Srdce srdce je svalový orgán uložený ve středním mediastinu. Hmotnost srdce



Yüklə 47,63 Kb.
tarix29.03.2017
ölçüsü47,63 Kb.
SRDCE
Srdce je svalový orgán uložený ve středním mediastinu. Hmotnost srdce je u mužů kolem 260 g do 340 g, u žen 230 g až 320 g. Závisí však na věku a tělesných proporcích, pro praxi lze brát jako horní hranici normálu 400 g u mužů a 350 g u žen.
V obalu perikardu (osrdečník) - je to serózní dutina

– lamina parietalis – tenký, lesklý, jednovrstevný epitel, vystýlá vnitřní povrch

- lamina visceralis – epikard

Epikard je srostlý se srdcem, tvoří lesklý venkovní povrch srdeční stěny, pod ním je tenká vrstva elastického vaziva (subepikardové vazivo) (v něm je místy tukové vazivo)

v perikardu je malé množství serózní tekutiny, za horní hranici normálu je považováno 30 ml.



Myokard – svalová vrstva, tloušťka myokardu pravé komory je 3 - 4 mm, levé komory (i septa) 12 – 14 mm (větší tloušťka souvisí s hypertrofií srdce, což může mít závažné klinické důsledky)

Endokardtenká lesklá blána vystýlající nitro srdce, jedna vrstva endothelu podložená vazivem, z endokardu jsou vytvořeny srdeční chlopně
Na srdci zvenku popisujeme:

Basis cordis, apex cordis

Sulcus coronarius – odděluje předsíně od komor, probíhají tam hlavní kmeny cév

1. Facies sternocostalis (anterior) (= přední stěna)

2. Facies diaphragmatica (inferior) (= spodní/zadní stěna)

3. Facies pulmonalis (= boční stěna)

Margo acutus (mezi 1. a 2.), margo obtusus (mezi 1. a 3.)

Septum interatriale

Septum ineterventriculare

Sulcus interventricularis anterior (na 1.)

Sulcus interventricularis posterior (na 2.)

Incisura apicis cordis
Atrium dextrum

Vtéká tam v. cava superior + v. cava inferior (poslední úsek sinus venarum cavarum) (odděleno od vlastní předsíně zvenku sulcus terminalis + crista terminalis)(mezi ústími žil je tuberculum intervenosum)



Valvulae venae cavae inferioris – řasa blokující střetnutí proudů krve z obou žil (je mezi nimi) -> krev z obou žil se ve fetálním období nemísí (což je pro vývoj zásadní)

Ze stěny vlastní předsíně vyčnívají mm. pecinati – endokardem kryté svalové trámečky, vzniká vzhled síťovitého povrchu s vkleslinami, nejnápadnější vzhled v auricule


stěny mají tloušťku cca 2 mm

septum interatriale, fossa ovalis, limbus fossae ovalis

ostium sinus coronarii, valvula sinus coronarii (poloměsíčitá řasa)


Atrium sinistrum

hladké stěny, tloušťka cca 3mm.



ostia venarum pulmonalium – 2 vlevo, 2 vpravo (na vústěních nejsou chlopně ani řasy)

auricula sinistra – štíhlejší a delší než ta pravá mm. pectinati jsou podobné jako v pravém oušku

septum interatriale – ztenčené v místě fossa ovalis = valvula foraminis ovalis
Ventriculus dexter

na řezu srpkovitý tvar

Začátek ostium atrioventriculare dextrum končí jako ostium trunci pulmonalis

Vtoková část: na stěnách má trabeculae carneae – vystouplé svalové trámce, mezi nimi podlouhlé vklesliny

mm. papillares – (anterior, posterior, septales)

Výtoková část: (=conus arteriosus) nemá trabekuly (=pars glabra)

Končí jako ostium trunci pulmonalis (poloměsíčitá, pulmonální chlopeň) má 3 valvulae semilunares, dextra, sinistra, anterior)


Hranice mezi vtokovou a výtokovou částí – apex a crista supraventricularis

Trabecula septomarginalis – tlustý snopec svaloviny (obsahuje část převodního systému srdečního)
Ventriculus sinister

delší, užší a silnější než pravá

od ostium atrioventriculare sinistrum až po ostium aortae

vtoková část: od ostium dopředu dolů k hrotu a k přední stěně komory

výtoková část: kratší než vpravo,

trabeculae carneae

ostium atrioventriculare sinistrum s mitrální chlopní

její 2 cípy připojeny pomocí mm. papillares (anterior + posterior) (pomocí chordae tendineae)



ostium aortaevalva aortae – (má 3 valvulae semilunares, dextra, sinistra, posterior)
začátek aorty – rozšířený jako trojí mírné výdutí stěny nad každou ze tří valvulae semilunares

sinus aortae – (Valsalvovy sinusy) - dexter, sinister, posterior, v těchto výdutích odstupují aa. coronariae (dexter z dextra, sinister ze sinistra)



Srdeční skelet

Kromě snopců myokardu je v srdci přítomen tuhý fibro-kartilaginózní skelet, na kterém začínají a upínají se svalové snopce. Slouží také jako izolace síňí od komor (nutné pro synchronizaci srdečního stahu) a jako opora a místo úponu srdečních chlopní. Je tvořen 4 kruhy, 2 trojúhelníky (vyztužují skelet) , Konusovou šlachou a membranózní částí septa. Některé systémové choroby pojiva mohou postihnout i srdeční skelet (např. Marfanův syndrom)

- anulus trunci pulmonalis

- anulus aorticus

- anulus fibrosus sinister

- anulus fibrosus dexter – “duležitější”, roste z něj kaudálně membranózní část septa komor, kde je jediný průchod pro elektrický impulz mezi síněmi a komorami (je tam umístěn Hissův svazek).

- konusová šlacha – spojuje anulus trunci pulmonalis a anulus aorticus
Srdeční chlopně

Výchlipky endokardu vyztužené pevným vazivem, které umožňuje jednosměrný tok krve přes srdce.



Cípaté chlopně (trikuspidální a mitrální) jsou mezi síněmi a komorami, připevněny k papilárním svalům pomocí šlašinek (chordae tendineae). Papilární svaly se nachází v komorách. K jejich kontrakci dochází během systoly komor, čímž se připraví na náraz krve na komorovou stranu chlopně a “táhnou” za chordae tendineae čímž zabraňují regurgitaci (zpětnému toku krve). Chlopně se otevírají během diastoly komor, uzavírají během systoly komor (první ozva srdeční).

Trikuspidální chlopeň (Valva atrioventricularis dextra (trojcípá)) mezi pravou síňí a pravou komorou má 3 cípy (anterior, posterior, septalis)

mm. papillares – (anterior, posterior, septales), vystupují z nich chordae tendinae k cípům chlopní

Mitrální chlopeň (valva atrioventricularis sinistra, bikuspidální) – větší cíp je cuspis anterior, posterior je menší, cípy připojeny pomocí mm. papillares (anterior + posterior) pomocí chordae tendineae.

Poloměsíčité chlopně – (semilunární) – aortální a pulmonální chlopeň, jsou mezi komorami a odstupujícími tepnami, mají 3 poloměsíčité kapsy - valvulae, u aortální chlopně pravou, levou a zadní, u pulmonální chlopně pravou, levou a přední. Ztenčený okraj – lunula, (uprostřed lunuly je nodulus).

Poloměsíčité chlopně se uzavírají při začátku diastoly (druhá ozva srdeční).


Patologicky změněné chlopně mohou být zúžené (stenóza chlopně) nebo insuficientní (nedostatečná schopnost uzávěru) s regurgitací (zpětným tokem krve). Tyto změny lze poslechově zaznamenat v auskultačních místech pro jednotlivé chlopně, nazývají se srdeční šelesty.

Aortální chlopeň – 2. mezižebří vpravo parasternálně

Mitrální chlopeň – 5. mezižebří vlevo medioklavikulárně (hrot srdeční)

Pulmonální chlopeň – 2. mezižebří vlevo parasternálně

Trikuspidální chlopeň – 5. sternokostální kloub vlevo a při levém dolním okraji sterna
Erbův bod – 3 mezižebří vlevo parasternálně, místo nejsilnějšího poslechu srdečních ozev


Koronární tepny (věnčité tepny – jdou jako věnec okolo srdce)

Mají naprosto klíčový význam pro ischemickou chorobu srdeční, což je onemocnění na které zemře v ČR více lidí, než kterékoliv jiné onemocnění.

Srdce je jediný orgán, který je vyživován krví téměř výhradně v diastole. Během systoly je krev vytlačena z koronárního řečiště ven. Po systole jsou proto téměř zcela prázdné a připravené k naplnění zpětným rázem toku krve, jakmile se uzavře aortální chlopeň na začátku diastoly (do té doby otevřená aortální chlopeň ústí koronárních tepen zcela zakrývá a zabraňuje jejich naplnění (u mnohých srdcí)). Čas pro výživu myokardu je tedy pouze po dobu diastoly. Stavy kdy se srdeční frekvence zvyšuje (stres, fyzická námaha), snižují především dobu diastoly, což prokrvení myokardu zhoršuje. Adrenalin nicméně působí vazodilatačně na stěnu koronárních tepen, čímž zvyšuje průtok a prokrvení myokardu. (Při ischemické chorobě srdeční je snaha podávat farmaka, která diastolu prodlužují, aby byla zvýšena výživa myokardu).


z levého Valsalvova sinusu odstupuje kmen levé koronární tepny (ACS)

kmen je dlouhý cca 1 – 2 cm a poté se rozdělí na ramus interventricularis anterior (RIA) a ramus circumflexus (RCX)

- v 35% z kmene ústí ramus nodi sinuatrialis (k SAN)

- r. coni arteriosi (levostranná konusová větev, často tvořící anastomosu s větví z ACD – Vieussensův okruh)
RIA (= LAD – left anterior descending) prochází v sulcus interventricularis anterior až ke srdečnímu hrotu, ten obtáčí a jde různě daleko. Cestou vysílá

- rr. ventriculares anteriores sinistri

- r. diagonalis
(pokud ramus diagonalis odstupuje z bifurkace RIA a RCX, nazývá se r. intermedius)

- rr. septales



zásobuje přední část levé komory, hrot a přední dvě třetiny septa komor, malou část přední strany pravé komory, m. papillaris anterior levé komory a část m. papilaris anterior pravé komory
RCX jde v sulcus coronarius, přechází na zadní stranu levé komory, vysílá:

- rr. atriales

- v 20% r. nodi atrioventricularis

- r. marginalis sinister (na margo obtusus)

- konečná větev – r. posterior ventriculi sinistri v asi 15% přechází až v r. interventricularis posterior (RIP) – levotyp srdeční
- z r. posterior ventriculi sinistri odstupuje ramus posterolateralis sinister (RPLS)

zásobuje laterální stěnu levé komory, většinu levé síně, část m. papillaris posterior levé komory


z pravého Valsalvova sinu vychází pravá koronární tepna (ACD), probíhá v sulcus coronarius, postupně z ní odstupují:

- v 65% r. nodi sinuatrialis
- r. coni arteriosi (konusová větev, často tvořící anastomosu s větví z ACS – Vieussensův okruh)

- rr. atriales

- rr. ventriculares dextri

- r. marginalis dexter (na margo acutus)


ACD se po přechodu na spodní stěnu rozdělí na dvě větve
- r. posterolateralis dexter (RPLD)

- a v 75% ramus interventricularis posterior (RIP) na zadní a spodní straně pravé a levé komory (= PDA - posterior descending artery)

Z RIP odstupují:
- v 80% větev pro AVN – ramus nodi atrioventricularis

- rr. septales – do zadní strany komorového septa


ACD zásobuje většinu pravé komory, zadní stěnu levé komory a zadní třetinu septa komor, pravou síň, přilehlou část levé síně, převodní systém od SAN až do proximální části pravého a levého raménka, m. papillaris posterior pravé komory, mm. papillares septales pravé komory, část m. papillaris anterior pravé komory a část m. papillaris posterior levé komory

Při uzávěru koronární tepny spojené s ischemii papilárního svalu může dojít k jeho nékroze do té míry, že schopnost cípaté chlopně se uzavírat během systoly komor je narušena a dochází k regurgitaci (zpětnému toku krve).
Většina (kolem 75%) srdcí má takzvaný pravotyp (= dominance ACD), což znamená odstup RIP z ACD, v asi 15% však RIP odstupuje z RCX. EKG nález infarktu spodní stěny proto může znamenat postižení pravé, v některých případech však levé koronární tepny. V asi 10% je RIP větví pravé i levé koronární tepny – vyrovnaný koronární typ.
SAN je v asi 51 % zásoben jen zprava, v asi 41 % jen zleva asi v 8 % z obou koronárních tepen

pro AVN se uvádí hlavní zásobení v asi 85 % z pravé, v 15 % z levé koronární tepny

periferní část převodního systému v oblasti větvení Purkyňových vláken zásobuje RIA




Postižení převodního systému je častěji při infarktech spodní stěny (která je zásovována častěji z ACD), může se projevit arytmiemi (fibrilací komor, bradykardií) až zástavou srdce.


Převodní systém srdeční

zajišťuje, aby se jednotlivé části myokardu kontrahovaly tehdy až na ně “přijde řada”, aby srdce mohlo pumpovat krev synchronizovaně a co nejefektivněji. Myokard má schopnost automatické činnosti, rytmicky se smršťuje i pokud je naprosto denervován. Inervace srdce tedy pouze ovlivňuje frekvenci a sílu stahu (a rychlost přenosu vzruchu a vzrušivost myokardu). Převodní systém je zajišťován modifikovanými myocyty (svalové buňky, ne nervové). Ty jsou makroskopicky nerozlišitelné od ostatního (funkčního) myokardu.


1. Srdeční vzruch začíná v sinoatriálním uzlu (SAN, Keith-Flackův uzel), který se nachází v pravé síňi mezi ústími vena cava superior a vena cava inferior a mezi odstupem auricula dextra. Odtud se vzruch převádí na svalovinu pravé síně a na AVN. Srdeční stah zde vzniká s frekvencí kolem 60 – 80 stahů za minutu za normálních okolností.
2. Atrioventrikulární uzel (AVN, Aschoff-Tawarův uzel) se nachází v síňovém septu, kaudálně od fossa ovalis, před ústím sinus coronarius. Pokud k AVN nepřichází podněty z SAN, tak zde jsou generovány impulzy o nižší frekvenci, kolem 40 – 60 stahů za minutu.
3. Hisův svazek – jde skrz trigonum fibrosum dextrum, je jedinou konstantní spojkou mezi svalovinou síní a komor, pak prochází komorovým septem, kde se nakonec dělí na 2 Tawarova raménka
4. Tawarova raménka – (“dálnice”) pravé a levé (levé se dále dělí na přední a zadní větev – svalovina levé komory je mnohem silnější, jsou proto potřeba dvě větve) putují do stěn komor, kde se větví na Purkyňova vlákna (“silnice”), která přímo vstupují k buňkám pracovního myokardu.
Papilární svaly je nutné kontrahovat zároveň, m. papillaris anterior v pravé komoře je od AVN nejdále, impulz k němu však dojde přes pravé Tawarovo raménko (v trabecula septomarginalis) stejně rychle (po “dálnici”) jako k ostatním, méně vzdáleným papilárním svalům pravé komory přes Purkyňova vlákna (“přes silnice”).
Pokud jsou srdeční komory izolovány od převodního systému, kontrahují se o frekvenci kolem 20 – 40 stahů za minutu (junkční rytmus)

Nesprávná funkce převodního systému srdečního se projeví jako srdeční blok.



Činnost srdce

systola – stah myokardu



diastola – relaxace myokardu

Pro hemodynamiku naprosto zásadnější funkci mají komory, proto pokud se hovoří o systole nebo diastole srdce, tak se má na mysli systola nebo diastola komor.
systola komor

  1. Izometrická ( = izovolumická) kontrakce – svalové snopce komor se stahují, zvyšují tlak v komorách (tlak uzavírá cípaté chlopně), objem krve ani délku snopců však nemění.

  2. Ejekční fáze – nastává poté, co je tlak v komorách vyšší, než diastolický tlak v aortě a v truncus pulmonalis. Aortální a pulmonální chlopně se otevírají, krev je hnána do těchto tepen, kontrakce myokardu dále pokračuje a zvýší tlak až na systolický (normálně kolem 120 mm Hg v systémovém řečišti, 25 mm Hg v plicním řečišti). Kontrakce papilárních svalů přechodně vyklene uzavřené cípaté chlopně, čímž také trochu zvýší komorový tlak (a sníží síňový tlak).

diastola komor

  1. Protodiastola – dochází k relaxaci myokardu komor a k rychlému poklesu tlaku v komorách pod hranici tlaku v aortě a truncus pulmonalis a k uzávěru poloměsíčitých chlopní.

  2. Fáze izometrické relaxace – myokard dále relaxuje a snižuje tlak v komorách, až pod hladinu tlaku v síních, čímž jsou otevřeny cípaté chlopně.

  3. Fáze rychlého plnění komor – pasivní rychlé plnění žilní krve, především nahromaděné krve ze síní

  4. Diastáza (pomalé plnění komor) – doplňování krve do komor, období nečinnosti myokardu, síně fungují jen jako pasivní průchod do komor, na konci této fáze jsou komory z cca 80% naplněny.

  5. Systola síní – poté, co už by do komor žádná další žilní krev sama nenatekla, dojde těsně před další systolou komor k systole síní, která vžene do komor ještě další krev ze síní (asi 20% celkového konečného objemu v komorách). Před síněmi nejsou chlopně, ke kontrakci všal dochází od žilního ústí směrem ke komorovému, proto nedochází k výraznému zpětnému toku krve do žil. V síních se po systole síní (během diastoly síní) začne akumulovat krev přiváděná z plic a těla, síně tedy fungují jako rezervoár krve po dobu systoly komor.


Yüklə 47,63 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə