ACİl serviste antiBİyotik kullanim ilkeleri
Yüklə 57,69 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- ANTİPSEUDOMONAL ANTİBİYOTİKLER
- CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR
- PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI
- YARA BAKIMI
- ISIRIKLAR
- KONTAMİNASYON
- INFLUENZA A: Rimantadın 200mg günlük doz ya da Amantadin 100mg risk süresince
ACİL SERVİSTE ANTİBİYOTİK KULLANIM İLKELERİDr.Figen Coşkun Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp ABD Öğretim Görevlisi 
Antibiyotikler hakkındaki gelişmeler, enfeksiyon hastalıklarının etkenleri hakkındaki bilgilerin gelişmesine paralel olarak 19. yüzyılın ikinci yarısında başlamıştır. Çok eski tarihlerde enfeksiyon tedavisi için; ya enfekte olmuş vücut bölgeleri kesilir ya da hastaya arsenik içirilir ve mikropların hastadan önce ölmesi için dua edilirdi. Daha sonra sıtma tedavisinde kinin, sfiliz tedavisinde de topikal olarak civa kullanılmaya başlandı. 20. yüzyılın başlarında Ehrlich tarafından yapılan başarılı çalışmalar, bugün biz hekimlerin tedavi şansını oldukça yükselten pek çok antibiyotiğin bulunmasında başlangıç olmuştur. 1929 da Fleming tarafından PENİSİLLİNlerin bulunuşu antibiyotik çağını başlatmıştır. Antibiyotikler tüm dünyada en sık kullanılan ilaçların başında gelmektedir. Hastaneye yatan her üç hastadan biri antimikrobiyal tedavi alırken, bu toplam ilaç giderlerinin %25’ini kapsamaktadır. Bir antibiyotiğin kullanıma sunulmasına kadar geçen süre, emek, maliyet göz önüne alındığında, antibiyotiklerin hekimler tarafından doğru endikasyonlarda reçete edilmesi gerekmektedir. Ayrıca reçete edilen ilacın, ilaç etkileşimleri, yan etkileri ve direnç gelişimi gibi olumsuz etkileri de düşünüldüğünde, bu gereklilik mutlak hale gelmektedir. Hastayı tedavi edebilmek, sadece tanı koymak ve uygun ilacı hastaya reçete etmek ile mümkün olmaz. Hastayı, önerdiğimiz ilacın etkileri, kullanım şekli ve olabilecek yan etkileri hakkında bilgilendirmemiz, ilacın doğru ve yeterli kullanımı açısından önemlidir.
Unutmayalım ki;
Bahsedilen hasta uyumu ve memnuniyetinin yanı sıra, uygunsuz antibiyotik kullanımı, yetersiz kullanım ve direnç gelişimi gibi sorunlarda dikkate alındığında, acil servislerde tek doz tedaviler geleneksel çok yönlü, çok dozlu tedavilere oranla daha başarılı olmaktadır. (Örneğin benzatin penisilin , cefixime, ciprofloxacin, flucanazole, metranidazol ile tek doz). Gereksiz antibiyotik kullanımını engelleyebilmek ve direnç gelişimini en aza indirebilmek için, infeksiyon hastalığı şüphesi ile karşılaşıldığında, hemen antibiyotik tedavisi kararı vermeden önce, şu hususlara dikkat edilmesi gerekmektedir.
Örneğin;
Örneğin;
İnfeksiyon Türü ve Antibiyotik Kullanım Yolu Hastanede i.v. tedavi Yüksek riskli febril nötropenik hasta Akut menenjit Akut endokardit Sepsis Ağır pnömoni Akciğer apsesi Akut pyelonefrit Hastanede parenteral tedavi + cerrahi Beyin apsesi Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonu Akut osteomyelit, artrit İntraabdominal apse
Düşük riskli febril nötropenik hasta Uygulama yolu, genellikle enfeksiyonun yeri ve şiddeti, emilim bozukluğu varlığı, hastanın tedaviye uyum göstermesi gibi faktörler göz önüne alınarak belirlenir Ağır enfeksiyonlarda, immun yetmezlikli hastaların ağır ve orta derecedeki enfeksiyonlarında paranteral yol tercih edilir. Doz hastanın vücut ağırlığına, yaşına, böbrek işlevlerine, enfeksiyon şiddetine, ilacın toksitesine göre belirlenir. Penisilinler ve sefalosporinler gibi sık kullanılan antibiyotiklerin güvenilirlik indeksleri geniş olduğundan erişkinlerde vücut ağırlığına bakılmaksızın standart dozlarda uygulanabilir. Bunun yanı sıra aminoglikozidler gibi bazı güvenilirlik indeksi dar olan ilaçlarda. doz vücut ağırlığına göre hesaplanmalıdır. (gentamisin 5mg/kg). Önerilen tedavi süreleri mutlak değildir. minimum veya ortalamayı gösterirler. Örneği; menenjit için 14 gün, pnömoni (pnömokok) için ateşsiz 3 gün geçene kadar, sistit için tek doz, pyelonefrit için 14-42 gün, sellülit için akut enflamasyon geçtikten 3 gün sonrasına kadar... Acil Müdahale Gerektiren İnfeksiyon Hastalıkları Akut menenjit/ ensefalit, beyin apsesi İntraabdominal apse Akut endokardit Akut pyelonefrit Yaşamı tehdit eden baş-boyun infeksiyonları Fulminan hepatit Sepsis Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları Ağır gastroenterit Akut osteomyelit/ artrit Ağır pnömoni, akciğer apsesi Olası Antibiyotik Duyarlılığı Nedir?
AMPİRİK TEDAVİ Acil Servislerde özel olarak hastaların tanılarının konmasından önce tedavinin başlaması öncelik taşır. Acil hekiminin bir enfeksiyonu tedavi etmek için kültür sonuçlarını bekleme şansı yoktur. Bazı özel durumlarda ( Menenjit şüphesi gr(-) sepsis, batına penetran travmalar gibi) erken ampirik tedavi acil resüsitasyonun bir parçasıdır ve hayat kurtarıcı olabilir. (Örneğin; menenjit şüphesinde LP yapmadan önce antibiyotik tedavisine başlamak). Antimikrobiyal ilaç seçiminde yardımcı olabilmek ve standartizasyon sağlayabilmek için pekçok protokoller vardır. Ancak her hekim çalıştığı hastanenin duyarlılık protokollerini bilmelidir. Bu mikrobiyoloji laboratuarlarından veya enfeksiyon hastalıkları bölümünden öğrenilebilir.
Hayatı tehdit eden ve sebebi bilinmeyen enfeksiyonların ampirik tedavisi için endikedirler. Penisilinler, II, III. kuşak sefelosporinler ve /betalaktamaz inhibitörleri (klavamlar,..),yeni kuşak florokinolonlar ve kloramfenikol geniş spekturumlu antibiyotiklerden en yaygın kullanılanlardandır. Aminopenisilinler olarak adlandrılan, ampisilin, amoksisilin genişçe spektruma sahip penisilinlerdir. Penisilin G den farklı olarak H. influenza (b tipi hariç), E.coli, Proteus mirabilis, Shigella, Salmonella türleri gibi gr(-) basillerin birçok suşuna da etkilidir. En geniş spektrumlu penisillinler ise karboksipenisilinler olan karbenisilin, tikarsilin, asilüroidopenisilin olan mezlosilin, piperasilin ve azlosilindir. Sadece parenteral olarak kullanılırlar. Genişçe spektrumlu penisilinlerden farklı olarak indol (+) proteuslar, P.auroginoza, Enterobacterler ve B.frajilise etkili olmalarıdır. Kloramfenikol penisiline allerjik veya dirençli sepsisli veya menenjitli hastalarda kullanılabilir geniş spektrumlu, ucuz bir ilaçtır. Tetrasiklinlerde (doksisiklin, minosiklin) geniş spektrumlu antibiyotiklerdir II. kuşak sefalosporinler, şüphede iseniz birçok bacteriel enfeksiyon için iyi bir seçimdir. Gr (+), gr (-) ve bazı anaerobik suşlara etkilidir. III. kuşak sefalosporinlerin II. kuşaktan en önemli farkı P. aeroginoza karşı etkili olmalarıdır. Flurokinalonlar (Levofloksasin, trovafloksasin, grepafloksasin ve sparfloksasin penisiline dirençli S.pneumonia, S. aureusu da içeren gr(+), gr(-) bakteriler ve anaeroblara karşı etkilidirler. Trovafloksasin en güçlü florokinolondur. Direnç gelişimini önleyebilmek amacı ile hafif enfeksiyonların ampirik tedavisinde değil, geleneksel antibiyotikler kontrendike ya da başarısız ise kullanılmalıdır.
Metranidazol, clindamicin, kloramfenikol ve BL, BLI anaerob etkinliği olan antibotiklerdir. Metranidazol zorunlu anaerob olan gr(-) basillere (B. frajilis) ve gr(+) basillere ( Cl. perfiringens) en etkili antibiyotiktir. İntraabdominal ya da intrapelvik enfeksiyonlarda penetre yaralanmalarda tercih edilir. Kloramfenikol ucuz bir alternatiftir ancak bir aminoglikozidle kombinasyonu önerilir. Clindamisin yüksek oranda pseudomembranöz enterokolit (C. difficile koliti) riski nedeni ile tercih edilmez.
ANTİPSEUDOMONAL ANTİBİYOTİKLERCeftazidime, ticarcillin, aminoglikozidler, imipenem, meropenem, levofloxacin, ciprofloxacin ve trovafloxacin antipseudomonal antibiyotiklerdir. Hastada pseudomanas enfeksiyonlarından şüphe ediliyorsa ikili antibiyotik önerilir. İkili antibiyotik seçimi farklı sınıftan olmalıdır. Örneğin; Ticarcillin + Gentamycin iyi bir seçenektir. Gr(-) SEPSİS Gr (-) sepsis; bakteriyel endotoksin üretimine bağlı olarak yüksek mortalite ve morbidite ile beraberdir. Bu durumda iyi şeçim III. kuşak sefalosporin veya BL/BLI ve aztreonam ya da aminoglikozid kombinasyonudur. Ceftriakson + Gentamycin iyi seçenektir. Gr (+) KOK DİRENCİ Antibiyotik tedavisine dirençli bir suşun gözden kaçması sonucu, hayatı tehdit edici enfeksiyonlar söz konusu olabilir. Örneğin; Metisiline dirençli S. auerus. Vankomisin etki spektrumu dardır, asıl olarak gr(+) koklara ve Clostridiumlara etki eder. Sadece parenteral olarak kullanılır. Direnç gelişimini önleyebilmek için penisilinaza dirençli penisilin, sefalosporin ve gentamisin gibi bakteriosid etkili mutad antistafilokokal antibiyotiklere rezistan enfeksiyonlarda ve penisilin sefalosporin alerjisi olanlarda, serum düzeyi takip edilerek verilmelidir. Toksisitesi fazla ve güvenilirlik indeksi dardır. Teikoplanin, fusidik asit diğer antistafilokokal antibiyotiklerdir. BAKTERİYEL MENENJİT LP öncesinde antibiyotik başlanması BOS hücre bulgularını saatlerce değiştirmez ve asıl önemli olan hastanın hızlı ve fulminan bir hastalık için tedavisini hemen almasıdır. Sağlıklı erişkinlerde Ceftriaksone tek başına yeterli iken bebeklerde, yaşlı ve immunkompromise hastalarda Listenia Monositogenezi vurmak için ampisillinde eklenmelidir. Aminoglikozidlerin çoğu, eritromisin, I. ve II. kuşak sefalosporinler, kolistin, polimiksin B, klindamisin, basitrasin BOS içine pratik olarak hiç geçmezler. Penisilin alerjisi olan hastalarda kloramfenikol iyi bir alternatiftir. PNÖMONİ Toplum kökenli pnömoni ile hospitalize hastalarda tek başına II. kuşak sefalosporin veya bir makrolit antibiyotik önerilir. (Cefuroksim +/- Eritromycin) Bu tedavi pekçok patojene etkilidir. (Strep. pnömonia, H. influenza, Moraxella caterhalis, Staf. aureus, Myco. pnömonia, Legionella pnömonia ve Clad. pnömonia..) Yoğun bakım ihtiyacı olan toplum kökenli pnömonilerin tedavisinde sefalosporin ve makrolit kombinasyonu Legionella pneumonia’yıya da etkili olduğundan birlikte kullanılmalıdır. Hastanede yatan, bilinen bronşektazisi ve kistik fibrozisi olan hastalarda pseudomonasa etkili tedavi başlanmalıdır. Sigara için KAOH’ lı hastalar genellikle H: influenza veya M. cataralis ile enfekte olurlar. Bu sebeple H. influenza etkisi olmayan eritromisin kullanılamaz. Amerikan Toraks Derneği toplum kökenli pnömonisi olup 60 yaşın altındaki hastalarda Azitromisin(5 gün), 60 yaşın üzerindeki hastalarda Azitromisin (5 gün) + Sefaklor (5 gün) önermektedir. AKUT BRONŞİT KOAH’ı olmayan akut bronşitli hastalarda antibiyotik endike değildir. Çünkü vakaların çoğu viraldir. Ancak altta yatan hastalığı olan ve Mycoplazma infeksiyonu riski olan hastalar bu kuralın dışındadır. Bunun yanında KOAH’ın akut alevlenmesinde (öksürükte artma, balgam çıkartma, dispne,wheezing) TMP/SMX (10 gün) veya Doxycyline (10 gün) tercih edilecek antibiyotiklerdir. AKUT SİNUZİT Akut sinüzitte antibiyotikler; toxic görünümlü, ilk tedaviye cevap vermeyen (topikal dekonjestan, buhar inhalasyonu, drenajı artıracak yarı oturur pozisyon) ve komorbid faktörlere sahip hastalarda endikedir. 3 günlük TMP/SMX geleneksel 10 günlük tedavi kadar etkilidir.
Hiçbir birinci sınıf bilimsel veri otitis mediada ampirik tedaviyi desteklememektedir. Otitis media hastalarının %81’i spontan olarak iyileşir. Yapılan dört büyük çalışmada tek doz IM ceftriaxon (50mg/kg) ile geleneksel oral tedaviler arasında fark bulunmamıştır. Yüksek uyum, parenteral memnuniyet, yüksek spontan tedavi oranı göz önüne alınarak, tek doz IM CEFTRİAXON otit media için acil servislerde önerilen tedavidir. FARENJİT Sebebi genellikle viruslerdir. Ancak ARA ve komplikasyonlarını önlemek için Grup A, B hemolitik streptokok farenjiti tanınmalı ve tedavi edilmelidir. 38.3 C ateş, farengeal ya da tonsiller eksuda, hassas anterior servikal LAP olan, 27kg. altı hastalarda 600.000Ü., 27kg üstü hastalarda1.200.000Ü tek doz Benzathine Penisilin önerilen tedavidir. Penisilin allerjisi olan vakalarda oral eritromisin 10 gün veya azitromisin 500mg ilk gün tek doz ve 250mg günde dört kez, dört gün boyunca etkilidir. CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLARPID, basit servisitlerden ayrılmalıdır. Çünkü PID, asla ayaktan, oral tek doz ilaçla tedavi edilemez. PID için IM Ceftriaxon 250mg tek doz ve Doksisiklin 14 gün boyunca önerilen tedavidir. Ofloksasin (400mg günde 2 kez + metranidazol 500mg günde 2 kez + doksisklin 100mg günde 2 kez toplam 14 gün alternatif tedavi seçeneğidir. Ancak bu tedaviye hasta uyumu genellikle iyi değildir. Ko-enfeksiyon, vakaların %40 ında olması nedeni ile hem gonokok hem de klamidya açısından da tedavi edilmelidir. Ciprofloksasin 500mg oral tek doz veya Cefixine 400mg oral tek doz + Azitromisin 1 gr oral tek doz kullanılır. CİLT ENFEKSİYONLAR; Cephalexin birçok cilt enfeksiyonlarında önerilir ancak pahalıdır. Dicloxicillin ve TMP/SMX alternatif tedavilerdir. İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI Tek doz veya üç günlük TMP/SMX komplike olmayan vakalar için öneridir. Yakın zamanda recürrent enfeksiyonu olanlarda, diabette, gebelerde, diafram kullanan kadınlarda, bir haftadan fazla semptom olanlarda veya 65 yaşın üzerinde olanlarda üç gün yerine yedi gün TMP/SMX kullanılmalıdır. Pyelonefrit vakalarında tedavi 14 gündür.
Tek doz Metronidazole (2 g. po.) VAJİNAL MANTAR ENFEKSİYONLARINDA Tek doz Flukonazole (150 mg. po.) PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK KULLANIMIAntibiyotik profilaksi enfeksiyondan korunmak amaçlı, önlem için kullanılır. Bu nedenle kullanım süresi kısa olmalıdır. Litaratürde antibiyotik profilaksisini tanımlayan dokuz kanıtlanmamış endikasyon vardır. Gereken sürenin ne kadar olduğu konusunda ortak bir karar yoktur. Yara yerinde enflamasyon gelişmezse veya enflamasyon geçtikten üç gün sonrasına kadar profilaksi önerilir.
YARA BAKIMIYüksek riskli yaralarda (el yaraları,immun yrtmezlikli hastalardaki yaralar, kedi ısırıkları, ..),yaralanmadan sonraki ilk 3 saat içinde profilaktik antibiyotik IV olarak verilmelidir. Yara bakımında enfeksiyonla mücadelede en önemli basamak mekanik temizliktir. Yara 200cc. Serum fizyolojik ile basınçlı yıkanmalıdır. Hastane dışında su ve sabun kullanılabilir. Canlı dokuya zarar verebileceği için peroksid, betadin veya klorheksin kullanımından kaçınılmalıdır. Tetanoz şüphesi olan yaralar; derin, kirli, ölü dokulu veya 6 saatten uzun süre geçmiş yaralardır. Bu yaralarda eğer hasta immunize değil ise aktif (Td veya TT) ve pasif (TIG) immunizasyon gerekir. Ayakkabıyı delerek geçip ayakta delici yaralarda %10 enfeksiyon riski vardır. Profilakside Ciprofloksazin önerilir. Ancak çocuklarda kontrendikedir ve çok pahalıdır. Alternatif olarak TMP/SMX kullanılabilir. ISIRIKLARKedi ısırıklarında enfeksiyon riski yüksektir. En sık pleomorfik gr(-) basil olan Pasteurella Multocida etkendir. Amoksisilin/Klavulanat 500mg günde üç kez önerilir. Doksisilin100mg günde iki kez, penisilin V 500mg günde iki kez daha ucuz alternatiflerdir. Köpek ısırıklarında enfeksiyon riski düşüktür. Enfeksiyon olursa polimikrobiyaldir. Amoksisilin/Klavulanat 500mg üç kez önerilir. İnsan ısırıklarında Amoksisilin / Klavulanat 500mg üç kez, beş gün önerilir. Hepatit B açısından da immunglobulin ile pasif immunizasyon önerilir. Kedi ve köpek ısırıkları kuduz açısından düşük risklidir. Yarasalar, tilkiler, rakunlar, kokarcalar ve vahşi köpekgillerde risk yüksektir. Profilakside aktif (HRIG) ve pasif (HDCV) immunizasyon yapılmalıdır. KONTAMİNASYONHIV (+) hastadan kanla enfekte iğne batması: Zidovudin (ZDV) 200mg günde üç kez + Lamivudine(3TC) 150mg günde iki kez + İndinavir (IDV) 800mg günde üç kez toplam 4 hafta proflaksi önerilir. Ayrıca Hepatit B Ig 0.06ml/kg temastan sonraki ilk 60 dakikada verilmelidir.HIV (+) hasta sıvıları ile temasta (idrar temasında gerek yoktur.): ZDV + 3TC +/- IDV INFLUENZA A: Rimantadın 200mg günlük doz ya da Amantadin 100mg risk süresinceMENINGOCOC: Ciprofloxacin 750mg ağızdan tek doz ya da Rifampin 600mg 2 gün. Gebelerde ve çocuklarda Cefriaxone 125mg IM tek doz.CİNSEL SALDIRICiprofloxasin 500mg oral tek doz veya Cefiksine 400mg oral tek doz + Azitomicin 1 gr oral tek doz + HBIG 0,006 ml/kg IM + Ovral oral ( 2 tablet hemen, 2 tablet 12 saat sonra)Travma ve Profilaktik Antibiyotik Kullanımı Profilaksi gerekli
Profilaksi gereksiz
REFERANSLAR
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı Yüklə 57,69 Kb. Dostları ilə paylaş:
|