Özet: Amaç: Bu çalışmanın amacı aksiller blokta lokal anestezik ajanlardan bupivakain ile levobupivakainin etkinliğini araştırmaktır. Gereç ve Yöntem

ÖZET:

Amaç: Bu çalışmanın amacı aksiller blokta lokal anestezik ajanlardan bupivakain ile levobupivakainin etkinliğini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya elektif şartlarda önkol cerrahisi planlanan yaşları 22-55 arasında değişen, ASA I-II risk grubunda 37 hasta dahil edildi. Grup B’ye (n=19) aksiller blok amacıyla % 0.5 bupivakain + fentanil, Grup L’de (n=18) aksiler bölgeden % 0.5 levobupivakain + fentanil toplam 40 ml içinde uygulandı. Hastaların duyusal ve motor blok süreleri ile ek analjezik ihtiyaçları değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların tümünde aksiler blok başarıyla uygulandı. Her iki grupta duyusal, motor blok süreleri ile ek analjezik ihtiyaçları benzer olarak bulundu.

Sonuç: Aksiller blok uygulamasında bupivakain ile levobupivakainin etkili ve güvenilir bir ajan olduğu ve yeni bir lokal anestezik ajan olan, levobupivakainin aksiler blokta etkin bir şekilde kullanılabileceği sonucuna varıldı.

THE COMPARISON OF 0.5% BUPIVACAINE AND 0.5% LEVOBUPIVACAINE EFFICIENCY IN AXILLER BLOCK DURING FOREARM SURGERY

SUMMARY:

Background: The aim of this study was investigate the efficiency of local anesthetic agent fentanyl added bupivacain and levobupivacain in axillary block.

Methods: This study were performed in 37 patients underwent forearm surgery between the ages of 22-55, ASA I-II risk group. In group B % 0.5 bupivacain + fentanyl and in group L % 0.5 levobupivacain+ fentanyl was administered in 40 ml for axillary blockage. Sensorial and motor blockage levels and additional analgesic requirement were evaluated.

Results: In all patients axillary blockage were performed successfully. Sensorial and motor blockage levels and additional analgesic requirement were found similarly between groups.

Conclusions: Bupivacain and levobupivacain using in axillar blockage are effective and reliable local anesthetic agents. It is concluded that levobupivacain may be a good alternative to bupivacaine as a local anesthetic in axillary blockage.

Giriş:

Brakiyal pleksusun aksiller yöntemle bloğu el, ön kol ve kolun 1/3'ün distalinde yapılacak cerrahilerde sıkça kullanılan etkin bir bölgesel anestezi yöntemidir (1,2,3). Aksiller blok, önceleri körlemesine yapılırken günümüzde sinir stimülatörlerinin kullanıma girmesiyle hem girişime ait komplikasyonlar azalmış, hem de bloğun başarı şansı artmıştır. Ayrıca sinir lokalizasyonu daha iyi tanımlanabildiği için daha az lokal anestezik kullanılmasıyla lokal anestezik ajana ait toksisite riski azalmıştır (4). Bloğun etkinliğini ve etki sürelerini artırmak ve lokal anestezik toksisitesini azaltmak için lokal anestezik ajana çeşitli adjuvanlar eklenebilmektedir. Bunlardan bazıları bikarbonat, klonidin, adrenalin, neostigmin ve opioidlerdir (5,6). Bupivakain, amid yapılı, epidural, caudal, spinal, infiltrasyon ve periferik sinir bloklarında kullanılan uzun etkili bir lokal anesteziktir (7). Levobupivakain rasemik bupivakain S(-) izomeri olan amid tipte uzun etkili bir lokal anestezik olup bupivakaine benzer farmakodinamik özellikler gösterir.

Çalışmamızda önkol cerrahisi yapılacak hastalarda, fentanil eklenmiş % 0,5 bupivakain ile % 0,5 levobupivakain ile oluşturulan aksiller bloğun duyusal ve motor blok süreleri ve hasta üzerinde oluşturdukları hemodinamik değişikliklerin karşılaştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmaya Mart 2008 – Ocak 2009 tarihleri arasında, elektif şartlarda, önkol cerrahisi yapılacak 22-55 yaş arasındaki, ASA I-II anestezi risk grubuna giren, 37 hasta dahil edildi. Tüm hastalardan hasta ve en az bir yakını tarafından imzalanmış aydınlatılmış onam formu alındı. Hastalar rastgele iki gruba ayrıldı. Grup B(n=19) bupivakain, Grup L(n=18) Levobupivakain olarak belirlendi. Ameliyathaneye alınan hastaların kalp atım hızı (KAH), ortalama arter basınçları (OAB), periferik oksijen satürasyonları monitorize edildi. Tüm hastalar 1-2,5 mg iv midazolam ile sedatize edildi. Aksiller yaklaşımlı brakial sinir blokajı hastalar supin pozisyonda yatırılarak opere edilecek kol gövde ile 90 derece açı yapacak şekilde abduksiyona, ön kol fleksiyona ve eksternal rotasyona getirilerek el başın yanında avuç içi aşağı yönde yer alacak şekilde uygulandı. Blok uygulanacak bölgede saha temizliği yapıldıktan sonra aksiler arter lokalizasyonundaki noktaya 3 ml %2'lik lidokain infıltrasyon anestezisi amacıyla uygulandı. Bloke edilecek sinirlerin lokalizasyonu için periferik sinir stimülatörü (Stimuplex®Dig-B-Braun) kullanıldı. Stimülatör 1 mA akım ve 2 Hz frekansında ayarlandı. Stimülatörün teflon kaplı iğnesi ile aksiller arter nabzının alınabildiği en proksimal noktadan girildi. Radiyal, ulnar, mediyan veya muskulokutanöz sinirlerden herhangi birinin uyarılmasına ait motor cevap görüldüğünde stimülatörün akımı 0.4 mA'e kadar indirildi. Motor cevap devam ediyorsa aspirasyon testini takiben kılıf içine belirtilen ilaçlar her sinire 10 mL olmak üzere toplam 40 ml volümde uygulandı. Her 10 ml uygulamayı takiben aspirasyon testi tekrar edilip diğer sinirin motor cevabı arandı ve her sinir için aynı işlem tekrar edildi. Grup B hastalarına lokal anestezik solüsyonu 2 adet 20 ml’lik enjektörlere 18 ml %0.5 bupivakain ( 90mg) + 2 ml fentanil (100 mcg ) olarak hazırlandı. Grup L hastalarına da lokal anestezik solüsyonu 2 adet 20 ml’lik enjektörlere 18 ml %0.5 levobupivakain (90 mg ) + 2 ml fentanil (100 mcg ) olarak hazırlandı. Duyusal ve motor blok 30 dk. içinde her 5 dakikada bir değerlendirildi. Duyusal blok için pinprick testi kullanıldı. Hastanın iğne batmasını hissetmediği alan anestetize kabul edildi. Motor blok için ise başparmağın abdüksiyon (radial sinir)- adduksiyon (ulnar sinir)- opozisyon (median sinir) ve ön kolun supinasyon-pronasyon (muskulokütanöz sinir) gücü Lowett Rating Scala kullanılarak değerlendirildi . Hastaların başlangıçtan itibaren 5 dakika aralıklarla kalp hızı, ortalama kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu kaydedildi. Çalışma sırasında gelişebilecek, hematom, kalıcı duyusal-motor hasar gibi yan etkiler kaydedildi.

Grupların demografik verileri, duyusal ve motor blok sürelerinin karşılaştırılması için Mann-Whitney U Testi, KAH ve OAB değerleri gibi tekrarlayan ölçümler arasındaki farkın istatistiksel açıdan belirlenmesinde ise Wilcoxon Eleştirilmiş İki Örnek Testleri kullanıldı. Bu testlere uyan p değerleri saptandı ve p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular:

İki grup arasındaki demografik veriler, ASA sınıflaması, operasyon türü ve süresi bakımından istatistiksel olarak değerlendirildiğinde anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05) (Tablo I). Tüm hastalara aksiller blok başarıyla uygulandı. Başlangıçtaki ve operasyon sırasındaki hemodinamik parametreler her iki grupta da benzer seyretti (Tablo II). Motor ve duyusal blok başlangıç süreleri ve ek analjezik ihtiyacı çalışmaya dahil edilmedi. Her iki grupta duyusal ve motor blok süreleri arasında istatistiksel olarak bir farklılık görülmedi (Tablo III). Gruplar arasında analjezi süreleri bakımından anlamlı bir fark saptanmadı. Olgularımızın hiçbirinde kalıcı ya da geçici nörolojik hasar görülmemiştir. Ayrıca hiçbir olguda girişime ait arter ponksiyonu ve hematom olmadı.

Tartışma:

Anestezi uygulaması, başlangıçta sadece cerrahi girişim ağrısının giderilmesi amacıyla intravenöz ilaçların ve inhalasyon anesteziklerinin kullanılması ile sınırlıyken, hızla gelişen teknoloji ve görüşler sayesinde, son yıllarda bölgesel anestezi yöntemleri tercih edilir hale gelmiştir. Bu duruma, uygulama tekniklerinin gelişmesi ve lokal anestezik ilaçların geniş spektrumlarının olumlu katkıları olmuştur (8). Genel anestezi tekniğinin avantajı; farkında olmama , hava yolu denetiminin daha iyi olması, etki başlangıç ve bitiminin kontrollü olması, dezavantajı ise; postoperatif bulantı, kusma, amnezi ve tromboemboli sıklığının fazla olmasıdır (9). Bölgesel anestezi terimi çok geniş bir tanımlama olup periferik sinir bloklarını ve nöroaksiyel anesteziyi kapsamaktadır. Pleksus anestezisi (örn. brakial pleksus bloğu) genellikle aynı bir fasya kompartmanı içinde seyreden pek çok siniri birden bloke eden periferik sinir bloğunu tanımlar. Bölgesel anestezi, dolu mideli hastaların acil cerrahi girişimlerinde ya da kapalı kırık redüksiyonları gibi özel durumlarda özellikle yararlı olmaktadır. Periferik sinir bloklarının majör potansiyel yararları; postoperatif analjezi, daha az fizyolojik hasar, daha hızlı postoperatif derlenme, havayolu enstrümantasyonundan kaçınma ve potansiyel genel anestezi komplikasyonlarının (bulantı/kusma, aspirasyon, ventilasyon/entübasyon güçlüğü ve malign hipertermi) insidansının azaltılmış olmasıdır. Bölgesel anestezinin en önemli dezavantajları hasta kooperasyonu gerektirmesi ve lokal anesteziklerin sistemik toksisite riskidir (10).

Genelde yapılan sinir blok çalışmalarında levobupivakainin bupivakain kadar potent olduğu, benzer duyusal ve motor blok oluşturduğu gösterilmiştir. Levobupivakainin bupivakainden daha uzun süreli duyusal blok oluşturduğuna dair çalışmalar mevcuttur (11,12,13). Hayvan çalışmalarında, levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir (11,14,15).

Genel olarak, duyusal ve motor bloğun başlaması ve süresi levobupivakain ve bupivakain için benzerdir, ajanlar hayvan modellerinde eş güçlüdür (16,17,18,19). Bazı hayvan çalışmalarında bupivakaine göre levobupivakainle daha uzun anestezi süresi ve/veya daha büyük anestezi gücü saptanmıştır (16,17,20). İnsanlardaki çalışmalar levobupivakainin bupivakaine benzer bir güce sahip olduğunu doğrulamaktadır(20). Biz de çalışmamızda bupivakain ile levobupivakainin etkinlik olarak birbirlerine üstünlüğünü saptamadık.

Levobupivakainin ruhsatında önerilen maksimum tek dozun 150 mg ve 24 saatlik maksimum dozun 400 mg olması yönündedir. Levobupivakainin artmış güvenlik aralığından dolayı hastalara bölünmüş dozlar halinde daha fazla ilaç uygulanabileceği bildirilmiştir. % 0,5 'lik levobupivakain ile yapılan bir çalışmada aksiller brakiyal pleksus blokajının sonuçlarına dayanarak en yüksek uygulanan tek dozun 300 mg veya 3 mg/kg olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada 374 mg/ml 'ye ulaşan plazma konsantrasyonuna rağmen santral sinir sistemi veya kardiyovasküler sistem toksisitesi izlenmediği ve buna dayanarak yüksek dozlarda da levobupivakainin güvenilir olduğu belirtilmiştir (21). Yine yapılan başka bir çalışmada 59 hastanın 8'ine 500 mg, 6'sına 600 mg ve kalanına 400 mg levobupivakain uygulaması sonucu hiçbir toksisite işaretine rastlanmadığı bildirilmiştir(22).

Açık omuz cerrahisi uygulanacak 50 hastada levobupivakain ve ropivakain ile yapılan interskalen brakial pleksus bloğunun etki süresi ve başlangıç sürelerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada postop analjeziye başlarken opere olan koldaki motor bloğun derecesi levobupivakainde ropivakainden daha derin olduğu görülmüş, ancak motor fonksiyonlarda iki grup arasında fark olmadığı saptanmıştır. Çalışmada 30 ml %5 levobupivakain ile 30 ml %5 ropivakain'in interskalen bloğunda analjezinin başlama süresi, derinliği, postop motor fonksiyonların geri dönüşü benzer olduğu saptanmıştır(23).

İnterskalen brakiyal pleksus blokajında aynı volümdeki % 0,75 ropivakain, %1 ropivakain ve % 0,5 bupivakanin karşılaştırıldığı başka bir çalışmada da üç ilaç konsantırasyonunda da herhangi bir toksisiteye rastlamadığı bildirilmiştir. Bupivakain blokajı için gerekli süre ropivakaininin her iki konsantrasyonundan da uzun bulunmuştur (24). Biz de çalışmamızda bupivakain veye levobupivakaine ait herhangi bir toksisite veya yan etkiyle karşılaşmadık.

Blok uygulanacak sinirin lokalizasyonunun belirlenmesi için sinir stimülatörleri kullanılmaktadır. Sinir stimülasyonu için kullanılan akım ne kadar düşük tutulursa bloğun başarı şansı o kadar artar. Ancak düşük akımlarda iğne ucunun sinire temas ederek sinir hasarına yol açabileceği ileri sürülmüştür (25). Biz de çalışmamızda sinir stimülatörleri kullanarak bloğun başarı şansını arttırdığımızı düşünüyoruz.

Sonuç:

Aksiller blokta % 0.5 bupivakain ile % 0.5 levobupivainin klinik etki ve güvenilirlik açısından benzer özelliklere sahip olduğu, duyusal ve motor blok süresi ve kalitesi ile postoperatif analjezi üzerine birbirine benzer etkinlik gösterdiği saptandı.. Levobupivakainin aksiller blokta bupivakaine lokal anestetik olarak iyi bir alternatif olacağı kanısındayız.

Kaynaklar:

1. Gürsoy S, Kaygusuz K, Aldemir B,Öztürk H, Kafalı H, Mimaroğlu C. Intraoperative and Postoperative Effects of Adding Ketamine to Lidocaine in Axillary Brachial Plexus Blockage. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 27 (4): 147 - 152, 2005

2.Brockway MS, Wildsmith JAW. Axillary brachial plexus block: method of choice? Br J Anaesth1990;64:224-231.

3. Janzen PRM, Vipond AJ, Bush DJ, Hopkins PM. A comparison of 1 % prilocaine with 0.5 % ropivacaine for outpatient-based surgery under axillary brachial plexus

block. Anesth Analg 2001; 93: 187-191.

4. De Andres J, Sala-Blanch X. Peripheral nerve stimulation in the practise of brachial plexus anesthesia: A review. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: 478-483.

5. Memiş D, Turan A, Karamanlıoğlu B, Canbaz S, Akalın E, Günday I. Brakiyal pleksus bloğunda bupivakaine eklenen sufentanilin etkinliği. T Klin Anest Reanim 2004;
2: 17-21.

6. Murphy DB, McCartney CJ, Chan VW. Novel analgesic adjuncts for brachial plexus block: a sistemic review. Anesth Analg 2000; 90: 1112-1128.

7. Lange Klinik Anesteziyoloji, G. Edvard Morgan 2004; 236,271

8. G. Edward Morgan, Jr Maged S. Mikhail: Clinical Anestesiology, 2nd ed. Appleton

Lange, USA, 214-124,1996

9. Macney DC. Phsysiologic effects of regional block. in brown DL (ed): regional

anaesthesia and analgesia. Philadelphia, WD saunders, p. 397-422, 1996.

10. Lange Klinik Anesteziyoloji, G. Edvard Morgan 2004; 284

11. Foster RH, Markham A.Levobupivacaine: A review of its pharmacology and use as a local anaesthetic.drugs 2000; 59:53 1-579.

12. Mc Cellan KJ, Spencer CM. Levobupivacaine.Drugs 1998; 56:355-362.

13. Mc Leod OA, Burke D. Review Article: Levobupivacaine.Anaesth 2001; 56:331-341.

14. Gristvvood RW, Greaves JL. Levobupivacaine: a new safer long acting local

anaesthetic agent. Expert Opin Invest Drug 1999 Jun;8: 861-76

15. Bardsley H, Gristvvood R, VVatson N, et al. The local anaesthetic activity of levobupivacaine does not differ from racemic bupivacaine (Marcain): first clinical

evidence. Expert Opin Invest Drug 1997 Dec; 6: 1883-5

16.Luduena FP,Bogado EF, Tullar BF. Optical isomers of mepivacaine and bupivacaine. Arch Int Pharmacodyn 1972; 200: 359-69

17. Kanai Y. Tateyama S, Nakamura T. et al.Effects of levobupivacaine.
bupivacaine, and ropivacaine on tail-flick response and motor function in rats follovving
epidural or intrathecal administration. Region Anesth Pain Med 1999 Sep-Oct;24:444-52

18. McClellan KJ. Spencer CM. Levobupivacaine. Drugs 1998 Sep: 56: 355-62

19. Gristvvood RW, Greaves JL. Levobupivacaine: a new safer long acting local
anaesthetic agent. Expert Opin Invest Drug 1999 Jun;8: 861-76

20. Bardsley H, Gristvvood R, VVatson N, et al. The local anaesthetic activity of levobupivacaine does not differ from racemic bupivacaine (Marcain): first clinical

evidence. Expert Opin Invest Drug 1997 Dec; 6: 1883-5

21. Crews JC, Foreman AS, Weller RS et al: Onset, duration and dose tolerability of

levobupivacaine 0.5 % for axillary brachial plexus neural blockade (absract).
Anaesthesiology.1998; 89 (3A) Suppl: A 894

22. McLeod GA, Burke D:Review Article:Levobupivacaine.Anaesthesia.2001;56: 331-341

23. Casati MD, Borghi, BattistaMD. Anesth Analg January 2003.253-259

24. Huang YF., Piyer ME., Mather LE., Veering BT., Cardiyovascular and central nervous sistem effects of intravenous levobupivacaine in sheep. Anesthesia&Analgesia April 1998,86: 797-804

25. Urmey WF, Stanton J. Inability to consistently elicit a motor response following sensory parasthesia during interscalene block administration. Anesthesiology 2002;
96: 552-564.


Tablo I: Grupların demografik verileri ve ameliyat çeşitleri

	Grup B (n=19)	Grup L (n=18)
Yaş (yıl )	38.26 ± 11.29	39.56 ± 11.67
Cinsiyet (Kadın /Erkek )	11 / 8	10 / 8
Ameliyat çeşidi Karpal tünel sendromu Tetik parmak Radius distal uç kırığı	12 5 2	11 5 2
Ameliyat süresi (dk )	35.16 ± 13.55	34.35 ± 13.19

Tablo II: Hastaların takip parametreleri

	Grup B (n=19)	Grup P (n=18)
Kalp atım sayısı	82.3 ± 4.2	84.1 ± 3.4
Oksijen satürasyonu	96.2 ± 2.5	95.9 ± 3.1
Ortalama Kan Basıncı	79.00 ± 7.29	82.60 ± 7.58

Tablo III: Grupların Duyusal ve Motor Blok Süreleri

	Grup B (n=19)	Grup L (n=18)
Duyusal blok süresi (dakika)	156.33 ± 32.48	157.00 ± 32.72
Motor blok süresi (dakika)	147.66 ± 34.16	148.66 ± 32.48