Request for an Official usmle



Yüklə 257,76 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix01.01.2017
ölçüsü257,76 Kb.
növüRequest

 

 

Institutional Request for an Official USMLE

®

 Transcript 

 

Form 173

 

 



 

 

 

 



Form  173, Rev. SEP 2014 

Page 1 of 2 



 

 

     


 

  

 



  

 

 



 

 

 

 

 



 

 



A USMLE transcript includes a complete results history of all USMLE Steps or Step Components taken and for which 

results are available, as of the date the transcript is processed. For more information, see Scores & Transcripts on the 

USMLE website. 

 



ECFMG does not provide USMLE transcripts to state medical boards or other licensing authorities.  For information on 

ECFMG certification status, contact the Certification Verification Service at ECFMG at (215) 386-5900 or visit 

www.ecfmg.org/cvs. 

 



To request a transcript for Step 3, contact the Federation of State Medical Boards (FSMB) at (817) 868-4000 or visit the 

FSMB website at www.fsmb.org. 

 

To obtain a USMLE transcript for a student/graduate enrolled at your institution, please complete and sign Sections 1 



and 2 of the form below. 

 



Sections 3 and 4 appear on page 2 of this document.  Print or type the institution information requested in the space 

provided and photocopy page 2 of this document. Distribute one copy of each new document to each student/graduate 

for whom you are requesting an official transcript. 

 



To submit payment, complete all information requested on the Payment for Service(s) Requested (Form 900), which is 

included with this request form. 

 

You should check “USMLE Transcript” in item 2 of the payment form.  



 

Return the completed Form 173 and consent authorization documents (Form 173-B) for each student/graduate for 



whom you are requesting a transcript along with payment (Form 900) by fax, to (215) 386-3185, or mail to ECFMG, 

3624 Market Street, 4th Floor, Philadelphia, PA 19104-2685 USA. Include a payment of US$65.00 for one through 



10 transcripts, US$130.00 for 11-20 transcripts, US$195.00 for 21-30, US$260.00 for 31-40, etc. 

 



Please allow approximately four weeks for your request to be processed. 

 



Direct all inquiries to ECFMG at (215) 386-5900.  

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

Contact Name 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

Title 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



Institution Name 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

      

 

      Signature of School Official 



 

 

 



 

 

��



/

��

/

����

 

 



Signature (Using the Latin Alphabet) 

 

 

Date (Month/Day/Year)

 

 

 



 

 

 

 

 

The fee for requesting one through 10 official USMLE transcripts is $65.00. 

To submit payment, complete all information requested on the Payment for 

Service(s) Requested (Form 900). Form 900 is included with this request 

form. You should check “USMLE Transcript” in item 2 of the payment form. 

 

Submit the completed payment form with your Institutional Request for an 



Official USMLE

®

 Transcript



 

 

 

For Office Use Only 



 

 

 

 

 



 

 

This form is available on the ECFMG website at www.ecfmg.org. 

 


Form 173-B, Rev. SEP 2014 

Page 2 of 2 



M

EDICAL 

S

CHOOL 

S

TUDENT

/G

RADUATE 

C

ONSENT FOR 

R

ELEASE OF 

USMLE

 

T

RANSCRIPT

 

 

 





Recipient 

Information 

(To be 


completed by 

School 


Official)

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

Contact Name 

 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



Title 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



Institution Name 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



Mailing Address:  Line 1 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



Mailing Address:  Line 2 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



City 

 

State/Province 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



ZIP/Postal Code 

 

Country 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



Country/Area Code and Telephone Number 

 

Country/Area Code and Fax Number  

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

  



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



E-mail Address 

 



Authorization 

(To be 


completed by 

the Student or 

Graduate for 

whom the 

USMLE 

Transcript is 



being 

requested)

 

 

I hereby authorize and request the Educational Commission for Foreign Medical Graduates to release my official United States Medical Licensing 

Examination (USMLE) transcript to the individual at the institution listed above.   

 

Signature of Student 

(Using the Latin Alphabet)

 

 

 



 

 

��



/

��

/

����

 

 



 

 

Date (Month/Day/Year)



 

Name of Student 

(Please Print)



 

 

 



 

 

USMLE/ECFMG ID # 

-

���



-

���


-

 



Date of Birth 

(Month/Day/Year)



 

��

/



  

��

/



      

����


 

 

 

 

This form is available on the ECFMG website at www.ecfmg.org. 

 

                                                         

1

2

3

Enter your 

Identification 

Number.


Enter your 

name.


Indicate the 

service(s) 

for which 

you are 


providing 

payment.


Select a  

method of 

payment 

and 


complete all 

information 

requested.

Do 


NOT 

send cash.

For detailed information on ECFMG’s Payment and Refund policies, refer to the ECFMG Information Booklet and to the ECFMG website at www.ecfmg.org.

Form 900, Rev. SEP 2016

Page 1 of 1

This form is available on the ECFMG website at www.ecfmg.org.

Application for ECFMG Certification ($65)



  Application for USMLE Step 1/Step 2 CK ($880 per exam*)

Application for USMLE Step 2 CS ($1,535 per exam)



Extension of USMLE Step 1/Step 2 CK Eligibility Period    

 

($70 per exam)



Testing Region Change: USMLE Step 1/Step 2 CK  

 

($65 per region change*) 



Score Recheck: USMLE Step 1/Step 2 CK/Step 2 CS  

 

($80  per exam)   



ERAS


®

 Token ($105) – ERAS Applicants: Do NOT use this   

 

form  to pay for transmission of your USMLE transcript via    



 

ERAS. Instead, login to AAMC’s MyERAS website.

USMLE Transcript ($65 per request form – up to 10  



 

 

transcripts) – ERAS Applicants: Do NOT use this  



 

 

form  to pay for transmission of your USMLE transcript via    



 

ERAS. Instead, login to AAMC’s MyERAS website.

ECFMG Exam Chart ($50 per request form – up to three copies) 



ECFMG CSA History Chart ($50 per request form – up to 10 copies) 

CVS – State Board ($35)   



EVSP (J-1 visa sponsorship) ($285)   

Reprint ECFMG Certificate ($50)



Name Change on ECFMG Certificate ($50)

File Copy Fee ($25)



Translation Fee – Medical School Transcript ($250)

 

*International test delivery surcharges also may apply and must be 



included in payment. For the list of fees, see the ECFMG website at 

www.ecfmg.org/fees. 

Previous Balance/Other (Specify):   

$



USMLE

®

 / ECFMG

® 

Identification Number:

P

A



Y

M

E



N

T

First Name(s)



Middle Name(s)

Last Name(s) (Surname or Family Name)

Payment for Service(s) Requested

Form 900

by maIL/COURIER: ECFMG, 3624 Market Street, 4th Floor, Philadelphia, PA 19104-2685 USA

TELEPhONE: (215) 386-5900  •  Fax: (215) 386-3185  •  INTERNET: www.ecfmg.org

Generational

Suffix (Jr, Sr, 

II, III, IV)

®



Charge my credit card.



(A)

(B)

/

Credit Card 



Number:

Exp. Date 

(month/year):

Check One:

Name of Card holder:

address of Card holder:

City:

State:

Country:

Zip/Postal Code:

Signature of Card 

holder:



VISa             



maSTERCaRD             



DISCOVER             



amERICaN ExPRESS

By signing below, I authorize ECFMG to charge my credit card in the amount indicated above.



my check, bank draft, or money order made payable to ECFmG is enclosed.

Payment must be made in U.S. funds through a U.S. bank. Include your USMLE/ECFMG Identification Number on your check.



Document Outline

  • form173
    • form173
      • Form173 SEP2014
      • form900
    • form900
  • form900


Yüklə 257,76 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə