1. Damar duvarında zedelenme (endotel lezyonu)
tarix 14.01.2017 ölçüsü 6,45 Mb. #5465
1 . Damar duvarında zedelenme (endotel lezyonu ).1 . Damar duvarında zedelenme (endotel lezyonu ).2 . Kan akımında yavaşlama (Staz) .3 . Kanın bileşimindeki değişiklikler. Insidens 0.7 – 1.9 /100000 çocuk 0.51 / 10000 yenidoğan 1-2/ 1000 erişkin her 100 kişiden 2-5 i hayatında en az bir kere tromboz Erişkinlere göre daha nadir Erişkinlere göre daha nadir Erişkinlerdeki trombozların %40’ının nedeni ??? % 80 nedeni belirli Çocuklarda hipertansiyon, diabet, sigara gibi nedenler daha az Erişkin alt ekstremite, Çocuk alt-üst eks. en sık yenidoğan ve ergenlik döneminde Çocukluk çağı trombozları hemen hepsi MULTİFAKTÖRYELDİR. Çocukluk çağı trombozların %76’sında medikal nedenler özellikle enfeksiyon ve kateter Çocukluk çağı trombozların %76’sında medikal nedenler özellikle enfeksiyon ve kateter Ancak %25-56’sında kalıtsal neden vWf artar vWf artar Faktör VIII artar PAI-1 artar C4bp artar Alb. Azalır Alb. Azalır Pr. C azalır Pr. S azalır AT eksikliği AT eksikliği PC, PS eksikliği Faktör V Leiden Protrombin 20210 A mutasyonu Hiperhomosisteinemi Antifosfolipid Ak ÖNCE DÜŞÜN
Vücudun her bölgesinde damarlanma var Vücudun her bölgesinde damarlanma var Her hastalık saptandığında ayırıcı tanıda akıla gelmeli % 74 hemato-onko % 74 hemato-onko %11 yd %7 yoğun bakım Erken dönemde saptamak
Görüntüleme yöntemleri Görüntüleme yöntemleri Kan tetkikleri 1.Basamak testler 1.Basamak testler Tam kan sayımı, per. yayma, akş,lipidler APCR , FVL Protrombin 20210 gen araştırması 12 saatlik açlık homosistein düzeyi AT, PRC, PRS ve serbest PRS düzeyleri FVIII aktivitesi Lupus antiloagülanları ve antikardiyolipin ak Hb elektroforezi, orak h.anemi Lipoprotein (a) Lipoprotein (a) Plasminojen aktivitesi Fibrinojen PNH FXII, XI,IX,VII,vWF spontan tromb. agreg. Heparin kofakt.-II t-PA Fibrinin plazminle parçalanması ile oluşan FYÜ Fibrinin plazminle parçalanması ile oluşan FYÜ akut trombozda D-dimer artmalıdır D-dimer yüksek değilse tromboz tanısı şüphelidir kanama, postop, malinite ve sepsiste D-dimer artar. Tromboza özgü değil ama (-) se tanıdan uzaklaş (negatif prediktif ) En sık F VIII yüksekliği, FVL ve antikardiolipin En sık F VIII yüksekliği, FVL ve antikardiolipin Lpa ve homosisteinemi
Heparin Heparin Heparin-düşük moleküler ağırlıklı Trombolitik-doku plasminojen aktivatörü trombolizis Oral antikoagülan-warfarin Direkt trombin inhibitörü Direkt Faktör Xa inhibitörü Indirekt Faktör Xa inhibitörü Eğer risk Faktörleri bertaraf edilirse 3 aylık tedavi yeterli (6-12 hafta) Eğer risk Faktörleri bertaraf edilirse 3 aylık tedavi yeterli (6-12 hafta) Eğer risk Faktörleri devam ediyorsa 3 aylık tedavi 6 aya uzatılmalı Genetik faktör ve hazırlayıcı neden varlığı 4-6 ay Kesin ???? Hastaya bağlı Oluşumunu engelllemek daha önemli Kazanılmış bir sendrom Kazanılmış bir sendrom Olay pıhtılaşma ile başlar morbidite ve mortalite damar içi thrombozun yaygınlığına bağlıdır Bir çok nedeni var iki mekanizma sitokin ağının aktivasyonu ve bunun sonucunda koagulasyon sisteminin uyarılması (sepsis ve majör travmalar Prokoagulan maddelerin kan akımına karışması (örneğin kanser ve obstetrik vakalar) DIC patogenezi
Damar Endoteli Damar Endoteli Reoloji damar kan akım mekanizmaları Trombositler Koagulasyon kaskadı Antikoagülan sistem Fibrinolitik Sistem Kazanılmış damar içi problemi Kazanılmış damar içi problemi Başlatıcı olay aktif koagülasyon sistemi Kabaca 2 evre Kabaca 2 evre 1. evrede artmış trombin….trombüs 2. evrede artmış plazmin ……kanama Koagülasyonun aktifleşmesi Koagülasyonun aktifleşmesi Fizyolojik antikoagülan sistemin devre dışı kalması Bozuk fibrinoliz Aktifleşen sitokinler Koagülasyonun aktifleşmesi Koagülasyonun aktifleşmesi Doku faktörü/ faktör VIIa trombin oluşmasına neden olur…..ekstrensek mekanizma çalışmaya başlar Daha sonra 9 ve 10. faktörleri aktifleştirir Doku faktörü Endotel hücreler monosit Ekstravasküler: Akciğer Böbrek Epitel hücrelerinde bulunur. Fizyolojik antikoagülan sistemin bozulması Fizyolojik antikoagülan sistemin bozulması Azalmış antithrombin III düzeyi protein C-protein S sisteminde azalmış aktivite (TFPI) doku faktör yolağında doku faktörünün inaktive edilmesinde sorun Bozuk fibrinoliz Bozuk fibrinoliz Koagülasyonun en aktif olduğu sırada plazminojen aktivatör inhibitör tip 1 de artma sonucunda Trombin....endotel....TM....TM+ trombin ....Pr. C aktifleştirir....aktive FV ve FVIII inaktive edilir Trombin....endotel....TM....TM+ trombin ....Pr. C aktifleştirir....aktive FV ve FVIII inaktive edilir TM+ trombin.......fibrin oluşumunu engeller Endotel hasarı....trombin Endotel hasarı....trombin FX ve FVII hücre memb. ( PAR proteaz aktivated reseptör) Bağlanıp hücre içi sinyal Hücrede p C resep artar ..Kanda p C azalır Hücre pıhtılaşma fak. Bağlar.....lökosit kemotaksisi artar sitokin salınımı artar NO ve serbest O radikalleri artar Endotel hasar TM azalır Endotel hasar TM azalır TM azalınca P C aktifleşmez Pr C kanda azalır Fibrinoliz azalır Trombüs artar APC FV, FVIII protrombinaz ve tenaz komplekslerini inhibe eder Malign hastalıklar Malign hastalıklar Lösemi Metastatik hastalık Kardiovasküler Kalp durmasından sonra Akut MI Prostatik kalp kapakçık varlığı Hipotermi/Hipertermi Infesiyöz/Sepsis Infesiyöz/Sepsis Intravaskülar hemoliz Akut kc hast Kanama Kanama Hastaların %70-90’nında vardır. Deri (peteşi, ekimoz, hematom) Gastrointestinal (hematemez, melena, rektoraji) Ürogenital (hematüri, vajinal kanama) Pulmoner (hemoptizi, pulmoner hemoraji) Katater giriş yerleri ve cerrahi girişim bölgeleri Tromboembolik komplikasyonlar Hastalarda %10-40 gibi daha düşük oranlardadır Özellikle maligniteli hastalarda sık görülür Eritrositlerde Parçalanmalar Eritrositlerde Parçalanmalar Şistositler Trombositlerde azalma DIC’de kompleks fizyopatolojisinden ve alta yatan hastalıkların çeşitliliğinden dolayı değişken DIC’de kompleks fizyopatolojisinden ve alta yatan hastalıkların çeşitliliğinden dolayı değişken Laboratuar bulgularını etkileyen faktörler Koagülasyon sistemini aktive eden stimulusun süre ve yoğunluğu Doğal koagülasyon inhibitörlerinin durumu Fibrinolitik sistem aktivasyonu Karaciğer fonksiyonlarının düzeyi Kemik iliği trombosit üretim kapasitesi Makrofaj sisteminin aktivasyonu TARAMA TESTLERİ TARAMA TESTLERİ Trombosit Sayısı Protrombin Zamanı aPTT Trombin Zamanı Fibrinojen Düzeyi Kolay, basit ve her yerde yapılan testler Hemostatik kompenentlerin durumu hakkında değerli bilgiler verir. TROMBİN OLUŞUMUNU GÖSTEREN TESTLER D-dimer Fibrin Monomerleri Fibrinopeptid A Protrombin fragment 1-2 Trombin-Antitrombin kompleksi Bu testler daha kompleks Rutin laboratuarlarda kullanılmaz DIC tanısında spesifiteleri yüksek Trombositopeni DIC için sabit bir bulgudur. İnisyal değerlerin hızlı bir şekilde azalması DIC için çok sensitivdir. Başlangıçta trombositopenin derinliği alta yatan hastalığa bağlı olarak değişir (APL, sepsis,KChastalığı ) Trombositopeni dışında trombosit fonksiyon bozukluğuda kanamalara katkıda bulunur. Her üç testinde uzaması koagülasyon faktörlerinin ciddi tüketimini gösterir. Replasman tedavisinin yönlendirilmesinde çok yararlıdırlar. Kronik DIC’de kullanımları sınırlıdır. Fibrinojen DIC’li olguların %50’sinde düzeyleri azalır. Akut faz reaktanı olması dolayısıyla infeksiyon, cerrahi girişim ve gebelik gibi durumlarda normal veya yüksek değerlerde bulunabilir. KC hastalığında fibrinojen düzeyleri dikkatli değerlendirilmelidir. %100mg altına inen kötü prognoz işaretidir. FYÜ DIC’de % 85-100 olguda artar. Plazminin fibrin(ojen) üzerine etkisi ile oluşan X,Y,D,E fragmantlarını gösterir. Duyarlılığı yüksek olmasına rağmen özgüllüğü düşüktür. Kanamalarda, cerrahi girişimlerde, kr. karaciğer hastalığında, AMI’de, PE’de renal yetersizlikte ve arteryal ve venöz tromboz ve tromboembolik olaylarda düzeyi artar. D-Dimer Çapraz bağlı fibrin monemerlerinin plazmin tarafından parçalanması ile oluşur Uygun klinik bulguların varlığında DIC tanısı koymak için günlük pratikte en değerli test 2000 ng/ml üstündeki değerler DIC için spesifik Cerrahi sonrası, VTE, PE ve kanama varlığında 2000 ng/ml altında değerler görülebilir. Alta yatan hastalığın saptanması Alta yatan hastalığın saptanması Klinik olarak belirgin kanama, tromboz veya her ikisininde olması Tarama testlerinden bir veya birkaçının positiv olması Trombin oluşumunun en az bir testle gösterilmesi Trombositopeni Trombositopeni <100,000 veya hızlı düşüyorsa Uzamış (PT, APTT) FYÜ veya D-dimer varlığı Koagülasyon inhibitörlerinin azalması Koagülasyon faktörlerinin azalması Fibrinojen düzeyi herzaman tanıda yardımcı olmayabilir Karaciğer yetersizliği Karaciğer yetersizliği Vitamin K eksikliği Karaciğer hastalıkları TTP Fibrinojenin konjenital bozuklukları HELLP sendromu Tetikleyici f Tetikleyici f Spesifik bir tedavi yok Plazma ve trombosit süsp Antikoagülanlar Fizyolojik koagülasyon inhibitörleri Endikasyonlar Endikasyonlar Aktif kanama İnvazif girişim yapılacaksa Kanama komplikasyonları bekleniyorsa Profilaktik TDP tedavisinin yararı gösterilmemiş Yangına benzinle gitmek ???????? TDP: Pıhtılaşma faktörleri , fibrinojen, inhibitörler Doz : 10-15 ml/kg Endikasyonlar Endikasyonlar Aktif kanama İnvazif girişim yapılacaksa Kanama komplikasyonları bekleniyorsa Oksijen gereksiniminde Oksijen gereksiniminde Kanamaya ikincil Hemoliz varsa Antithrombin III Antithrombin III Protein C konsantratı (TFPI) Heparin Koagülasyonun en önemli inhibitörü Koagülasyonun en önemli inhibitörü Düzey DIC de azalır . Antikoagülan ve antiinflammatuar etkili Tedavide amaç AT III düzeyini normalin üzerine çıkarmak (>125-150%). Deneysel çalışmalarda DIC te septik şoku engelleme ve tedavi amaçlı DIC süre, skor ve organ fonksiyonlarında düzelme Kesin bir fayda klinik çalışmalarda gösterilememiş Thrombin/Trombomodulin birleşmesi ile aktifleşir Antikoagülan ve fibrinolitik aktivite. Vitamin K ve Protein S kofaktörü Faktör Va, VIIIa inhibe eder PAI-1 DIC de kullanımı deneysel Sepsise ikincil gelişen DIC te mortalite ve morbiditeyi azaltıyor TF endotel ve makrofajda TF endotel ve makrofajda TFPI trombin oluşumunu engeller TF inhibe edilmesi antikoagülan etkili R TFPI umut verici Kullanımı tartışmalı Kullanımı tartışmalı Farklı sonuçlar Fibrin depolanan veya tromboz olan hastalarda endike Kanayan veya SSS tutulumu olanlarda tehlikeli Doz ve kullanım şekli değişik Etki için AT III düzeyi normal olmalı DIC te nadiren kullanım DIC te nadiren kullanım Fibrinoliz trombüsü dolaşımdan temizlemede etkili Kullanımı fatal yaygın tromboza neden olabilir Tedavi amaçlı ancak : Diğer tedavilere yanıt vermeyen kanamada Laboratuar olarak artan bir fibrinoliz varsa İntravasküler koagülasyonun azaldığı bulgusu varsa İlaç: tranexamic asid, EACA Sentetik TFPI ( Tifacogin ) Sentetik TFPI ( Tifacogin ) APC ( Drotecogin ) Recombinant TM AT3 ( Atenativ ve Kybernin) C1 inhibitörü : C1 PK, ve FXII inhibitörü DIC sistemik intravasküler koagulasyon DIC sistemik intravasküler koagulasyon Koagulasyonla başlayıp vasküler trombozla devam eden bir süreç İnflamasyonla koagülasyon ilişkili. Morbidite ve mortalite riski yüksek En önemli tedavi tetikleyen nedeni tedavi etmek Dostları ilə paylaş:
