Инфаркт миокарда ассистент: Махмудова Л. И

• ИНФАРКТ МИОКАРДА

• Ассистент:
• Махмудова Л.И.

представляющая ишемический некроз сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия между потреблением миокарда в кислороде и доставке по коронарным артериям

• Острая форма ИБС

• представляющая ишемический некроз сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия между потреблением миокарда в кислороде и доставке по коронарным артериям

• поступающий по коронарным артериям

• О2 < О2

• для потребления в миокарда

• Этиология

• атеросклероз коронарных артерий

• Хирургическая обтурация

• тромбоз
• обтурация бляшкой

• перевязка артерии
• диссекция при ангиопластике

• 93-98 %

• Этиология

• эмболизация коронарной артерии

• спазм коронарных артерий

• тромбоз при коагулопатии
• жировая эмболия

• Этиология

• при пороках
• сердца

• аномальное отхождение коронарных артерий от лёгочного ствола

• аномальное отхождение левой коронарной артерии

• Патогенез

• острая окклюзия коронарной артерии/или др. причина

• ишемия участка миокарда

• некробиоз участка миокарда

• замещение участка некроза соединит. тканью

• постинфарктный кардиосклероз (ПИКС)

• некроз участка миокарда

• через 1-2 мес.

• через 1-2 нед.

• 30 мин –
• 2 ч

• Классификация

• острейший

• острый

• по периодам

• подострый

• постинфарктный

• от начала ишемии до развития некроза кардиомиоцитов
• (30-40 мин до 2 ч)

• формирование зоны некроза и миомаляции (до 10 дней)

• завершение начальных процессов организации рубцовой стадии (до 4 нед от начала заболевания)

• Окончание формирования и уплотнения рубца на месте некроза (3-6 мес)

• Классификация

• трансмуральный

• интрамуральный

• по анатомии поражения

• субэндокардиальный

• субэпикардиальный

• по объёму поражения

• с зубцом Q

• без зубца Q

• крупноочаговый

• трансмуральный

• мелкоочаговый

• Классификация

• ИМ левого желудочка

• ИМ межжелудочковой перегородки

• локализация очага некроза

• изолированный ИМ
• верхушки сердца

• ИМ правого желудочка

• передний, боковой, нижний, задний

• септальный

• сочетанные локализации

• Классификация

• моноциклическое

• затяжное

• по течению

• рецидивирующий ИМ

• повторный ИМ

• по объёму поражения

• осложнённый

• неосложнённый

• в 1 корон. артерию

• новый очаг некроза

• в др. корон. артерию

• от 72 ч до 8 дн.

• новый очаг некроза

• через 28 дн. после пред. ИМ

• по наличию осложнений

• Клиника

• Интенсивная боль за грудиной;
• Чувство страха;
• Болевой синдром > 15 минут (нитраты не эффективны);
• Может быть одышка, непродуктивный кашель, т.к. развивается сердечная недостаточность;
• Аритмии: экстрасистолия, фибрилляция предсердий;
• Внезапная остановка сердца.

• для типичного инфаркта

Абдоминальная форма;

• Атипичные формы ИМ

• Абдоминальная форма;
• Астматическая форма;
• Атипичный болевой синдром;
• Безболевая ишемия («немой» ИМ) 10%;
• Церебральная форма.

• Диагностика

• Анализ крови на биомаркеры некроза кардиомиоцитов;
• Электрокардиография;
• Эхо КГ;
• Клиническая картина.

• ранняя

• отсроченная

• Коронарография;
• Сцинтиграфия миокарда;

• патологоанатомическое исследование

• Диагностика

• острейший

• острый

• ЭКГ по периодам

• подострый

• постинфарктный

• увеличение амплитуды положительного з. P и начало подъёма с. ST выше изолинии

• Патологический Q: > 0,03 сек, > ¼ амплитуды з. R в этом же отведении, подъём с. ST

• Снижение с. ST на изолинию, формирование отрицательного з. T

• Патологический Q (при Q-инфарктах), изменённый з. T (сглаженный/ отрицательный/ двухфазный)

• !

• рубцовый

• Диагностика

• ЭКГ по периодам

• Диагностика

• передняя стенка

• перегородка

• локализации ИМ по ЭКГ

• задняя стенка

• боковая стенка

• I, II - стандартные отведения
• V1-V4 – грудные отведения

• II, III – стандартные отведения, aVF

• V5, V6 – грудные отведения

• V1-V2 – грудные отведения

• выс. отделы бок. стенки

• aVL

• Диагностика

• тропонин Т

• тропонин I

• биомаркеры некроза кардиомиоцитов

• MB фракция КФК

• ЛДГ 1

• 0-24 ME/л или менее 6% от общей КФК (N: 10-195 МЕ/л)

• через 8-10 часов

• через 4-6 часов (N: 0-0,5 нг/л)

• АСТ

• возрастает в 4-20 раз через 6-8 часов

• через 3-4 часа (N: 0-0,1 нг/л)

по рекомендациям Европейского общества кардиологов и Американской коллегии Кардиологов

• Лечение

• по рекомендациям Европейского общества кардиологов и Американской коллегии Кардиологов

• Тактика

• агрессивная

• консервативная

• обезболивание, тромболизис, ангиопластика

• обезболивание, нитраты, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты, дезагреганты, иАПФ

догоспитальный этап

• Лечение

• догоспитальный этап

• КНАМ

• Кислород
• Нитроглицерин
• Аспирин
• Морфин

• САД < 50 мм рт ст и ЧСС от 50 до 100 уд
• в мин, то нитроглицерин под язык нельзя

методы обезболивания

• Лечение

• методы обезболивания

• Наркотические анальгетики:
• Промедол 2% 1,0-2,0;
• Морфин 1-4 мг каждые 5-10 мин (раствор внутривенно струйно);
• Фентанил 0,005% - 2,0 на 20 мл физраствора внутривенно по 5-10 мл медленно;
• Нейролептанальгезия: Дроперидрол 2,5-10 мг + Фентанил 0,05-0,1 мг
• + транквилизатор Диазепам внутривенно 2,5-10 мг

• 

восстановление коронарного кровотока

• Лечение

• восстановление коронарного кровотока

• тромболитическая терапия;
• коронарная ангиопластика;
• стентирование;
• антикоагулянты.

• боль и наличие смещений ST вверх от изолинии

• экстренная терапия

тромболитическая терапия (ТЛТ)

• Лечение

• тромболитическая терапия (ТЛТ)

• Альтеплаза 15 мг струйно + 0,75 мг/кг капельно в течение 30 мин + 050 мг/кг капельно 60 мин + гепарин в течение 48 часов
• Стрептокиназа 1,5 млн ЕД в 100 мл 5% р-ра глюкозы или физраствора на протяжении 30-60 мин

• «от звонка до иглы» не более 90 мин.

• 

• Противопоказания: абсолютные (активное внутричерепное кровотечение, риск возникновения кровотечения) и относительные (недавние травмы, неконтролируемая гипертензия, приём непрямых антикоагулянтов).

внутрисосудистые и хирургические методы

• Лечение

• внутрисосудистые и хирургические методы

• ангиопластика

• восстановления коронарного кровотока

• механическое восстановление просвета сосуда с помощью раздуваемого баллона (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика)

• первичная

• вторичная

• до ТЛТ

• после ТЛТ

• Лечение

• восстановления коронарного кровотока

внутрисосудистые и хирургические методы

• Лечение

• внутрисосудистые и хирургические методы

• восстановления коронарного кровотока

• Стентирование – ангиопластика с последующей установкой внутрисосудистого протеза (стента).

антикоагулянты

• Лечение

• антикоагулянты

• Начало терапии: 5000-10000 ЕД в час внутривенно;
• Суточная доза до 25000 ЕД;
• Лечение НФГ до 2 недель;

• нефракционированный гепарин (НФГ) показан всем больным, которым проводится реваскуляризация миокарда

• контроль АЧТВ или время свёртывания крови каждые 6 часов

Дезагреганты

• Лечение

• Дезагреганты

• Аспирин 100 мг в сутки;
• Клопидогрел/ плавикс 75 мг в сутки;
• Блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов: реопро/ атростоп/ цинегреглип;
• Блокаторы активации тромбоцитов: конгрелор.

Нитраты

• Лечение

• Нитраты

• В течение первых 42-48 ч с момента возникновения ИМ у больных с СН;
• Спустя первые 48 часов от начала ИМ у больных с повторными приступами или застоем в лёгких.

• внутривенное введение показано при отсутствии гипотензии и брадикардии

Бета-адреноблокаторы

• Лечение

• Бета-адреноблокаторы

• Первая доза внутривенно;
• Показано больным с тахиаритмиями;
• С неблагоприятным прогнозом течения ИМ;
• Сохраняющиеся или повторно возникшие приступы;
• Метопролол, пропранолол, атенолол.

• всем больным в первые 12 часов с начала ИМ

Ингибиторы АПФ

• Лечение

• Ингибиторы АПФ

• Показано больным со сниженной фракцией выброса (<40%);
• Приём внутрь с малых разовых доз;
• Полная рекомендуемая доза в течение 24-48 часов;
• Каптоприл, лизиноприл, зофеноприл.

• больным в первые 24 часа с большим передним ИМ или клиническими признаками СН при отсутствии гипотонии

• Осложнения ИМ

• ранние

• поздние

• острая СН
• кардиогенный шок
• нарушение рима и проводимости
• тромбоэмболические осложнения
• разрыв миокарда с тампонадой сердца
• перикардит

• постинфарктный синдром = с. Дресслера (пневмония, плеврит, перикардит)
• тромбоэмболические осложнения
• ХСН
• аневризма сердца

у больных, перенесших ИМ

• Пример диагноза

• ИБС: стабильная стенокардия IIФК, ХСН 2 ст., ПИКС по передней стенке

• у больных, перенесших ИМ

• Примеры ЭКГ

• ЭКГ при переднеперегородочном и верхушечном инфаркте миокарда

• Примеры ЭКГ

• ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда

• Примеры ЭКГ

• ЭКГ при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда

• БЕРЕГИТЕ СЕБЯ !

• СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