41 derleme özet



Yüklə 115.04 Kb.
PDF просмотр
tarix15.03.2017
ölçüsü115.04 Kb.

41

DERLEME

ÖZET

Epilepsi; çocukluk ve ergenlik çağında en sık, erişkinlerde ise 

serebrovasküler hastalıklarından sonra ikinci sıklıkta görülen 

nörolojik bir hastalıktır. Bu yaygın prevalansına rağmen, özel-

likle psikojenik nöbetlerden ayırt etme noktasında epilepsinin 

kesin tanısının konulması sırasında çeşitli zorluklarla karşıla-

şılmaktadır. Psikojenik non-epileptik nöbetler (PNES), en sık 

karşılaşılan  ve  epileptik  nöbetlerden  ayırt  edilmesi  en  zor 

durumlardan biridir. Özellikle, üçüncü basamak sağlık kurum-

larındaki epilepsi birimlerine farmakolojik tedaviye dirençli 

nöbet tanısıyla başvuran hastaların % 17-30’unu bu hasta 

grubu oluşturmaktadır. Doğru tanı konmadığında PNES has-

taları, doğru tedavinin gecikmesi, uzun süre antiepileptik ilaç-

ların maddi yükü ve yan etki olasılıkları gibi ciddi ve çok 

yönlü sıkıntılarla karşı karşıya kalmaktadır. Bu hem hastalar 

için hem de konuyla ilgili bütün sağlık birimleri çalışanları 

için hem iş gücü, zaman ve ekonomik kayba hem de psikolojik 

etkilenmeye neden olmaktadır. Bundan dolayı, bu makalede 

epileptik ve non-epileptik nöbetlerin genel özellikleri sunula-

rak bu iki nöbetin ayırıcı tanısında kullanılabilecek elektrofiz-

yolojik, biyokimyasal ve psikolojik test yöntemleri güncel lite-

ratür ışığında tartışılmıştır.

Anahtar kelimeler: Epilepsi, psikojenik nöbet, ayırıcı tanı

SUMMARY

Psychogenic non epileptic seizures on differential 

diagnosis of epilepsy

Epilepsy is the most common neurological disorder in adoles-

cence and also the second common disease after the cerebro-

vascular problems in adults. In spite of its high prevalance; 

there are lots of difficulties on definitive diagnosis of epilepsy; 

especially on differential diagnosis with psychogenic seizures. 

Psychogenic non epileptic seizures (PNES) are one of the most 

common and the most difficult diseases to differentially diag-

nose from epileptic seizures. Particularly; 17-30 % of patients 

consulted epilepsy units in tertiary health institutions with 

complaint of seizures resistant to pharmacological therapy, 

are in this group. When the PNES patients are misdiagnosed; 

they are exposed to serious and versatile problems such as 

detention of the correct treatment, financial burden and pos-

sible side effects of antiepileptic drugs. This problems cause 

psychological effects and also loss of labor, time and money in 

both patients and sanitarians. Therefore; in this paper, we int-

roduced general properties of epileptic and non epileptic sei-

zures and also discussed the electrophysiologic, biochemical 

and psychologic analyse methods for the differential diagnosis 

of these diseases by evaluating actual literature.

Key words: Epilepsy, psychogenic seizure, differential diagnosis

Fizyoloji 

Göztepe Tıp Dergisi 28(1):41-47, 2013 

doi:10.5222/J.GOZTEPETRH.2013.041



ISSN 1300-526X

Epilepsi ayırıcı tanısında psikojenik non-epileptik 

nöbetler

Duygu ÇAkIL (*), Sema İnanır (**), Hayriye BAYkAN (**), Hatice AYgüN (*), Ramazan koZAN (*)

Geliş tarihi: 09.03.2012 

Kabul tarihi: 11.11.2012

*Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı, **Psikiyatri Anabilim Dalı

Epilepsi  kortikal  nöronlardaki  anormal  ve  aşırı 

elektriksel  deşarj  sonucu  ortaya  çıkan  spontan  ve 

yineleyici  nöbetlerle  karakterize  kronik  nörolojik 

bir hastalıktır 

(1)

. Epilepsinin çocukluk ve ergenlik 



çağında en sık, erişkinlerde ise beyin damar hasta-

lıklarından sonra ikinci sıklıkta rastlanan nörolojik 

hastalık  olduğu  belirtilmektedir 

(2)


.  Hastalığın  ül-

kemizdeki  prevalansı  hakkında  tam  kesin  veriler 

olmamakla birlikte toplumda genel olarak % 0.4-1 

oranında gözlendiği belirtilmektedir. 

Epileptik bir nöbet; kendini duyu-motor fonksiyon-

larda, davranış, hafıza ve bilinçte ortaya çıkan ani 

değişikliklerle gösterir. Genel olarak nöbetin dav-

ranışsal dışa vuruş şekli etkilenen beyin bölgesinin 

lokalizasyonuna ve genişliğine göre değişir 

(3)


. Epi-

lepsi  sınıflaması  da  en  sık  bu  klinik  tabloya  göre 

yapılır. Bu sınıflandırmaya göre epileptik nöbetler 

beynin  yalnızca  belli  bir  kısmının  etkilendiği  ve 

bilinç kaybının her zaman eşlik etmediği parsiyel 

(kısmi) ve tüm beyni etkileyerek her zaman bilinç 

kaybı ile seyreden jeneralize nöbetler olmak üzere 

iki kısımda incelenir 

(4)

. Etiyolojik olarak ise epilep-



siler primer veya idiyopatik ve sekonder epilepsiler 

42

Göztepe Tıp Dergisi 28(1):41-47, 2013 

olmak üzere iki grupta incelenirler. İdiyopatik epi-

lepsilerin  nedeni  bilinmemekle  beraber  nöbetlerin 

çok büyük bölümü bu tiptir. Genellikle çocukluk ve 

genç erişkinlik döneminde başlarlar, çoğunda gene-

tik yatkınlık söz konusudur. Sekonder epilepsilerde 

kalıtsal metabolik hastalıklar, endokrin bozukluklar, 

kafa travması, beyinde yer kaplayan lezyonlar, mer-

kezi sinir sistemi infeksiyonları (menenjit, ensefa-

lit),  çeşitli  metabolik  anormallikler  (hipoglisemi, 

hipokalsemi, hiponatremi), çeşitli toksinler, alkol yok-

sunluğu, eklampsi, antiepileptik ilacın kesilmesi ya da 

doz aşımı gibi nedenler nöbete yol açabilirler 

(5)


.

 

Epilepsi uzun süreli izleme ve tedavi gerektiren bir 



hastalıktır. Hastaya yaklaşımda ilk basamak tanının 

doğru konulması ve ilaç tedavisine gerek olup ol-

madığının belirlenmesidir. Epilepsi tanısı ve sınıf-

landırması primer olarak hastanın tıbbi öyküsüne ve 

fizik bulgularına dayanmaktadır. EEG, görüntüleme 

teknikleri (BT, MR, SPECT vs.) ve diğer tanı yön-

temleri  (video-EEG  monitörizasyonu)  tanıyı  des-

teklemek ve kesinleştirmek için kullanılmaktadır.

Diğer taraftan, epilepsi hastalığı veya epileptik nö-

betler ile karıştırılabilecek klinik benzerlik gösteren 

ancak epileptik özellik taşımayan tabloların ayırıcı 

tanısı konusunda dikkatli olunması önemlidir. Epi-

lepsi birçok farklı klinik formda kendini gösterebi-

lir. Klinik özellikleri, etiyolojisi, şiddeti, prognozu, 

eşlik eden diğer nörolojik bulgular çok değişkendir, 

bu nedenle ayırıcı tanısında zorluklar olabilir 

(4)

.

Epileptik nöbetlerin ayırıcı tanısı yaşa ve nöbetlerin 



kliniğine göre değişkenlikler gösterir. Genel olarak 

non-epileptik nöbetler (pseudonöbetler veya yalancı 

nöbetler olarak da bilinir); fizyolojik ve psikojenik 

olmak üzere iki başlık altında toplanmıştır (Tablo 

1). Psikojenik kaynaklı olanlar çok daha sık görül-

mekte ve ayırıcı tanısı çok daha zor olmaktadır.

Psikojenik  non-epileptik  nöbetler  (PNES);  gerçek 

nöbetleri  andıran,  ancak  EEG  değişimlerinin  ve 

SSS  disfonksiyonunun  eşlik  etmediği  paroksis-

mal  davranış  değişiklikleri  epizodudur.  Psikolojik 

stresin fiziksel bir yansıması olarak yorumlanır ve 

semptomların  kökende  psikiyatrik  olduğu  ancak 

dışa  vurumunun  nörolojik  olduğu  psikonörolojik 

bozukluklar kategorisinde değerlendirilir. Jenerali-

ze tonik-klonik, absans, basit veya kompleks parsi-

yel nöbetler gibi birçok epilepsi tipini taklit edebil-

diği gibi epilepsi hastalığı ile birlikte de görülebilir 

(7)


. PNES hastalarının % 10.7’sinde aynı zamanda 

epileptik  nöbetler  de  görüldüğü  bildirilmektedir 

(8)

.  PNES;  üçüncü  basamak  sağlık  kurumlarındaki 



epilepsi birimlerine farmakolojik tedaviye dirençli 

nöbet  tanısıyla  başvuran  hastaların  %  17-30’unu 

oluşturmaktadır.  Toplumda  prevalansı  1/3000  ile 

1/50000  arasında  değişmektedir 

(9)

.  Tanı  konulan 



PNES  hastalarının  %  75-85’inin  kadın  olduğu  ve 

hastalığın başlangıç yaş ortalamasının 3.-4. dekad 

olduğu  bildirilmektedir.  Bunun  yanında  çocukluk 

ve adolesan döneminde PNES tanısı almış olgular 

da mevcuttur 

(10)


. PNES hastalarında doğru tanı has-

ta  semptomatik  hale  geldikten  sonra  ortalama  7.2 

yıl içinde konulabilmektedir 

(11)


. Oldukça uzun olan 

bu süre içinde hastaların birçok antiepileptik ilaç ve 

kombinasyonlarını kullandığı, bu ilaçların hastalar-

da ciddi yan etkilere ve yüksek bir maddi yüke ne-

den olduğu ve yine bu hastalardan bir kısmının non 

epileptik  status  nedeniyle  acil  servislere  başvur-

masıyla status epileptikus düşünülerek entübasyon 

gibi agresif girişimlere maruz kaldıkları göz önüne 

alınacak olursa, epilepsi ile ayırıcı tanısının erken 

dönemde  yapılmasının  önemi  bir  kez  daha  ortaya 

çıkmaktadır 

(12)


.

Tablo 1. non-epileptik nöbetlerin sınıflandırılması 

(6)

.

Psikojenik

• Fiziksel semptomların yanlış yorumlan-

ması

• Psikopatolojik durumlar



  Anksiyete bozuklukları 

  (örn.posttravmatik stres 

  bozukluğu)

Konversiyon

Dissosiyatif bozukluklar

Hipokondriyazis

Psikoz 

Somatizasyon bozuklukları



•  Bilinç  durumu  bozulmuş  hastalarda 

pekiştirilmiş davranış paterni şeklinde

•  Psikopatolojik  durum  eşlik  etmeden 

akut strese yanıt olarak



Fizyolojik

• Kardiyak aritmiler

Komplike migren

• Disotonomi

• İlaç ve toksinlerin etkileri

• Hipoglisemi

• Hareket bozuklukları

• Uyku bozuklukları

• Senkop epizodları

Geçici iskemik atak

• Vestibüler semptomlar


43

D. Çakıl ve ark., Epilepsi ayırıcı tanısında psikojenik non-epileptik nöbetler

Epilepsi mi Psikojenik non-Epileptik nöbet mi?

nöbet ile gelen hastaya yaklaşım

Bilinç kaybı ile kliniğe başvuran hastalarda yanıt-

lanması gereken temel soru olayın bir epileptik nö-

bet  olup  olmadığıdır.  Hasta  kliniğe  getirildiğinde 

genellikle nöbet sonlanmış olduğundan bunun ayırd 

edilmesinde  en  önemli  bilgiler  hastadan  ve  bilinç 

kaybı sırasında yanında bulunan görgü tanıkların-

dan elde edilebilir. Anamnezin yeterli alınamadığı 

durumlarda  hastanın  ayırıcı  tanısı  güçleşmektedir. 

İyi bir anamnezde olayın bir non-epileptik nöbet ol-

duğunu düşündürebilecek birçok ipucu elde edilebi-

lir. Bunlar arasında aşağıda bulgular sayılabilir:

a)  Antiepileptik  ilaçlara  (AED)  direnç:  Yeni  tanı 

konan epilepsi hastalarının % 60’ında orta doz 

tek bir AED ile nöbet kontrolü sağlanabilmek-

tedir 


(13)

.  PNES  hastalarının  %  80’i  doğru  tanı 

konulmadan  önce  uzun  veya  kısa  süreli  AED 

tedavisi almışlar ve bir yarar görememiştir. Bu 

hastaların çoğu bu nedenle bir epilepsi merkezi-

ne başvurmaktadır.

b)  Nöbetlerin çok sık olması (günde birkaç kez ka-

dar),


c)  Epileptik nöbet için alışılagelmiş olmayan stres, 

üzüntü, ağrı, belirli hareketler ve sesler gibi spe-

sifik tetikleyici durumların varlığının olması,

d)  Nöbetlerin genellikle kalabalık ortamlarda, özel-

likle  polikliniklerin  bekleme  salonunda  veya 

doktor kontrolündeyken olması,

e)  Nöbetler sırasında kendine zarar verme, dil ısır-

ma, idrar kaçırma, siyanoz görülmemesi,

f)  Hastanın çocukluk dönemine ait cinsel veya fi-

ziksel istismar veya benzer başka bir psikolojik 

travma öyküsü olması, 

h)  Beraberinde (sıklıkla multipl) psikiyatrik bozuk-

luklar  olması:  Hastaların  %  70’inde  eşzamanlı 

olarak  2  veya  daha  fazla  psikiyatrik  bozukluk 

tanısının  varlığı  söz  konusudur. Yüzde  64’ünde 

duygudurum bozuklukları, % 42’sinde madde ba-

ğımlılığı, % 49’unda posttravmatik stres bozuklu-

ğu, % 47’sinde diğer anksiyete bozuklukları, 

% 91’inde ise dissosiyatif bozukluklar görülmek-

tedir 


(14)

.

Ayrıntılı alınan bir anamnezden sonra hastaya nöro-



lojik muayenenin öncelikli olduğu dikkatli ve tam 

bir fizik muayene yapılmalıdır.



EEG ile kesin tanı koyulabilir mi?

İnsanda kafatasının üzerinden, saçlı deriden kayde-

dilen beyin dalgalarına elektroensefalogram (EEG) 

adı verilir. Büyük hücre gruplarının aktivitesinden 

elde edilen kayıtlar özellikle epilepsi teşhisinde kul-

lanılabilir. Bu yönüyle EEG; klinik bilgiler yanında 

en  önemli  yardımcı  tanı  yöntemidir.  Non-invaziv 

ve ucuz bir yöntem olması dolayısıyla günümüzde 

halen  tanı  ve  tedavinin  yönlendirilmesinde  en  sık 

kullanılan  yöntem  olarak  önemini  korumaktadır. 

Nöbet düşünülen hastada başlıca zemin aktivitesin-

de belirgin asimetri veya yavaşlama ve epileptiform 

deşarjların (diken, keskin ve diken-dalga deşarjları) 

saptanması ile tanıya gidilir. İlk rutin EEG ile epi-

lepsi hastalarının ancak % 30-50’sinde tipik pato-

lojik bulgular görülürken, 3. EEG ve provokasyon 

yöntemleri  (hiperventilasyon,  aralıklı  ışık  uyarımı 

vb.) ve uyku kayıtları ile patolojik bulgu oranı 

% 60-90’a yükselir. Bununla birlikte nöbet geçiren 

hastanın  EEG’sinin  normal  olması  epilepsi  tanısı-

nı dışlamaz, ayrıca birçok epileptik hasta interiktal 

dönemde sürekli normal EEG bulgusu gösterebilir. 

Yine özellikle sıklığı az olan nöbetlerin iktal dönem-

Tablo 2. Epileptik nöbet ile PnES’in klinik özellikler açısından 

karşılaştırılması 

(15)

.

Özellikler

Stereotipik Nöbetler

Nöbet Süresi

Gün içi değişkenlik

Fiziksel zarar verme

Dil ısırma

İdrar kaçırma

Motor aktivite

Siyanoz

Post-iktal konfüzyon



Reflekslerde değişme

İlaç tedavisiyle değişme

Inter-iktal EEG

İktal EEG

İkincil kazanç varlığı

Psikiyatrik değişiklikler



PNES

Değişken olabilir

Uzamış olabilir

Gündüz


Seyrek

Seyrek


Seyrek

Uzamış, unkoordine

Yok

Seyrek


Yok

Yok


Normal

Normal


Yaygın

Yaygın


Epileptik nöbetler

Normal stereotipik

Kısa

Gece veya gündüz



Tonik  klonik  (TC) 

nöbetlerde olabilir

Tonik klonik nöbetlerde 

olabilir


Yaygın

Otomatizm,  koordine 

TC nöbetler

Sık


Sık

Sık


Genellikle var

Sıklıkla değişmiş

Değişmiş

Seyrek


Seyrek

44

Göztepe Tıp Dergisi 28(1):41-47, 2013 

de yakalanıp EEG kaydı alınması zor olduğundan 

bu durumlarda çoğu zaman tanıya yardımcı olama-

maktadır 

(16)

. EEG’nin en çok yararlanılan özelliği; 



kesinleşmiş epilepsi tanısı olan hastalarda hastalığı 

sınıflandırma,  fokal  veya  lateralize  epileptik  odak 

olduğunu  tanımlama,  tedaviyi  seçme  ve  prognoz 

için yol gösterici olmasıdır 

(17)

.

Video-EEG görüntüleme yapılmalı mı?



Non-epileptik nöbet ve epilepsi ayrımında anamnez, 

klinik muayene ve EEG ile bir karara varılamadığı 

durumlarda altın standart video-EEG görüntüleme 

(VEM) yöntemidir. AED tedavisine rağmen, nöbet 

sıklığında  değişme  olmayan  tüm  hastalara  öneril-

mektedir 

(18)

.  Ancak,  uygulanmasındaki  zorluklar 



ve maliyetinin yüksek olması nedeniyle kullanımı 

kısıtlıdır. Bu sistem hastanın uzun süreli EEG kay-

dı ve eşzamanlı video kaydı alınarak çalışır. Bu şe-

kilde  nöbetlerin  iktal  semiyolojisinin  açık  şekilde 

gözlemlenmesini  sağlar,  hem  nöbetin  klinik  özel-

liklerinin hem de iktal dönemdeki EEG kayıtlarının 

birlikte değerlendirilmesi mümkün olur. Klinik olay 

sırasında  EEG  kayıtlarında  bir  değişiklik  oluşma-

ması ve izlenen nöbetin EEG değişikliklerinin eş-

lik  etmediği  bazı  parsiyel  epileptik  nöbetlerle  de 

uyumlu olmaması PNES lehine tanı koydurucudur. 

Yine  video  kaydının  izlemi  sırasında  edinilen  nö-

betin kademeli olarak başlayıp sonlanması, sürekli 

olmayan (durup tekrar başlayan) düzensiz ve asenk-

ronize aktivite, yanlara doğru baş hareketleri, pel-

vik itme hareketleri, opistotonik postür, kekeleme, 

inleme, ağlama, bağırma ve küfürlü konuşma, mo-

tor aktivite boyunca bilinçli olarak kendini koruma 

ve ısrarlı göz kapama gibi bazı izlenimler de PNES 

tanısını destekler. Ancak, belirtilmelidir ki bu dav-

ranışların hiçbiri tek başına PNES için tanı koydu-

rucu değildir 

(18)

. Bunun yanında pupiller dilatasyon, 



kardiyorespiratuar değişiklikler, kornea refleksinin 

kaybı ve babinski pozitifliği gibi fizyolojik semp-

tomlar genellikle her iki durumda da görülebildiği 

için tanısal açıdan değeri yoktur. Al-Quadah ve ark. 

(19)

 çalışmalarında ortalama 3.2 saatlik VEM ile se-



kiz hastayı nöbet sınıflaması için değerlendirmişler, 

beş hastada atak kaydı yapabilmişlerdir. İki hasta-

nın  nöbet tipi yeniden sınıflandırılmış, üç  hastada 

atakların nonepileptik olduğu tespit edilmiştir. Di-

ğer üç hastanın iktal kaydı alınamamış, ancak inte-

riktal epileptik VEM bulguları konvansiyonel EEG 

ile benzer bulunmuştur. Foley ve ark. 

(20)


 stereotipik 

nöbet özellikleri tanımlayan 36 hastada yapılan or-

talama 4 saatlik VEM sonucunda 8 hastanın (% 22) 

epileptik,  2  hastanın  (%  67)  non-epileptik  olduğu 

tespit edilmiş, yani hastaların 32’sinde (% 89) nö-

bet/psödonöbet ayırımı yapılabilmiştir. Dört hasta-

da (% 11) nöbet kaydı alınamamıştır. Bu sonuçlar 

doğrultusunda VEM tekniğinin hastalarda iktal dö-

nemin görüntülenmesinde ve epileptik nöbet/pseu-

donöbet ayırıcı tanısında başarılı bir yöntem olduğu 

söylenebilir.

Serum  prolaktin  düzeyleri  ayırıcı  tanıda  bir 

belirleyici olabilir mi? 

İlk  olarak  psikiyatri  hastalarında  elektrokonvulsif 

tedavi sonrası prolaktinin plazma düzeylerinde artış 

olduğunun saptanmasıyla 

(21)

, epileptik nöbetlerden 



sonra prolaktin düzeyindeki değişimleri ve bu de-

ğişimlerin epileptik olmayan nöbetlerle farklı olup 

olmadığını inceleyen birçok çalışma yapılmıştır. Bu 

konudaki benzer 10 çalışmanın Amerikan Nöroloji 

Akademisi  tarafından  yapılan  değerlendirilmesin-

de;  çalışmaların  8’inde  serum  prolaktin  düzeyin-

deki postiktal artışın epilepsi açısından pozitif tanı 

koydurucu değer taşıdığı, ancak artış olmamasının 

epilepsiyi  dışlamadığı,  pseudonöbetlerde  ise  an-

lamlı  bir  artış  görülmediği;  diğer  2  çalışmada  ise 

pseudonöbetlerde  de  serum  prolaktin  düzeyinde 

istatistiksel  olarak  anlamlı  artış  olduğu,  ancak  bu 

artışın epilepsidekine oranla anlamlı düzeyde düşük 

olduğu ortaya konulmuştur 

(22)

. Shah; serum prolak-



tin düzeylerinde pseudonöbetlerden sonra ortalama 

% 17’lik bir artış olduğunu, bu nedenle en az iki kat 

artışın epilepsi yönünden anlamlı kabul edilebilece-

ğini belirtmiştir 

(23)

.

Hipofiz bezinden prolaktin salımı hipotalamus tara-



fından hipotalamo-hipofiziyer aks üzerinden dopa-

min  olduğu  düşünülen  bir  inhibitör  faktör  aracılı-

ğıyla kontrol edilir. Bu nedenle bir nöbetin prolaktin 


45

D. Çakıl ve ark., Epilepsi ayırıcı tanısında psikojenik non-epileptik nöbetler

düzeyini  artırması  için  bu  aksı  etkilemiş  olması 

beklenir 

(24)


. Bu nedenle özellikle beynin tamamı-

nı veya büyük kısmını etkileyen generalize tonik-

klonik nöbetlerde daha yüksek oranda bir artış bek-

lenirken, basit parsiyel ve frontal lob nöbetlerinden 

sonra artış görülmeyebilir. Postiktal serum prolaktin 

düzeyi  ölçümü  epileptik-non-epileptik  nöbet  ayrı-

mında yapılması önerilen bir tetkiktir ancak nöbeti 

takip eden yarım saat sonrasında düzeyin hızlı bir 

şekilde eski haline döndüğü, yine stres, hipoglisemi, 

egzersiz, ilaç alımı gibi durumlardan etkilendiği de 

unutulmamalıdır.

Psikolojik testler

Henüz  standardize  edilmiş  bir  protokol  bulunma-

masına  rağmen,  psikolojik  testlerin  de  gereken 

durumlarda  ES-PNES  ayırıcı  tanısında  yardımcı 

olabileceği  düşünülmektedir. Yapılan  çalışmalarda 

psikojenik nöbetli hastalarda anksiyete, depresyon 

gibi  psikiyatrik  bozuklukların  epileptik  olgulara 

göre daha sık görüldüğü, bu hastaların daha yüksek 

oranda suisit girişimi ve psikiyatrik tedavi hikaye-

sine sahip oldukları bildirilmektedir. Bunun yanın-

da araştırmacılar yine psikojenik nöbetli hastaların 

epileptik hastalara oranla daha düşük bir yaşam ka-

litesine, daha sık uzun süreli sağlık sorunlarına ve 

daha disfonksiyonel aile ilişkilerine sahip oldukla-

rını gözlemlemiştir 

(25)


.

Psikojenik nöbetli hastalarda oluşan kişilik sorun-

ları birçok araştırmanın konusu olmuştur. Minneso-

ta Çok Yönlü Kişilik Envanteri (MMPI) bu alanda 

oldukça  hassas  ancak  özgün  olmayan  bir  testtir. 

Yapılan çalışmalarda MMPI ile özellikle hipokond-

riyazis, depresyon, histeri ve şizofreni ölçeklerinde 

epileptik ve psikojenik nöbetli hastalar arasında ista-

tistiksel olarak anlamlı farklar bulunmuş, psikojenik 

nöbetli hastalarda bu ölçeklerde patolojik yükselme 

(T-skor ≥70) tesbit edilmiştir 

(26)


. Yapılan 4 bağımsız 

çalışmanın ortak sonucu bu testin PNES hastaları-

nın 2/3’sinde, epilepsi hastalarının 3/4’ünde doğru 

sınıflandırma  yaptığını  göstermiştir 

(26,27)

.  Ancak, 



yine de epilepsi-PNES ayrımını ortaya çıkarmadaki 

klinik  yararları  konusunda  araştırmacılar  arasında 

fikir ayrımı söz konusudur.

Epileptik, psikojenik nöbetli ve her ikisinin birlikte 

bulunduğu üç hasta grubunda yapılan bir çalışma-

da 


(28)

; hastaların aile iletişimleri değerlendirilmiş, 

değerlendirmelerde FAD (McMaster Family Asses-

ment Device ) ve SFI (Beavers Self Report Family 

Inventory) anketleri kullanılmış. Psikojenik nöbetli 

hastalarda  ve  epilepsiyle  birlikte  psikojenik  nöbet 

görülen  hastalarda  FAD’ın  3  ölçeğinde  (duygusal 

ilişkiler,  komunikasyon  ve  genel  işlevler)  SFI’nın 

da  1  ölçeğinde  (çatışma)  yalnızca  epileptik  nöbet 

görülen hastalara oranla önemli oranda artmış skor-

lar  ortaya  çıkmış.  Bu  sonuçlar  psikojenik  nöbetli 

hastalarda aile içinde daha çok psikopatolojik du-

rumlarla karşılaşıldığını göstermektedir.

Yine 45 PNES’li, 32 ES’li olmak üzere toplam 77 

hasta üzerinde yapılan bir çalışmada FAD, HRQOL 

(sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi) ve Beck depresyon 

anketi (BDI-II) ile yapılan değerlendirme sonucun-

da PNES hastalarında ES hastalarına oranla anlamlı 

düzeyde artmış depresif semptomlar ve yine anlam-

lı düzeyde azalmış yaşam kalitesi saptanmış. Aile 

ilişkileri değerlendirmesi sonucu her iki grupta da 

normal populasyona oranla ciddi bozulma saptan-

mış ancak iki grup arasında anlamlı bir fark bulun-

mamış. Bunun yanında her iki grupta da FAD so-

nuçlarında erkek hastalarda kadın hastalara oranla 

daha patolojik sonuçlar elde edilmiş 

(29)

.

Kişilik  değerlendirme  anketi  (PAI)  kullanarak  ES 



ve PNES hastalarının psikopatolojik durumları kar-

şılaştırıldığında; her iki hasta grubunda da kontrol 

grubuna oranla artmış somatik yakınmalar, yine art-

mış anksiyete ve depresyon semptomları saptanmış. 

PNES hastalarında ES’a oranla daha alışılmadık so-

matik şikayetler, yine anksiyete ve depresyona bağlı 

daha fazla fiziksel semptom bulunmuş 

(30)


.

Travmaya  maruz  kalan  hastaların  non-travmatize 

kontrol  grubuna  göre  daha  sık  aleksitimi  ortaya 

koyduğu bildirilmektedir 

(31)

. NES hastalarının he-



men tamamında travma öyküsü vardır, dolayısıyla 

aleksitimi  de  sık  görülmektedir.  ES  hastalarında 



46

Göztepe Tıp Dergisi 28(1):41-47, 2013 

ise  aleksitimi  sağ  kortikal  lezyonlar,  sağ  serebral 

hemisfer  disfonksiyonu,  frontal  lob  disfonksiyonu 

gibi  durumlar  haricinde  genellikle  gözlenmez 

(32)



Bu nedenle aleksitimi değerlendirmelerinin de ayı-



rıcı tanıda fikir sahibi olmaya yardımcı olabileceği 

düşünülmektedir.

Üzerinde  yapılmış  fazla  çalışma  olmamasına  rağ-

men, PNES hastalarında relatif olarak hipnoza eği-

limin de arttığı bildirilmektedir. Kuyk ve ark. 

(33)


 24 

PNES ve ES hastasında Stanford Hipnotik Klinik 

Skalası ile yaptıkları ölçümlerde PNES hastalarında 

genel populasyona ve ES hastalarına oranla yüksek 

oranda hipnoza eğilim saptamışlardır.

 

Yukarıda özetlendiği gibi, birçok çalışmada psiko-



jenik  nöbetli  hastalarda  eşlik  eden  psikiyatrik  bo-

zukluk  oranı  normal  populasyondan  ve  epileptik 

hastalardan yüksek bulunsa da günümüzde ayırıcı 

tanıya götürücü standardize edilmiş herhangi bir pa-

rametre bulunmamaktadır.

 

SoNUÇ 

Sonuç olarak; zaman zaman bir arada görülseler de 

epileptik ve psikojenik non-epileptik nöbetler hem 

etiyolojik, hem oluşum mekanizması hem de tedavi 

yaklaşımı açısından birbirinden ayrı değerlendiril-

mesi gereken iki patolojik durumdur. Aynı zamanda 

yazımızda  özetlemeye  çalıştığımız  gerek  hastanın 

anamnezindeki  gerekse  tetkiklerindeki  belli  nok-

talar  göz  önünde  bulundurulmadığında  ve  gerekli 

durumlarda video EEG monitorizasyon gibi ek tanı 

yöntemlerine  başvurulmadığında  birbirine  en  çok 

karıştırılan ve sonucunda yanlış tanı ve tedavilerin 

sıkça  görüldüğü  bozukluklardır.  Bundan  dolayı; 

psikojenik  nöbetlerin  epileptik  nöbetlerden  ayırıcı 

tanısının doğru bir şekilde yapılması, doğru tedavi 

uygulanabilmesi,  dolayısıyla  uygunsuz  tedavinin 

oluşturabileceği yan etkiler nedeniyle hasta yaşam 

kalitesinin daha da bozulmasının önlenmesi, uygun 

tedavinin  geciktirilmesi  sonucu  hastada  oluşabile-

cek olumsuz etkilerin önlenmesi için çok önemlidir. 

İyi bir ayırıcı tanı ile belirtilen bu olumsuz etkilerin 

ortaya çıkması önlenmiş olacak ve önemli oranda iş 

gücü, zaman ve ekonomik kayıpta önlenmiş olacak-

tır. Bu nedenlerle bu çalışmada epilepsi ile PNES 

arasındaki  ayırıcı  tanıda  dikkate  alınması  gereken 

noktalar üzerinde durulmuştur.

kAYNAkLAR

1.  Bernal B, Altman N. Evidence -based medicine: neuroi-

maging of seizures. Neuroimaging Clin N Am 2003;13:211-

24.

  http://dx.doi.org/10.1016/S1052-5149(03)00019-4



2.  Bell gS, Sander JW. The epidemiology of epilepsy: the 

size of the problem. Seizure 2001;16:165-70.



3.  kandel E, Jessel T. Principles of neural science. New 

York: Mc Graw-Hill companies, Inc 2000.



4.  Başoğlu M. Epileptik Nöbetlerde sınıflama. Epilepsiler 

Akal Ofset İzmir. 2001;2:38-40.

5.  oun A, Haldre S, Magi M. Incidance of adult epilepsy in 

Estonia. Acta Neurol Scand 2003;108:245-51.

  http://dx.doi.org/10.1034/j.1600-0404.2003.00121.x

  PMid:12956857



6.  Twamley  EW,  Bortz  JJ.  Nonepileptic  Seizures: 

Neuropsychological  Mechanisms.  BNI  Quarterly 

1999;15(1):20-26.

7.  Bradley Wg, Daroff RB, Fenichel gM et al. Neurology 

in clinical practice (principles of diagnosis and manage-

ment) 4

th

 ed. Phledelphia 2004; 19-20, 1971-2.



8.  Lancman  ME,  Brotherton  TA, Asconape  JJ  et  al. 

Psychogenic  seizures  in  adults:  a  longitudinal  study. 



Seizure 1993;2:281-6.

  http://dx.doi.org/10.1016/S1059-1311(05)80141-4



9.  Benbadis SR, Allen Hauser W. An estimate of the preva-

lance  of  psychogenic  non-epileptic  seizures.  Seizure 

2000;9(4):280-1.

  http://dx.doi.org/10.1053/seiz.2000.0409

  PMid:10880289

10. Lesser  RP.  Psychogenic  seizures.  Neurology 

1996;46:1499-507.

  http://dx.doi.org/10.1212/WNL.46.6.1499

  PMid:8649537



11. Reuber M, Elger CE. Psychogenic non epileptic seizures: 

review and update. Epilepsy Behav 2003;4:205-16.

  http://dx.doi.org/10.1016/S1525-5050(03)00104-5

12. Leiss AA, Ross MA, Summers Ak. Psychogenic seizu-

res; ictal characteristics and diagnostic pitfalls. Neurology 

1992;42:95-99.

  http://dx.doi.org/10.1212/WNL.42.1.95



13. Brodie MJ, kwan P. Staged approach to epilepsy mana-

gement. Neurology 2002;58:2-8.

  http://dx.doi.org/10.1212/WNL.58.8_suppl_5.S2

14. Bowman ES, Markand On. Psychodynamics and psychi-

atric diagnoses of pseudoseizure subjects. Am J Psychiatry 



1996;153:57-63.

  PMid:8540592



15. Sanchez-gonzalez R, Sierra-Acin AC, Becerra-Cunat 

JL, Pintor-Perez L. Psychogenic non-epileptic seizures: a 

case report. Actas Esp Psiquiatr 2011;39(3):191-5.

  PMid:21560080

16. Bilgin Ö, Borucu D. Elektroensefalografi ve Uyandırılmış 

Potansiyeller: Tan  E,  Özdamar  S  (eds):  Neurology  in 

Clinical Practice, İstanbul, Veri Medikal Yayıncılık, 2009: 


47

D. Çakıl ve ark., Epilepsi ayırıcı tanısında psikojenik non-epileptik nöbetler

455-481.


17. Gökçil Z. Epilepside Elektroensefalografi. In: Epilepsi 1

th 


ED. Nobel Tıp Kitapevleri 2008, 475-499.

18. Benbadis SR, LaFrance WC, Papandonatos gD et al. 

Interrater reliability of EEG-video monitoring. Neurology 

2009;73(11):843-846.

  http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e3181b78425

  PMid:19752450 PMCid:2744280

19. al-Quadah aa, abu-Sheik S, Tamimi aF. Diagnostic 

value of short duration of outpatient video electroencepha-

lographic monitoring. Pediatr Neurol 1999;21:622-5.

  http://dx.doi.org/10.1016/S0887-8994(99)00050-8



20. Foley CM, Legido A, Miles Dk, grover WD. Diagnostic 

value of pediatric outpatient video-EEG. Pediatr Neurol 



1995;12:120-4.

  http://dx.doi.org/10.1016/0887-8994(95)00002-W



21. ohman  R,  Balldin  J,  Walinder  J,  et  al.  Prolactin 

Response  to  Electroconvulsive  therapy.  The  Lancet 

1976;308:936-7.

  http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(76)90895-3



22. Chen Dk, So YT, Fisher RS. Use of serum prolactin in 

diagnosing epileptic seizures: Report of the Therapeutics 

and Technology Assesment Subcomittee of the American 

Academy of Neurology. Neurology 2005;65:668-75.

  http://dx.doi.org/10.1212/01.wnl.0000178391.96957.d0

  PMid:16157897



23. Shah Ak,  Shein  N,  Fuerst  D  et  al.  Peripheral WBC 

Count and Serum Prolactin Level in Various Seizure Types 

and Nonepileptic Events. Epilepsia 2001;42:1472-5.

  http://dx.doi.org/10.1046/j.1528-1157.2001.11901.x

  PMid:11879352

24. Morales A,  Bass  NE,  Verhulst  SJ.  Serum  Prolactin 

Levels and Neonatal Seizures. Epilepsia 1995;36:349-54.

  http://dx.doi.org/10.1111/j.1528-1157.1995.tb01008.x

  PMid:7607112



25. Moore PM, Baker Ga, McDade G, et al. Epilepsy, pseu-

doseizures and perceived family characteristics: a control-

led study. Epilepsy Res 1994;18:75-83.

  http://dx.doi.org/10.1016/0920-1211(94)90035-3



26. Wilkus rJ, Dodrill CB. Factors Affecting the Outcome of 

MMPI  and  Neuropsychological  Assessments  of 

Psychogenic  and  Epileptic  Seizure  Patients 

1989;30(3):339-347.



27. Henrichs TF, Tucker DM, Farha J et al. MMPI Indices 

in the Identification of Patients Evidencing Pseudoseizures. 



Epilepsia 1988;29(2):184-187.

  http://dx.doi.org/10.1111/j.1528-1157.1988.tb04416.x

  PMid:3349968

28. krawetz P, Fleisher W, Pillay N, et al. Family functio-

ning in subjects with pseudoseizures and epilepsy. J Nerv 



Ment Dis 2001;189(1):38-43.

  http://dx.doi.org/10.1097/00005053-200101000-00007

  PMid:11206663

29. LaFrance WC, Alosco ML, Davis JD et al. Impact of 

family  functioning  on  quality  of  life  in  patients  with 

psychogenic  nonepileptic  seizures  versus  epilepsy. 

Epilepsia 2011;52(2):292-300.

  PMid:21299547



30. MarcTesta S, Lesser RP, krauss gL et al. Personality 

Assessment Inventory among patients with psychogenic sei-

zures and those with epilepsy. Epilepsia 2011;52(8):84-8.

  http://dx.doi.org/10.1111/j.1528-1167.2011.03141.x

  PMCid:3200119

31. Zeitlin SB, McNally RJ, Cassidy  kL. Alexithymia in 

victims of sexual assault: an effect of repeated traumatiza-

tion?. Am J Psychiatry 1993;150:661-663.

  PMid:8465889



32. Bach  M,  Bach  D,  Bohmer  F,  et  al. Alexithymia  and 

somatisation:  relationship  to  DSM-III-R  diagnoses.  



Psychosom Res 1994;38:529-538.

  http://dx.doi.org/10.1016/0022-3999(94)90050-7



33. Kuyk J, Dunki Jacobs L, Spinhoven Ph, et al. Use of a 

dissociation questionnaire and a hypnotizability scale in a 

population with pseudo- and epileptic seizures. Epilepsia 

1995;36:173.




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə