Request for an Official usmle



Yüklə 249,53 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix01.01.2017
ölçüsü249,53 Kb.
növüRequest

 

 

Request for an Official USMLE

®

 Transcript 

 

Form 172

 

 

Form 172, Rev. SEP 2014, Page 1 of 2

 

 

 

 

 



A USMLE transcript includes a complete results history of all USMLE Steps or Step Components you have taken and 

for which results are available, as of the date the transcript is processed. For more information, see Scores & 

Transcripts on the USMLE website. 

 



To obtain your USMLE transcript, or to have it sent to a third party, please complete and sign this request form. (If you 

have applied for or taken USMLE Step 3, or if you want your USMLE transcript sent to a state medical board, do not 

use this form. See “Important Notes” below.) 

 



To submit payment, complete all information requested on the Payment for Service(s) Requested (Form 900), which is 

included with this request form.

 



 



You should check “USMLE Transcript” in item 2 of the payment form. Submit the completed payment form with your 

request for an official USMLE transcript. 

 

Return the completed Form 172 along with payment (Form 900) by fax, to (215) 386-3185, or mail to ECFMG, 3624 



Market Street, 4th Floor, Philadelphia, PA 19104-2685 USA. You may request a maximum of 10 transcripts on each 

request form. Include a payment of US$65.00 for each form you submit.

 



 

Please allow approximately four weeks for your request to be processed. 

 

Direct questions to ECFMG at (215) 386-5900 or info@ecfmg.org. 



 

Important Notes: 

 

 



ECFMG does not provide USMLE transcripts to state medical boards or other licensing authorities. If you want your 

USMLE transcript sent to a state medical board, you must contact the FSMB at (817) 868-4000 or www.fsmb.org. To 

provide your ECFMG certification status to these entities, contact ECFMG’s Certification Verification Service or visit 

www.ecfmg.org/cvs. 

 



Individuals who have applied for or taken USMLE Step 3 must contact the FSMB at (817) 868-4000 or www.fsmb.org 

to request a transcript.  

 

ERAS Applicants: Do not use this form to request transmission of your USMLE transcript via ERAS. Instead, log into 



www.myeras.aamc.org. 

 

 





 

 

 



USMLE / ECFMG 

Identification Number: 

 

 

-

���



-

���


-

 



 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

First Name(s) 



Middle Name(s) 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

  



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



Last Name(s) (Surname/Family Name)                                                                                                                                                                                       Generational 

                                                                                                                                                                                                                                                       Suffix (Jr, Sr, 

                                                                                                                                                                                                                                                       II, III, IV) 

 

      

 

      I hereby authorize ECFMG to 



release an official copy of my USMLE Transcript to the individual(s) listed on page 2 of this form.

 

 



 

 

 



 

 

 



 

Signature (Using the Latin Alphabet) 

 

 

Date

 

 

 



 

 

 

The fee for requesting one through 10 official USMLE 

transcripts is $65.00.  

 

To submit payment, complete all information requested on 



the Payment for Service(s) Requested (Form 900). Form 900 

is included with this request form. You should check “USMLE 

Transcript” in item 2 of the payment form. 

 

Submit the completed payment form with your Request for 



an Official USMLE

®

 Transcript



 

                                                                                                                                                           

For office use only 



 

This form is available on the ECFMG website at www.ecfmg.org. 

 

 

 

 

 

Form 172, Rev. SEP 2014, Page 2 of 2 

USMLE / ECFMG Identification Number:  

�-���-���-�



 



 

Enter the 

name and 

address for 

each 

individual or 



institution 

that is to 

receive a 

copy of your 

official 

USMLE 


transcript. 

 

Do not  

enter state 

medical 


boards or 

other 


licensing 

authorities. 

Instead, see 

“Important 

Notes” on 

page 1. 


 

ERAS 


Applicants: 

Do not use 

this form to 

request 


transmission 

of your 


USMLE 

transcript via 

ERAS. 

Instead, 



log into 

www.myeras

.aamc.org. 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

Name 

 

 



Name 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

Organization 

 

 

Organization 



 

 

 



 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

Street Address/Post Office Box 

 

 



Street Address/Post Office Box 

 

 



 

 

 



 

 

 

 



 

 

 

 



 

 

City 



State/Province 

 

 



City 

State/Province 

 

 



 

 

 



 

 

 

 



 

 

 

 



 

 

ZIP/Postal Code 



Country

 

 

 



ZIP/Postal Code 

Country

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

Name 



 

 

Name 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 



 

 

Organization 



 

 

Organization 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 



 

 

Street Address/Post Office Box 



 

 

Street Address/Post Office Box 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

City 



State/Province 

 

 

City 

State/Province 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

ZIP/Postal Code 



Country 

 

 

ZIP/Postal Code 

Country 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 



 

 

Name 



 

 

Name 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 



 

 

Organization 



 

 

Organization 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 



 

 

Street Address/Post Office Box 



 

 

Street Address/Post Office Box 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

City 



State/Province 

 

 

City 

State/Province 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

ZIP/Postal Code 



Country 

 

 

ZIP/Postal Code 

Country 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 



 

 

Name 



 

 

Name 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 



 

 

Organization 



 

 

Organization 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 



 

 

Street Address/Post Office Box 



 

 

Street Address/Post Office Box 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

City 



State/Province 

 

 

City 

State/Province 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

ZIP/Postal Code 



Country 

 

 

ZIP/Postal Code 

Country 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 



 

 

Name 



 

 

Name 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 



 

 

Organization 



 

 

Organization 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 



 

 

Street Address/Post Office Box 



 

 

Street Address/Post Office Box 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

City 



State/Province 

 

 

City 

State/Province 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

ZIP/Postal Code 



Country 

 

 

ZIP/Postal Code 

Country 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

                                                         

1

2

3

Enter your 

Identification 

Number.


Enter your 

name.


Indicate the 

service(s) 

for which 

you are 


providing 

payment.


Select a  

method of 

payment 

and 


complete all 

information 

requested.

Do 


NOT 

send cash.

For detailed information on ECFMG’s Payment and Refund policies, refer to the ECFMG Information Booklet and to the ECFMG website at www.ecfmg.org.

Form 900, Rev. SEP 2016

Page 1 of 1

This form is available on the ECFMG website at www.ecfmg.org.

Application for ECFMG Certification ($65)



  Application for USMLE Step 1/Step 2 CK ($880 per exam*)

Application for USMLE Step 2 CS ($1,535 per exam)



Extension of USMLE Step 1/Step 2 CK Eligibility Period    

 

($70 per exam)



Testing Region Change: USMLE Step 1/Step 2 CK  

 

($65 per region change*) 



Score Recheck: USMLE Step 1/Step 2 CK/Step 2 CS  

 

($80  per exam)   



ERAS


®

 Token ($105) – ERAS Applicants: Do NOT use this   

 

form  to pay for transmission of your USMLE transcript via    



 

ERAS. Instead, login to AAMC’s MyERAS website.

USMLE Transcript ($65 per request form – up to 10  



 

 

transcripts) – ERAS Applicants: Do NOT use this  



 

 

form  to pay for transmission of your USMLE transcript via    



 

ERAS. Instead, login to AAMC’s MyERAS website.

ECFMG Exam Chart ($50 per request form – up to three copies) 



ECFMG CSA History Chart ($50 per request form – up to 10 copies) 

CVS – State Board ($35)   



EVSP (J-1 visa sponsorship) ($285)   

Reprint ECFMG Certificate ($50)



Name Change on ECFMG Certificate ($50)

File Copy Fee ($25)



Translation Fee – Medical School Transcript ($250)

 

*International test delivery surcharges also may apply and must be 



included in payment. For the list of fees, see the ECFMG website at 

www.ecfmg.org/fees. 

Previous Balance/Other (Specify):   

$



USMLE

®

 / ECFMG

® 

Identification Number:

P

A



Y

M

E



N

T

First Name(s)



Middle Name(s)

Last Name(s) (Surname or Family Name)

Payment for Service(s) Requested

Form 900

by maIL/COURIER: ECFMG, 3624 Market Street, 4th Floor, Philadelphia, PA 19104-2685 USA

TELEPhONE: (215) 386-5900  •  Fax: (215) 386-3185  •  INTERNET: www.ecfmg.org

Generational

Suffix (Jr, Sr, 

II, III, IV)

®



Charge my credit card.



(A)

(B)

/

Credit Card 



Number:

Exp. Date 

(month/year):

Check One:

Name of Card holder:

address of Card holder:

City:

State:

Country:

Zip/Postal Code:

Signature of Card 

holder:



VISa             



maSTERCaRD             



DISCOVER             



amERICaN ExPRESS

By signing below, I authorize ECFMG to charge my credit card in the amount indicated above.



my check, bank draft, or money order made payable to ECFmG is enclosed.

Payment must be made in U.S. funds through a U.S. bank. Include your USMLE/ECFMG Identification Number on your check.



Document Outline

  • form172
    • form172
      • form172 1
      • form172 2
      • form900
    • form900
  • form900


Yüklə 249,53 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə