Yenidoğan döneminin ilk gününden itibaren nöbet geçiren hasta 6 aylıkken dirençli nöbetler nedeniyle tarafımıza getirildi.
G1P1 anneden term, sezaryen ile 3100 g doğmuş. Antenatal ve natal dönemi sorunsuz geçmiş. Doğum baş çevresi normal sınırlardaymış.
Daha önce Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi , 19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi ve İzmit Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi’nde tetkik ve tedavi edilmiş.
Yatışı sırasında pedal çevirme, sıçrama, tonik kasılma şeklinde nöbetleri olmuş.
Genellikle opistoton pozisyonda oluyormuş, ve gözde kayma, distonik kasılma şeklinde nöbetleri
Genişletilmiş biyokimya
Genişletilmiş biyokimya
Hemogram
Kan gazı, amonyak
Enfeksiyon göstergeleri ve kan kültürü
BOS şeker, protein, hücre, kültür Normal
Tandem MS/MS, idrarda organik asit
BOS& Serum aminoasit kromatografisi
Kraniyal MR görüntülemesi
EEG: Hemisfer arka bölgelerinde belirgin multifokal epileptiform anomali ve burst supresyon
Fenobarbital
Fenobarbital
B6 (Piridoksin)
Fenitoin
Midazolam
Valproik asit
Klonazepam
Levatirasetam
Vigabatrin
Topiramat
L-dopa
Kreatin
Anne 24, baba 25 yaşında. Aralarında 1. kuzen evliliği mevcut.
Anne 24, baba 25 yaşında. Aralarında 1. kuzen evliliği mevcut.
Ailede başka nörolojik hastalık tariflenmiyor.
Fizik muayene (6 aylık):
Fizik muayene (6 aylık):
Baş çevresi: 41 cm(10.p)
Boy: 63 cm(10-25p)
Kilo: 5.5 kg(3.p)
Başını tutamıyor. Göz takibi yok. Işığa yanıt var.
Opistoton pozisyonda.
Diğer sistem muayeneleri doğal.
Yenidoğan döneminde başlayan epileptik ensefalopati
Yenidoğan döneminde başlayan epileptik ensefalopati
+
Diskinetik hareket bozukluğu
ÖN TANI?
Epileptik ensefalopati
Epileptik ensefalopati
Epileptik ensefalopatiler (EE) terimi, erken başlangıçlı (sıklıkla ilk bir yıl), ilaç tedavisine dirençli ve gelişim geriliği ile kendini gösteren, ; bilişsel, davranışsal ve diğer beyin fonksiyonlarının ilerleyici olarak bozulmasına yol açan epileptik sendromları tanımlamak için kullanılmaktadır.
Yenidoğan döneminde görülen EE:
Ohtahara sendromu
Erken miyoklonik epilepsi
Diskinetik hareket bozukluğu
Perinatal asfiksi
Perinatal asfiksi
Doğumsal metabolik hastalıklar
BOS nörotransmitter bozukluklar
GLUT 1 eksikliği (ketojenik diyet)
Serin sentez bozuklukları (serin)
Folinik asit bağımlı nöbetler
MCD eksikliğ (biyotin)
B-6 yanıtlı nöbetler (pyridoxal-P)
Kreatin metabolizma defekti
Epileptik ensefalopatiye yol açan genetik durumlar
ARX, CDKL5, Protocadherin, STXBP1, SLCA22 …
Yapısal beyin anomalisi
Hemogram,
Hemogram,
Genişletilmiş biyokimya,
NH3,
Laktat,
Kan gazı,
BOS biyokimyası
Tandem MS/MS,
Serum ve BOS aminoasit kromatografisi,
İdrar organik asit incelemesi normal.
Yenidoğan dönemi ve altı aylıkken çekilen Kr. MR görüntülemesi normal yorumlandı.
Yenidoğan dönemi ve altı aylıkken çekilen Kr. MR görüntülemesi normal yorumlandı.
EEG: Multifokal diken, diken-yavaş dalga aktivitesine karışan 2-3 sn süreli supresyon dönemleri
Diskinetik hareket bozukluğu-Epileptik ensefalopati
Diskinetik hareket bozukluğu-Epileptik ensefalopati
BOS nörotransmitter incelemesi normal
(Hollanda Radboud Üniversitesi Biyokimya Lab.)
ARX gen mutasyonu yok
(İTF- Klinik Genetik Lab.)
Piridoksin
Piridoksin
Piridoksal fosfat
Folinik asit Yanıtsız
L-Dopa
Kreatin
PB, VPA, LEV, KLNZ, VGB, TPM
Trihexyphenidyl, tizanidin
Antireflü tedavisi
18 aylık iken yapılan Denver II gelişimsel testi:
18 aylık iken yapılan Denver II gelişimsel testi:
Kişisel - sosyal alan: 3 ay.
İnce Hareket : Göz takibi yok.
Dil : 3.5 ay
Kaba Hareket : 2 ay.
18 aylıkken dirençli nöbetleri nedeniyle yatışı sırasında çekilen video EEG’de sol hemisfer temporal bölgeden başlayan ve sol hemisferin tamamına yayılan, kinik olarak birbirine benzeyen iki nöbet kaydı yapıldı.
18 aylıkken dirençli nöbetleri nedeniyle yatışı sırasında çekilen video EEG’de sol hemisfer temporal bölgeden başlayan ve sol hemisferin tamamına yayılan, kinik olarak birbirine benzeyen iki nöbet kaydı yapıldı.
Kr. MRG tekrarlandı. Solda temporal lobun alt bölgesinde yerleşik sinyal artışı ve kortikal düzensizlik izlendi.
Radyoloji konsültasyonunda bu bölgede kortikal displazi olabileceği belirtildi. Eski kraniyal MR görüntüleri yeniden değerlendirildiğinde o filmlerde de şüpheli de olsa bu bulgunun olduğu fark edildi.
PET
PET
Sol hemisferde yaygın hipometabolizma
İktal SPECT: Video-EEG monitorizasyonunda lezyonun karşı tarafından (sağ hemisfer temporal bölgeden) başlayan bir nöbet kaydı sırasında sintigrafik madde (Tc99 ile işaretli ECD) enjekte edildi ve iktal-SPECT incelemesinde sağ hemisferde fronto-temporo-paryetal bölgede belirgin hiperperfüzyon izlendi.
İktal SPECT: Video-EEG monitorizasyonunda lezyonun karşı tarafından (sağ hemisfer temporal bölgeden) başlayan bir nöbet kaydı sırasında sintigrafik madde (Tc99 ile işaretli ECD) enjekte edildi ve iktal-SPECT incelemesinde sağ hemisferde fronto-temporo-paryetal bölgede belirgin hiperperfüzyon izlendi.
Sol unsinat fasikülde volum kaybı ve FA artışı, sağ spinoserebellar traktusta volum kaybı ve FA artışı izlendi.
Sol unsinat fasikülde volum kaybı ve FA artışı, sağ spinoserebellar traktusta volum kaybı ve FA artışı izlendi.
Hasta İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi'nde Epilepsi Cerrahisi Konseyi'ne sunuldu. Operasyon kararı alındı.
Hasta İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi'nde Epilepsi Cerrahisi Konseyi'ne sunuldu. Operasyon kararı alındı.
İTF Beyin Cerrahisi Kliniği’ne devredildi ve sol temporal lobektomi yapıldı.
Patoloji: Kortikal displazi evre 1 C ile uyumlu geldi.
İlaca dirençli epilepsilerin erişkinlerde %15-20’sinden, çocuklarda yaklaşık %50’sinde kortikal gelişimsel malformasyonlar yer almaktadır.
İlaca dirençli epilepsilerin erişkinlerde %15-20’sinden, çocuklarda yaklaşık %50’sinde kortikal gelişimsel malformasyonlar yer almaktadır.
Fokal kortikal displaziler (FKD), kortikal gelişimsel malformasyonların en sık görülen tipidir.
FKD’ler intrinsik olarak epileptojeniktir ve birçok hastada dirençli epilepsiye yol açar.
1- Kortikal mimarı anomalileri
1- Kortikal mimarı anomalileri
Kolumnar disorganizasyon ve laminar bozukluk
2- Sitolojik anomaliler
Hipertrofik nöron hücreleri
İmmatür nöronlar
Dismorfik nöronlar
Balon hücreler
Palmini 2004 sınıflaması
Palmini 2004 sınıflaması
Blumcke ve ark. Tarafından 2011 yılında yapılan FKD sınıflaması
Blumcke ve ark. Tarafından 2011 yılında yapılan FKD sınıflaması
Nöropatolojik bulgu ile klinik ve radyolojik bulgular arasında kısmen bir korelasyon vardır.
Nöropatolojik bulgu ile klinik ve radyolojik bulgular arasında kısmen bir korelasyon vardır.
Tip 1 FKD sessiz olabilir ve sağlıklı insanlarda da görülebilir. Bir otopsi çalışmasında sağlıklı beyinlerin %1.7’sinde FCD saptanmış.
Tip 1 FKD olan insanların bazılarında epilepsi yerine sadece bilişsel gerilik görülebilir.
Dirençli epilepsisi olan ancak MRG bulgusu olmayan olguların çıkarılan dokuların %34’ü kortikal displazi ile uyumlu
Kr.MRG
Kr.MRG
Uzun süreli video EEG kaydı
PET
DTİ
İktal SPECT, interiktal SPECT
İntrakranyal EEG
SPECT bölgesel kan akımını değerlendirerek organ fonkisyonlarını ölçen bir tekniktir.
SPECT bölgesel kan akımını değerlendirerek organ fonkisyonlarını ölçen bir tekniktir.
İktal dönemde fokal hiperperfüzyon, interiktal dönemde hipoperfüzyon görülür.
Epileptojenik odağın belirlenmesinde iktal&interiktal SPECT’in yeri giderek öne kazanmaktadır. Epileptik nöbetler sırasında serebral hiperperfüzyon olur. Nöbet sırasında serebral kan akım hızı artar. Epileptojenik odak lokalizasyonu için kullanılır.
İktal SPECT ile saptanan hiperperfüzyon ile odak lokalizasyonu açısından yararlı bilgiler elde edilir.
İnteriktal olarak epileptojenik odağın işareti, azalmış glikoz metabolizması ve azalmış kan akımı olmasıdır ve genellikle patolojik bölgeden daha geniş görünmektedir.
İnteriktal olarak epileptojenik odağın işareti, azalmış glikoz metabolizması ve azalmış kan akımı olmasıdır ve genellikle patolojik bölgeden daha geniş görünmektedir.
Bunun nedeni epileptojenik odak çevresindeki nöronların inhibisyonudur.
Fokal nöbet sırasında ise; epileptojenik odakta bölgesel glikoz metabolizması ve kan akımında artış ile karakterizedir, ancak iktal kayıt sağlanması çok güçtür.
Epileptojenik odağın lokalizasyonu açısından kullanılan hiç bir yöntem tek başına tam güvenilir değildir ve bu çeşitli yöntemlerin kombinasyonunu gerektirmektedir.
Epileptojenik odağın lokalizasyonu açısından kullanılan hiç bir yöntem tek başına tam güvenilir değildir ve bu çeşitli yöntemlerin kombinasyonunu gerektirmektedir.
FKD’de farmakolojik tedavi ile nöbet kontrolü genellikle zordur, nöbet kontrolü için genellikle cerrahi tedavi gereklidir.
FKD’de farmakolojik tedavi ile nöbet kontrolü genellikle zordur, nöbet kontrolü için genellikle cerrahi tedavi gereklidir.
Lezyonektomi
Lobektomi
Hemisferektomi
Merkezlere göre değişmekle beraber cerrahi sonrası nöbetsizlik oranı %60-80’dir.
Merkezlere göre değişmekle beraber cerrahi sonrası nöbetsizlik oranı %60-80’dir.
En önemli prognostik faktör epileptojenik odağın total rezeksiyonudur. Bu odak MR’da görülebilir, fonksiyonel incelemelerle saptanabilir.
