Totbid dergisi 2013;12(2): 83-87 doi: 10. 5606/totbid dergisi. 2013. 11 Ayak ve ayak bileği cerrahisinde periferik sinir blokları



Yüklə 186,7 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix09.12.2016
ölçüsü186,7 Kb.

Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği

TOTBİD Dergisi

TOTBİD Dergisi 2013;12(2):83-87

doi: 10.5606/totbid.dergisi.2013.11

Ayak ve ayak bileği cerrahisinde periferik sinir blokları

Peripheral nerve blocks in foot and ankle surgery

Bilge Tuncer, Dilara Yılmaz, Gülser Günaydın, Esra Özer, Gül Baytan Sezer, Necati Çanakcı

Özel TOBB ETÜ Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, Ankara

Günümüzde, özellikle günübirlik cerrahilerin artış gös-

termesi nedeniyle, rejyonel anestezi daha çok tercih 

edilmektedir. Ameliyat sonrası derlenmenin daha çabuk 

olması ve hastane için maliyetin düşük olması nedeniy-

le, sıklıkla rejyonel anestezi uygulanmaktadır. Rejyonel 

anestezi epidural ve spinal blokların yapıldığı santral 

bloklar, periferik sinir blokları ve alan blokları olmak üzere 

üç gruba ayrılır. Periferik sinir bloklarının, genel anestezi 

ve diğer rejyonel anestezi yöntemlerine karşı en önemli 

avantajı, sinirin inerve ettiği alanla sınırlı kalmasıdır. İğne, 

perinöral kateter ve sinir stimülatörlerindeki gelişmeler ve 

ultrasonun periferik bloklarda kullanıma girmesi ile peri-

ferik sinir bloklarında başarı oranları artmıştır. Bu yazıda, 

ağırlıklı olarak turnike uygulaması gerektirmeyen ayak 

ameliyatlarında uygulanan ayak bileği blokları sunuldu.

Anahtar sözcükler: yak bileği blokları; ayak ameliyatları; periferik 

bloklar.

•  İletişim adresi: Dr. Bilge Tuncer. Özel TOBB ETÜ Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, 06510 Söğütözü, Ankara.

  Tel: 0312 - 292 99 00   Faks: 0312 - 284 58 70   e-posta: btuncer@tobbetuhastanesi.com.tr

•  Geliş tarihi: 16 Eylül 2012  Kabul tarihi: 05 Ocak 2012

Günümüzde, özellikle günübirlik cerrahilerin artış 

göstermesi nedeniyle rejyonel anestezi, daha çok ter-

cih edilmektedir. Ameliyat sonrası derlenmenin daha 

çabuk ve hastane maliyetinin düşük olması rejyonel 

anestezi tercihini artırmaktadır.

[1,2]


Rejyonel anestezide genel anesteziye oranla; cer-

rahi stres yanıt ve ameliyat sonrası hareket kısıtlılığı 

gibi sorunlar daha iyi kontrol edilmekte ve opioidlere 

bağlı gelişen solunum depresyonu, uyku hali ve bulan-

tı-kusma gibi yan etkiler daha az görülmektedir.

[1]


Rejyonel anestezi, (i) epidural ve spinal blokların 

yapıldığı santral bloklar, (ii) sinir veya pleksuslara 

anestezik madde enjeksiyonu yapılmasıyla gerçek-

leştirilen periferik sinir blokları ve (iii) cerrahi alan ve 

çevresindeki dokulara anestezik ilaç enjeksiyonunun 

yapıldığı alan blokları olmak üzere üç grupta topla-

nabilir.

[2]


 Periferik sinir bloklarının, genel anestezi ve 

diğer rejyonel anestezi yöntemlerine karşı en önemli 

avantajı, anestezinin sinirin inerve ettiği alanla sınırlı 

kalmasıdır.

[3]

Spinal ve epidural anestezinin güvenli ve yaygın 



kullanılması nedeni ile alt ekstremite blokları üst 

ekstremite bloklarından daha az tercih edilmektedir. 

Brakiyal pleksustakinin aksine alt ekstremiteyi inerve 

eden sinirler anatomik olarak kümelenmemiştir. 

Anatomik nedenlerden dolayı alt ekstremite blokları 

teknik olarak zordur ve klinik deneyim gerektirir. Bu 

blokların pek çoğu geçmişte, klasik olarak parestezi, 

direnç kaybı veya alan bloğu teknikleri ile değiş-

ken başarı oranlarıyla yapılmaktaydı. Günümüzde ise, 

Currently, increase in outpatient surgeries popularized 

regional anesthesia. Regional anesthesia is not only cost 

effective, but it also allows a fast ambulation. Regional 

anesthesia can be divided into three categories: central 

blocks including epidural and spinal blocks, peripheral 

nerve blocks and field blocks. The main advantage 

of peripheral nerve block over general anesthesia 

and other regional anesthesia techniques is that it is 

restricted to the area innervated by the nerve. The 

improvements in needle, perineural catheters and 

nerve stimulators, and the introduction of ultrasound 

to nerve blocks, increased the success rate in peripheral 

nerve blocks. This article mainly focuses on ankle 

blocks indicated for procedures of the foot that do not 

require a tourniquet.

Key words: Ankle blocks; foot surgery; peripheral nerve 

blocks.


TOTBİD Dergisi

84

iğne, kateter ve sinir stimülatörlerinde pek çok geliş-



meler olmuş ve ultrason periferik bloklarda kullanıma 

girmiştir.

[4]

Sinir stimülatörü ile ultrason birbirlerini tamam-



layıcı olarak veya ayrı ayrı kullanılabilir. Ultrason per-

ferik sinir ve pleksus bloklarında önem kazanmıştır. 

Lokal anesteziğin gözlenerek sinir etrafına daha az 

dozda verilmesine olanak sağlamaktadır.

[5,6]

 Ayrıca 


periferik sinir kateteri ultrason eşliğinde daha kısa 

sürede ve daha başarılı bir şekilde takılmaktadır.

[5]

Alt ekstremite blokları cerrahi işlemler için tek 



başına kullanılabildiği gibi ameliyat sırası ve ameli-

yat sonrası analjezi için de kullanılabilir.

[7]

 Perinöral 



kateterlerin kullanımı ile ameliyat sonrası analjezi 

ile erken taburculuk sağlanmaktadır.

[1]

 Kateterden 



devamlı lokal anestezik infüzyonu uygulaması ile 

ameliyat sonrası ağrı kontrolü daha az opioid tüketimi 

ile sağlanmakta, hasta memnuniyeti artırılarak iyileş-

me süreci hızlandırılmaktadır.

[8,9]

Hasta seçimi

Periferik sinir blokları, genel anestezinin istenme-

diği veya kontrendike olduğu durumlarda, yatan ve 

günübirlik cerrahi uygulanacak hastalarda, ameliyat 

sonrası analjezide ve algolojide tanı ve tedavi amacıy-

la uygulanır.

[4,10]

Hastanın bloğu reddetmesi, blok yapılacak 



bölgede enfeksiyon, tümör, anatomik anomali 

bulunması, blok uygulanacak bölge ve distalinde 

lokal sinir hasarı veya sistemik nörolojik hastalığın 

bulunması, lokal anesteziklere karşı alerji olması 

durumlarında periferik sinir blokları kontrendikedir. 

Antikoagülan tedavi uygulanan hastalarda (asetil 

salisilik asit, düşük doz heparin ve düşük molekül 

ağırlıklı heparin) yüzeyel bölgelerdeki periferik sinir 

blokları, spinal ve epidural anesteziye oranla daha 

güvenle uygulanabilmektedir.

[10]

Sinir bloğu için gerekli malzemeler

Periferik sinir bloklarında malzeme olarak; periferi 

yalıtılmış veya yalıtılmamış iğneler, sinir stimülatö-

rü, blok kateterleri ve ultrason kullanılabilmektedir. 

Hastanın imzalı onamı alındıktan sonra; hasta moni-

törize edilir, damar yolu açılır ve oksijen verilir. Blok 

uygulanacak bölge dezenfekte edilerek ponksiyon 

yapılacak alan açık kalacak şekilde örtülür.

Periferik sinir bloklarında lokal anestezikler tek 

başlarına veya birbiriyle kombine edilerek uygula-

nabilmektedir. Periferik sinir bloklarında genellikle 

%0.375-0.5 bupivakain veya levobupivakain ya da 

%0.5 ropivakain kullanılır. Yüzde 1-1.5 prilokain ve 

lidokain kombine edilebilir. Ameliyat sonrası ağrı için 

kateter takıldığında daha düşük lokal anestezik kon-

santrasyonları kullanılmaktadır.

[10]

Anatomi

[2,4]

Alt ekstremiteyi inerve eden sinirler lomber ve 

sakral pleksuslardan çıkar. Lomber pleksus, ilk dört 

lomber sinirin ön kısımlarından oluşur; sıklıkla T

12

’den 


ve bazen L

5

’ten de dal alır. Pleksus, psoas majör ve 



kuadratus lumborum kaslarının arasında yer alan 

psoas kompartmanında yer alır.

Pleksusun alt komponentleri L

2-3


 ve L

4

 ön ve iç 



uyluk bölgesini inerve eder. L

2-3


 ve L

4

’ün ön bölüm-



leri obturator siniri oluşturur, aynı sinirlerin arka 

bölümleri femoral siniri oluşturur. Yan kütanöz sinir 

L

2

 ve L



3

’ün arka bölümlerinden oluşur.

Uyluğun arka kütanöz siniri ve siyatik sinir sıra-

sıyla S


1-2-3

 ve buna L

4-5

’in ön kısımlarındaki dalların 



eklenmesiyle oluşur. Bu sinirler pelvisten ve büyük 

siyatik foramenden beraberce geçer ve aynı teknikle 

bloke edilir. Siyatik sinir iki ana sinir gövdesinin bir-

leşimidir. Tibial sinir (L

4-5

 ve S


1-2-3

’ün ön kısımlarının 

ön dalları), ana peroneal (L

4-5


 ve S

1-2-3


’ün ön kısım-

larının arka dalları) sinirlerdir. Popliteal fossada veya 

üzerinde tibial sinir içe, ana peroneal sinir dış yana 

doğru ayrılır.



Femoral sinir bloğu

Femoral sinir bloğu ile uyluk ve dizin ön yüzü, 

bacak ve ayağın içi bloke edilir. Kuadriseps tendon 

tamiri veya patella kırığı gibi uyluk ön yüzünü içeren 

cerrahilerde veya total diz artroplastisinde analjeziyi 

desteklemek amacı ile ameliyat sırası dönemde kulla-

nılabilir. Alternatif olarak 3-in-1 blok ile beraber siyatik 

sinir bloğu ile uyluk ortasından itibaren tüm ekstremi-

te bloke edilebilir.

[2]


3-in-1 blok

3-in-1 blok, tek bir enjeksiyonla üç sinirin birden 

uyuşturulmasıdır. Bu enjeksiyonla femoral, obtura-

tor ve yan kütanöz sinir bloke edilir.  Femoral bloğun 

tek başına kullanımı kısıtlıdır. Ancak femoral bloğun 

bir varyasyonu olan 3-in-1 blok ile uyluk ön yüzünde 

daha geniş bir alan ve kalça bloke edilir. Bu sayede 

siyatik sinirle beraber tüm alt ekstremite bloke edi-

lebilir.

[2,10,11]



Safen sinir bloğu (Tüberositas tibia seviyesinde)

Femoral sinirin bu terminal dalının bloğu ile siyatik 

sinir bloğu beraber uygulandığında diz distalindeki 

bacak cerrahileri veya popliteal blok ile beraber ayak 

ve ayak bileği cerrahileri yapılabilir. Bu sinir medial 

malleolü ve ayağın iç kısmını inerve eder.



