Vi giuro, signori, che aver coscienza di troppe cose è una malattia, una vera e propria malattia. F. Dostojevskij



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ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA

  • Vi giuro, signori, che aver coscienza di troppe cose è una malattia, una vera e propria malattia. F. Dostojevskij


Definizione di coscienza

  • Consapevolezza di sé e dell’ambiente

  • Contenuto di coscienza = somma delle funzioni mentali = emisferi cerebrali

  • Vigilanza = è strettamente correlata alla veglia = diencefalo (talamo) e tronco encefalico (mesencefalo, ponte e bulbo)



Disturbi di coscienza

  • Confusione

    • disturbo fissazione mnesica
    • disorientamento spazio-temporale
  • Delirium

    • idem + agitazione psico-motoria
  • Stupor

  • Coma



Alterazioni della coscienza

  • Stati confusionali

  • Ipersonnia

  • Onirismo

  • Torpore

  • Stato confuso onirico





Alterazioni della coscienza

  • Mutismo acinetico (Cairns), coma apallico (Kretshmer), stato vegetativo persistente (Jennet & Plum)

  • “Locked-in syndrome” (Plum & Posner)



Fisiopatologia del coma

  • Le lesioni focali degli emisferi cerebrali non causano stupor o coma a meno che non alterino le strutture del tronco encefalico.

  • Pertanto, le malattie che causano stupor o coma devono danneggiare diffusamente il cervello o direttamente le strutture profonde o entrambi.



Cause del coma

  • Lesioni espansive sopratentoriali che invadono le strutture profonde, danneggiando i sistemi reticolari ascendenti.

  • Lesioni sottotentoriali espansive o distruttive che direttamente ledono il tronco encefalico.

  • Malattie metaboliche che in modo diffuso deprimono o sospendono la funzione cerebrale.



La sostanza reticolare attivante



ARAS (activating reticular ascending system)

  • Moruzzi e Magoun (1949): la stimolazione dell’ARAS provoca il risveglio dell’animale addormentato, la sua distruzione causa coma.

  • È una entità più fisiologica che anatomica, includendo strutture del tronco encefalico e del diencefalo.



Semeiotica del coma

  • Disponiamo di un numero sempre crescente di strumenti di precisione con i quali noi e i nostri assistenti in ospedale eseguiamo tests e effettuiamo osservazioni, la maggior parte delle quali sono però complementari e per nulla paragonabili con lo studio accurato del paziente da parte di un osservatore esperto che usa gli occhi, le orecchie, le dita ed alcuni semplici strumenti. Harvey Cushing



GLASGOW COMA SCALE



GLASGOW COMA SCALE



Diagnostica clinica del coma

  • Stato di coscienza

  • Tipo di respiro

  • Dimensioni e reattività pupillare

  • Movimenti oculari, r. oculo-vestibolari

  • Risposte motorie dei muscoli scheletrici





Sbadiglio, vomito e singhiozzo

  • Sbadiglio: verosimile l’esistenza nel bulbo di un centro per lo sbadiglio. Presente nel neonato anencefalico, spesso associato a lesioni della regione mediana del lobo temporale e del III ventricolo.

  • Vomito: riflesso gastro-intestinale con forte componente efferente a carico dei m. espiratori. Si osserva per lesioni bulbari (n. vestibolari, IV ventricolo).

  • Singhiozzo: di significato analogo al vomito, si osserva per lesioni bulbari.



Le pupille nel coma





Movimenti oculari nel coma

  • ROVING: deviazioni lente, casuali, simili ai “movimenti oculari lenti” del sonno

  • NISTAGMO: raro

    • Ny retrattorio, per lesioni mesencefaliche
    • Ny convergente (divergenza spontanea lenta, seguita da un rapida scossa convergente)
  • BOBBING: accessi di movimenti oculari intermittenti, usualmente coniugati, bruschi, diretti verso il basso, cui segue il ritorno alla posizione iniziale “con una specie di inchino”. Tipico delle gravi lesioni distruttive pontine caudali.



Riflesso corneale

  • Stimolazione della cornea: chiusura della palpebra e deviazione verso l’alto dell’occhio (fenomeno di Bell).

  • La sua normalità è indice di corretto funzionamento delle vie del tegmento del tronco cerebrale, dal mesencefalo (nucleo del III) al ponte inferiore (nucleo del VII).

  • Per lesioni del tronco al di sopra del ponte medio (n. del V) scompare il fenomeno di Bell.

  • Per lesioni del ponte inferiore scompare il riflesso.

  • Se il fenomeno di Bell è presente, ma scompare la chiusura delle palpebre, i nervi o i nuclei del VII sono lesi.



Riflesso oculo-cefalico

  • Deviazione coniugata degli occhi verso il lato opposto alla rotazione del capo.

  • Assente nel soggetto vigile e cosciente.

  • La afferenza è costituita dalla stimolazione della via vestibolare o dei recettori propriocettivi del collo.

  • Analogo per i movimenti di flesso-estensione del capo



Riflesso oculo-cefalico



Riflesso oculo-vestibolare

  • A testa sollevata di 30 gradi, si inietta nel meato acustico esterno acqua ghiacciata, fino alla comparsa di Ny o di deviazione coniugata o fino all’introduzione di 60 cc.

  • Il Ny è regolare, ritmico e dura 2 o 3’; gli occhi sono lievemente deviati dalla linea mediana.

  • La afferenza (nervo vestibolare, tramite il canale semicircolare orizzontale) eccita il muscolo retto esterno ipsilaterale ed il retto interno controlaterale.



Riflesso oculo-vestibolare



Alterazioni motorie





Aresponsività psicogena

  • Come il patriottismo è l’ultimo o il primo rifugio di uno scellerato, l’isteria è un rifugio diagnostico al quale tutti i medici incerti ricorrono, fin troppo spesso, quando i sintomi sembrano anatomicamente o fisiologicamente privi di senso logico.

  • È ormai certo che la diagnosi di isteria indica più spesso la mancanza di conoscenza del medico che la malattia del paziente.

  • Plum e Posner, 1972



Cause di coma

  • Traumi

    • Lesioni craniche
      • lesione cerebrale diffusa
      • emorragia extradurale
      • emorragia subdurale
      • embolia grassosa
  • Sostanze tossiche

    • Alcool
    • farmaci (PB, AED, BDZ)
  • Ipertensione endocranica



Sintesi dei dati clinici

  • Segni di lesione sopratentoriale isolata

  • Segni di lesione sottotentoriale

  • Segni di lesioni sopratentoriali multiple o genesi metabolica



Lesione sopratentoriale isolata

  • Emiparesi/emiplegia controlaterale con deviazione oculare coniugata degli occhi lontano dagli arti paretici, crisi parziali motorie

  • Progressione con midriasi rigida ipsilaterale al lato della lesione



Lesione sottotentoriale

  • Paralisi di nervi cranici

  • Alterazioni della motilità oculare coniugata

  • Ny retrattorio

  • Anomalie del r. oculo-vestibolare

  • Emi- o tetraplegia

  • Deviazione coniugata degli occhi verso gli arti plegici



Lesioni sopratentoriali multiple o genesi metabolica

  • Diametro pupillare ridotto

  • Risparmio dei riflessi pupillari

  • Risparmio del riflesso oculo-vestibolare

  • Nel coma metabolico grave, tuttavia, i riflessi pupillari possono essere inevocabili

  • Mioclonie multifocali nelle lesioni sopratentoriali multiple



Studio e monitoring del coma

  • Esami di laboratorio

  • Neuroimaging

  • EEG, Potenziali evocati

  • Studi di flusso

  • Monitoraggio della PIC

  • Monitoraggio della PO giugulare



Morte cerebrale

  • Causa primitiva cerebrale o arresto di funzione del tronco encefalico secondario a patologia sistemica (anossia).

  • Stato di incoscienza.

  • Apnea.

  • Assenza dei riflessi del tronco encefalico.

  • Silenzio elettrico cerebrale.

  • Osservazione: 6 ore.




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