Sogc clinical practice guidelines

SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

Rubella in Pregnancy

Abstract

Objective: To provide an update on rubella and pregnancy so that

health professionals remain aware of the potentially devastating

effects on the developing fetus.

Outcomes: Rubella vaccination has been effective in virtually

eliminating congenital rubella syndrome in Canada.

Evidence: Medline, PubMed, and Cochrane Database were

searched for articles published between 1985 and 2007.

Values: The quality of evidence was rated using the criteria

described in the report of the Canadian Task Force on Preventive

Health Care.

Sponsor: The Society of Obstetricians and Gynaecologists of

Canada.

J Obstet Gynaecol Can 2008;30(2):152–158

Recommendations

1. Since the effects of congenital rubella syndrome vary with the

gestational age at the time of infection, accurate gestational dating

should be established, as it is critical to counselling. (II-3A)

2. The diagnosis of primary maternal infection should be made by

serological testing. (II-2A)

3. In a pregnant woman who is exposed to rubella or who develops

signs or symptoms of rubella, serological testing should be

performed to determine immune status and risk of congenital

rubella syndrome (III-A)

4. Rubella immunization should not be administered in pregnancy but

may be safely given post partum. (III-B)

5. Women who have been inadvertently vaccinated in early

pregnancy or who become pregnant immediately following

vaccination can be reassured that there have been no cases of

congenital rubella syndrome documented in theses situations. (III-B)

6. Women wishing to conceive should be counselled and encouraged

to have their antibody status determined and undergo rubella

vaccination if needed. (I-A)

INTRODUCTION

R

ubella, also called German measles, is a disease of child-

hood that has markedly declined in incidence in North

America since the introduction of routine childhood rubella

vaccination. In the absence of pregnancy, it is usually clini-

cally manifested as a mild self-limited infection.

1

During

pregnancy, however, the virus can have potentially devas-

tating effects on the developing fetus. It has been directly

responsible for inestimable wastage and for severe congeni-

tal malformations.

1

This document will review some of the

implications of rubella during pregnancy. Recommenda-

tions are evaluated using the evidence criteria of the

Canadian Task Force on Preventive Health Care (Table 1).

2

EPIDEMIOLOGY

The rubella vaccination program introduced in 1969 has

been very effective.

3

Rubella and the CRS have largely been

eliminated in Canada.

4

However, cases of CRS continue to

occur in Canada and other parts of the world, thus CRS

remains a concern.

5

152

l FEBRUARY JOGC FÉVRIER 2008

SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

This guideline was prepared and reviewed by the Clinical Practice

Obstetrics Committee, reviewed by the Infectious Disease

Committee, and approved by Executive and Council of the Society

of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.

PRINCIPAL AUTHORS

Lorraine Dontigny, MD, FRCSC, Montréal (Québec)

Marc-Yvon Arsenault, MD, MSc, FRCSC, Montréal (Québec)

Marie-Jocelyne Martel MD, FRCSC, Saskatoon SK

CLINICAL PRACTICE OBSTETRICS COMMITTEE

Anne Biringer, MD, CCFP, FCFP, Toronto ON

Johanne Cormier, RN, Lasalle QC

Martina Delaney, MD, FRCSC, St. John’s NL

Tom Gleason, MD, FRCSC, Edmonton AB

Dean Leduc, MD, CCFP, Orleans ON

Marie-Jocelyne Martel, MD, FRCSC, (Chair) Saskatoon SK

Debbie Penava, MD, FRCSC, London ON

Joshua Polsky, MD, FRCSC, Windsor ON

Anne Roggensack, MD, FRCSC, Toronto ON

Carol Rowntree, MD, CCFP, Sundre AB

Ann Kathleen Wilson, BHSc, RM, Ilderton ON

This clinical practice guideline reflects emerging clinical and scientific advances as of the date issued and is subject to change. The

information should not be construed as dictating an exclusive course of treatment or procedure to be followed. Local institutions can

dictate amendments to these opinions. They should be well documented if modified at the local level. None of these contents may be

reproduced in any form without prior written permission of the SOGC.

Key Words: Rubella, congenital rubella syndrome, pregnancy,

immunization

No. 203, February 2008

In Canada, before the introduction of rubella vaccine in

1969, rubella epidemics occurred at irregular three- to

ten-year intervals. After 1970, the incidence of rubella

declined markedly and has stayed at a mean endemic rate of

4/100 000 population per year. This is an average of 1000

cases reported/year, range 237 to 2450.

5

Rubella virus con-

tinues to circulate in the community, and not all pregnant

women are immune. Some segments of the population are

not immunized against rubella because they are missed,

refuse immunization, or come from countries where rubella

vaccination is not part of the routine immunization program.

5

Large rubella outbreaks occurred in Canada in the 1990s.

The outbreaks were a reflection of Canadian immigration

policies in the 1970s and 1980s, and current international

immunization policies.

5

In 2005, 220 cases of rubella were

confirmed in three counties in Ontario. The majority of

these cases were in members of a religious community in

which many members had not been vaccinated or had not

accepted the full range of vaccines routinely recom-

mended.

6

This is a reminder that rubella is not only a disease

of unimmunized immigrants. Epidemics do occur in

Canada, and pregnant women born in Canada may be at risk

of infection.

CLINICAL MANIFESTATIONS

In a non-pregnant woman, rubella is usually an infection of

minor impact characterized by a mild, self-limited disease

associated with a characteristic rash.

1,6

The incubation

period for rubella is 12 to 23 days. The infectious period is

from 7 days before to 5–7 days after rash onset.

1

Although

rubella is asymptomatic in 25% to 50% of cases, some indi-

viduals may experience mild prodromal symptoms such as

low-grade fever, conjunctivitis, sore throat, coryza, head-

aches or malaise, and tender lymphadenopathy. These

prodromal symptoms will usually last one to five days

before the onset of the scarletiniform rash, which may be

mildly pruritic.

4

The rash characteristically begins on the

face and spreads to the trunk and extremities. It will usually

resolve within three days in the same order in which it

appeared (face first and then body).

7

Polyarthritis and polyarthralgia are potential sequelae,

developing mostly in adolescent and adult women

(60–70%) about one week after the rash.

8

Classically, the

hands, knees, wrists, and ankles are affected symmetrically,

Rubella in Pregnancy

FEBRUARY JOGC FÉVRIER 2008

l

153

Table 1. Key to evidence statements and grading of recommendations, using the ranking of the

Canadian Task Force on Preventive Health Care

Quality of Evidence Assessment*

Classification of Recommendations†

I:

Evidence obtained from at least one properly randomized

controlled trial

II-1: Evidence from well-designed controlled trials without

randomization

II-2: Evidence from well-designed cohort (prospective or

retrospective) or case-control studies, preferably from more

than one centre or research group

II-3: Evidence obtained from comparisons between times or

places with or without the intervention. Dramatic results in

uncontrolled experiments (such as the results of treatment

with penicillin in the 1940s) could also be included in this

category

III: Opinions of respected authorities, based on clinical

experience, descriptive studies, or reports of expert

committees

A. There is good evidence to recommend the clinical preventive

action

B. There is fair evidence to recommend the clinical preventive

action

C. The existing evidence is conflicting and does not allow to

make a recommendation for or against use of the clinical

preventive action; however, other factors may influence

decision-making

D. There is fair evidence to recommend against the clinical

preventive action

E. There is good evidence to recommend against the clinical

preventive action

I.

There is insufficient evidence (in quantity or quality) to make

a recommendation; however, other factors may influence

decision-making

*The quality of evidence reported in these guidelines has been adapted from The Evaluation of Evidence criteria described in the Canadian Task Force

on Preventive Health Care.

2

†Recommendations included in these guidelines have been adapted from the Classification of Recommendations criteria described in the The Canadian

Task Force on Preventive Health Care.

2

ABBREVIATIONS

CI

confidence interval

CRS

congenital rubella syndrome

CVS

chorionic villus sampling

ELISA

enzyme linked immunoassay

FGR

fetal growth restriction

IgG

immunoglobulin G

IgM

immunoglobulin M

MMR

measles, mumps, rubella

PCR

polymerase chain reaction

and the pain will last about one to four weeks. Chronic

arthritis rarely develops. Other manifestations, although

rare, include tenosynovitis, carpal tunnel syndrome,

thrombocytopenia, post-infectious

encephalitis,

myo-

carditis, hepatitis, hemolytic anemia, and hemolytic uremic

syndrome.

9,10

CONGENITAL RUBELLA SYNDROME

CRS represents the neonatal manifestations of antenatal

infection with the rubella virus. The infection affects many

fetal systems.

1,11,12

The risk of CRS abnormalities varies

according to the gestational age at which the maternal infec-

tion occurs.

7

Therefore, counselling regarding the risk to

the fetus and management of pregnant women must be

individualized. Transplacental vertical infection by the

rubella virus can have catastrophic effects on the develop-

ing fetus, resulting in spontaneous abortion, fetal infection,

stillbirth, or fetal growth restriction.

13

Many children born

with CRS will demonstrate persistent neuromotor deficits

later in life. Pneumonitis, diabetes mellitus, thyroid

dysfunctions, and progressive panencephalitis are other late

expressions of CRS.

14,15

The most common congenital defects and late manifesta-

tions are shown in Table 2.

12,14,15

VERTICAL TRANSMISSION AND RISK OF CRS

Fetal infection is acquired hematogenously, and the rate of

transmission varies with the gestational age at which mater-

nal infection occurs. After infecting the placenta, the rubella

virus spreads through the vascular system of the developing

fetus, causing cytopathic damage to blood vessels and

ischemia in developing organs.

16

When maternal infection/exposure occurs in the first tri-

mester, fetal infection rates are near 80%, dropping to 25%

in the late second trimester and increasing again in the third

trimester from 35% at 27–30 weeks’ gestation to nearly

100% beyond 36 weeks’ gestation.

7

The risk of congenital

defects has been reported to be 90% when maternal infec-

tion occurs before 11 weeks of gestation, 33% at 11–12

weeks, 11% at 13–14 weeks, 24% at 15–16 weeks, and 0%

after 16 weeks.

7

Therefore, the risk of congenital defects after maternal

infection is essentially limited to the first 16 weeks of gesta-

tion. Little, if any, risk of CRS is associated with infection

beyond 20 weeks, and FGR seems to be the only sequela of

third trimester infection.

7–17

Periconceptual maternal infec-

tion does not seem to increase the risk of CRS.

18

Maternal immunity, either after vaccination or naturally

derived, is generally protective against intrauterine rubella

SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

154

l FEBRUARY JOGC FÉVRIER 2008

Table 2. Congenital defects and late manifestations of rubella infection

Present at birth

Late manifestations

Audiologic anomalies (60–75%)

Sensorineural deafness

Cardiac defects (10–20%)

Pulmonary stenosis

Patent ductus arteriosus

Ventricular septal defect

Diabetes mellitus

Thyroiditis

Growth hormone deficit

Behavioural disorder

Ophthalmic defects (10–25%)

Retinopathy

Cataracts

Microphthalmia

Pigmentary and congenital glaucoma

Central nervous system (10–25%)

Mental retardation

Microcephaly

Meningoencephalitis

Others

Thrombocytopenia

Hepatosplenomegaly

Radiolucent bone disease

Characteristic purpura (Blueberry muffin appearance)

infection.

19,20

However, there have been cases of CRS after

maternal reinfection.

20

Therefore, CRS should always be

considered in a fetus or neonate with a clinical picture sug-

gestive of congenital infection.

19

It should be noted that no

case of CRS has been reported when maternal reinfection

occurred after 12 weeks of pregnancy.

21

Recommendation

1. Since the effects of congenital rubella syndrome vary with

the gestational age at the time of infection, accurate ges-

tational dating should be established, as it is critical to

counselling. (II-3A)

DIAGNOSIS OF RUBELLA INFECTION

Diagnosis of Maternal Infection

Accurate diagnosis of acute primary rubella infection in

pregnancy is imperative and requires serologic testing, since

an important number of cases are subclinical. Serology by

ELISA to measure rubella-specific IgG and IgM is conve-

nient, sensitive, and accurate. The presence of a rubella

infection is diagnosed by:

•

A fourfold rise in rubella IgG antibody titre between

acute and convalescent serum specimens

•

A positive serologic test for rubella-specific IgM

antibody

•

A positive rubella culture (isolation of rubella virus in a

clinical specimen from the patient).

1

Serologic studies are best performed within 7 to 10 days

after the onset of the rash and should be repeated two to

three weeks later. Viral cultures drawn from nasal, blood,

throat, urine, or cerebrospinal fluid maybe positive from

one week before to two weeks after the onset of the rash.

1,22

Recommendation

2. The diagnosis of primary maternal infection should be

made by serological testing. (II-2A)

Diagnosis of Fetal Infection

There are small series reporting the usefulness of

rubella-specific PCR on CVS for the prenatal diagnosis of

intrauterine rubella infection.

23,24

This technique has proved

to be superior to assessment of amniotic fluid samples in

one study.

25

Because CVS is done at 10 to 12 weeks of gesta-

tion, it allows earlier detection than is possible with other

samples, such as amniotic fluid taken at 14 to 16 weeks or

fetal blood obtained at 18 to 20 weeks of pregnancy.

Ultrasound diagnosis of CRS is extremely difficult. Biomet-

ric data can aid in the diagnosis of FGR but are not a good

tool for diagnosing CRS, given the nature of the malforma-

tions encountered. Any fetus presenting with FGR should

be evaluated for congenital viral infections, including

rubella.

9

MANAGEMENT OF RUBELLA EXPOSURE/

INFECTION IN PREGNANT WOMEN

The management of the exposed pregnant woman must be

individualized and depends when during gestation she was

exposed and on her state of immunity. Confirmation of

acute rubella infection in pregnant women is often difficult.

Clinical diagnosis is unreliable because a large proportion of

cases are subclinical and because clinical features can be

very similar to those of other illnesses. The Figure shows a

guide for the management of the exposed pregnant woman

or woman presenting with rubella-like symptoms in

pregnancy.

If a pregnant woman develops signs or symptoms of a

rubella-like illness or has recently been exposed to rubella,

gestational age should be determined as well as her state of

immunity.

1. Known immune

³ 12 weeks of gestation.

a. No further testing is necessary. CRS has not been

reported after maternal reinfection beyond 12 weeks’

gestation.

19

2. Known immune

£ 12 weeks of gestation.

a. If these women demonstrate a significant rise in

rubella IgG antibody titre without detection of IgM

antibody, they should be informed that reinfection is

likely to have occurred.

20

Fetal risk for congenital

infection after maternal reinfection during the first

trimester has been estimated at 8% (95% CI

2–22%).

19

Appropriate counselling should be

provided.

3. Non-immune or immunity unknown.

a. Gestational age

£ 16 weeks.

i. Acute and convalescent IgG and IgM should be

obtained. (The diagnosis of recent rubella

infection should include serologic testing of acute

sera for both IgG and IgM antibody.) Acute

infection is diagnosed when IgM antibodies are

positive. When IgM antibodies are negative or

unavailable, testing of paired acute and

convalescent sera for IgG antibody should be

performed. During a rubella-like illness, the acute

specimen should be drawn as soon as possible,

followed by a convalescent specimen two to three

weeks later if the first IgM specimen was negative.

When there is a suspected exposure, the acute

specimen should be drawn immediately, followed

by a convalescent specimen 4 to 5 weeks later.

Rubella in Pregnancy

FEBRUARY JOGC FÉVRIER 2008

l

155

b. Gestational age between 16 and 20 weeks.

i. Instances of CRS between 16 and 20 weeks’

gestation are rare (< 1%) and may be manifested

by sensorineural deafness (often severe) in the

newborn. Appropriate counselling to the

non-immune pregnant woman should be

provided.

c. Gestational age

> 20 weeks.

i. A pregnant woman exposed to rubella or

presenting with rubella-like illness after

20 weeks of gestation should be reassured, since

no studies have documented CRS after

20 weeks.

9,13,14,18

d. Diagnostic difficulty–late presentation with

unknown immune status.

i. A pregnant woman presenting 5 weeks or more

after exposure to a rash illness or 4 weeks or more

after onset of a rash presents a diagnostic

dilemma. If IgG antibodies are negative, the

patient is clearly susceptible to rubella and has no

evidence of a recent infection. If IgG are positive,

there is evidence of a previous infection. It is then

difficult to determine the date of infection and the

risk to the fetus, although a low level of antibody

suggests more remote infection. Testing for IgM

antibody or repeating the test for IgG antibody

levels to determine whether there is a significant

rise or decline may be considered.

Recommendation

3. In a pregnant woman who is exposed to rubella or who

develops signs or symptoms of rubella, serological test-

ing should be performed to determine immune status

and risk of congenital rubella syndrome. (III-A)

TREATMENT

The treatment of acute rubella infection is supportive. The

prognosis is generally excellent for pregnant women with

rubella infection.

There are no data supporting the use of immunoglobulin in

pregnant women with acute infection in order to diminish

the fetal response to disease. The Centers for Disease Con-

trol recommend limiting its use to women with known

rubella exposure who decline pregnancy termination.

26

SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

156

l FEBRUARY JOGC FÉVRIER 2008

Management of exposed pregnant women

Adapted from ACOG Education and Technical Bulletins 2002

THE VACCINE

The first live attenuated rubella vaccine was introduced in

1969. A single dose of this vaccine will result in measurable

antibody in almost 95% of susceptible persons. Antibody

levels persist for at least 18 years in more than 90% of the

vaccine recipients.

5

Primary failure of the rubella vaccine

occurs in less than 5% of immunizations.

27

Although rein-

fection may occur in immunized pregnant women, these

reinfections have resulted in only 8% risk of CRS in the first

trimester of pregnancy.

19

The rubella vaccine is usually well tolerated. Side effects to

vaccination, although rare, include arthritis, arthralgia, rash,

adenopathy, and fever.

27

The actual vaccine-related fre-

quency of acute arthritis or arthralgia in non-immune

women is in the order of 5% each. However, there is no evi-

dence of any increased risk of new onset chronic

arthropathies or neurological conditions in women receiv-

ing the RA27/3 rubella vaccine. There are no epidemiologic

data supporting an association of CRS or autism to the

MMR vaccine.

28

Contraindications to rubella vaccinations include febrile ill-

ness, immunodeficiency, history of an anaphylactic reaction

to neomycin, and pregnancy.

1

Rubella vaccine virus has the

potential to cross the placenta and infect the fetus.

1

How-

ever, there has been no report of CRS in the offspring of

women inadvertently vaccinated during early preg-

nancy.

29,30

Therefore, pregnancy termination is not recom-

mended for these patients.

31

Given the potential risks to the

fetus, women are advised not to become pregnant for a

period of 28 days after immunization.

32

The vaccine can be given safely to postpartum women who

are breastfeeding and to the children of pregnant women,

since infection is not transmitted from recently immunized

individuals. Breastfeeding is NOT contraindicated.

5

The

vaccine can be administered in conjunction with other

immune globulin preparations such as Rh-immune globulin.

7

Recommendations

4. Rubella immunization should not be administered in

pregnancy but may be safely given post partum. (III-B)

5. Women who have been inadvertently vaccinated in early

pregnancy or who become pregnant immediately follow-

ing vaccination can be reassured that there have been no

cases of congenital rubella syndrome documented in the-

ses situations. (III-B)

PREVENTION

The best therapy for CRS is prevention. All girls should be

vaccinated against rubella before entering the child-bearing

years.

To prevent CRS, the following steps are recommended.

1. Providing universal infant immunization to decrease

circulation of virus (instituted in all provinces in 1983).

2. Using measles, mumps, and rubella or measles-rubella

vaccine as the immunizing agent in catch-up

campaigns and as the second dose in the new

two-dose routine immunization program for measles.

(This may expedite the elimination of rubella).

3. Ensuring that girls are immune before they reach

child-bearing age and using every opportunity to asses

the immunity of women of child-bearing age and

providing vaccination if necessary (pre-conceptual and

infertility consultations).

4. Screening to determine the antibody status of all

pregnant women to determine susceptibility.

5. Providing programs to ensure postpartum

immunization of non-immune women before they are

discharged from the hospital.

6. Screening for immunity and vaccination, if necessary,

of all health care personnel, including students in

training.

7. Immunizing all immigrant and refugee women at their

first encounter with the Canadian health care system,

unless they have documentation of effective

vaccination or natural immunity.

Recommendation

6. Women wishing to conceive should be counselled and

encouraged to have their antibody status determined and

undergo rubella vaccination if needed. (I-A)

CONCLUSION

Rubella infection of a pregnant woman may have devastat-

ing effects on the developing fetus. The mainstay of preven-

tion is the universal immunization of all Canadian infants

and identification and immunization of immigrant women

at risk. The diagnosis of infection should be made as soon

as possible. Contact with rubella should be avoided

throughout the first two trimesters of pregnancy, even in

IgG-positive pregnant women. Women should be coun-

selled about the possible risk of vertical transmission and

offered pregnancy termination, especially if primary infec-

tion occurs prior to 16 weeks’ gestation. Unfortunately,

there is no in utero treatment available for infected fetuses.

Thus, prevention remains the best strategy to eliminate all

cases of CRS.

Rubella in Pregnancy

FEBRUARY JOGC FÉVRIER 2008

l

157

REFERENCES

1. Centers for Disease Control. Control and prevention of rubella: evaluation

and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and

surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR Recomm Rep July 13,

2001;50(RR12);1–23.

2. Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task

Force on the Preventive Health Care. New grades for recommendations

from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ

2003;169(3):207–8.

3. Banerji A, Ford-Jones EL, Kelly E, Robinson JL. Congenital rubella

syndrome despite maternal antibodies. CMAJ 2005 Jun 21;172(13):1678–9.

4. Edlich RF, Winters KL, Long WB 3rd, Gubler KD. Rubella and congenital

rubella (German measles). J Long Term Eff Med Implants

2005;15(3):319–28.

5. Infectious Diseases and immunization Committee, Canadian Paediatric

Society (CPS). Prevention of congenital rubella syndrome. Paediatr Child

Health 1999;4(2):155–7.

6. Williams Obstetrics. 21st ed. Cunningham FG, Hauth JC, Leveno KJ,

Gilstrap L III, Bloom SL, Wenstrom KD, eds. New York: McGraw-Hill

Medical Publishing Division; 2001:1467

7. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics-normal and problem

pregnancies. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, Inc.;2002:1328–30.

8. Johnson RE, Hall AP. Rubella arthritis. N Engl J Med 1958;258:743–5.

9. Ozsoylu S, Kanra G

, SavaÕ G. Thrombocytopenic purpura related to

rubella infection. Pediatrics 1978;62:567–9.

10. Bayer WL, Sherman FE, Michaels RH, Szeto IL, Lewis JH. Purpura in

congenital and acquired rubella. N Engl J Med 1965;273(25):1362–6.

11. Miller E, Cradock-Watson JE, Pollack TM. Consequences of confirmed

maternal rubella at successive stages of pregnancy. Lancet 1982;2:781–4.

12. Gregg NM. Congenital cataract following German measles in the mother.

Trans Am Ophthalmol Soc 1941;3:35.

13. Reef SE, Plotkin S, Cordero JF, Katz M, Cooper L, Schwartz B, et al.

Preparing for congenital syndrome elimination: summary of the Workshop

on Congenital Rubella Syndrome Elimination in the United States. Clin

Infect Dis 2000;31:85–95.

14. Cooper LZ, Preblub SR, Alford CA. Rubella. In: Remington JS, Klein JO,

eds. Infectious diseases of the fetus and newborn. 4th edition. Philadelphia:

WB Saunders; 1995:268.

15. Weil ML, Itabashi H, Cremer NE, Oshiro L, Lennette EH, Carnay L.

Chronic progressive panencephalitis due to rubella virus stimulating

subacute sclerosing panencephalitis. N Engl J Med 1975;292:994–8.

16. Webster WS. Teratogen update: congenital rubella. Teratology

1998;58:13–23.

17. Peckham CS. Clinical and laboratory study of children exposed in utero to

maternal rubella. Arch Dis Child 1972;47:571–7.

18. Enders G, Nickerl-Pacher U, Miller E, Cradock-Watson JE. Outcome of

confirmed periconceptional maternal rubella. Lancet 1988;1:1445–7.

19. Bullens D, Smets K, Vanhaesebrouck P. Congenital rubella syndrome after

maternal reinfection. Clin Pediatr (Phila) 2000;39:113–6.

20. Aboudy Y, Fogel A, Barnea B, Mendelson E, Yosef L, Frank T. Subclinical

rubella reinfection during pregnancy followed by transmission of virus to

the fetus. J Infect 1997;34:273–6.

21. Robinson J, Lemay M, Vaudry WL. Congenital rubella after anticipated

immunity: two cases and a review of the literature. Pediatr Infect Dis

1994;13:812–5.

22. Frey TK, Abernathy ES. Identification of strain-specific neucleotide

sequences in the RA 27/3 rubella vaccine. J Infect Dis 1993;168:854–64.

23. Bosma TJ, Corbett KM, Eckstein MB, O’Shea S, Vijayalakshmi P, Banatvala

JE, et al. Use of PCR for prenatal and postnatal diagnosis of congenital

rubella. J Clin Microbiol 1995 Nov;33(11):2881–7.

24. Ho-Terry L, Terry GM, Londesborough P. Diagnosis of foetal rubella virus

infection by polymerase chain reaction. J Gen Virol 1990; 71

(Pt 7):1607–11.

25. Tanemura MJ, Suzumori K, Yagami Y, Katow S. Diagnosis of fetal rubella

infection with reverse transcription and nested polymerase chain reaction:

a study of 34 cases diagnosed in fetuses. Am J Obstet Gynecol

1996;174:578–82.

26. Centers for Disease Control. Rubella prevention. Recommendations of the

Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR Recomm

Rep 1990;39(RR-15):1–18.

27. Best, JM. Rubella vaccines: past, present and future. Epidemiol Infect

1991;107–17.

28. Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M, Schendel D, Wohlfahrt J, Thorsen P,

et al. A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccination

and autism. N Engl J Med 2002 Nov 7;347(19):1477–82.

29. Bart SW, Stetler HC, Preblud SR, Williams NM, Orenstein WA, Bart KJ,

et al. Fetal risk associated with rubella vaccine: an update. Rev Infect Dis

1985 Mar-Apr;7 Suppl 1:S95–102.

30. Centers for Disease Control. Rubella vaccination during pregnancy—United

States, 1971–1988. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989;38:289–293.

31. Immunization during pregnancy. American College of Obstetricians and

Gynecologists Technical Bulletin, No. 160, October 1991. In: Compendium

of selected publications:528–37.

32. Centers for Disease Control. Notice to readers. Revised ACIP

recommendations for avoiding pregnancy after receiving a

rubella-containing vaccine. MMWR Morb Mortal Wkly Rep

2001;50(49):1117.

33. Best, JM. Rubella vaccines: past, present and future. Epidemiol Infect

1991;107–17.

SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

158

l FEBRUARY JOGC FÉVRIER 2008