Sağlik biLGİ formu



Yüklə 78,52 Kb.
tarix15.03.2017
ölçüsü78,52 Kb.
http://www.sabanciuniv.edu/sites/default/files/logo.jpg,

SAĞLIK BİLGİ FORMU

Sabancı Üniversitesi'ne kabul edilen tüm öğrenciler, Sabancı Üniversitesi Sağlık Merkezi'ne sağlık bilgilerini sunmak zorundadır. Bu uygulamanın temel amaçlarından biri, öğrenciler için daha güvenli ve sağlıklı bir üniversite ortamı sağlamaktır. Aşağıda bulunan form, bilgi amaçlı gönderilmiştir. Bu formu online olarak doldurmanız gerekmektedir. Formun doldurulmasına ilişkin tarihler, Kayıt Paketi ile sizlere daha sonra bildirilecektir. Bu bilgiler, sağlık bilgilerinizin bir parçası olacak ve gizli tutulacak olup sizin izniniz olmadan 3.şahıslarla paylaşılmayacaktır.



Not: Tüm öğrencilerin akciğer film ve film raporu ile kan tahlili sonuçlarını Üniversiteye Kayıt günlerinde elden de Sağlık Merkezi görevlilerine teslim etmesi gerekmektedir.

Bölge Bilgisi: Aşağıdaki listeden geldiğiniz bölgeyi seçiniz.

Türkiye ( )

Sahra Altı Ülkeler ( )

( Angola, Benin, Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, Comoros, Congo (Brazzaville), Congo (Democratic Republic) Côte d'Ivoire, Djibouti, Equatorial Guinea, Eritrea, Ethiopia, Gabon, The Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Kenya, Lesotho, Liberia Madagascar, Malawi, Mali, Mauritania, Mauritius, Mozambique, Namibia, Niger, Nigeria, Réunion, Rwanda, Sao Tome and Principe, Senegal Seychelles, Sierra Leone, Somalia, South Africa, Sudan, Swaziland, Tanzania, Togo, Uganda, Western Sahara, Zambia, Zimbabwe )

Diğer ülkeler ( )

1. AİLE İLE İLGİLİ SAĞLIK BİLGİLERİ


Ailenizde asağıdakilerden, su anda ya da önceden varolan hastalık bilgilerini doldurunuz.

HASTALIĞIN ADI

Yok

 Anne

Baba

 Kardes

 Amca/Hala

 Dayı/Teyze

Akdeniz Anemisi Tasıyıcılığı



















     Ani Ölüm



















     Beyin Kanaması



















     Felç



















     Genetik Hast.

Belirtiniz -->






















     Tiroid Bezi Hst.



















     Hepatit B tasıyıcılığı



















     Kalp Krizi veya Hast.



















     Kanser

Belirtiniz -->






















     Migren



















     Seker Hastalığı



















     Tüberküloz (Verem)



















     Yüksek Tansiyon



















     Diğer

Belirtiniz -->






















     AILE

 HAYATTA

 HAYATTA DEĞİL

 VEFAT NEDENİ (Hayatta Değil ise)

     Anne










Baba










Kardes Sayısı









2.ÖĞRENCİ İLE İLGİLİ SAĞLIK BİLGİLERİ


Kendinizde, asağıdakilerden su anda ya da önceden varolan hastalıkları seçiniz.

(Açıklama olarak konulan tanıyı, zamanını, uygulanan tedaviyi ve su anki durumunuzu belirtiniz.)

 HASTALIĞIN ADI

Seçim

 Açıklama

 Akdeniz Anemisi Tasıyıcılığı







 Alerji (ilaç)







 İlacin Adı




 Alerji (gıda)







 Alerji (polen)







 Alerji (diğer)







 Anemi (kansızlık)







 Astım







 Depresyon







 Eklem Romatizması







 Epilepsi (Sara Hastalığı)







 Fiziksel Engel







 Görme Bozukluğu







 Tiroid Bezi Hastalığı







 Kalp Romatizması







 Kalp Hastalığı (diğer)







 Menenjit







 Migren







 Nefrit (Böbrek İltihabı)







 Organ Kaybı







 Seker Hastalığı







 Tüberküloz (verem)







 Yüksek Tansiyon







 Diğer (açıklayınız)






3.SÜREKLİ KULLANDIĞINIZ İLAÇLAR




4.GEÇİRDİĞİNİZ AMELİYATLAR


Apandisit BademcikDiğer

5.ÖĞRENCİNİN SAĞLIK GÜVENCESİ


 SAĞLIK GÜVENCESİ

 Yok

 SGK

 Özel Sigorta







Sirket Adı  

6.YAPTIRILACAK TETKİKLER VE AŞILAR


6.1. Tbc (Tüberküloz) : (Tüm öğrencilerin yaptırması zorunludur)

Akciğer FilmTarihi



Sonuç

Normal( ) Normal Değil( )

Son 1 yılda çektirdiğiniz akciğer filminin tarihini belirtiniz. Ayrıca kayıt günü akciğer filminizi ve Verem Savas Dispanseri hekimi ya da

Radyoloji uzmanı/Göğüs Hastalıkları uzmanı tarafından onaylanmıs film raporunu Sağlık Merkezi görevlilerine teslim etmeyi unutmayınız.!



6.2. Meningokok Menenjit Aşısı : Sahra-Altı ülkelerden gelen öğrenciler için zorunludur.

Aşı Tarihi



Aşı Adı



Aşınızı kendi ülkenizde yaptırıp gelmeniz zorunludur..

6.3. Hepatit A: (Tüm öğrencilerin yaptırması zorunludur)

Test Tarihi



Anti-HAV lgG

Poz( ) Neg( )

Aşı tarihlerini belirtiniz.
1.Doz :  2.Doz :


Eğer test sonucunuz negatif çıkarsa Türkiye’ye gelmeden önce ilk doz Hepatit A aşınızı kendi ülkenizde yaptırmanız zorunludur. İkinci doz aşınızı ilk dozdan 6 ay sonra Sabancı Üniversitesi Sağlık Merkezi’nde de yaptırabilirsiniz.

 6.4.Hepatit B: (Tüm öğrencilerin yaptırması zorunludur)

 Test Tarihi



HBsAg

Poz( ) Neg( )

Anti-HBs

Poz( ) Neg( ) Ünite

Anti-HBc IgG

Poz( ) Neg( )

Aşı tarihlerini belirtiniz.
1.Doz :  2.Doz :  3.Doz :


Tüm test sonuçları negatif çıkarsa Hepatit B aşınızı ülkenizde ya da Sabancı Üniversitesi Sağlık Merkezi’nde de yaptırabilirsiniz.

 6.5. Kızamık, Kabakulak, Kızamıkçık : (Tüm öğrencilerin yaptırması zorunludur)

 Test Tarihi



Anti-Measles IgG

Poz( ) Neg( )

Anti-Mumps IgG

Poz( ) Neg( )

Anti-Rubella IgG
Poz( ) Neg( )


Aşı Tarihi :

Aşı Adı:

Testlerden biri negatif çıkarsa Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak aşınızı ülkenizde ya da Sabancı Üniversitesi Sağlık Merkezi’nde de yaptırabilirsiniz.

 6.6. HEMOGRAM (Tam kan sayımı) – Test Tarihi : //2014 (gg/aa/yyyy)

 Eritrosit Sayısı (RBC)

mil/uL

 Hemoglobin (Hb)

g/dL

 Hematokrit (Hct)

%

 Lökosit Sayısı (WBC)

bin/uL

 Trombosit Sayısı (Plt)

bin/uL

 MCV

µ m3

7.DİĞER BİLGİLER


 Sigara içiyor musunuz?

Evet    adet/günde yıldan beri

Hayır

 Boyunuz

cm

 Kilonuz

kg

Sorularınız İçin ;
Sağlık Merkezi
Tel: 0 216 483 99 23/48/25/46
healthcenter@sabanciuniv.edu

Bottom of Form





Yüklə 78,52 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə