Vi giuro, signori, che aver coscienza di troppe cose è una malattia, una vera e propria malattia. F. Dostojevskij
Definizione di coscienza
Consapevolezza di sé e dell’ambiente
Contenuto di coscienza = somma delle funzioni mentali = emisferi cerebrali
Vigilanza = è strettamente correlata alla veglia = diencefalo (talamo) e tronco encefalico (mesencefalo, ponte e bulbo)
Disturbi di coscienza
Confusione
disturbo fissazione mnesica
disorientamento spazio-temporale
Delirium
idem + agitazione psico-motoria
Stupor
Coma
Alterazioni della coscienza
Stati confusionali
Ipersonnia
Onirismo
Torpore
Stato confuso onirico
Alterazioni della coscienza
Mutismo acinetico (Cairns), coma apallico (Kretshmer), stato vegetativo persistente (Jennet & Plum)
“Locked-in syndrome” (Plum & Posner)
Fisiopatologia del coma
Le lesioni focali degli emisferi cerebrali non causano stupor o coma a meno che non alterino le strutture del tronco encefalico.
Pertanto, le malattie che causano stupor o coma devono danneggiare diffusamente il cervello o direttamente le strutture profonde o entrambi.
Cause del coma
Lesioni espansive sopratentoriali che invadono le strutture profonde, danneggiando i sistemi reticolari ascendenti.
Lesioni sottotentoriali espansive o distruttive che direttamente ledono il tronco encefalico.
Malattie metaboliche che in modo diffuso deprimono o sospendono la funzione cerebrale.
La sostanza reticolare attivante
ARAS (activating reticular ascending system)
Moruzzi e Magoun (1949): la stimolazione dell’ARAS provoca il risveglio dell’animale addormentato, la sua distruzione causa coma.
È una entità più fisiologica che anatomica, includendo strutture del tronco encefalico e del diencefalo.
Semeiotica del coma
Disponiamo di un numero sempre crescente di strumenti di precisione con i quali noi e i nostri assistenti in ospedale eseguiamo tests e effettuiamo osservazioni, la maggior parte delle quali sono però complementari e per nulla paragonabili con lo studio accurato del paziente da parte di un osservatore esperto che usa gli occhi, le orecchie, le dita ed alcuni semplici strumenti. Harvey Cushing
GLASGOW COMA SCALE
GLASGOW COMA SCALE
Diagnostica clinica del coma
Stato di coscienza
Tipo di respiro
Dimensioni e reattività pupillare
Movimenti oculari, r. oculo-vestibolari
Risposte motorie dei muscoli scheletrici
Sbadiglio, vomito e singhiozzo
Sbadiglio: verosimile l’esistenza nel bulbo di un centro per lo sbadiglio. Presente nel neonato anencefalico, spesso associato a lesioni della regione mediana del lobo temporale e del III ventricolo.
Vomito: riflesso gastro-intestinale con forte componente efferente a carico dei m. espiratori. Si osserva per lesioni bulbari (n. vestibolari, IV ventricolo).
Singhiozzo: di significato analogo al vomito, si osserva per lesioni bulbari.
Le pupille nel coma
Movimenti oculari nel coma
ROVING: deviazioni lente, casuali, simili ai “movimenti oculari lenti” del sonno
NISTAGMO: raro
Ny retrattorio, per lesioni mesencefaliche
Ny convergente (divergenza spontanea lenta, seguita da un rapida scossa convergente)
BOBBING: accessi di movimenti oculari intermittenti, usualmente coniugati, bruschi, diretti verso il basso, cui segue il ritorno alla posizione iniziale “con una specie di inchino”. Tipico delle gravi lesioni distruttive pontine caudali.
Riflesso corneale
Stimolazione della cornea: chiusura della palpebra e deviazione verso l’alto dell’occhio (fenomeno di Bell).
La sua normalità è indice di corretto funzionamento delle vie del tegmento del tronco cerebrale, dal mesencefalo (nucleo del III) al ponte inferiore (nucleo del VII).
Per lesioni del tronco al di sopra del ponte medio (n. del V) scompare il fenomeno di Bell.
Per lesioni del ponte inferiore scompare il riflesso.
Se il fenomeno di Bell è presente, ma scompare la chiusura delle palpebre, i nervi o i nuclei del VII sono lesi.
Riflesso oculo-cefalico
Deviazione coniugata degli occhi verso il lato opposto alla rotazione del capo.
Assente nel soggetto vigile e cosciente.
La afferenza è costituita dalla stimolazione della via vestibolare o dei recettori propriocettivi del collo.
Analogo per i movimenti di flesso-estensione del capo
Riflesso oculo-cefalico
Riflesso oculo-vestibolare
A testa sollevata di 30 gradi, si inietta nel meato acustico esterno acqua ghiacciata, fino alla comparsa di Ny o di deviazione coniugata o fino all’introduzione di 60 cc.
Il Ny è regolare, ritmico e dura 2 o 3’; gli occhi sono lievemente deviati dalla linea mediana.
La afferenza (nervo vestibolare, tramite il canale semicircolare orizzontale) eccita il muscolo retto esterno ipsilaterale ed il retto interno controlaterale.
Riflesso oculo-vestibolare
Alterazioni motorie
Aresponsività psicogena
Come il patriottismo è l’ultimo o il primo rifugio di uno scellerato, l’isteria è un rifugio diagnostico al quale tutti i medici incerti ricorrono, fin troppo spesso, quando i sintomi sembrano anatomicamente o fisiologicamente privi di senso logico.
È ormai certo che la diagnosi di isteria indica più spesso la mancanza di conoscenza del medico che la malattia del paziente.
Plum e Posner, 1972
Cause di coma
Traumi
Lesioni craniche
lesione cerebrale diffusa
emorragia extradurale
emorragia subdurale
embolia grassosa
Sostanze tossiche
Alcool
farmaci (PB, AED, BDZ)
Ipertensione endocranica
Ascesso o tumore
e. extra o subdurale
idrocefalo
Sintesi dei dati clinici
Segni di lesione sopratentoriale isolata
Segni di lesione sottotentoriale
Segni di lesioni sopratentoriali multiple o genesi metabolica
Lesione sopratentoriale isolata
Emiparesi/emiplegia controlaterale con deviazione oculare coniugata degli occhi lontano dagli arti paretici, crisi parziali motorie
Progressione con midriasi rigida ipsilaterale al lato della lesione
Lesione sottotentoriale
Paralisi di nervi cranici
Alterazioni della motilità oculare coniugata
Ny retrattorio
Anomalie del r. oculo-vestibolare
Emi- o tetraplegia
Deviazione coniugata degli occhi verso gli arti plegici
Lesioni sopratentoriali multiple o genesi metabolica
Diametro pupillare ridotto
Risparmio dei riflessi pupillari
Risparmio del riflesso oculo-vestibolare
Nel coma metabolico grave, tuttavia, i riflessi pupillari possono essere inevocabili
Mioclonie multifocali nelle lesioni sopratentoriali multiple
Studio e monitoring del coma
Esami di laboratorio
Neuroimaging
EEG, Potenziali evocati
Studi di flusso
Monitoraggio della PIC
Monitoraggio della PO giugulare
Morte cerebrale
Causa primitiva cerebrale o arresto di funzione del tronco encefalico secondario a patologia sistemica (anossia).
