Bilirubin metabolizması

Bilirubin metabolizması

• Bilirubin metabolizması

• Fizyolojik sarılık

• Patolojik sarılık nedenleri

• Bilirubin ensefalopatisi

• Hiperbilirubinemi tedavisi

23 yaşında primipar anneden komplikasyonsuz bir gebeliği takiben 36 haftalık olarak doğan erkek bebek başlangıçta emme sorunu yaşadı, daha sonra emmesi düzeldi ancak yine de çok iyi değildi. 25. saatinde hafif sarı idi, bilirubin düzeyi 7.5 mg/dl bulundu. 30. saatinde, 1 hafta sonra izleme gelmek üzere taburcu edildi. Postnatal 5. gün saat 16:30’da anne çocuk doktorunu arayarak bebeğinin iyi beslenemediğini ve giderek daha fazla uyuduğunu bildirdi. Ayrıca son iki gündür sarılığının da arttığını söyledi. Ertesi sabaha randevu verildi. Ertesi sabah poliklinikte görülen bebeğin fizik incelemesinde; aşırı sarı olduğu, tiz sesli ağladığı, aralıklı olarak boynunu geriye attığı saptandı. Total bilirubin konsantrasyonu 36.5 mg/dl idi. Hastaneye yatırılarak acil kan değişimi yapıldı. 18 aylık iken yapılan nörolojik değerlendirmesinde; belirgin nöromotor gecikme, koreoatetoid hareketler, yukarı bakış parezisi ve sensorinöral işitme kaybı vardı.

• 23 yaşında primipar anneden komplikasyonsuz bir gebeliği takiben 36 haftalık olarak doğan erkek bebek başlangıçta emme sorunu yaşadı, daha sonra emmesi düzeldi ancak yine de çok iyi değildi. 25. saatinde hafif sarı idi, bilirubin düzeyi 7.5 mg/dl bulundu. 30. saatinde, 1 hafta sonra izleme gelmek üzere taburcu edildi. Postnatal 5. gün saat 16:30’da anne çocuk doktorunu arayarak bebeğinin iyi beslenemediğini ve giderek daha fazla uyuduğunu bildirdi. Ayrıca son iki gündür sarılığının da arttığını söyledi. Ertesi sabaha randevu verildi. Ertesi sabah poliklinikte görülen bebeğin fizik incelemesinde; aşırı sarı olduğu, tiz sesli ağladığı, aralıklı olarak boynunu geriye attığı saptandı. Total bilirubin konsantrasyonu 36.5 mg/dl idi. Hastaneye yatırılarak acil kan değişimi yapıldı. 18 aylık iken yapılan nörolojik değerlendirmesinde; belirgin nöromotor gecikme, koreoatetoid hareketler, yukarı bakış parezisi ve sensorinöral işitme kaybı vardı.

Bilirubin 5 mg/dl’yi geçtiğinde cilt sarı görünür.

• Bilirubin 5 mg/dl’yi geçtiğinde cilt sarı görünür.

• İlk hafta içinde hemen tüm yenidoğanlar (term %60, preterm %80) sararırlar.

• Serum bilirubininde oluşan bu geçici yükselmeye fizyolojik sarılık denir.

Karaciğer hücresinde artmış bilirubin yükü

• Karaciğer hücresinde artmış bilirubin yükü

• Artmış eritrosit hacmi
• Azalmış eritrosit ömrü
• İnefektif eritropoez sonucu artmış bilirubin
• Artmış enterohepatik sirkülasyon

• Bilirubinin plazmadan karaciğere alınmasında azalma

• Azalmış ligandin

• Azalmış bilirubin konjugasyonu

• Azalmış üridin difosfoglukuronizil transferaz aktivitesi

• Bozulmuş bilirubin ekskresyonu

• Bozulmuş ekskresyon

24-72. saatlerde başlar.

• 24-72. saatlerde başlar.

• Maksimum yoğunluğa term bebekte 4-5. gün, preterm bebekte 7. gün ulaşır.

• 15 mg/dl’yi geçmez.

• 14. günden sonra klinik olarak saptanamaz.

• Tedavi gerekmez ancak yakın izlem gerekir.

Emzirme ile sarılık insidansında artış arasında güçlü bir ilişki vardır.

• Emzirme ile sarılık insidansında artış arasında güçlü bir ilişki vardır.

• Yaşamın 2-4 günleri arasında emzirmeye bağlı sarılığa ‘emzirme sarılığı’ denir.

• Azalmış kalori alımına bağlı olarak enterohepatik sirkülasyonun artmasına bağlıdır.

• 4-7. günlerde ortaya çıkan uzamış sarılığa ise ‘anne sütü sarılığı’ denir.

• Uzamış indirek hiperbilirubinemi anne sütü ile beslenen bebeklerin %20-30’unda görülür ve 3 aya kadar uzayabilir.

Artmış üretim

• Artmış üretim

• Hemolitik Hastalık

• İmmün

• Rh alloimmünizasyonu, ABO ve diğer kan grubu uyuşmazlıkları

• Kalıtsal

• Eritrosit membran defektleri: Herediter sferositoz, eliptositoz, piropoikilositoz, stomasitoz
• Eritrosit enzim eksiklikleri: Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği, piruvat kinaz eksikliği ve diğer eritrosit enzim eksiklikleri
• Hemoglobinopatiler: Alfa talasemi, beta talasemi
• Stabil olmayan hemoglobinller: Konjenital heinz body hemolitik anemisi

Diğer Artmış Üretim Nedenleri

• Diğer Artmış Üretim Nedenleri

• Sepsis

• Dissemine intravasküler koagülasyon

• Kanın ekstravazasyonu: Hematomlar, pulmoner, abdominal, serebral hemorajiler

• Polisitemi

• Diabetik anne bebekleri

• Artmış Enterohepatik Sirkülasyon

• Anne sütü sarılığı

• Pilor stenozu

• Barsak obstrüksiyonu

Azalmış Klerens

• Azalmış Klerens

• Prematürite

• Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikliği

• Kalıtsal Metabolizma Bozuklukları

• Crigler-Najjar sendromu, tip I ve II
• Gilbert sendromu
• Galaktozemi
• Tirozinemi
• Hipermetioninemi

• Metabolik

• Hipotiroidi
• Hipopituitiarizm

Yenidoğanda immün hemolitik hastalığın en sık nedenidir.

• Yenidoğanda immün hemolitik hastalığın en sık nedenidir.

• Anne O, bebek A ve B kan grubu

• 1/3’ünde direk coombs testi (+)

• Nadir olmakla beraber ağır sarılık ve kernikterus görülebilir.

Klinik çok değişken

• Klinik çok değişken

• Sıklıkla ilk 24 saat içinde total bilirubin artar, sıklıkla kendiliğinden düşer.

• Anne O, bebek A veya B olup

• DC (+)
• İlk 12-24 saat içinde sarılık
• Kan yaymasında mikrosferositler
• DC (-) fakat Gilbert sendromu için homozigot

Anne Rh (-), bebek Rh (+)

• Anne Rh (-), bebek Rh (+)

• Başlangıç in utero

• Doğumda kompanse, orta veya ağır anemi, erken dönemde indirek hiperbilirubinemi

• Rh immunglobulin prolaksisi ile günümüzde insidansı çok azalmıştır.

Doğum sırası

• Doğum sırası

• Fetomaternal hemoraji

• ABO uyuşmazlığı

• Cinsiyet

• Maternal immun yanıt

Sarılık, sıklıkla ilk 24 saat

• Sarılık, sıklıkla ilk 24 saat

• Anemi

• Hepatosplenomegali

• Hidrops fetalis

Anne Rh (-), bebek Rh (+)

• Anne Rh (-), bebek Rh (+)

• Direk coombs (+)

• Artmış retikülosit (%10-40)

• Anemi

• İlk 24 saat içinde hızlı yükselen bilirubin (>0.5 mg/dl/saat veya >5 mg/dl/gün)

En sık görülen eritrosit enzim defektidir.

• En sık görülen eritrosit enzim defektidir.

• G-6PD geni X kromozomu üzerindedir.

• Hemizigot erkeklerde tam enzim eksikliği varken, heterozigot kızlarda da hiperbilirubinemi görülebilir.

Başlangıç Fazı

• Başlangıç Fazı

• Hafif stupor (‘letarjik’, ‘uykulu’)

• Hafif hipotoni, hareketlerde azalma

• Zayıf emme, tiz sesli ağlama

• Orta Faz

• Orta derecede stupor-irritabl

• Tonus değişken, sıklıkla artmış; retrokollis-opistotonus

• Beslenme minimal, tiz sesli ağlama

• İlerlemiş Faz

• Derin stupor-koma

• Tonus sıklıkla artmış; retrokollis-opistotonus

• Beslenme yok, tiz çığlık

Ekstrapiramidal anormallikler, özellikle atetoz

• Ekstrapiramidal anormallikler, özellikle atetoz

• Bakış anormallikleri, özellikle yukarı bakış

• İşitsel bozukluk, özellikle sensorinöral işitme kaybı

• Entellektüel kayıplar, fakat az bir grupta mental retardasyon

• Kernikterus nasıl önlenebilir?

Major Risk Faktörleri

• Major Risk Faktörleri

• Taburculuk öncesi STB veya TcB düzeyinin yüksek risk zonunda olması

• İlk 24 saatte gözlenen sarılık

• DC (+)liği ile beraber kan grubu uyuşmazlığı, diğer bilinen hemolitik hastalıklar (örn. G-6PD eksikliği)

• Gebelik haftasının 35-36 hafta olması

• Fototerapi almış kardeş öyküsü

• Sefal hematom veya belirgin morarma

• Tamamen anne sütü ile beslenme, özellikle emzirme iyi gitmiyor ve kilo kaybı fazla ise

• Doğu Asya ırkı

Minör Risk Faktörleri

• Minör Risk Faktörleri

• Taburculuk öncesi TSB veya TcB düzeyinin yüksek-orta risk zonunda olması

• Gebelik haftasının 37-38 hafta olması

• Taburculuktan önce sarılığın gözlenmesi

• Kardeşte sarılık öyküsü

• Makrozomik diabetik anne bebeği

• Maternal yaş >=25

• Erkek cinsiyet

Azalmış Risk

• Azalmış Risk

• STB veya TcB düzeyinin düşük risk zonunda olması

• Gebelik haftasının 41 hafta üzerinde olması

• Tamamen formül mamayla beslenme

• Siyah ırk

• Hastaneden taburculuğunda 72 saat üzerinde olması

J-Jaundice A-A sibling who was jaundiced U-Unrecognized hemolysis N-Nonoptimal nursing/Near-term infant D-Deficiency in G-6-PD I-Infection C-Cephalohematomas/bruising E-East Asian or Mediterranean descent

• J-Jaundice A-A sibling who was jaundiced U-Unrecognized hemolysis N-Nonoptimal nursing/Near-term infant D-Deficiency in G-6-PD I-Infection C-Cephalohematomas/bruising E-East Asian or Mediterranean descent

Başarılı emzirmeyi başlat ve destekle.

• Başarılı emzirmeyi başlat ve destekle.

• Sarılıklı yenidoğan için emzirme protokolü oluştur ve hemşirelerin doktor istemi olmadan TSB düzeyi bakmalarına izin ver.

• İlk 24 saatte sararan bebeklerde TSB veya TcB ölç.

• Sarılığın gözle görerek tanısının özellikle koyu renkli bebeklerde güvenilir olmadığını hatırla.

• Tüm TSB düzeylerini bebeğin gün olarak değil saat olarak yaşına göre yorumla.

6. Sınırda term (35-38 hafta) bebekleri term bebekler gibi tedavi etme; sınırda term bebeklerde hiperbilirubinemi riski daha yüksektir.

• 6. Sınırda term (35-38 hafta) bebekleri term bebekler gibi tedavi etme; sınırda term bebeklerde hiperbilirubinemi riski daha yüksektir.

• 7. Ağır hiperbilirubinemi yönünden risk altındaki tüm bebeklere taburcu etme öncesi sistematik değerlendirme uygula.

• 8. Ebeveynlere yenidoğan sarılığı konusunda bilgi sağla.

• 9. Taburcu etme zamanına ve risk değerlendirmesine göre izlemi planla.

• 10. Gerektiği durumda yenidoğanı fototerapi veya kan değişimi ile tedavi et.

Uygun zamanda izlem çok önemli

• Uygun zamanda izlem çok önemli

• 72 saatten önce taburcu edilen tüm bebekler 2 gün içinde mutlaka tekrar görülmelidir.

• Risk faktörü olan bebekler ilk 24 saat içinde görülmelidir.

• Taburculuk sırasında klinik değerlendirme ve karar önemlidir.

TSB düzeyleri genellikle doğumda sonraki 3-5. günlerde pik yapar.

• TSB düzeyleri genellikle doğumda sonraki 3-5. günlerde pik yapar.

• Günümüzde erken taburculuk nedeni ile pik düzeyleri taburculuk sonrası oluşmaktadır.

• AAP 72 saat öncesi taburcu edilen tüm bebeklerin 2 gün içinde görülmesini önermektedir.

• TSB düzeyleri bebeğin saat olarak yaşına göre yorumlanmalıdır.

Sarılık nedenlerini ne zaman araştıralım?

• Sarılık nedenlerini ne zaman araştıralım?

Klinik kriterler

• Klinik kriterler

• Taburculuk öncesi bakılan TSB veya TcB

• TcB 75. persentil üzerinde ise TSB bakılmalıdır.

• Visüel değerlendirme güvenilir değil

Fototerapi

• Fototerapi

• Kan değişimi

• Farmakolojik tedavi

Bilirubin fotokimyasal reaksiyona girerek ekskrete edilebilir izomerlere ve yıkım ürünlerine dönüşür, idrar ve dışkı ile atılır.

• Bilirubin fotokimyasal reaksiyona girerek ekskrete edilebilir izomerlere ve yıkım ürünlerine dönüşür, idrar ve dışkı ile atılır.

• Fototerapi etkinliği

• Işık kaynağının tipi: mavi-yeşil spektrum (425-490 nm)
• Bebeğin ışıktan uzaklığı
• Işığa maruz kalan yüzey alanı

• Yan etkiler:

• İshal
• Fotosensitif dermatit
• Bronz bebek sendromu

Bilirubini hızlı düşürmenin en etkin ve güvenilir yoludur.

• Bilirubini hızlı düşürmenin en etkin ve güvenilir yoludur.

• Seçilecek kan grubu

• ABO uyuşmazlığında, O kan grubu, bebeğin Rh
• Rh uyuşmazlığında, bebeğin kan grubu, Rh (-)
• Diğer durumlarda, bebeğin kan grubu

Fenobarbital

• Fenobarbital

• Ursodeoksikolik asit

• Kalay mezoporfirin

• İntravenöz immünoglobulin

Crigler Najjar sendromu

• Crigler Najjar sendromu

• Anne sütü sarılığı

• Hipotiroidi

• Pilor stenozu

• Devam eden hemoliz

Direk bilirubin düzeyi >2 mg/dl

• Direk bilirubin düzeyi >2 mg/dl

• Kesinlikle fizyolojik değildir.

• Şu sorular yanıtlanmalıdır:

• Bebek simetrik SGA mı?
• Dışkı rengi beyaz veya camcı macunu rengi gibi mi?
• İdrar koyu renkli mi?
• Karaciğer, dalak büyüklüğü var mı?
• Bebek parenteral besleniyor mu?

İdiopatik neonatal hepatit

• İdiopatik neonatal hepatit

• Enfeksiyonlar – Hepatit B, TORCH, sepsis

• Malformasyonlar – Biliyer atrezi, koledok kisti, safra kanal stenozu

• Metabolik bozukluklar

• Galaktozemi
• Herediter fruktoz intoleransı
• Alfa-1-antitripsin eksikliği
• Tirozinemi
• Glikojen depo hastalığı tip IV
• Hipotiroidi

• Total parenteral nutrisyon

Kernikterus önlenebilir bir serebral palsidir.

• Kernikterus önlenebilir bir serebral palsidir.

• Sarılık yönünden riskli bebeklerin erken tanımlanması ve sistematik tedavi planı önemlidir.

• 72 saatten önce taburcu edilen tüm bebekler 48 saat içinde mutlaka görülmelidir.