Dİyaliz dr. Mehmet koç Marmara Üniversitesi

DİYALİZ

• Dr. Mehmet KOÇ

• Marmara Üniversitesi

• Nefroloji Bilim Dalı

DİYALİZ ENDİKASYONLARI

Acil Diyaliz Endikasyonları

• Medikal tedaviye dirençli overvolemi

• Medikal tedaviye dirençli metabolik asidoz

• Medikal tedaviye dirençli hiperkalemi

• Üremik semptomlar ( bulantı-kusma, iştahsızlık, GIS kanaması, üremik ensefalopati, üremik trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı kanama diyatezi)

• Üremik perikardit

Acil Diyaliz Endikasyonları

• İlaç entoksikasyonu (bazı ilaçlar için hemoperfüzyon)

• Hiperkalsemi

• hiperürisemi

Kronik Hemodiyalize ne zaman başlanmalı?

• Kreatinin klirensi < 10 ml/dk

• Ancak overvolemi, hiperkalemi, halsizlik, kognitif fonksiyon bozukluğu gibi üremik semptomlar varlığında daha erken alınabilir.

Diyaliz Başlatma Kriterleri

• Oligüri (idrar çıkışı < 200ml/12 saat)

• Anüri (idrar çıkışı < 50 ml/12 saat)

• Ağır asidemi (pH < 7.1)

• Azotemi ( ure> 30 mmol/l)

• Hiperkalemi (K+ > 6.5 mEq/l)

• Üremik organ tutulumu (perikardit, ensefalopati, miyopati, nöropati)

Ağır disnatremi (Na > 160 veya < 115 mmol/l)

• Ağır disnatremi (Na > 160 veya < 115 mmol/l)

• Hipertermi (>39.5 ºC)

• Akciğer ödemi

• İlaç zehirlenmesi

• Kanama bozukluğu nedeniyle kan ürünü alacak hastalar (akciğer ödemi/ARDS riski olanlarda)

Akut diyaliz modalitesi seçimi

• Halen ABY tedavisinin en sık uygulanan şekli hemodiyalizdir.

• Hızlı düzelme sağlar

• Ancak TA düşük olan, hemodinamisi bozuk hastalarda uygun değildir.

• Periton diyalizi, hemodiyalize göre solut değişimi açısından 1/8 oranında; sıvı çekilmesi açısından 1/4 oranında etkilidir. Ancak tüm gün uygulanabilir.

Akut diyaliz modalitesi seçimi

• Solüt ve sıvı değişiklikleri daha yavaş gerçekleşir. Hemodinamik yönden stabil olmayan hastalar için daha iyidir.

• Ancak periton diyalizinin uygulanamayacağı hastalar: karın cerrahisi geçirmiş, intraabdominal yapışıklıkları olan hastalardır.

• Yavaş sürekli tedaviler uygulandığında hemodinamik stabilite daha kolay sağlanır. Hastada plazma solut kompozisyonu daha yavaş değişir.

Akut diyaliz modalitesi seçimi

• En önemli dezavantajı: hemşirelerin yoğun bakım ünitelerinde özel olarak eğitimine gerek duyulması, güvenlik sebebiyle ekstrakorporeal dolaşımın sürekli izlenmesi gerekliliği, yüksek maliyet, aletin bozulması/pıhtılaşmasıdır.

• Akut diyaliz seçiminde bu 3 metod arasında belirgin bir fark yoktur.

ATN Hemodializ tedavisi

• Akut olarak tedaviye alınan olguların

• 20-50 semptomatik Hipotansiyon
• % 5-10 tedaviyi sonlandırmak

• Solez ve Cogner

• Diyaliz hipotansiyonunun renal zedelenmeyi arttırdığını

• 50 ABY olgusunda
• Hastaların tümünde her gün veya gün aşırı HD uygulanmış
• KB 70-90 mm Hg altında geçiçi düşmeler
• Böbrek biopsisinde taze tübüler nekroz odakları

ATN Tedavi Prensipleri

• Fizyolojik bozuklukların derecesini tayin etmek

• Renal Replasman tedavisine erken başlamak

• Hiperkalemi, Asidoz, Elektrolit bozukluğu ve Pulmoner Ödem başlamadan

• Diğer artifisyel organ tedavilerinin yeterli olmasına dikkat etmek

• Tedavilerin hastalardaki organ hasarını arttırmamasına dikkat etmek

YSUF (Yavaş Sürekli Ultrafiltrasyon)

• Diyalizat yok

• Yerine koyma sıvısı yok

SHD (Sürekli Hemodiyaliz)

SH (Sürekli Hemofiltrasyon)

Aralıklı Hemodiyaliz

• Bilindik tedavi

• Hemen yapılabilir

• Hızlı sıvı çekilmesi

• Birim zamanda etkili solüt klirensi

Aralıklı Hemodiyaliz

• %20-30 hastada ciddi hipotansiyon

• Sabit solüt konsantrasyonu sağlayamama

• Kafaiçi basınçta artış

• Yapılması istenen/yapılan diyaliz arasındaki farklar

Diyaliz Dozu

Periton Diyalizi

• Yüksek enfeksiyon riski

• Kötü ve yetersiz solüt temizlenme

• Diafragma hareketlerini kısıtlayarak akciğer ve kalp fonksiyonlarını bozma

• Yüksek glukoz varlığı

Periton Diyalizi

• Bilinen tedavi

• Kolay uygulanabilir

• Antikoagülasyon gereksiz

• 24 saat temizleme

• Yavaş UF-daha az hipotansion

• “OMAM” temizlenmesi

Neden YSDT?

• Böbreğin çalışmasına benzer bir tedavi sunar

• Hemodinamik olarak kötü olan hastalar tarafından daha iyi tolere edilir

• Büyük miktarda sıvı çekilmesi mümkün

• Daha iyi klirens

• Orta ve büyük moleküler ağırlıklı maddelerin daha iyi uzaklaştırılması

Neden YSDT?

• İnflamatuar mediatörlerin uzaklaştırılması

• Ek böbrek hasarı olasılığının düşük olması

• Böbrek işlevlerinin geriye dönüşünün daha hızlı olması

• Diğer destek tedavilerine imkan vermesi (beslenme)

Olumsuz Yanlar

• Sürekli antikoagülasyon/koagülasyon

• Hastanın yatağa bağlı kalması

• Yoğun hemşire izlemi

• Maliyet

• Hipotermi

HD Sırasında Oluşan Komplikasyonlar

Sık görülen komplikasyonlar

• HipoTA % 20-30

• Kramplar % 5-20

• Bulantı-kusma % 5-15

• Başağrısı % 5

• Göğüs ağrısı % 2-5

• Sırt ağrısı % 2-5

• Kaşıntı % 5

• Titreme ve ateş < % 1

Hipotansiyon

• Hastadan çok hızlı ve gereğinden fazla sıvı çekilmesine bağlı hipoTA

• Hasta fazla interdiyalitik kilo alımından sakınmalı (<1 kg/gün), gıda alımını azaltmayacak kadar tuz kısıtlanmalı

• Hasta kuru ağırlığının altına indirilmeye çalışılmamalı

• Diyalizat Na, plazma Na’dan düşük olmamalı

• Hastada kan volumu azalırsa, periferik vasküler direnç azalır ve hipoTA gelişir

HipoTA olmaması için neler yapılabilir?

• Diyalizat ısısı azaltılabilir (normal diyalizat ısısı 34.5-37 ). Diyalizat ısısını 34.5-36 yapmak, vazodilatasyona engel olarak hipoTA azaltabilir.

• HipoTA’a meyilli hastalar HD sırasında gıda almamalıdır (gıda alımıyla splanknik kan akımı artar, efektif kan volumu azalır)

• Otonom nöropati (diyabetiklerde volum azalmasına yanıt olarak oluşan arteriyel vazokonstrüksiyon bozulmuştur. Bu nedenle kalp debisi düştüğünde KB idamesi mümkün olamamaktadır).

Hipotansiyon

• Kardiak faktörler:

• Diyastolik disfonksiyon

• Sol ventrikül hipertrofisi

• Beta blokör kullanımı

• Üremik otonom nöropati

• Kardiak pompa fonksiyon bozukluğuna bağlı hipoTA düşünülüyorsa 1.75’lik Ca diyalizatını deneyin (kardiak kontraktiliteyi arttırıyor)

HipoTA tedavisinde ne yapalım?

• UF kapatılması ( vital bulgular stabilize olduktan sonra tekrar başlanabilir)

• Trandelenburg pozisyonu

• Sf infüzyonu – 250 cc veya daha fazla

• SF yerine hipertonik solüsyonlar, glukoz, mannitol veya albümin verilebilir)

Önlemek için neler yapalım?

• -UF kontrollü cihaz kullanın

• -Hastaya diyalizler arasında kilo alımın azaltacak ve ideal olarak kilo artışını günde 1 kg’nun altına düşürecek tuz kısıtlaması önerin

• -Hastada kuru ağırlığın altına düşecek şekilde sıvı çekmeyin

• AntiHT ilaçların günlük dozlarını HD sonrası verin

Önlemek için neler yapalım?

• Diyalizat Na düzeyini plazma düzeyi ile aynı veya daha yüksek tutun

• HCO3 içeren diyaliz solüsyonu kullanın

• Seçilmiş hastalarda diyalizat ısısını 34-36 ‘ ya indirmeyi deneyin

• HipoTA’a meyilli hastalarda HD sırasında gıda ve oral glukoz vermeyin

• Htc > 33 olmasını sağlayın

• Hiçbir önleme yöntemi ile başarı sağlanamıyorsa HD’den önce midodrin kullanın

Kas Krampları

• Sebep olan faktörler:

• HipoTA

• Kuru ağırlığın altına inme

• Düşük Na diyalizat

• Diyaliz arası dönemlerde kramp nedeni net bilinmiyor

• HipoTA ve kramp saptandığında SF veya serum sale verilebilir.

Kas Krampları

• Serum sale kaslardaki kan damarlarını dilate eder. Ayrıca çevre dokulardan damar içine osmotik olarak sıvı çeker.

• Krampları önlemek için diyalizat Na: 145 yapılabilir. Ancak bu, susuzluk hissine ve interdiyalitik kilo alımına neden olur.

• Tedavi: yüksek Na diyalizat, 400 IU E vit, kinin, karnitin, oksazepam, germe eksersizi

Bulantı-kusma

• Nedenleri:

• HipoTA

• Disequilibrium sendromu belirtisi

• Tip A diyalizer reaksiyonu

• Tip B diyalizer reaksiyonu

Kateter yerleştirme bölgeleri

Santral ven kateterizasyon komplikasyonları

Venöz katater bakım ve kullanımı

• Enfeksiyon:

• Kateter kaybına neden olan en sık etken enfeksiyondur

• Önlemek için kateter süresinin kısa tutulması önerilir (femoral kateter için 1 hafta, juguler kateter için 2 hafta)

Kateter enfeksiyon tanı ve tedavisi

• Kateter çıkış yerinde hiperemi - -> antibiyotik

• Hastada septik tablo varsa, tünelden pürülan akıntı geliyorsa ve/veya enfeksiyon antibiyotiklere dirençli ise çıkarılmalıdır

• Tünel enfeksiyonu:

• Tünel üzerinde ağrı, kızarıklık ve sıcaklık

• Kateter çekilmelidir

• En az 2 hafta a.b verilmelidir

Kateter enfeksiyon tanı ve tedavisi

• Hastada sistemik enfeksiyon bulguları varsa;

• - ateş + lökositoz

• - başka enfeksiyon odağı aranmalıdır

• - kateter kültürü alınmalıdır

• - başka enfeksiyon odağı yoksa 2-3 hafta kateter enfeksiyonu tedavisi verilmelidir

• - ateş yanıtı alınamazsa kateter çıkarılır

Kateter enfeksiyonu komplikasyonları

• Tedavinin gecikmesi veya enfekte keçeli kateter çıkarma işleminin uzaması sonucu gelişebilir

• Endokardit

• osteomiyelit

• Süpüratif tromboflebit

Disequilibrium Sendromu

• Bulantı-kusma, huzursuzluk, başağrısı, konvülsiyon, şuur bulanıklığı, koma

• Nedeni: beyin su içeriğinin artması (HD sırasında plazma solut düzeyi düşer, plazma beyin hücrelerine göre hipotonik kalacağından su plazmadan beyine gider)

• Tedavi: hafif formunda kan akım hızını azaltın

Disequilibrium Sendromu

• -Diyalizi planlanandan önce sonlandırın

• Serum sale veya glukoz gerekirse verilebilir

• Ağır formunda:

• Diyalizi hemen sonlandır

• Konvülsiyon tedavisi

• İv mannitol

Disequilibrium Sendromu

• Akut HD’de DQ Sendromu:

• Agresif diyaliz yapmayın

• Düşük Na’lu diyaliz yapmayın ( serebral ödemi arttırır)

• Kronik HD’de DQ Sendromu:

• - Diyalizat Na: 140 başlanır, giderek azaltılarak intradiyalitik semptomlar azaltılır.

Diğer Komplikasyonlar

• Hemoliz

• Hava Embolisi

Teşekkürler