85

Ayak bileği blokları

Tüberositas tibia ile gastroknemius kasının iç başı 

arasındaki alana uygulanır (Şekil 1). Uygulama sırasın-

da 7-10 ml lokal anestezik ajan verilir.

[2,10,12]



Siyatik sinir bloğu

Siyatik sinir bloğu 3-in-1 blok ile birlikte kalça 

hariç alt ekstremiteninin tüm ameliyatlarında uygu-

lanabilmektedir. Femoral blokla karşılaştırıldığında, 

siyatik ve femoral blok kombinasyonunun ön çapraz 

bağ onarımından sonra oluşan ağrının giderilmesin-

de daha etkili olduğu ve daha az anestezik solüsyo-

nun kullanıldığı gösterilmiştir. Diz distalindeki açık 

cerrahiler için siyatik blok, safen ve femoral sinir 

blokları ile kombine edilebilir.

[10]

 Ultrasonun peri-



ferik sinir bloklarında kullanılmaya başlanması ile 

siyatik sinir görüntülenerek lokalize edilebilmekte 

ve bu sayede daha alt seviyelerden de bloke edile-

bilmektedir.

[13]

Popliteal blok

Siyatik sinir, popliteal fossanın proksimalinde 

tibial sinir ve ana peroneal sinir olarak ikiye ayrılır. 

Popliteal bloktaki amaç siyatik siniri bu ayrımdan 

önce bloke etmektir. Bu blok ayak ve ayak bileği 

cerrahisinde endikedir. Baldıra turnike uygulanacak 

ameliyatlarda ayak bileği blokları yerine popliteal 

blok tercih edilir. Cerrahi alan, ayağın iç yüzündeyse 

veya baldıra turnike uygulanacaksa beraberinde 

safen sinir bloğu da gerekmektedir.

[4]

Popliteal blok sıklıkla posterior yaklaşımla uygu-



lanmaktadır. Klasik yaklaşımda dış ve iç epikondil 

çizgisiyle birleştirilerek popliteal fossanın oluşturdu-

ğu üçgenin tabanı oluşturulur. Üçgenin dış yanın-

da biseps femoris, iç tarafında da semitendinöz ve 

semimembranöz kaslar bulunur. Üçgenin tabanının 

ortasından proksimale doğru çıkan dikey çizgi üze-

rinde 7-10 cm’lik mesafede ve çizginin yaklaşık 1 cm 

dış yanındaki noktadan blok uygulanabilir. (Şekil 2).

[4]

Sinir stimülatörüne bağlanmış 5 cm’lik iğne 45 



derecelik açı ile kraniyale doğru ilerletilir veya ultra-

son eşliğinde sinir görülerek çevresine lokal anestezik 

ilaç verilebilir.

Bu blok total diz protezi ve femorapopliteal 

baypas yapılmış hastalarda daha dikkatle uygulan-

malıdır.


Ayak bileği blokları

Ayak bileği bloğu turnike uygulaması gerektir-

meyen ayak ve ayak parmaklarındaki ameliyatlarda 

endikedir.

Ayak, siyatik sinirin dalı olan yüzeyel peroneal, 

derin peroneal, tibial ve sural sinirler ile lomber plek-

sustan çıkan femoral sinirin uç dalı olan safen sinir 

tarafından inerve olur. Ayağın dorsal yüzü baş ve ikin-

ci parmak arasındaki alan hariç yüzeyel peroneal sinir 

tarafından inerve edilir. Derin peroneal sinir ise baş ve 

ikinci parmak arasındaki alanın duyusal inervasyonu 

ve ayağın dorsal fleksiyon hareketinden sorumludur. 

Tibial sinir ayak ve parmakların plantar fleksiyonunu 

yaptırmakta ayrıca bacağın alt dış yanına ve ayak 

tabanına duyusal lifler vermektedir. Sural sinir de 

ayağın dış yanını ve ayak tabanının proksimal alanını 

inerve eder.

[14]


Şekil 1. Tüberositas tibia seviyesinde safen sinir bloğu. 

T: Tüberositas tibia; G: Gastroknemius kası iç başı.



Şekil 2. Popliteal blok. 

ME: İç epikondil; LE: Dış epikondil; A: 

Enjeksiyon noktası.


TOTBİD Dergisi

86

Safen sinir bloğu (Ayak bileği seviyesinde)

 Bu blok iç malleolün 4-5 cm proksimalindeki sevi-

yede Aşil tendonu ve tibia ön kenarı arasındaki alana 

5-10 ml lokal anestezik enjeksiyonu ile gerçekleştirilir 

(Şekil 3).

[12]

Yüzeyel peroneal sinir bloğu

Bu blok tibia ön kenarı ile dış malleolün 4-5 cm 

proksimali arasındaki alana 5-10 ml lokal anestezik 

enjekte edilir (Şekil 4).

[11,12]

Derin peroneal sinir bloğu

Bilek seviyesinde yapılan derin peroneal sinir 

bloğu: Ekstansör hallusis longus tendonu ayak baş 

parmağına dorsifleksiyon yaptırılarak tespit edilir. Ön 

tibial arter ekstansör digitorum longus kası tendonu 

ile bu yapı arasında palpe edilir. Bu pulsasyonun 

hemen dış yanında bu iki tendon arasına, iki malleol 

arasındaki hat (intermalleoler hat) üzerinde enjeksi-

yon yapılır. Derin peroneal sinir bloğu için iğne dik 

olarak ekstansör retinakuluma yönlendirilir Derin 

peroneal sinir genellikle 1 cm derinlikte bulunur.

Ayak seviyesinde yapılan derin peroneal sinir 

bloğu: Dorsalis pedis arterinin medial ve laterali-

ne 3’er ml lokal anestezik fasya içine enjekte edilir 

(Şekil 5).

[11]


Sural sinir bloğu

Dış malleol ile Aşil tendonu arasındaki bölgeye 

5-10 ml lokal anestezik enjeksiyonu ile gerçekleştirilir 

(Şekil 6).

[11,12]

Arka tibial sinir bloğu

Aşil tendonunun iç yanına, arka tibial arterin arka 

iç tarafına 5-10 ml lokal anestezik enjeksiyonu ile ger-

çekleştirilir (Şekil 7).

[11]

Şekil 3. Ayak bileği seviyesinde safen sinir bloğu. 

T: Tibia ön 

yüzü; A: Aşil tendonu; M: İç malleol.

Şekil 4. Yüzeyel peroneal sinir bloğu. 

T: Tibia ön yüzü; LM: Dış 

malleol.

Şekil 5. Derin peroneal sinir bloğu. 

A: A. dorsalis pedis.



Şekil 6. Sural sinir bloğu. 

A: Aşil tendonu; LM: Dış malleol.



87

Ayak bileği blokları



Periferik sinir bloğu komplikasyonları

Periferik bloklara bağlı komplikasyonlar çok nadir-

dir. Enfeksiyon, hematom, lokal anesteziye bağlı siste-

mik toksisite, sinir hasarı gibi komplikasyonlarla karşıla-

şılabilir. Geçici paresteziden kalıcı sinir hasarına kadar 

görülebilecek sinir yaralanmaları oldukça nadirdir. Sinir 

stimülatörü ya da ultrason eşliğinde blok uygulama-

sının sinir hasarı oranını değiştirmediği gösterilmiş-

tir. Blok dışı etkenlerin varlığı önem kazanmaktadır. 

Diyabetik nöropati gibi altta yatan patoloji varlığı, 

uzamış blok, turnike ve pozisyona önem verilmelidir.

[15]


Ayrıca perinöral sinir kateterleri kullanıldığında 

yerleştirme zorluğu, damar ponksiyonu ve hematom, 

lokal anesteziye bağlı sistemik toksisite, kateter mig-

rasyonu, kateterin çıkması, kıvrılması, düğümlenmesi, 

enfeksiyon ve sinir yaralanmaları gibi komplikasyonla-

rın görülebileceği akılda tutulmalıdır.

[16]

KAYNAKLAR

1.  Williams BA, Spratt D, Kentor ML. Continuous nerve blocks 

for outpatient knee surgery. Tech Reg Anesth Pain Man 

2004;8:76-84.

2.  Latifzai K, Sites BD, Koval KJ. Orthopaedic anesthesia - 

part 2. Common techniques of regional anesthesia in 

orthopaedics. Bull NYU Hosp Jt Dis 2008;66:306-16.

3.  Erdine S. Gelecek ve eğitim. Rejyonel anestezi. İstanbul: 

Nobel Tıp Kitabevleri; 2005. s. 315-9.

4.  Wedel DJ, Horlocker TT. Nerve blocks. In: Miller RD, editor. 

Miller's anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone 

Elsevier; 2010. p. 1639-74.

5.  Mariano ER, Loland VJ, Sandhu NS, Bishop ML, Lee DK, 

Schwartz AK, et al. Comparative efficacy of ultrasound-

guided and stimulating popliteal-sciatic perineural 

catheters for postoperative analgesia. Can J Anaesth 

2010;57:919-26. doi: 10.1007/s12630-010-9364-7.

6.  Gray AT, Collins AB, Schafhalter-Zoppoth I. An introduction 

to femoral nerve and associated lumbar plexus nerve 

blocks under ultrasonic guidance. Tech Reg Ananesth Pain 

Man. 2004;8:155-63.

7.  Greengrass R, Steele S, Moretti G. Peripheral nerve blocks. 

In: Raj PP, editor. Textbook of regional anesthesia. New 

York: Churchill Livingstone; 2002. p. 325-77.

8.  White PF, Issioui T, Skrivanek GD, Early JS, Wakefield C. 

The use of a continuous popliteal sciatic nerve block after 

surgery involving the foot and ankle: does it improve the 

quality of recovery? Anesth Analg 2003;97:1303-9.

9.  di Benedetto P, Casati A, Bertini L, Fanelli G, Chelly JE. 

Postoperative analgesia with continuous sciatic nerve block 

after foot surgery: a prospective, randomized comparison 

between the popliteal and subgluteal approaches. Anesth 

Analg 2002;94:996-1000.

10. Kaya K, Elmas C. Periferik sinir ve pleksus blokları. In: 

Tüzüner F, editör. Anestezi yoğun bakım ağrı. Ankara: MN 

Medikal & Nobel; 2010. s. 561-600.

11. Scott DB. Techniques of regional anaesthesia. 2nd ed. 

Norwalk: Appleton & Lange; 1995.

12. Visan A, Bartoc C, Hadzic A, Vloka JD. Cutaneous nerve 

blocks of the lower extremity. Tech Reg Ananesth Pain Man 

2003;7:26-31.

13. Chan VW, Nova H, Abbas S, McCartney CJ, Perlas A, Xu 

DQ. Ultrasound examination and localization of the sciatic 

nerve: a volunteer study. Anesthesiology 2006;104:309-14.

14.  Tekdemir İ, Şaylı U, Avcı S, Tüccar E, Tutar G, Çubuk HE, et al. 

The nerve distribution for ankle and foot block anesthesia. 

J Ankara Medical School 1998;20:153-6.

15. Jeng CL, Torrillo TM, Rosenblatt MA. Complications of 

peripheral nerve blocks. Br J Anaesth 2010;105 Suppl 1:i97-

107. doi: 10.1093/bja/aeq273.

16. Chelly JE, Ghisi D, Fanelli A. Continuous peripheral nerve 

blocks in acute pain management. Br J Anaesth 2010;105 

Suppl 1:i86-96. doi: 10.1093/bja/aeq322.

Şekil 7. Arka tibial sinir bloğu. 

A: Aşil tendonu; T: A. tibialis poste-



rior; M: İç malleol.


Yüklə 186,7 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə