Amaç ve hedefler Tiroid Embriyoloji, Anatomi Histoloji, Fizyoloji

Amaç ve hedefler

• Tiroid Embriyoloji, Anatomi Histoloji, Fizyoloji

• TİROİD HASTALIKLARI

• Tiroid Fonksiyon Hastalıkları

• Tiroid Kitleleri

• Guatr
• Soliter Tiroid Nodülü
• Malign Tümörler

Tiroid Embriyoloji

Gelişim anomalileri

Lingual Tiroid

Tiroid Anatomi

Tiroid Anatomi

Tiroid Anatomi

Tiroid Anatomi

Tiroid Histoloji

Tiroid Fizyoloji

• Temel hormonlar; Tiroksin(T4) ve T3

• Tüm dokuların metabolik hızını artırır.

TİROİD HASTALIKLARI

• I-Tiroid Fonksiyon Hastalıkları

• A-Hipertiroidizm

• 1. Basedow Hastalığı

• 2. Toksik Nodüler Guatr

• B- Hipotiroidizm

• C- Tiroiditler

Tiroid Hastalıklı Hastaların Değerlendirilmesi

• Hikaye

• Fizik Muayene Bulguları

• İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi(FNAC)

• Tiroid fonksiyon Testleri

• Görüntüleme yöntemleri

Tiroid Hastalıklı Hastaların Değerlendirilmesi

• Hikaye

• Radyasyona maruz kalma hikayesi

• Benign veya malign hastalık aile hikayesi

• İyottan yoksun alanlarda yaşama

• Guatrojenik ilaç alımı

Tiroid Hastalıklı Hastaların Değerlendirilmesi

• Tiroiddeki kitleler yutkunmakla hareketlidir (normal tiroid bezi nonpalpabldır).

• Tiroid bezinde diffüz ve bilateral büyüme

• Graves hastalığı
• Hashimato tiroiditi
• Multinodüler guatr

• Tek Taraflı palpe edilen kitle

• Kolloid nodül
• Folliküler adenoma
• Karsinoma

• Delphian nodu palpasyonu: Tiroid isthmus ve krikoid kartilajın hemen üstünde bulunur.

• Servikal zincir lenf nodüllerinin palpasyonu ( papiller tiroid Ca.’da sıktır)

Tiroid Hastalıklı Hastaların Değerlendirilmesi (devam)

• Serum TSH (Tirotropin)(0.15-4.2 U/ml)

• Total tiroksin (TT4: 55-150 mmol/L)

• Serbest Tiroksin (fT4: 12-28 pmol/l)

• Total Triiodotironin (TT3: 1.5-3.5 nmol/L)

• Serbest Triiodotironin (fT3: 3-9 pmol/L)

Görüntüleme yöntemleri

• Radyonükleer görüntüleme

• Ultrasonografi

• BT/MRI tarama

Radyonükleer görüntüleme

• Tiroid bezinin biçim ve büyüklüğünü gösterir.

• Fonksiyonel aktivitenin dağılımını gösterir

• Cold(soguk) lezyonlar; etraf bez dokusundan daha az radyoaktivite tutar, malignensi riski yüksek(%15-20)
• Hot(sıcak) lezyonlar; etraf bez dokusundan daha çok radyoaktivite tutar, malignensi riski %5

• Kullanılan maddeler;

• iyot-123; düşük doz radyasyon, yarılanma ömrü 12-14 h, guatrın görüntülenmesinde kullanılır.
• iyot-131; yüksek doz radyasyon görüntüsü sağlar, yarılanma ömrü 8-10 gün, differansiye tiroid kanserinin tedavisinde kullanılır.
• Technetium -99m pertechnetate; bu izotop mitokondrilerce tutulur. Kısa yarı ömürlü, nodal metaztazlar için sensivitesi fazla,
• FDG PET; 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography; metastazların taranmasında faydalı, pahalı bir metot.

HİPERTİROİDİZM

Hipertiroidizmin nedenleri

• Artmış tiroid hormon sekresyonu ile birlikte olanlar

• 1.     Graves hastalığı

• 2.     Toksik nodüler guatr

• 3.     Toksik tiroid adenomu

• 4.     Jod-Basedow hipertiroidzm

• Tiroid Hormon Sekresyonunda artışla birlikte olmayanlar

• 1.     Subakut tiroidit

• 2.     Fonksiyonel metaztatik tiroid kanseri

• 3.     Struma ovari

Tirotoksikozun Bütün formlarına ait Klinik Görünüm

• A-   Artmış Kalorik Turnover bulguları;

• Sıcağa intolerans, Terleme, Susamada artma, Yeterli kalori alımına rağmen zayıflama

• B. Kardiyovasküler Belirtiler;

• Taşikardi, Atrial Fibrilasyon, Konjestif kalp yetmezliği semptomları

• C. GIS Bulguları;

• Diare, Artmış barsak hızı

• D. Adrenal Stimulusa ait Belirtiler;

• Distress, Emosyonel labilite, Yorgunluk, bitkinlik, Uyku düzeninde bozukluk, Ajitasyon , Hiperkinezi, İrritabilite, Tremor, Şiddetli vakalarda psikoz

• E. Kadınlarda; 

• Amenore, Fertilitede azalma, Düşük yapma insidansında artma

Fizik muayene Bulguları

• 1.     Kilo kaybı

• 2.     Yüzde kızarma (Flashing)

• 3.     Deri ıslak ve sıcaktır

• 4.     Hastalar soğukta bile terlerler

• 5.     Taşikardi

• 6.     Atrial fibrilasyon

• 7. Nabız basıncında genişleme

• 8. Nabız dalgaları hızla vurup kaçar

• 9. İnce Tremor

• 10. Kas güçsüzlüğü

• 11. Proksimal kas gruplarında zayıflık

• 12. Hiperaktif derin tendon refleksleri

Basedow - Graves Hastalığı

• Tirotoksikozun en yaygın formudur.

• Kadınlarda 6 kat fazla görülür

• Genç erişkinlerde daha çok saptanır (20-40 yaş).

Patogenez

• Otoimmun bir hastalıktır.

• Hastalıktan Tiroid follikülleri üzerinde TSH reseptörlerine direkt etkili olan patojenik tiroid stimulan antikorlar sorumludur.

Basedow - Graves Hastalığı(devam)

• Tiroid bezi diffüz ve düzgün büyümüştür.

• Tiroid bezinin damarlanması artmıştır.

Mikroskopik görünüm

• Hiperplazi vardır

• Epitel kolumnardır.

• Mitoz saptanır.

• Hiperplazik epitelin papiller projeksiyonları vardır

• Lenfoid dokunun agregasyonu

• Hipervaskülarite

Graves Hastalığına ait Özel Klinik Bulgular

Bu triadın dışında saptanan bulgular

• Onikolisis (Tırnakların gevşemesi)

• Saç Dökülmesi

• Pretibial miksödem

• Jinekomasti

• Bez üzerinde üfürüm (%50)

• Splenomegali

Diyagnostik Bulgular

• TSH seviyesi azalmış veya saptanamaz
• T3 ve T4 konsantrasyonu yükselmiştir.
• Serumda Tiroid antikorları saptanır.
• I123 tiroid sintigrafisinde glandın uptake’i diffüz olarak artmıştır.

Tedavi

• Seçenekler

• 1.     Antitiroid ilaçlarla medikal tedavi

• 2.     Radyoaktif I131’le tiroid ablasyonu

• 3. Subtotal veya total tiroidektomi

Antitiroid İlaçlar

• Beta Bloker Ajanlar-propranolol

• Esas Antitiroid ilaçlar

• Propiltiourasil (PTU)
• Metimazol
• Karbimazol

Radyoiyod (I131)Tedavisi (Graves Hastalığı)

• USA’da genellikle 35 yaş üstü hastalarda alışılmış tedavidir.

• En büyük avantajı hastayı cerrahi uygulamanın komplikasyonlarından korumasıdır.

• Maliyeti az ve tedavi kolaydır.

• I131 tedavisinden önce hastalar ötiroid olmalı ve antitiroid ilaçlar da 2-3 hafta önce kesilmelidir.

Radyoiyod Tedavinin Kontrendikasyonları

• Hamilelik
• Süt verme

• Rölatif Kontrendikasyon

• Oftalmopati

Radyoiyod Tedavinin Sonuçları

• Çoğu hasta 2 ay içinde ötiroid olur.
• Hastaların %15’inde 1 yılda hipotiroidizm gelişir. Bu her yıl %3 artar.
• Radyoiyod tedavisi uygulanmış hastaların sıkı takip edilmesi gerekir. Çünkü hipotiroidizm ve rekürren hipertiroidizm graves oftalmopatiyi agrave eder.

I131 tedavisinin komplikasyonları

• 1.     Aritmiyle beraber tirotoksikozun alevlenmesi
• 2.     Tiroid fırtınasının ortaya çıkması
• 3.     Hipotiroidizm
• 4.     Hamilelerde fetal hasar riski( Tedaviden 6 ay – 1 yıl sonrasına kadar hamile kalınması önerilmez)
• 5.     Göz bulgularının kötüleşmesi
• 6.     Hiperparatiroidzm

Cerrahi Tedavi

• Radyoiyod tedavinin kontrendike olduğu durumda tavsiye edilir.

• Bu durumlar

• 1.     Oftalmopati bulunması

• 2.     Hamileler

• 3.     Büyük toksik nodüler guatr

• 4.     İlk başvuruda şiddetli tirotoksikoz belirtileri olanlar.

Cerrahi Tedavi

• Hastalar ameliyattan önce antitiroid ilaçlarla ötiroid hale getirilmeli. Antitiroid tedavi cerrahi gününe kadar sürdürülmelidir.

• Bazı cerrahlar ameliyattan önce 10 gün lugol kullanmayı tercih ederler. Bu tedavi bezin damarlanmasını azaltır.

Cerrahi seçenekler

• Subtotal tiroidektomi(En sık uygulanan prosedür)

• Near total tiroidektomi

• Total tiroidektomi(göz hastalığı bulunan hastalarda seçilir)

Tiroidektomi

• Avantajları

• Hastalık kürü erkenden sağlanır.

• Hipotiroidizm insidansı uzun dönemde düşüktür.

• Tiroid karsinoması potansiyel olarak ortadan kaldırılır

• Dezavantajları

• Rekürren sinir yaralanması(%1)
• Hipoparatiroidizm (%3 geçici, %1 kalıcı)
• Hematom
• Hipertrofik skar

Toksik Nodüler Guatr

• Bir ya da daha fazla tiroid nodülü TSH kontrolünden bağımsız olarak iyodu daha fazla yakalar organifiye eder ve daha fazla tiroid hormonu sekrete eder.

• Endemik guatr bölgelerinde sık rastlanır.

• Hipertiroidizm bulguları gravesli hastalara göre daha az şiddetlidir.

• Ekstratiroidal belirtiler yoktur.

• Hastalar daha yaşlıdırlar.

• Tiroid bezi bir veya fazla nodül içerir.

• Disfaji ve dispne gibi semptomlar bulunabilir.

Tanı

• Hikaye ve fizik muayenede hastalığı destekleyen bulguların olması
• TSH seviyesinde düşüklük
• Tiroid hormon seviyelerinde yükseklik
• Antitiroid antikorlar genellikle saptanmaz.

Tedavi

• Antitiroid tedavi veya beta-blokerler hastalığın semptomlarını giderirler. Fakat gravesli hastalara olduğundan daha az etkilidirler.
• Radyoiyot tedavi Graves kadar etkili değildir. I131ablasyonu cerrahinin yapılamadığı hastalarda uygulanır.
• Tiroidektomi en uygun tedavi seçeneğidir.
• Soliter nodüller için Nodülektomi veya tiroid lobektomi uygulanır
• Toksik multinodüler guatr için bir tarafa lobektomi karşı tarafa subtotal lobektomi uygulanır.

Tiroid Fırtınası

• Başlatan Durumlar
• Tiroid cerrahisi veya diğer bir cerrahi uygulama esnasında
• Bir İnfeksiyonla (farenjit, pnömoni)
• İodin verilmesi
• I131 tedavisinden sonra

Semptomlar

• Taşikardi

• Ateş

• Konfüzyonun eşlik ettiği şiddetli tirotoksikoz semptom ve işaretleri

• Geç dönemde koma gelişebilir.

Tedavi

• En iyi tedavi profilaksidir.

• Kriz anında

• İ.V sıvı replasmanı
• Antitiroid ilaçlar
• beta blokerler
• Lugol solusyonu,
• hidrokortizon
• Soğuk uygulama
• Sedatifler
• Aspirin verilmez !!!
• Ekstrem vakalarda dializ.

Hipotiroidizm

• Tiroid hormonlarının dolaşan seviyelerinde yetmezlikten kaynaklanan klinik sendromdur.

Hipotiroidizm nedenleri

• Primer

• Otoimmun tiroiditler

• Hashimoto tiroiditi
• Primer myxödem

• İatrojenik

• Tiroidektomi
• I131 tedavisi
• Antitiroid ilaçlar

• Konjenital (Kretenizm)

• Tiroid disgenesis
• Dishormonogenesis

• İnflamatuar

• Subakut tiroidit
• Riedel Tiroiditi

• Metabolik

• İyot eksikliği

Hipotiroidizm

• Bunlar arasında en yaygın neden: Otoimmun tiroidit ve iatrojenik nedenlerdir

Klinik Görünüm

• Adültlerde semptomlar nonspesifiktir; Yorgunluk, kilo kaybı, soğuğa intolerans, konstipasyon, menoraji

Laboratuvar

• T4 ve T3 düşük,

• TSH; Primerde yüksek, sekonderde düşük

• Otoimmun tiroid hastalıklarında, tiroid antikorları (Antitiroglobülin, antimitokondriyal veya antitiroid peroksidaz) saptanır.

• Hipotiroidizmin diğer laboratuvar bulguları: anemi, EKG değişiklikleri, serum kolesterol seviyesinde yükselme

Tedavi

• Tiroksin, günde 50-200 mikrogram sabahları verilir. 

TİROİDİTLER

• Akut Süpüratif Tiroidit

• Subakut Tiroidit (de Quervain Tiroiditi) (Granülomatöz dev hücreli tiroidit)

• Kronik Tiroidit

• Hashimato Tiroiditi (Otoimmun lenfositik tiroidit)
• Riedel Tiroiditi

Akut Süpüratif Tiroidit:

• Nadir görülür

• Adölesanlarda ve çocuklarda ÜSYE ile birlikte görülür.

• Bulgular

• Tiroid ağrısı
• Disfaji
• Ateş

• Ajan patojenler: Streptokok, Stafilokok, Pnömokok, E.coli, Coccidioides immitis

• FNAC ve kültür Diyagnostiktir.

• Tedavi: İ.V antibiyotik, abse varsa drenaj

Subakut Tiroidit (de Quervain Tiroiditi) (Granülomatöz dev hücreli tiroidit)

• Tiroidin akut inflamatuar hastalığıdır.
• Gerçek neden bilinmiyor. Viral ajanlar başlatabilir.
• 20-40 yaşlarında görülür.

Hashimato Tiroiditi (Otoimmun lenfositik tiroidit)

• Otoimmun bir tiroid hastalığıdır.
• Hipotiroidizmin en yaygın nedenidir
• Kadınlarda 10 kat fazla görülür.
• 30-60 yaş grubunda gözlenir.
• İyot aşırılığı olan bölgelerde daha yaygındır.

Patoloji

• Histolojik bulgular
• Folliküller ve hürthle hücre hiperplazisi
• Hürthle veya Askanazy hücreleri saptanır.
• Tiroid dokusu hastalık ilerledikçe dejenere olur ve fibröz dokuyla kaplanabilir.

Klinik

• Hipotiroidizm bulgu ve semptomları (%20)
• Birkaç hastada hipertiroidizm (Hashitoksikosis) saptanabilir
• Hastaların çoğu ötiroidiktir.
• En sık saptanan semptomlar
• Boğazda sıkışma hissi
• Tiroidin ağrısız büyümesi
• Trakea ve nervüs rekürrense bası
• Tiroidin hızla büyümesi Ca. ve Lenfoma şüphesini artırır.
• Palpasyonda Sert diffüz, granüler tiroid dokusu ele gelir bazen nodüller de saptanır.
• Piramidal lob genellikle büyümüştür.
• Diğer otoimmun durumlar saptanır (dissemine lupus, Romatoid artrit, Myastania Gravis gibi)

Diyagnostik bulgular

• Erken dönemde tiroid hormonlarında geçici yükseklik
• Hastalık ilerledikçe T4 ve T3 düşük, TSH yüksek
• Antitiroid antikorların serumda saptanması.
• Antimitokondiriyal antikorlar %100 hastada,
• Antitiroglobülin antikorlar %50 hastada
• FNAC teşhiste yararsızdır.

Tedavi

• Bası semptomları yoksa hipotiroidizm olsun veya olmasın en iyi tedavi tiroid hormonlarıdır.
• Cerrahi tedavi endikasyonları:
• Obstrüktif semptomlar
• Kozmetik nedenler
• Tiroid Kanser (veya Lenfoma) varsa

Riedel Tiroiditi

• Nadir bir hastalıktır.

• Nedeni bilinmemektedir.

• İnvazif fibrozis vardır.

• Fibrosis tiroid kapsülü dışına taşar ve çevre dokuları da tutar.

• Semptomlar:

• Ses kısıklığı,
• Bası semptomları; Stridor, Dispne

• Riedel tiroidit ile anaplastik tiroid Ca. arasında ayırıcı teşhisin yapılması gerekir.

• Tanı FNAC’la konur.

• Tedavi: Tamoksifen ve steroidler. Gereken olgularda isthmektomi bası semptomlarını giderir.

GUATR

GUATR (Basit ve Nontoksik)

• tiroid bezinin herhangi bir nedenle büyümesidir.

Nontoksik Guatr etyolojisi

• Endemik; iyot eksikliği, guatrojen yiyecekler

• İlaçlar; iodid, amiodarone, lithium

• Tiroidit; subakut kronik

• Familiyal; Enzim yetersizliği nedendir

• Tiroid hormonlarına direnç

• Neoplazm

Patoloji

• Tiroid bezi diffüz büyümüş ve düzgün yüzeyli olabildiği gibi, büyük ve farkedilir nodüller de içerebilir.

• Nontoksik nodüler guatr değişik ebad ve sayıda nodüllerin olduğu multinodüler bezdir.

• Nodüller jelatinöz, kolloidden zengin materyal içerir.

Klinik Belirtiler ve Laboratuvar

• Birçok hasta asemptomatiktir.

• En yaygın semptom basıya bağlı disfaji veya dispne oluşması.

• Retrosternal guatrda juguler vende venöz dönüş engellenebilir.

• Ani ağrı tiroidin hızlı büyüdüğü durumlarda, kist içine kanama nedeniyle oluşabilir.

• Fizik Muayenede; diffüz büyümüş yumuşak tiroid saptanabilir. Değişik ebadlarda nodül saptanabilir.

• Laboratuvar inceleme genellikle normaldir.

• Uzun süreli multinodüler Guatrlı (>17 yıl) 60 yaş üstü hastalarda önemli oranda tirotoksikosis gelişir (Plummer Hastalığı).
• Bu hastaların çoğunda TSH baskılanmış, T3 Yükselmiş, T4 normaldir (T3 toksikosis)

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisinin gerekli olduğu durumlar

• Bir nodülün predominan olması
• Ağrı varlığı
• Son zamanlarda nodülde hızlı büyüme saptanması

Tedavi

• Küçük diffüz basit guatrlı hastaların çoğunda tedaviye gerek yoktur.

• Tiroksin TSH stimulasyonunu hafifletip, hiperplaziyi azaltarak guatr’ı küçültebilir.

• Endemik guatr iyot verilerek tedavi edilir.

Cerrahi Tedavi Endikasyonları:

• 1.     Kozmetik

• 2.     Basınç semptomları

• 3.     Retrosternal Guatr(planjuan guatr)

• 4.     FNACta malignensi şüphesi

SOLİTER(VEYA DOMİNANT) TİROİD NODÜLÜ

• Soliter tiroid nodülü %4 oranında görülür.

• Soliter tiroid nodüllerinde malignensi insidansı %15 dir. Sert nodüllerinde malignensi riski 2-3 kat fazladır.

• Multinodüler nodüler tiroid bezinde, dominant olan bir nodülde kanser insidansı %5’den azdır.

• Boyunda yutkunmakla hareketli kitle bulunan hastaların ilk değerlendirilmesi

• hikaye,
• palpasyon ve
• FNAC muayenesi ile yapılır.

Soliter Tiroid nodüllerinde Malignensi varlığını düşündüren bulgular

• 1. Boyun ve baş bölgesine düşük doz radyasyon uygulama hikayesi (Kanser gelişme şansı %40)

• 2. Ailede tiroid kanseri gelişen diğer üyelerin bulunması

• 3.  Yaş ve Cinsiyet

• Çocuk (<20 yaş) ve Yaşlı (>60) hastalarda tiroid nodülleri büyük ihtimalle maligndir.
• Soliter nodüller 40 yaş üstü erkeklerde ve 50 yaş üstü kadınlarda daha yaygındır.

• 4. Eski veya yeni tiroid nodülünün hızlı büyümesi.

• 5.  Lokal invazyon semptomları; tek taraflı vokal kord paralizisi

• 6.  Bası semptomları; Disfaji, dispne

• 7.  Sert, çevre dokulara fiksasyon gösteren lezyonlar

• 8.  palpabl servikal lenfadenopati bulunması.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi(FNAC)

• Sitoloji Oran (%) Malignensi ihtimali(%)

• Benign 65 1-2

• Şüpheli 15 10-20

• Malign 5 >95

• Nondiagnostik 15 10-20

Görüntüleme yöntemleri

• Ultrasonografi

• Nonpalpabl nodüllerin tespitinde faydalıdır.
• Solid ve kistik nodüllerin ayırımını yapar.
• Tiroid hormonu tedavisi süresince nodüllerin ebadlarının takibinde faydalıdır.

Görüntüleme yöntemleri

• Tiroid Sintigrafisi:

• Tiroscanning’i yalnızca FNAC’ta folliküler tiroid nodüllerine sahip hastaların muayenesinde kullanılır.
• Kullanılan Maddeler: I123, Tc99m, I131
• Soğuk nodüllerin (nonfonksiyonel veya hipofonksiyonel) oranı %85. Bu lezyonların malignensi şansı % 10-25’tir.
• Sıcak nodüllerin oranı %5’tir. Bunlarında %1’i maligndir.

Tomografi ve MRI

• Retrosternal lezyonlarda ve çevre dokuya invazyon şüphesi olan vakalarda kullanılır.
• MRI postoperatif olgularda fibrozisle rekürren tiroid nodüllerinin ayırımında CT’den daha değerlidir.

Laboratuar Bulguları

• Hastaların çoğu ötiroiddir.

• Tiroglobülin:

• Benign veya malign ayırımı yapılamaz (son derece yüksek olmadıkça, bu durumda metaztatik tiroid kanserinden şüphelenilmelidir).
• Tiroglobülin seviyeleri, total tiroidektomi uygulanan hastaların takibinde faydalıdır (Medüller tiroid Ca. dışındakilerde).

• Serum kalsitonin seviyesine Medüller tiroid Ca. aile hikayesi olanlarda veya MEN II’ li hastalarda FNAC’la medüller tiroid Ca. gösterilmişse bakılmalıdır.

Tedavi

• Kolloid nodüllerde tiroidektomi gereksizdir (kozmetik veya semptomatik durumlar hariç)

• FNAC ikinci kez 6-8 ay sonra yapılır.

• Benign nodüllü hastalara serum TSH seviyesi 0.1-1.0 U/ml olacak şekilde yeterli dozda tiroksin verilir. Bu tedaviyle hastaların %50’sinde nodül ebadı önemli oranda küçülür(Boyuna radyasyon hikayesi olanlar hariç).

Tedavi(Devam)

• Tiroid lobektomi endikasyonları:

• Üç aspirasyondan sonra tiroid kistleri tekrarlayanlarda

• 4 cm’den büyük kist

• Ultrasonografide kompleks kist

• Basınç işaret ve semptomları

Tedavi(Devam)

• Total tiroidektomi endikasyonları

• Papiller veya hurthle hücre kanser aile hikayesi olan tiroid nodüllü hastalar

• Medüller tiroid Ca.’lı hastalar

• Yükselmiş bazal ve stimule kalsitonin seviyeli MEN II’li hastalar

• Pozitif RET onkojene sahip hastalar.

Tiroid nodülü

• Tiroid nodülü

MALİGN TİROİD TÜMÖRLERİ

• Malign tiroid tümörleri, tüm malignensilerin %1’inden azını oluşturur(Kadınlarda %2, erkeklerde %0.5).

• Differansiye tiroid karsinomalı hastaların çoğu kürabldır

• Tiroid karsinomaların %90-95’i folliküler orijinli differansiye tümörlerdir.

Tiroid’de tümor oluşumunda ilgisi olan onkojen ve tümör supressör genler

PAPİLLER TİROİD KANSERİ(PTC)

• Bütün tiroid kanserlerinin %80’ini oluşturur ( Çocuklarda %75)

• Boyuna radyasyona maruz kalmış kişilerde (%85-90) predominant tiroid kanseridir.

• Papiller Ca, hastaların % 6’sında familiyal geçişlidir.

• Kadınlarda daha sık oluşur (kadın/Erkek:2/1).

• Ortalama görülme yaşı; 30-40

Patoloji (PTC)

• Histolojik özellikleri

• Hücreler kuboidaldir.

• Orphan Annie hücreleri(İntrasitoplazmik inklüzyon) ve Psammoma cisimcikleri (Fibrovasküler stromada kalsiyum depozitleri) içerir.

• Multifokalite %30-87 (minor prognostik faktördür).

• Tiroid içine ve lokal lenf nodlarına yayılım yatkınlığı fazladır.

• Çevre yapılara invazyon yapabilirler.

• Nadiren enkapsüledirler.

• Kan-kemik metaztazları geç dönemde olur.

Makroskopik olarak yaygınlık ve ebadına göre Tipleri

• 1.     Minimal (occult) mikrokarsinoma:

• Çapı 1cm’den küçük
• Tiroid kapsülü ve lenf nodlarına metaztaz yok.
• Nonpalpabldırlar.
• ameliyatta insidental bulunurlar.
• Otopside oranları %2-36’dır.
• Çıkarıldıktan sonra rekürrens oranları %7 mortalite oranları %0.5.

• 2.     İntratiroidal Tümörler:

• Tiroid bezi içinde sınırlı 1 cm’den büyük tümörlerdir.
• Ekstratiroidal invazyon saptanmaz.

• 3.     Ekstratiroidal Tümörler:

• Tiroid kapsülü ve çevre dokulara invazyon yapmış tümörlerdir.

Tiroid papiller karsinomlarının diğer tipleri

• Tall hücre, Columnar, Diffüz sklerozan, Clear cell, Trabeküler, Hürthle Hücre, Kötü differansiye varyantlar

Klinik

• Hastaların çoğu ötiroidiktir.

• Yavaş büyüyen boyun kitlesiyle başvururlar.

• İlerlemiş hastalıkta: Disfaji, ses kısıklığı gelişebilir. Genç hastalarda bu durum yaygındır.

• Nodal tutulum primer tümörden daha önce ortaya çıkabilir. Sintigrafik görünümüne göre ‘Lateral abberan tiroid’ olarak adlandırılır.

• Uzak metaztaz nadirdir (%15). Akciğer en fazla tutulur.

• Teşhis FNAC’la konulur. Sintigrafi gereksizdir.CT ve MRI seçilmiş hastalarda kullanılır.

Tedavi hedefleri

• 1.     Primer hastalığın ortadan kaldırılması

• 2.     Lokal rekürrens insidansını azaltma

• 3.     Metaztazların tedavisi

• 4.     Hastaların maksimum sayısında şifa sağlama

• 5.     Minimal morbidite

Prognostik Göstergeler

• AGES Skalası (Yaş, Patolojik tümör grade’i, Hastalığın yaygınlığı ve Ebad)

• Bu sisteme göre hastalar iki gruba ayrılır;

• Düşük riskli hastalar: Genç iyi differansiye tümör metaztaz yok, küçük primer lezyonlar. Bu grupta 25 yılda mortalite oranı %2 dir.
• Yüksek riskli hastalar: Yaşlı, kötü differansiye tümör, uzak metaztaz, büyük primer lezyonlar Mortalite %46

• MACİS Skalası: Daha sofistike postoperatif skaladır. AGES’in modifikasyonudur.

• Faktörler:

• Uzak metaztazlar,
• Başvurudaki yaş(<20 veya >40),
• Crijinal cerrahi rezeksiyonun tamamlanamaması,
• Ekstratiroidal invazyon,
• Orijinal lezyonun ebadı

• DNA ploidi ölçümü hastaların birkaçında prognozda kullanılır. Çünkü enauploidibütün papiller karsinomalı hastaların %10’unda görülür.

• En önemli prognostik indikatör uzak metaztazlardır. Özellikle kemik

• Diğer Klasifikasyon sistemleri: AMES (AGE, Metaztaz; Extent; Size), TNM

Cerrahi Tedavi

• Minimal papiller tiroid Ca. ‘da tek taraflı tiroid lobektomi + isthmektomi

• Diğer hastalarda Total veya Near total tiroidektomi

• Total Tiroidektominin Avantajları:

• 1.     Multifokal Hastalık ortadan kaldırılır

• 2.     Lokal rekürrens insidansı azalır.

• 3.     Rezidüel dokuda anaplazi riski azalır.

• 4.     Metaztazlara radyoiyod tedavisinin etkinliği artar.

• 5.     Serum tiroglobülin seviyesinin rekürren veya persistan hastalığı tesbitinde sensitivitesi artar.

Folliküler Karsinoma

• Tiroid malignitelerinin %10’unu oluşturur.

• Kadınlarda daha sıktır (oran 3/1).

• Yaşlılarda daha fazla görülür(ortalama yaş 50).

• İyot yetmezliği bulunan alanlarda daha sıktır.

• Nadiren familiyal hastalık formu rapor edilmiştir.

• Yüzde 90 oranında bir kapsülle çevrilidir.

• Papiller karsinomadan farkı; vasküler invazyon yapması ve hematojen yolla kemik, akciğer ve karaciğere yayılmasıdır. Karaciğer tutulumu genellikle lenfatik yolla olur ve geç dönemde gelişir.

• Lenf nodu metaztazı hastaların %10’undan azdır.

• Histolojik olarak folliküller saptanır. Ancak lümen kolloidden yoksundur.

Tipleri

• 1. Minimal invasif tümörler: düşük grade’li karsinomalardır. Bir veya fazla noktada kapsül invazyonu vardır.

• 2. Açık şekilde invazif tip:Vasküler veya tümör kapsül invazyonu vardır. Orta tiroid ven veya juguler venlerde tümör trombüsleri olabilir.

Klinik

• Soliter nodül şeklinde ortaya çıkarlar.

• Nadiren nodül ebadında hızlı artma hikayesi vardır.

• Ağrı tümör içine kanama olduğunda ortaya çıkar.

• Servikal lenfadenopati nadirdir. Ancak uzak metaztazlar papiller tiroid ca.’dan daha fazla saptanır.

• Tümör hiperfonksiyone olabilir (%1).

• Uzak metaztaz yoksa, tam preoperatif teşhis genellikle imkansızdır.

• FNAC’la karsinoma beniğn folliküler adenomadan ayrılamaz.

Cerrahi tedavi ve Prognoz

• İntraoperatif Frozen section tanıda faydasızdır. Fakat kapsüler veya vasküler invazyon görüldüğünde yapılmalıdır.

• Minimal invazif folliküler Ca. dışındakilere teşhis konulduğunda total tiroidektomi yapılmalıdır.

• Ortalama oranı ; 10 yıllık %15, 20 yıllık %30

Hurthle Hücreli Karsinom

• Folliküler hücre neoplazmlarının bir çeşididir.

• Tümörler tiroid bezinin oksifilik hücrelerinden kaynaklanır.

• Bu hücrelerin fonksiyonu bilinmiyor.

• Hürthle hücre tümörleri TSH reseptörleri taşırlar ve tiroglobülin üretirler. Bunların yalnızca %10’u radyoiyod tutarlar.

• Hürthle hücreli Karsinomlar Tiroid malignensilerinin %3’ünü oluştururlar. Folliküler Ca.’dan ayrılan yönü daha fazla bilateral ve multifokal olmasıdır. lenf nodlarına daha sık metaztaz yapar (%25).

• FNAC’la teşhis edilirler.

• Adenomalar vasküler veya kapsüler invazyon göstermezler. Buna karşın karsinomalar vasküler veya kapsüler invazyon gösterirler.

Tedavi

• Tek taraflı Hürthle hücreli neoplazmlarda ; lobektomi +isthmektomi + piramidal lob rezeksiyonu

• İnvazyon saptandığında total tiroidektomi

• Bu hastalara rutin santral boyun lenf nodu disseksiyonu uygulanmalıdır.

• T4 tedavisi postoperatif dönemde gereklidir.

• Radyoiyod sintigrafisi ve ablasyon tedavisi effektif değildir.

• Tc99m-sestamibi sintigrafisi lokal veya metaztatik hastalığın gösterilmesinde faydalı olabilir.

• Mortalite oranı folliküler tiroid Ca.’dan daha yüksektir.

Differansiye Tiroid Kanserinin Postoperatif Tedavisi

• Tiroid hormonu

• Karsinom için uygulanan tiroid cerrahisinden sonra tiroksin replasmanı uygulanmalıdır.
• TSH supresyonu özellikle papiller kanserli hastalarda olmak üzere tümör rekürrensini azaltır
• Tiroksin dozu hastaları ötiroid tutacak şekilde ve TSH seviyesi düşük riskli hastalarda 0.1 U/L, yüksek riskli hastalarda 0.1 U/L’ den az olacak şekilde ayarlanmalıdır.

Radyoiyod tedavi

• I131 ‘le ablasyon tedavisi endikasyonları

• 1.     Uzak metaztaz

• 2.     Tümörün inkomple eksizyonu

• 3.     Tümör Komple eksize edilmiş Ancak

• a.     kansere bağlı mortalite ve/veya relaps riski yüksekse
• a.1. yaş<16 veya >45
• a.2. Histolojik subtip
• a.2.1. papiller: tall-cell, columnar-cell, diffüz sklerozan
• a.2.2. Folliküler: geniş invazif, Hürthle hücreli

• 4.     Hastalık genişliği :

• Büyük tümör
• Tümör tiroid kapsülü ötesine geçmiş
• Lenf nodu metaztazı(büyük, multipl veya bilateralse)

• 5.     Cerahiden sonra 3 ay geçtikten sonra serum TG konsantrasyonu yükselmişse

Eksternal Radyoterapi ve kemoterapi

• Eksternal radyoterapi

• inrezektabl veya rekürren hastalık kontrolünde nadiren gerekir.
• Ayrıca iyot tutmayan kemik metaztazlarından kaynaklanan ağrıyı kontrolü için de uygulanabilir.

• Kemoterapi dissemine tiroid kanserlerinde az etkilidir. Remisyon bazen sağlanır. Ancak Kür nadirdir.

Medüller Tiroid Karsinomu (MTC)

• Tiroid Ca.’ların %5’ini oluşturur. Tiroidin parafolliküler (C hücreleri) hücrelerinden kaynaklanırlar.

• MTC; MEN IIA (MTC, Hiperparatiroidzm, Feokromasitoma) ve MEN IIB (MTC, Feokromasitoma ganglionöromatosis, Marfan sendromu), Von-Hippel Lindeu hastalığı(Feokromasitoma, MTC)’nın bir parçası olabilir.

• MTC’lı vakalaın %70’i sporadik, %30’u aileseldir.Sporadik vakalarda tutulum yaşı 50-60, Familiyal hastalıkta daha genç yaşlarda

Klinik

• Boyunda kitle, Servikal lenfadenopati (%15-20), Lokal ağrı, Lokal invazyon belirtileri (Disfaji, dispne, disfoni)

• Tümörün sekrete ettiği ürünler; kalsitonin, Kalsitonin-gen-related peptid, CEA, Histaminidazlar, Prostaglandin E2, ve F2-alfa, serotonin

• Hastaların %2-4’ünde ektopik ACTH üretimi nedeniyle Cushing sendromu gelişir.

Tanı

• Hikaye, fizik muayene, artmış serum kalsitonin veya CEA seviyeleri, FNAC

• MTC’li bütün hastalarda RET point mutasyonlar taranmalı ve feokromasitoma için 24 saatlik idrarda VMA, Katekolamin ve metanefrin ölçülmelidir

• Serum Ca seviyesine bakılmalıdır.

Tedavi

• Total tiroidektomi

• Servikal boyun lenf disseksiyonu(rutin)

• Palpabl servikal lenf nodu olanlarda ipsilateral veya bilateral modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulanır.

• Benzer şekilde 2cm’den büyük MTC’larda profilaktik modifiye boyun disseksiyonu yapılır (lenf nodu metaztaz oranı %60’tan fazla )

• Metaztazik hastalıkta veya rekürrenslerde tümör debulking ameliyatı uygulanmalıdır

• Radyoiyod tedavi ve TSH supresyon tedavisi faydasızdır

• Eksternal radyoterapinin faydası tartışmalıdır.

• Kemoterapi etkisizdir.

• Feokromasitomalı olgularda önce feokromasitoma ameliyat edilmelidir.

Postoperatif Takip Ve Prognoz

• Serum kalsitonin ve CEA seviyeleri düzenli aralıklarla takip edilmelidir.

• Rekürren veya metaztazik MTC şüphesi oluştuğunda CT, MRI; USG,

• Selektif venöz kateterizasyon (Pentagastrin stimulasyonundan sonra hepatik ve juguler ven örnekleme).

• I131 metaidobenzilguanidin (MIBG), dimerkaptosüksinik asit (DMSA) ve Tc99m sestamibi nadiren faydalıdır. Seçilmiş hastalarda PET (pozitron Emisyon Tomografisi) faydalı olabilir.

• Prognoz: 10 yıllık yaşam oranı %80(lenf nodu tutulumu olanlarda (%45))

• MTC nedeni olan kromozom 10’da lokalize genin identifikasyonu diğer aile üyelerinin taranmasında önemlidir. Bunlarda 5 yaşından sonra total tiroidektomi uygulanır.

• Ancak MEN IIA ve MEN IIB’li hastalarda feokromasitoma gelişim riski vardır.

Anaplastik karsinoma

• En agressif malignensilerden birisidir.

• Teşhis edildikten sonra çok az hasta 6 ay yaşar.

• İnsidensi tiroid karsinomalarının %1’idir.

• Endemik guatr’ın insidensinin azalmasına bağlı olarak insidensi azalmaktadır.

• Çoğu anaplastik karsinoma differansiye tiroid karsinomalardan gelişir.

• Kadın erkek oranı 1.5/1

• Tümörlerin çoğu 70. ve 80. dekatta ortaya çıkar. 50 yaşından önce nadirdir.

Lenfoma

• Tiroid malignensilerinin %1’i lenfomadır. Nonhodgkin B hücre tipidir. Çoğu tiroid lenfoma kronik lenfositik tiroiditli (Hashimato tiroiditi) hastalarda gelişir. Semptomlar anaplastik Ca. ‘ya benzer.

• Teşhis FNAC’ la konur. Açık biyopsi gerekli olabilir.

• Tedavi

• Tiroid lenfomalı hastalar kemoterapiye hızla cevap verirler (CHOP- Siklofosfamid, Doxorubicin, Vinkristin ve Prednizon).
• Radyoterapiyle birlikte kemoterapi kombinasyonu sık uygulanır.
• Tiroidektomi ve nodal rezeksiyon hava yolu obstrüksiyon semptomlarını gidermek için uygulanır.

• Prognoz tümörün histolojik tipine, tiroid bezinde sınırlı kalmasına veya yayılım göstermiş olmasına bağlıdır.5 yıllık yaşam oranı %50 dir. Ekstratiroidal hastalık daha düşük yaşam oranına sahiptir.

Metaztatik Karsinom

• Diğer kanserlerin tiroide metaztazları nadirdir.

• Bunlar Böbrek, meme, akciğer ve melanoma,

• Tiroide en sık metaztaz yapan tümör hipernefroma,

• Teşhis Klinik muayene, hikaye, FNAC,

• Semptomatik vakalarda tiroid rezeksiyonu uygulanır.

TİROİD AMELİYATI

Tiroid Ameliyatlarının Komplikasyonları

• 1.     Rekürren laringeal sinir yaralanması

• 2.     Superior laringeal sinirin eksternal dalının yaralanması

• 3.     Hipoparatiroidizm

• 4.     Hematom

• 5.     Yara infeksiyonu

• 6.     Keloid formasyonu

• 7.     Tiroid fırtınası