Actualizaciones microbiologicas. Pruebas serologicas para la sifilis
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- 2. PREPARACION DEL PACIENTE
- 4. CUIDADOS DEL ENFERMO DESPUES DE LA PRUEBA
- Tabla 2. Pruebas serologicas empleadas actualmente para el diagnóstico de la sífilis.
- Sensibilidad y especificidad de las pruebas en diferentes estadíos
La sífilis es una compleja enfermedad sistemica contagiosa, producida por la espiroqueta Treponema pallidum. La enfermedad esta clasificada como venérea y de declaración obligatoria. Su forma más frecuente de transmisión es por contacto sexual, aunque también se adquiere por pasaje transplacentario, transfusión de sangre fresca e inoculación directa. A diferencia de otras enfermedades de transmisión sexual, no se diagnostica por aislamiento e identificación del germen etiologico, sino que juega un rol fundamental la epidemiología, la clínica y la serologia. De acuerdo a su evolución clínica, se clasifica en: 1 .SIFILIS PRIMARIA 2. SIFILIS SECUNDARIA PRESENTE 3. SIFILIS TERCIARIA 4. SIFILIS CONGENITA
AUSENTE 1. PRECOZ (<2á) (Sífilis latente) 2.TÁRDIA (>2á) PATOGENIA: E  l Treponema pallidum (TP) atraviesa rápidamente las mucosas íntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade el tejido linfático. El tiempo de incubación es inversamente proporcional al tamaño del inóculo, y en el hombre es de 21 días para una inoculación promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para que aparezca lesión clínica se requiere una concentración tisular de 107 microorganismos por gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesión primaria: chancro, que aparece en el sitio de inoculación y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontáneamente. La sífilis secundaria o diseminada aparece después de desaparecido el chancro, de 2 a 6 meses después de la infección primaria, y se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutáneas y parenquimatosas que se relacionan con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradójicamente con la máxima respuesta inmune contra el TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que sólo se diagnostica por serologia El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recaída dentro de los 2 a 4 años siguientes a la infección, y de éstas, el 75 a 90% ocurre durante el primer año. Esto origina los criterios de división para la fase latente. La división se considera en los primeros dos años, porque en este lapso la recaída es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestación de secundarismo. Sífilis tardía (latente después de 2 años) se refiere a la condición clínica o subclínica que se presenta en un tercio de los pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC, el resto consiste en los gomas sifiliticas, lesiones granulo matosas que pueden comprometer cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel, hígado, huesos y bazo.
Se llevara al paciente al laboratorio puesto que la toma de la muestra debe realizarse en el mismo laboratorio y procederse de inmediato al examen microscópico. Ante de realizar la prueba se le explicara al paciente la técnica que se va a emplear para conseguir la mayor colaboración por parte del paciente y crear así un ambiente de lo más acogedor y cordial para el paciente.
La punción lumbar es una técnica que debe realizarse como cualquier punción en las maximas condiciones de asepsia. La enfermera debe conocer la hora de la prueba y el lugar donde debe realizarse, así como la finalidad de la misma. Al paciente se le explicara en que consiste la punción lumbar, y cual es la finalidad de la misma. También se le explicara la postura en la que debe permanecer durante la prueba, y la inmovilidad que debe guardar durante la misma, de lo contrario la aguja clavada podría causarle alguna lesión. La punción lumbar puede practicarse en dos posturas, o bien en decubito lateral o bien en posición sentado. -En la posición decúbito lateral el paciente debe reposar con la espalda lo mas cerca posible del borde de la cama o camilla y paralelamente a ella. La cabeza ha de estar flexionada hacia delante con la barbilla intentando tocar las rodillas, que estaran en genuflexión. Si el paciente está en condiciones de hacerlo, debe cogerse las rodillas con las manos para mantener la posición. Si no puede, debe ayudarsele de la siguiente forma: se colocara una persona delante del paciente, poniendo una mano debajo del occipucio y otra detrás de las rodillas. En la posición sentado, el paciente se sentara al borde de la cama con las piernas colgando y la cabeza apoyada en una almohada que él cogerá con sus manos. En ambas posturas la hiperflexión de la columna separa las vertebras de manera que el trocar se inserta con facilidad.
Para la realización de esta actuación de enfermería, explicaremos la técnica de recolección de la muestra al paciente para conseguir la mayor colaboración por parte del paciente y la extracción se realizara en ayunas.
*Para la obtención de muestras de lesiones cutaneomucosas para campo oscuro: Para realizar la extracción de esta muestra el material necesario es el siguiente: -Guantes de goma estériles. -Gasas estériles. -Suero salino estéril. -Pipeta Pasteur o capilar de vidrio. -Porta objetos y cubre objetos. Una vez colocados los guantes se limpiara la superficie de la lesión con gasas humedecidas en suero salino. Se evitaran en la limpieza jabones y otras sustancias ya que pueden tener actividad antitreponemica. Con una gasa seca se brotara suavemente la lesión hasta que se obtenga el fluido, intentando no producir demasiado sangrado, ya que puede interferir en el examen microscópico. Limpiar las primeras gotas de exudado que se obtienen y dejar salir el fluido profundo a la superficie. Recoger el fluido por capilaridad con una pipeta Pasteur o un capilar. Colocar una gota de fluido en un porta limpio y examinar inmediatamente con campo oscuro. Si es necesario, añadir una gota de suero salino. También puede aplicarse el porta directamente sobre el fluido para recogerlo.
*Para la obtención de LCR: El material necesario para realizar esta técnica es:
Esta tecnica es ejecutada por el médico, aunque el personal de enfermería desempeña un papel fundamental y es necesario para la realización de la misma. La obtención de la muestra se realizara antes de instaurar cualquier terapéutica antibiótica.
* Volumen necesario: Entre uno y diez centimetros cúbicos. * Transporte y conservación: El envío al laboratorio debe efectuarse de manera inmediata para su procesamiento. Cuando esto no sea posible debe mantenerse en estufa a 35-37 ºC y también una parte de la muestra puede inyectarse en un frasco de hemocultico, que se mantendrá en estufa a 35-37 ºC hasta su envío al laboratorio. Cuando no se disponga de estufas, las muestras se mantendrán a temperatura ambiente. Nunca debe refigerarse ni congelerse. Cuando se solicite una serologia en LCR, debe enviarse este junto con una muestra simultanea de suero en la que se soliciten las mismas detrminaciones.
El material necesario:
Después de la palpación de la vena la piel debe ser lavada la zona de punción para la desinfección de la piel. La punción debe ser efectuada con guantes, el visel de la aguja debe estar orientado hacia arriba. Se obtendrán de 5 a 10 cc de sangre por punción venosa. Se debe descontaminar el tapón de goma antes de puncionar la botella y esperar a que se seque. Se efectuaran dos determinaciones, una en el momento en que se sospecha la enfermedad, indicando en el volante el tiempo de evolución de la misma, y otra 12-15 dias después, indicando igualmente en el volante que es la segunda extracción realizada.
**Si el paciente tiene sífilis, puede ayudar a prevenir la propagación de la infección explicando al paciente una serie de cuidados y actitudes que debe adoptar:
- SIFILIS PRIMARIA Lesiones cutáneas: Chancro: Papula similar a un botón que se transforma en una erosión indolora y después se forma una ulcera con borde elevado y con escaso exudado seroso. Tamaño desde unos cuantos milímetros hasta 1 o 2 cm de diámetro. Los sitios más frecuentes donde aparece esta lesión son:
Chancros extragenitales: ano, recto, boca, labios, lengua, amígdala, dedos, mama y pezones.  - SIFILIS SECUNDARIA Lesiones cutáneas: Máculas y papulas de 0,5 a 1 cm, redondas u ovaladas. Pueden ser papuloescamosas, pustulares o agneiformes. Distribución de las lesiones: erupción generalizada en tronco, cabeza, cuello, palmas de las manos y pies.  -SIFILIS TERCIARIA Lesiones cutáneas: *Placas y nódulos con cicatrices sanadas en el centro con o sin escamas psoriasiformes y con o sin ulceracion. Distribución: Lesiones aisladas solitarias, brazos, espalda o cara *Gomas: son lesiones gomosas como caucho o ganulomatosa profunda encontrada en el tejido subcutáneo, con tendencia a sufrir necrosis y ulceras. Distribución: En cualquier sitio, pero en especial en el cuero cabelludo, cara, pecho, pantorrillas.
La identificación del T. pallidum mediante el examen directo del exudado de la lesión -campo obscuro y/o fluorescencia directa (DFA-TP) (consiste en la tincion con anticuerpos monoclonaleso policlonalesfluorescentes dirigidos frente a T. Pallidum en los frotis desecados de lesiones sospechosas, una vez fijados con acetona o metanol ) -es una prueba definitiva para asegurar el diagnóstico. Las ventajas de este tipo de métodos son la inmediatez y bajo costo. Este diagnóstico puede ser previo a la positivización de las pruebas serológicas y es, probablemente, el de más rendimiento en la fase primaria, secundaria, recaídas y en la sífilis congénita, cuando las lesiones son ricas en treponemas. Un resultado negativo en el examen directo del producto de la lesión no descarta la posibilidad de la enfermedad, ya que pueden existir pocos treponemas en la misma, dependiendo de los días de evolución y de la administración de tratamiento previos. La sensibilidad de esta prueba es del 75-80%. DIAGNOSTICO INDIRECTO La experiencia nos dice que, en la mayoría de las ocasiones, existen dificultades o no es posible realizar el diagnóstico directo, por lo que el diagnóstico indirecto -serológico- de la enfermedad se ha convertido en el procedimiento más frecuente. En la tabla 2 se resumen las pruebas que existen actualmente para el diagnóstico serológico de la lúes. Tabla 2. Pruebas serologicas empleadas actualmente para el diagnóstico de la sífilis.
CARACTERÍSTICAS GENERALES Y PECULIARIDADES DE LAS PRUEBAS SEROLOGICAS Pruebas no treponémicas: *V.D.R.L. (Venereal Research Disease Laboratory). Únicamente puede emplearse con suero; es un antígeno no particulado. Lectura microscópica. *R.P.R. (Rapid Plasma Reagin). Puede emplearse con suero y plasma. Es un antígeno con partículas de carbón. *TRUST. (Toluidine Red Unheated Serum Test). Puede realizarse con suero o plasma. Es el mismo antígeno del VDRL con partículas coloreadas con rojo de toluidina. *U.S.R. (Unheated Serum Reagin). Puede emplearse con suero. El antígeno no es particulado y la reacción es de floculación. Lectura microscópica. E.L.I.S.A. Se emplea con suero. Utiliza en la fase sólida antígenos del tipo VDRL. Comentarios a las pruebas no treponémicas Todas ellas se basan en antígenos compuestos de soluciones alcohólicas con cantidades predeterminadas de cardiolipinas, colesterol y lecitinas. Miden simultáneamente inmunoglobulinas IgG e IgM frente a estas sustancias que son producidas en los tejidos dañados por el treponema o por otras enfermedades. Puesto que no miden anticuerpos específicos frente a T. pallidum su positividad no asegura la enfermedad sifilítica. Para su realización, el suero del paciente es mezclado con el antígeno en un soporte circular de diámetro estándar. Si existen anticuerpos se combinan formando una floculación que es leída microscópicamente (100 aumentos). El VDRL y USR (USR tiene el mismo antígeno del VDRL estabilizado con EDTA y colina) necesitan de un microscopio de 100 aumentos para su lectura y deberá realizarse meticulosamente tanto la preparación del antígeno como la lectura de la reacción. El reactivo de la prueba USR es más estable. Como dato importantísimo diremos que sólo la prueba VDRL está validada para la detección de anticuerpos no treponémicos en LCR y, en consecuencia, es el único útil para el diagnóstico de la neurosífilis. Todas las pruebas no treponémicas pueden presentar fenómenos de prozona - falsos negativos - cuando las muestras son fuertemente reactivas, por lo que es conveniente titularlas siempre. Esto es especialmente cierto cuando la prueba se realiza con muestra no diluida y con un procedimiento incorrecto (como dispensar el antígeno sobre la muestra no extendida en el círculo de reacción). La temperatura de los reactivos es igualmente importantísima en relación con la sensibilidad. Las muestras hemolizadas o lipémicas pueden producir también este tipo de resultados. La prueba RPR tiende a dar títulos más elevados que la prueba VDRL. Cuando se emplean para estudiar poblaciones todos los sueros reactivos deberán confirmarse con una prueba treponémica. La sensibilidad de estas pruebas para los periodos primario, secundario, latente y tardío se muestran en la tabla 3. Las pruebas reagínicas son fundamentales para evaluar la eficacia de los tratamientos. Suele persistir reactividad a títulos muy bajos o en suero no diluído.
*FTA-ABS 200. (Inmunofluorescencia indirecta con absorción del suero) Antígeno de Treponema cepa Nichols y absorbente de la cepa Reiter. Puede realizarse sobre con suero y L.C.R. *FTA-ABS 200 DS. (Inmunofluorescencia indirecta con absorción y doble tinción). Utiliza el mismo antígeno y absorbente que en la prueba anterior y puede llevarse a cabo sobre el mismo tipo de muestras. Emplea como antisuero una IgG marcada con isotiocianato de tetrametil rodamina y como contraste un suero antitreponema marcado con isotiocianato de fluoresceína. *TPHA. (Microhemaglutinación). Solo homologada para suero. Utiliza eritrocitos sensibilizados con antígenos de Treponema cepa Nichols y absorbente de cepa Reiter. *Captia Syphilis M. (ELISA de captura anti cadena pesada). Se realiza en suero. Su mayor utilidad se centra en el diagnóstico de la sífilis congénita, sobretodo la sintomática. Parece ser la prueba con mayor sensibilidad para la detección de esta clase de inmunoglobulina. *ELISA IgG. Para utilizar con suero. Existen muchos estudios que demuestran su alta sensibilidad y especificidad. *FTA-ABS 19S IgM. Para suero. Poca sensibilidad. *FTA-ABS LCR. Utilizar LCR diluido a 1/5 *Western blot. Debe utilizarse como prueba de confirmación.
Estas pruebas se utilizaron principalmente para confirmar los resultados positivos obtenidos con las pruebas reagínicas. Producen escasos falsos positivos, un 1% FTA-ABS y muy pocos TPHA. Todas ellas deben realizarse previa absorción del suero para eliminar la reacción cruzada con otros treponemas. No son útiles para seguir los tratamientos, ya que suelen permanecer positivas en el 85-90% de los pacientes tratados y curados. Presenta aproximadamente un 1% de falsos positivos. Produce menos falsos positivos que FTA-ABS existiendo estudios que demuestran su utilidad como prueba de rastreo. Existen trabajos que demuestran mayor sensibilidad que la prueba FTA-ABS IgM 19S en el diagnóstico de esta forma clínica en estadíos tempranos sintomáticos y algo menor en los estadíos tardíos. En las sífilis congénitas asintomáticas la sensibilidad de todas las pruebas para IgM son muy bajas de tal forma que sólo un resultado positivo confirma el diagnóstico. Su negatividad no descarta la enfermedad congénita (ver sífilis congénita). Las pruebas de ELISA IgG pueden emplearse en sustitución de las treponémicas TPHA y FTA-ABS ya que diferentes estudios han demostrado su excelente sensibilidad y especificidad en la detección de este tipo de anticuerpos. Estas pruebas permiten la automatización de grandes cantidades de muestras y lecturas objetivas. El empleo de FTA-ABS IgM en suero para el diagnóstico de sífilis aguda o congénita está cuestionado. Su empleo, en todo caso la modificación FTA-ABS 19S IgM, debería ir precedida de un fraccionamiento del suero aunque esto no modifica su falta de sensibilidad (30-35% de falsos negativos; por ello únicamente un resultado positivo de esta técnica confirmaría el diagnóstico. La complejidad técnica requerida para realizar correctamente esta prueba y mejorar su falta de sensibilidad no la hacen rentable en este momento. Para el diagnóstico de la neurosífilis se acepta que una prueba FTA-ABS negativa en muestra de LCR, probablemente más sensible que VDRL en este periodo, descarta la enfermedad. La prueba western blot tiene una gran utilidad en la confirmación de enfermedad congénita cuando empleamos como revelador de la reacción Anti IgM. Su sensibilidad es del 90% y la especificidad del 83%. Sensibilidad y especificidad de las pruebas en diferentes estadíos
Los resultados que se obtienen en el Laboratorio de Microbiología dependen en gran medida de la calidad y condiciones de transporte de la muestra obtenida es por esto que las recomendaciones más a bajo explicadas deben tenerse presentes y cumplirse cabalmente durante la recolección, manipulación y transporte de las muestras. 1. Las muestras deben obtenerse preferentemente antes de comenzar la terapia con antibióticos o bien antes de introducir cualquier modificación al tratamiento con antimicrobianos. 2. La muestra obtenida no debe presentar contaminación con flora habitual, o ésta debe ser la mínima posible 3. Los sistemas de recolección deben ser apropiados al tipo y volumen de la muestra que se desea obtener. El material usado debe ser estéril y libre de material residual, como detergentes o desinfectantes. 4. La muestra debe llegar al Laboratorio en un mínimo de tiempo. De existir demora entre la toma de la muestra y su procesamiento, el transporte debe hacerse en los medios de transporte proporcionados por el laboratorio. 5. Las muestras deben ser identificadas con una etiqueta adherida al envase, y los datos anotados deben coincidir exactamente con los de la solicitud de examen.
PRUEBAS SEROLOGICAS DE SIFILIS CON RESULTADO FALSO POSITIVO -Ocurren reacciones falsas positivas en las pruebas FTA-ABS por las siguientes razones: Error técnico, sustancias absorbentes poco eficientes, individuos sanos sin sífilis, herpes simple genital, embarazo, lupas eritematoso, cirrosis alcohólica, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo. - Las reacciones falsas positivas de pruebas no treponemicas están asociadas con lo siguiente: Reactores transitorios: error técnico (titulo bajo), infección por Mycoplasma pneumoniae. enterovirus, mononucleosis infecciosa, embarazo, IVDU y como causas menos comunes tuberculosis avanzada, fiebre escarlatina, neumonía viral brucelosis. fiebre por mordida de rata, fiebre recurrente, leptospirosis, sarampión, parotiditis, 1infogranuloma venéreo, paludismo, tripanosomiasis, varicela. Reactores crónicos: paludismo, lepra, lupus eritematoso sistémico, IVDU, otros trastornos del tejido conectivo, población anciana, tiroiditis de Hashimoto, artritis reumatoide. enfermedades malignas reticuloendoteliales, falsos positivos familiares. idiopático. NOTA: Si no hay antecedentes de posibles lesiones tempranas o no hay evidencia de sífilis congénita con base en la historia del paciente, o no hay exposición sexual excepto en individuos que se sabe que tienen pruebas serológicas treponémicas negativas, entonces el diagnóstico de falso positivo probablemente es correcto. Examen en campo oscuro: Para espiroquetas, obtener liquido tisular (sin eritrocitos) del chancro o una aspiración con aguja de los ganglios linfáticos agrandados o a partir de las lesiones papuloescamosas o condilomata lata de sífilis secundaria. Dermatopatología: En la sífilis primaria y secundaria la biopsia de piel de la lesión muestra adelgazamiento o ulceración de la epidermis. Infiltrado dérmico linfocitario y plasmacitario. Proliferación de capilares y linfáticos con endarteritis puede haber trombosis y pequeñas áreas de necrosis. La tinción de Dieterle muestra espiroquetas.
*Hospital General de Albacete: Manual de cuidados y procedimientos de enfermería. 1990. *Ministerio de Sanidad y Consumo: Obtención de muestras para analisis clinicos. 1988. *www.medicinatv.com *http://escuela.med.puc.cl/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/Sifilis.html *http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Boletin/html/Laboratorio/Laboratorio03.html *Ministerio de Salud: Normas Nacionales de ETS, 1993. Yüklə 72,25 Kb. Dostları ilə paylaş:
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