембрану почечных клубочков полностью всасывается обратно в канальцах. При концентрации глюкозы в крови более 10 ммоль/л - превышении почечного порога (максимальной способности почек к обратному всасыванию глюкозы) или при снижении почечного порога (поражение почечных канальцев) глюкоза появляется в моче - наблюдается глюкозурия.

Глюкозурия

  • сахарный диабет;
  • острый панкреатит;
  • гипертиреоидизм;
  • почечный диабет;
  • стероидный диабет (прием анаболиков у диабетиков);
  • отравление морфином, стрихнином, фосфором;
  • демпинг-синдром;
  • синдром Иценко-Кушинга;
  • инфаркт миокарда;
  • феохромоцитома;
  • большая травма;
  • ожоги;
  • тубулоинтерстициальные поражения почек;
  • беременность;
  • прием большого количества углеводов.

Кетонурия

  • Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты) образуются в результате усиленного катаболизма жирных кислот. Определение кетоновых тел важно в распознавании метаболической декомпенсации при сахарном диабете.

Кетонурия

  • сахарный диабет (декомпенсированный - диабетический кетоацидоз); 
  • прекоматозное состояние, церебральная (гипергликемическая) кома;
  • длительное голодание (полный отказ от пищи или диета, направленная на снижение массы тела); 
  • тяжелая лихорадка; 
  • алкогольная интоксикация; 
  • гиперинсулинизм; 
  • гиперкатехоламинемия; 
  • эклампсия; 
  • недостаток углеводов в рационе.

Микроскопия осадка мочи

  • Микроскопия компонентов мочи проводится в осадке, образующемся после центрифугирования 10 мл мочи. Осадок состоит из твердых частиц, суспендированных в моче: клеток, цилиндров, образованных белком (с включениями или без них), кристаллов или аморфных отложений химических веществ.

Гематурия

  • Физиологическая эритроцитурия составляет до 1 эритроцита в поле зрения 
  • Гематурия – появление в моче большого количества эритроцитов (микрогематурия, когда эритроциты выявляются только под микроскопом; макрогематурия, если при этом изменяется цвет мочи)

Гематурия

  • камни мочевыводящих путей; 
  • опухоли мочеполовой системы; 
  • гломерулонефрит; 
  • геморрагические диатезы (при передозировке антикоагулянтов, гемофилиях, нарушении свертывания, тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях); 
  • урогенитальный туберкулез; 
  • травма почек; 
  • системная красная волчанка (люпус-нефрит); 
  • отравления производными бензола, анилина, змеиным ядом, ядовитыми грибами

Лейкоцитурия

  • Обнаружение в моче лейкоцитов более 2 – 4 в п/зр у мужчин и 5 – 6 у женщин называется лейкоцитурией; наблюдается при воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей
  • Массивная лейкоцитурия (сплошь в поле зрения) называется пиурией

Лейкоцитурия

  • 1. Терминальная: Le попадают в мочу при воспалении мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит)
  • 2. Тотальная (почечная):
  • а) инфекционное воспаление (преобладают нейтрофилы, сочетается с бактериурией: пиелонефрит)
  • б) асептическое (иммунное воспаление – в моче преобладают лимфоциты: гломерулонефрит)
  • 3. Ложная (у женщин при воспалении женских половых органов)

При подсчете лейкоцитов обычно определяют количество так называемых активных лейкоцитов, или клеток Штернгеймера – Мальбина. Это крупные лейкоциты, принимающие специальную окраску генциан-виолетом. Их появление в моче свидетельствует о пиелонефрите или простатите у мужчин.

  • При подсчете лейкоцитов обычно определяют количество так называемых активных лейкоцитов, или клеток Штернгеймера – Мальбина. Это крупные лейкоциты, принимающие специальную окраску генциан-виолетом. Их появление в моче свидетельствует о пиелонефрите или простатите у мужчин.

Повышение лейкоцитов в моче наблюдается почти при всех заболеваниях почек и мочеполовой системы:

  • Острый и хронический пиелонефрит
  • Гломерулонефрит
  • Цистит, уретрит, простатит
  • Камни в мочеточнике
  • Тубуло-интерстициальный нефрит
  • Люпус-нефрит

Цилиндрурия

  • Цилиндры – это белковые слепки канальцев и в моче здоровых не встречаются
  • Гиалиновые цилиндры - чисто белковые слепки канальцев
  • Зернистые цилиндры –при дегенеративных изменениях Эр., Le., эпителия, прилипших к белковому скелету
  • Восковидные цилиндры – при тяжелом поражении почечной паренхимы

Проба Аддиса–Каковского – подсчет эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в суточном кол-ве мочи

  • Проба Аддиса–Каковского – подсчет эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в суточном кол-ве мочи
  • (у здоровых: эритроциты до 1 млн, лейкоциты до 2 млн. и цилиндры до 20 тыс. в сутки)
  • Проба Нечипоренко – подсчет форменных элементов в 1 мл мочи
  • (у здоровых: эритроциты до 1000, до лейкоциты 2000 и цилиндры до 20 в 1 мл)
  • При посеве мочи о наличии бактериурии говорят при обнаружении в 1 мл мочи более 105 микробных тел

Проба Зимницкого

  • при обычном для него пищевом и питьевом режиме собирает мочу через каждые 3 часа в течение суток (8 порций). В каждой порции определяется количество мочи и удельный вес. В норме количество мочи и удельный вес колеблются в широких пределах (1005–1028), дневной диурез больше ночного

Изменения плотности мочи при функциональной недостаточности почек

    • Относительная функц.недостаточность почек
  • Колебания плотн. мочи достаточные
  • Уд. вес мочи снижен (гипостенурия)
  • Компенсаторная полиурия
  • Абсолютная функц.недостаточность почек
  • Гипостенурия
  • Изостенурия (монотонная плотность мочи, приближающаяся к уд. весу плазмы 1010 - 1012)
  • креатинина
  •  мочевины крови
  • Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – лучший маркер функции почек
  • Расчет СКФ по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (креатинина)
  • Расчет СКФ по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров фильтрации (креатинин)

Расчетные методы СКФ

  • Формула Кокрофта-Гаулта (мл/мин)
  • 88 х (140 - возраст, годы) х масса тела, кг
  • СКФ = ___________________________________
  • 72 х креатинин сыворотки, мкмоль/л
  • (для женщин х 0,85)

Рентгенологические методы исследования (обзорный снимок почек, экскреторная внутривенная урография, ретроградная урография)

  • Рентгенологические методы исследования (обзорный снимок почек, экскреторная внутривенная урография, ретроградная урография)
  • Ультразвуковое исследование
  • Радиоизотопная ренография
  • Биопсия почки (чаще выполняют пункционную чрескожную биопсию)

Внутривенная урография. Удвоение левой почки

Основные синдромы при заболеваниях почек

  • 1.Мочевой синдром (наличие патологических изменений в анализах мочи).
  • Всегда сопутствует почечной патологии, являясь иногда единственным ее признаком. Включает протеинурию, цилиндрурию, гематурию, лейкоцитурию

2.Гипертензионный синдром встречается при большинстве болезней почек и обусловлен тремя основными причинами:

  • 2.Гипертензионный синдром встречается при большинстве болезней почек и обусловлен тремя основными причинами:
  • Активацией прессорной, преимущественно РААС
  • Снижением функции депрессорной системы
  • Задержкой натрия и воды в организме

3.Отечный синдром связан с задержкой в организме жидкости: набухание кожи, подкож. клетчатки, органов (печень, селезенка, легкие, головной мозг),скопление жидкости в полости плевры, перикарда, брюшной полости, увеличение массы циркулирующей крови за счет жидкой ее части

  • 3.Отечный синдром связан с задержкой в организме жидкости: набухание кожи, подкож. клетчатки, органов (печень, селезенка, легкие, головной мозг),скопление жидкости в полости плевры, перикарда, брюшной полости, увеличение массы циркулирующей крови за счет жидкой ее части
  • Фаза скрытых отеков (выявляется при снижении суточного диуреза по сравнению с кол-вом выпитой жидкости)
  • Фаза выраженных отеков (клиника нарастающих почечных отеков)

4.Нефротический синдром характеризуется массивной протеинурией 3 г. белка/с., гипопротеинемией (гипоальбуминурией), гиперлипидемией и развитием отеков.

  • 4.Нефротический синдром характеризуется массивной протеинурией 3 г. белка/с., гипопротеинемией (гипоальбуминурией), гиперлипидемией и развитием отеков.
  • Различают НС первичный (при патологии почек) и вторичный (инфекц. болезни, туберкулез, нагноительные болезни легких и др , когда почки вовлечены в процесс вторично)

Характерны гипопротеинемические отеки, быстро нарастающие вплоть до анасарки

  • Характерны гипопротеинемические отеки, быстро нарастающие вплоть до анасарки
  • Выражена гипопротеинемия за счет гипоальбуминемии
  • Чтобы удержать онкотическое давление компенсаторно повышается уровень липидов и развивается гипехолестеринемия

Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН)

  • Развивается вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов и характеризуется снижением экскреторной и инкреторной функции почек
  • ХПН – конечная фаза любого прогрессирующего поражения почек

Классификация ХПН

  • Стадия ХПН
  • Лабораторные критерии
  • Признаки
  • Креатинин
  • ммоль/л
  • Клубочковая фильтрация
  • I, латентная
  • Не выше 0,13
  • 50% от должной
  • Самочувствие не страдает
  • II, азотемическая А
  • 0,14 – 0,44
  • 50 – 20% от должной
  • Полиурия, гипертония, анемия
  • Б
  • 0,45 – 0,71
  • 20 – 10% от должной
  • Полиурия, Признаки азотемической интоксикации. Анемия. Повышение К, снижение Са
  • III, уремическая
  • 0,72 и выше
  • 10% от должной
  • Олигурия. Стойкая выраженная гиперкалиемия, гипокальциемия. Тяжелая анемия. Метаболический ацидоз. Поражение внутренних органов.

Основные клинические симптомы при ХПН:

  • Внешний вид: одутловатость лица, землистый цвет кожи, сладковатый запах при дыхании.
  • Синдром гипергидратации: снижена фильтрация – увеличение ОЦК – накопление воды в тканях (повышение ОЦК на 1-2 литра ведет к развитию отеков, асциту, анасарке)
  • Гиперкаликемия: брадикардия – пароксизмальная аритмия – остановка сердца.
  • Гипонатриемия: тошнота, рвота
  • Гипокальциемия и остеопороз - нарушение выведения фосфатов: мышечные боли, судороги, патологические переломы.

Основные клинические симптомы при ХПН:

  • Артериальная гипертензия – обязательны спутник ХПН (лишь при поликистозе и амилоидозе не обнаруживается на ранних этапах) и плохо коррегируется лекарственными средствами
  • Анемический синдром (анемия нормоцитарная и нормохромная) – следствие сниженного уровня почечного синтеза гормона эритропоэтина; анемия резистентна к традиционному лечению витаминами и препаратами железа
  • Синдром интоксикации: симптомы энцефалопатии, слабость, головная боль, тошнота, рвота.
  • Кожный зуд с полинейропатией – «симптом беспокойных ног» ( повреждение мелких сосудов)

Основные клинические симптомы при ХПН:

  • Поражение легких и плевры: усиление легочного рисунка («водяное легкое»), застойное легкое, присоединение пневмонии, развитие плеврита.
  • Перикардит – симптом «похоронного звона» при ХПН: фибринозный перикардит переходит в геморрагический – тампонада – смерть.
  • Развитее ДВС-синдрома: умеренная тромбоцитопения и снижение плазминогена, повышение фибриногена. Клиника: единичные синяки - гематомы кожи – кровоточивость десен – носовые кровотечения – выраженная кровоточивость (из органов ЖКТ, маточное и носовое кровотечения и др.)
  • Инфекционные осложнения: пневмонии, сепсис.

Yüklə 1,94 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə