Sporcu temel sağlik muayene formu



Yüklə 108,51 Kb.
tarix16.02.2017
ölçüsü108,51 Kb.
#8663

tbf_fulltext_red_tr_cs4_cmyk-low


SPORCU TEMEL SAĞLIK MUAYENE FORMU

Adı ve Soyadı:

FOTOĞRAF


TC Kimlik No:

Doğum Tarihi (G/A/Y): __ /__ /____

Muayene Tarihi (G/A/Y): __ /__ /____

Boy (m):

BKİ (ağırlık/boy2):

Ağırlık (kg):

Yağ (%) (mümkünse):

Nabız:

Kan basıncı: ___ / ___ mmHg

Solunum hızı: ___ / dakika

Cinsiyet: K  E 

Hekimin adı ve soyadı:

Kurum:




TEMEL ÖYKÜ

CEVAP

AÇIKLAMA

Herhangi bir alerjiniz var mı? (ilâç, bitki, hayvan, gıda vs.)

Hayır  Evet 




Daha önce uzun süre kullandığınız veya şu anda kullanmakta olduğunuz ilâç(lar) var mı?

Hayır  Evet 




Uzun süredir devam eden bir hastalığınız var mı?

Hayır  Evet 

 Astım  Anemi  Diyabet

 Enfeksiyon  Diğer ……………



Geçirdiğiniz ameliyat(lar) var mı?

Hayır  Evet 




Egzersiz sırasında veya sonrasında bayılma geçirdiniz mi?

Hayır  Evet 




Egzersiz sırasında dudaklarınızda hiç morarma oldu mu?

Hayır  Evet 




Egzersiz sırasında göğsünüzde rahatsızlık, ağrı, sıkışma veya baskı hissettiniz mi?

Hayır  Evet 




Kalbinizde durup dururken hızlanma/yavaşlama oldu mu?

Hayır  Evet 




Doktorunuz hiç kalp sorununuz olduğunu söyledi mi?

Hayır  Evet 

 Hipertansiyon  Enfeksiyon

 Kawasaki Hast.  Üfürüm

 Diğer ………………………………


Doktorunuz sizden hiç herhangi bir kalp testi istedi mi?

Hayır  Evet 

 EKG  EKO  Holter

 Diğer …………………………….



Egzersiz sırasında baş dönmesi veya nefes darlığı hissettiniz mi?

Hayır  Evet 




Hiç nöbet geçirdiniz mi?

Hayır  Evet 




Egzersiz sırasında arkadaşlarınızdan daha çok yorulur veya daha kısa zamanda nefesiniz kesilir mi?

Hayır  Evet 




Ailenizde 50 yaşından önce kalp sorunu veya açıklanamayan nedenler ile ölen var mı?

Hayır  Evet 




Ailenizde kalp pili veya defibrilatör taşıyan var mı?

Hayır  Evet 




Adet gördünüz mü? (Kızlar için)

Hayır  Evet 

Adet başlama yaşı: ___

Erkekler için: İnmemiş testis var mı?

Hayır  Evet 

Solda  Sağda 




TEMEL MUAYENE

NORMAL

ANORMAL

Omurga (boyun, göğüs, bel, sakrum; kifoz, lordoz, skolyoz)






Pelvis muayenesi



Tilt:  Öne  Arkaya  Yana

Üst ekstremite (omuz, kol, dirsek, önkol, bilek, el)






Alt ekstremite (kalça, uyluk, diz, bacak, bilek, ayak)



 Anormal Q açısı  Genu varum

 Düztabanlık  Genu valgum

Yüksek kemer


Alt ekstremite uzunlukları (spina iliaca anterior superior - malleolus medialis arası uzunluk)

Sol : ____

Sağ: ____






Kardiyovasküler muayene






Solunum muayenesi



Soluk alma zorluğu

 Burun tıkanıklığı

 Gece uyku bozukluğu


İşitme muayenesi






Görme muayenesi






Nörolojik muayene (denge, koordinasyon, kuvvet, epilepsi, serebellar belirtiler, uyuşmalar, refleksler)






Abdomen muayenesi






Tam kan sayım, demir, demir bağlama kapasitesi, HIV, hepatit A, hepatit B(1)






Tam idrar tahlili(1)









Sporcunun basketbol oynamasında bir engel bulunmamaktadır.

Hekimin adı soyadı

İmza-kaşe



Velinin adı soyadı

İmza


Sporcu sağlık raporunun;

  1. İlk-lisans/Lisans (16 yaş ve daha küçük yaş sporcular) çıkarmak için Çocuk Hastalıkları Uzmanı, Aile Hekimi veya Spor Hekimi tarafından,

  2. 17-18 yaş yeni lisans çıkarmak veya 18 yaşını bitirdikten sonra yapılacak vize veya transfer işlemi için Spor Hekimi, Dahiliye veya Kardiyoloji Uzmanı tarafından onaylanmış,

en fazla 6 ay içerisinde alınmış olması gereklidir
Kataloq: upload -> 2013
upload -> По антикоррупционной работе в поликлинике
upload -> Fərid Zeynalov stomatoloq, bds, dds şəxsi məlumat
upload -> Fakültə İxtisas qrup Kurs fənn tarix baslanma vaxti otaq
upload -> Oitsning ma’nosi – Orttirilgan Immunitet Tanqisligi Sindromi. Bu dahshatli va bedavo kasallik hozirgi zamonning “vabosi” deb yuritiladi
upload -> 4 İstehlakçıların davranışının modelləşdirilməsi Son istehlakçıların davranışının modelləşdirilməsi
upload -> UŞaq anatomiyasi, FİZİologiaysi və GİGİyenasi analizatorlar- duyğU ÜzvləRİ
upload -> Uşağın fərdi psixoloji hazırlığı 20 azn ağız boşluğunun kompleks peşəkar gigiyenası 80 azn
upload -> Мisvak вя онун XXI ясрдя истифадяси
upload -> Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas

Yüklə 108,51 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2023
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə