Tanım: Sklera, mükoz membranlar ve derinin bilirubin
Yüklə 73,31 Kb.
|
|
SARILIK
Prof. Dr Ahmet Aydın Tanım: Sklera, mükoz membranlar ve derinin bilirubin artışına bağlı olarak sarımtırak, bazen sarı-yeşilimtırak ya da portakal sarısı rengini almasına sarılık denir. Sarılık sırasında tükürük ve beyin-omurilik sıvısı gibi vücut sıvıları da sarıya boyanır. Sarılık ilk olarak bağ dokusunun ince olduğu ve elastsin dokusunun bol olduğu sklera, sert damak ve dil altı mukozasında görülür. Sarılık en iyi gün ışığında saptanır. Normal total bilirubin düzeyi 0.3-1.1 mg/dL’dir (indirekt bilirubin: 0.2-0.7 mg/dL, direkt (konjüge) bilirubin:0.1-0.4 mg/dL). Konjüge olmuş (direkt) bilirubin 1mg/dL, konjuge olmamış (indirekt) bilirubin ise 3 mg/dL’yi geçtikten sonra skleralar boyanmaya başlar. Konjüge olmuş bilirubinin idrara geçebilmesi için kan düzeyinin 2 mg/dL’yi aşması gerekir. Sarılığın deride belirgin bir hale gelmesi için konjüge bilirubinin 2 mg/dL’yi, konjüge olma-mış bilirubinin ise 3-5 mg/dL’yi aşması gerekir. Yenidoğan bebeklerde polisitemi nedeni ile sarılığın fark edilmesi ancak bilirubinin 5 mg/dL’yi aşmasından sonra mümkündür. Sklera, mükoz membranlar ve derinin bilirubin dışı boyar bir maddenin artışına bağlı olarak sarımtırak renge boyanmasına yalancı sarılık denir. Yalancı sarılıklarda kanda bilirubin artışı yoktur ve skleralar nadiren boyanırlar. Yalancı sarılıklar içinde en çok görüleni karotenemidir. Bazı kişilerde beta-karotenin aktif A vitamini metabolitlerine dönüşmesinde metabolik bir gecikme olur. Karotenemi beta-karotenden zengin meyve ve sebzelerin (narenciye, havuç vb) bol yenildiği dönemlerde belirginleşir. Karatonemideki sarılık daha çok aya ve tabanlarda belirgindir. Atebrin ve pikrik asit gibi bazı ilaçlar da deriyi sarıya boyarlar. Hemolitik sarılıklarda deri aneminin etkisi ile soluk sarı renktedir (flavin icterus) Uzun süren sarılıklarda bilirubin biliverdine oksitlendiği için deri yeşilimsi sarıya dönüşür (verdin icterus). Yenidoğanın fizyolojik sarılığında polisitemi nedeni ile deri portakal renginde olup kırmızımsı sarıdır (rubin icterus) Bilirubin Metabolizmasının Temelleri Konjüge olmamış (indirekt) bilirubin hem yıkımı sonucu oluşur. Hemin %75-80'i den eritrositlerin yıkımı (hemoliz), %20-25'i ise hem proteinlerinin yıkımı sonucu oluşur. Hem retiküloendotelyal sistemde hem oksijenaz ile biliverdine; biliverdin ise biliverdin redüktaz ile bilirubine dönüşür. 1 gr hemoglobinin yıkımı sonucu 35 mg bilirubin meydana gelir. Konjüge olmamış (indirekt) bilirubin suda erimez, yağda erir ve idrar ile atılmaz; plazmada albumine bağlı olarak dolaşır. 1 gr albumin 15 mg bilirubini bağlar. Hipoalbuminemi, soğuk, asidoz, asfiksi, açlık, serbest yağ asitlerinde artış ve bazı ilaçlar (diazepam, aspirin) albumin bağlama kapasitesini azaltarak serbest bilirubin miktarının artmasına neden olur. Serbest bilirubin yağ dokusuna kolayca oturur. Eğer miktarı artmış ise yağ dokusundan zengin olan beyinin, özellikle bazal ganglionlarında birikebilir ve ağır nörolojik bulgulara yol açar (bilirubin ansefalopatisi). Şekil 1. Bilirubin metabolizması 
İndirekt bilirubin Y proteininin (ligandin) görev aldığı bir aktif trasport mekanizması ile karaciğer hücresine girer. Z proteininin taşınmada önemli bir fonksiyonu yoktur. Karaciğer kan akımının azalması (örneğin yenidoğan döneminde ductus venosusun kapanmaması) ve açlık bilirubinin hücre içine girmesini azaltır. Bilirubin karaciğer hücresinde üridin difosfat glükronil transferaz (UDPGT) enzimi ile glükronik asit eşleşerek konjüge (direkt) bilirubine (bilirubin diglükronid ve bilirubin monoglükronid) dönüşür. Açlık ve aşırı verilen K vitamini, konjügasyonu azaltır. Fenobarbital ve tiroid hormonları ise konjügasyonu arttırır. Konjüge bilirubin, safra asitleri ile birlikte önce intrahepatik daha sonra da ekstrahepatik safra yollarına akarak, duodenuma girer. Eğer bu yollarda bir tıkanıklık (kolestaz) varsa konjüge bilirubin kanda birikir. Safraya atılan bilirubin diglükronid incebağırsakta mukozasında, bakterilerde ve anne sütünde bulunan beta-glükronidaz ile indirekt bilirubin ve glükronik aside dönüşür. Bilirubin bakteriyel floranın etkisi ile sterkobilinojen, mezlobilinojen ve ürobilinojene indirgenir. Bu renksiz maddeler daha sonra oksitlenerek turuncu-kahverengi pigmentlere (sterkobilin, ürobilin ve mezlobilin) dönüşürek dışkı ile atılırlar. Dışkı bekletildiğinde, oksitlenme de-vam ettiğinden renk daha da koyulaşır. Bakteriyel flora henüz oluşmamışsa ya da ishaller nedeni ile bozulmuş ise bağırsaktaki bilirubin, biliverdine oksitlenerek dışkının yeşil renge boyanmasına neden olur. Bu nedenle yenido-ğanlarda ve ishalli çocuklarda dışkının rengi yeşil olabilir. Fetüsün ince bağırsağında beta-glükronidaz aktivitesi yüksektir. Bunun amacı bilirubinin tekrar emilmesi ve kana geçtikten sonra plasenta ile temizlenmesidir. Yenidoğanda ve özellikle prematürelerde bu yüksek aktivite belirli bir süre daha devam eder. Beta-glükronidaz aktivitesi yüksek ise indirekt bilirubin bağırsaktan emilerek kan yolu ile tekrar karaciğere gelir ve yenidoğanın bilirubin yükünü arttırır (bilirubinin enterohepatik dolaşımının artması). Herhangi bir nedenle mekonyum çıkartıl-masında gecikme olursa ya da gastrointestinal sistemde bir obstrüksiyon varsa bilirubinin eliminasyonu gerçekleşemez ve tekrar emilen bilirubin mevcut sarılığın şiddetini arttırır. Annne sütü alanlarda mekonyumun sayısı ve miktarı düşüktür. Bu nedenle enterohepatik dolaşım artar. Hayatın ilk günlerinde bağırsak florasının henüz oluşmaması nedeni ile bilirubin, dönüşüme uğramadan dışkı ile atılır. Bu nedenle dışkı altın sarısı rengindedir. İlerleyen haftalarda beta-glükronidaz aktivitesi düşer ve bağırsak florası olgunlaşır. Sonuçta bilirubinin enterohepatik dolaşımı azalır ve dışkı kahve rengine dönüşür. Bağırsaktaki ürobilinojenin bir bölümü emilerek kana geçer. Kana geçen ürobilinojenin bir kısmı karaciğere dönerek safra ile tekrar bağırsağa atılır. Ürobilinojenin geri kalan kısmı ise idrar yollarında oksitlenerek turuncu renkteki ürobiline dönüşür. Tıkanma sarılıklarında idrar ile ürobilin atılamaz Sarılıkların sınıflandırılması Sarılıklar 1. retansiyon sarılıkları ve 2. regürjitasyon sarılıkları olarak iki grupta incelenirler (Tablo 1). Tablo 1. Sarılıkların sınıflandırılması I. Retansiyon sarılıkları 1. Bilirubin yapımının artışına bağlı indirekt hiperbilirubinemiler A. Hemolitik anemiler (ABO, Rh, c, E ve Kell antijenlerine bağlı kan uyuşmazlıkları, sferositoz, G6PD ve pirüvat kinaz yetersizlikleri, K vitamini vb) B. Damar dışına çıkmış kan (yutulmuş anne kanı, sefalhematom ve diğer kanamalar) C. Polisitemi (kronik fetal hipoksemi, feto-fetal transfüzyon, göbek bağının geç bağlanması, maternal diabet) D. Enterohepatik dolaşımın artması (geç beslenme, bağırsak tıkanmaları, pilor stenozu, anne sütü, prematürite) E. İnefektif hematopoez. 2. Yapım artışına bağlı olmayan indirekt hiperbilirubinemiler A. Bilirubinin hücre içine alınışında azalma a. Ductus venosusun açık kalması (prematürite, ümblikal kateterizasyon) b. Y proteini azlığı ( fizyolojik, anne sütü, açlık, ağır hastalıklar, Gilbert)
a. Crigler Najjar sendromu Tip I ve II b. Diabetli anne çocuğu c. İlaçlar ve maternal hormonlar (K vit, pregnandiol, Lucey-Driscoll send) d. Prematürite e. Hipotiroidi f. Anne sütü (FFA, pregnandiol) h. Yenidoğan hastalıkları (sepsis, asfiksi, solunum güçlüğü, TORCH
b. Sepsis c. Metabolik hastalıklar (tirozinemi, galaktozemi, alfa-1-antitripsin yetersizliği) d. Rotor ve Dubin-Johnson sendromu e. İntrahepatik safra yolları azlığı (Alagille sendromu, sendromik tip) f. Neonatal hepatit h. Byler hastalığı i. TORCH enfeksiyonları (CMV, tokzoplazmozis, rubella
a. Bilier hipoplazi b. Safra tıkacı (kistik fibroz, ağır eritroblastozis fetalis) c. Koledok kisti d. Parenteral beslenme e. Obstrüksiyon yapan diğer nedenler (tümör, band vb) Retansiyon sarılıkları (indirekt hiperbilirubinemiler) Burada sarılığın nedeni bilirubin yapımında artış, bilirubinin karaciğer hücresinde azalma ya da bilirubin konjügasyonundaki azalma mekanizmalarının bir ya da birkaçının bir arada bulunmasıdır. Kanda indirekt bilirubin artmıştır. İndirekt bilirubin idrara geçmediği için idrar rengi normaldir. İnce bağırsağa atılan bilirubin artığından dışkı rengi koyudur. Buna bağlı olarak idrarda ürobilinojen artar. Karaciğerde tahribat olmadığı için transaminazların (ALT, AST) ve safra boşaltımında bir bozukluk olmadığı için kolestatik enzimlerin (Alkali fosfataz, g-GT, 5'-nukleotidaz) düzeyleri normaldir. Akut hemoliz varsa anemiye bağlı olarak deri sarı soluktur (flavin icterus). Yavaş gelişen hemolizlerde sarılık görülmez. Çok hızlı gelişen hemolizlerde koyulaşan safra, safra kanallarını tıkayarak aynı zamanda direkt hiperbilirubinemiye de yol açar. Regürjitasyon sarılıkları (direkt hiperbilirubinemiler) Direkt hiperbilirubinemiler karaciğer hücrelerinin nekrozuna ve/veya safra yollarının kısmi (intrahepatik kolastaz) ya da tam (ekstrahepatik kolastaz) tıkanıklığına bağlı olarak gelişir. İncebağırsağa atılan bilirubin miktarında azalma olduğundan dışkı açık renktedir. Kanda total bilirubin miktarı artar. Direkt bilirubin miktarı total bilirubinin %10-15’inden daha fazladır. Fizik muayenede karın şişliği, hepatomegali ve sarılık vardır. Fibrozis arttıkça karaciğer sertleşir. İntrahepatik kolestaz (hepatosellüler sarılıklar) Hepatosellüler sarılıklar daha çok enfeksiyonlara ve metabolik hastalıklara bağlı olarak gelişir (Tablo 1). Karaciğer hücrelerindeki nekroz, fibroz ve ödem safra kanaliküllerini tamamen ya da kısmen tıkamıştır. İncebağırsağa atılan bilirubin miktarında azalma olduğundan dışkı rengi hafif açılmıştır. Karaciğer fonksiyonları bozulmuştur. Transaminazlar (ALT, AST) artmış protrombin zamanı uzamıştır. Tıkanıklığın derecesi ile paralel olarak safra ile atılan alkali fosfataz, gamma-GT, 5'-nukleotidaz gibi enzimler ve kolesterol kanda artar. Ekstrahepatik kolestaz (tıkanma sarılıkları) Ekstrahepatik kolestatik sarılıklarda karaciğer içi değil karaciğer dışı safra yollara tıkanmıştır. Çocuklarda en çok görülen neden biliyer atrezi, erişkinde ise pankreas başı karsinomudur (Tablo 1). Sarılık çoğu kez yavaştır; fakat ilerleyicidir. Kanda artan direkt bilirubin hepatosellüler sarılıklara oranla daha yüksektir. Bağırsağa hiç safra akmadığından dışkı rengi iyice açılmıştır yani dışkı hipokoliktir (camcı macunu gibi). Tablo 2. Sarılıkların ayırıcı tanısı
* Hemoliz varsa yüksektir Tam tıkanıklıklarda bile dışkı renksiz (akolik) olmaz. Bunun nedeni azda olsa bağırsaktarn bilirubin sekresyonunun olmasıdır. Bağırsakta çok az bilirubin olduğu için idrarda ürobilinojen saptanamaz. Halbuki sağlıklı kişilerin idrarında fizyolojik miktarlarda ürobilinojen bulunur. Transaminazlar ve protrombin zamanı başlangıçta normaldir. Fakat hastalık ilerledikçe, karaciğer fonksiyonlarını gösteren bu testler bozulur. alkali fosfataz, gamma-GT, 5'-nukleotidaz gibi enzimler ve kolesterol gibi kolestatik parametreler kolestatik hepatitlere göre çok daha fazladır. Yüklə 73,31 Kb. Dostları ilə paylaş:
|