Araþtirmalar (Research Reports) Özet

ARAÞTIRMALAR (Research Reports)

Özet

Ventrikülosubgaleal þant (VSGÞ) uygulamasý, özellikle yeni doðmuþ hidrosefalisi olan bebeklerde

beyin omurilik sývýsýnýn geçici akýþýný saðlayan basit ve ucuz bir seçenekdir. Tekniðin yaklaþýk

100 yýl önce tarif edilmesine raðmen, günümüze kadar literatürde çok az güncellendiði

görülmektedir. Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Beyin Cerrahisi bölümünde yaklaþýk 10 yýldýr

toplam 40 olguda VSGÞ yöntemi uygulanmýþ olup, endikasyonu konulan olgularda uygulamaya

devam edilmektedir. Bu olgulardan 32’si prematür bebekler olup, germinal matriksten

kaynaklanan intraventriküler kanama sonrasý ve 6’sý zamanýnda doðan bebekler olup K vitamini

eksikliði nedeniyle geliþen intra ventriküler kanama sonrasý hidrosefali kliniði oluþan olgulardý.

Ýki olguda ise ventriküloperitoneal þant menenjiti nedeniyle þantýn çýkarýlmasý sonrasýnda ortaya

çýkan hidrosefali kliniði için uygulanmýþtý. Ýþlem sýrasýnda herhangi bir komplikasyon yaþanmamýþ

olup, uygulamýþ olduðumuz eski, unutulmuþ ama güvenilir olduðunu düþündüðümüz bu þant

tekniðini resimler eþliðinde adým adým sunmaya çalýþtýk.

Anahtar kelimeler: Beyin-Omurilik Sývýsý Þantlarý; Hidrosefali; Ýnfant, Prematür;

Ýntraventriküler kanama.

Abstract

Ventriculosubgaleal shunt technique is a simple and cost-effective method that can temporarily

maintain CSF flow in newborn infants with hydrocephalus. Although the technique had been

described 100 years ago, only few updates have been found in the literature. Department of

Neurosurgery in Medical School of Erciyes University has applied ventriculosubgaleal shunt

(VSGS) technique on 40 cases in a period of 40 years and continues to perform it when

indicated. While 32 of those cases were premature infants with symptomatic hydrocephalus

which occurred after an intraventricular hemorrhage arising from germinal matrix, 6 were full-

term infants who exhibited symptomatic hydrocephalus due to intraventricular hemorrhage

originating from Vitamin K deficiency. In 2 cases, the technique had been applied against the

symptomatic hydrocephalus occurring as a result of the removal of the shunt due to

ventriculoperitoneal shunt meningitis. No complications observed during the procedure and

we aimed to present this rather old and forgotten, but reliable, shunt technique step by step

along with figures.

Keywords: Hydrocephalus; Infant, Premature; Intraventricular Hemorrhage;

Cerebrospinal Fluid Shunt.

TEKNÝK NOT (Technical Notes)

Submitted

: December 08, 2008

Revised

: April 14, 2009

Accepted

: September 15, 2010

Simple But A Reliable Technique: Ventriculosubgaleal Shunt

Vaner Köksal

Specialist, M.D.

Neurosurgery Clinics

Rize 82. year  State Hospital

[e-mail]

Ýbrahim Suat Öktem

Prof., M.D.

Department of Neurosurgery

Erciyes University

[e-mail]

Corresponding Author:

Uzman Dr. Vaner Köksal

82. yýl Devlet Hastanesi,

Beyin Cerrahisi Kliniði,

53020, Rize-Turkey

Phone

: [phone]

e- mail

: [e-mail]

Basit Ama Güvenilir Bir Teknik:

Ventrikülosubgaleal Þant

The present study was presented at the Second Hydrocephalus

Symposium, May 25 – 27, 2007, Ýzmir, Turkey.

305

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(4):305-310

Giriþ

Ventrikülo-Subgaleal Þant (VSGÞ); özellikle hidrosefali

geliþen yenidoðanlarda, BOS akýþýna geçici bir destek

saðladýðý için uygulanmaktadýr. Ayrýca ventrikülo-

peritoneal þantý (VPÞ) olup menenjit geliþen hastalar ile

aðýr kafa travmalarýnda kafa içi basýncý BOS tahliyesi ile

azatmak için ve kronik subdural hemorajilerde hemorajik

sývýnýn drenajý için kullanýldýðý bildirilmektedir (1). 

Düþük doðum aðýrlýklý prematüre infantlarda, germinal

matriks dokusunun matürasyonunun yetersizliði nedeniyle

intraventriküler kanama (ÝVK) geliþebilme oraný %45’ten

fazladýr (2, 3). Bunlarýn da %65’inde BOS dolaným

yollarýndaki kan ve kan ürünlerinden dolayý, geçici ya da

sürekli olarak BOS akýþý bozulur ve buna baðlý olarak

hidrosefali geliþmektedir. Böyle bir örnek olguya ait

bilgisayarlý tomografi görüntüsü Resim 1’de verilmiþtir.

Bu tür hidrosefaliye post-hemorajik hidrosefali (PHH)

ismi de verilmektedir. Prematür infantlarda subependimal

bölge (germinal matriks), bu kanamalarýn kaynaðýdýr (4,

5). Hidrosefalinin tedavisinde VPÞ tercih edilen bir metod

olmasýna karþýn, þant uygulanabilmesi için; infantýn BOS

karakteri ve abdominal durumu uygun olmalýdýr. Bundan

dolayý bu olgularýn fizyolojilerinin geliþmesine katkýda

bulunduðu düþünülen VSGޒnin, özellikle hidrosefalisi

tespit edilen infantlarýn, hayatlarýnýn bu döneminde

uygulanmasý önerilmektedir (6, 7).

Resim 1. Prematür bir bebekte germinal matriks kanamasý

sonrasý oluþan hidrosefalinin bilgisayarlý tomografi

görüntüsü.

Ventrikülo-Subgaleal Þant tekniði

Olgular 2-3 saat süreyle aç býrakýldý, cerrahi öncesi vital

parametreleri, hemogramlarý kontrol edildi. Ýþlem, 1-2cc

lokal anestezi (%2’lik Prilokain hidroklorür) ve hafif

sedasyonla (%1,5 konsantrasyonda sevofluran),  entübe

edilmeden nazal kanülle oksijen desteði verilerek veya

entübe edilerek ameliyathane þartlarýnda gerçekleþtirildi.

Olgulara ön fontanel sað lateral köþesinin hemen kenarýna,

kraniyum üzerine yaklaþýk 1,5cm'lik lineer cilt insizyonu

yapýldý (Resim 2). Periost tabakasý bulundu. Temporal ve

parietal kemik üzerine doðru, en az yaklaþýk 5x5 cm

boyutlarda olacak þekilde galea, disektör yardýmýyla periost

üzerinden diseke edilerek geniþ bir subgaleal cep

oluþturuldu (Resim 3) (7).

Resim 2. Hastaya pozisyon verilmesi ve insizyon alanýnýn

izolasyonu.

Resim 3. Ýnsizyon alanýndan temporo parietal yönlere

doðru subgaleal mesafenin diseksiyonu, subgaleal ceb

oluþturulmasý.

Basit ama güvenilir bir teknik: Ventrikülosubgaleal Þant

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(4):305-310

306

Ýnsizyon yerinde cilt kenarý bir alet yardýmýyla, dura

görülene kadar fontanel üzerine çekildi ve ventriküler

kateterin gireceði noktadaki vasküler yapýlar bipolar koter

ile yakýldý. Küçük bir insizyonla dura delindi ve sað lateral

ventrikül içerisine yaklaþýk 3 cm uzunluðunda ventriküler

kateter yerleþtirildi (Resim 4) (8) ve kateter dýþarý çýkýþ

yerinde duraya veya periosta tespit edildi (Resim 5). 

Resim 4. Kateterin ventrikül içine yerleþtirilmesi ve dura

kenarýna tespiti

Resim 5. Kateterin duraya veya periost üzerine tespit

edilmesi

Kateterin dýþarýdaki kýsmý 5 - 6cm kalacak þekilde kesildi

(Resim 6) ve oluþturulan subgaleal mesafedeki cep

içerisine, metal bir aletle tutmadan yerleþtirildi. Herhangi

bir valv kullanýlmadý. Bazý olgularda ventriküler kateterin

dura dýþýna çýkýþ yerine, kateterin kýrýlmasýna engel olmak

ve kolay tespitini saðlamak için bir dirsek konuldu. Ancak

bazý infantlarda cildin çok ince olmasý ve konulan dirseðin

primer kapamaya engel olmasýndan dolayý dirsek

konulmadý. Atýlabilirse cilt altý ve cilt, konulamazsa

sadece cilt primer olarak cilt 3.0 ipek sütur ile kapatýldý

(Resim 7).

Resim 6. Subgaleal cebe koyulacak kateterin dýþarýdaki

ucunun 5-6 cm‘den kesilmesi

Resim 7. Kateterin dýþarýdaki kýsmýnýn subgaleal cebe

yerleþtirilmesi ve yaranýn primer kapatýlmasý sonrasý son

halinin görünümü.

Subgaleal koleksiyonun oluþabilmesi için, hastanýn sað

temporal yüzey üzerine yatýrýlmamasýna dikkat edildi.

Günlük olarak subgaleal koleksiyon kontrol edildi. Cerrahi

sonrasý 8 – 10. günlerde yaranýn durumuna göre sütürler

alýndý. Koleksiyonun görünümü ve bebeðin nörolojik

durumu takip edildi (Resim 8).

Vaner Köksal, Ýbrahim Suat Öktem

307

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(4):305-310

Resim 8. Subgaleal koleksiyonun cerrahiden

 

1 ay sonraki

görünümü

Hidrosefalisi devam eden, VSGޒý yetersiz kalan,

aðýrlýklarý 2000 gramý aþan ve VPޒý tolere edebilecek

hale gelen PHH’li olgulara, VPÞ uygulamasý yapýldý.

PHH’li olgularda VSGޒýn sonlandýrýlýp, VPÞ

uygulamanmasýna, subgaleal sývý cebinin iyice gergin

olmasý, subgaleal koleksiyonun hiç olmamasý, baþ

çevresinde fizyolojik sýnýrlarýn dýþýnda artýþýn olmasý veya

artýþ olmamasýna raðmen görüntüleme yöntemleriyle

ventrikül hacminde artýþ saptanmasý, kafa içi basýnç artýþý

bulgularýnýn ortaya çýkmasý ve prematür hastanýn matür

hale eriþmesinden sonra da hidrosefali kliniðinin devamý

durumunda karar verildi.

VPÞ iþleminin cerrahi uygulamasý için kranyumun

anteriorundan subgaleal þant için kullanýlan ayný burr

hole veya posteriordan yeni bir insizyon ve burr hole

açýlarak gerçekleþtirildi. Posteriordan VPÞ uygulanan

olgularda, VSGÞ kateterinin mevcut skarý üzerine küçük

0.5-1 cm’lik insizyon yapýlýp, anterior’daki VSGޒýn

ventriküler kateteri çýkartýldý ve mevcut açýklýk (burr hole)

surgicel ile kapatýldýktan sonra cilt altý ve cilt su geçirmez

þekilde kapatýldý.

Tartýþma

VSGÞ yöntemi ilk olarak 1893 yýlýnda Von Mikulicz

tarafýndan tanýmlanmýþ ve intrakraniyal sývý subgaleal

mesafeye kanül kullanarak yönlendirilmiþtir (6). Schramm

1899’ta ayný tekniði katküt’den yapýlmýþ kanül kullanarak

uygulamýþ, ancak bu kanülün kolay týkanmasýndan dolayý

baþarýsýz olmuþtur (6). Senn 1903’de, Horsley 1906’da

ve Krause ise 1908’de gümüþ tüp ile VSG þant

uygulamasýný tanýmlamýþtýr (6).

Cushing 1928’de ve Davidoff 1929’da hidrosefali tedavisi

için bu yöntemi tekrar tanýmlamýþlar ve post operatif

oluþan kronik BOS fistüllerinin tedavisinde kullanmýþlardýr

(8). Perret ve Graf 1977’de geçici ventriküler

dekompresyon, kronik subdural hematom veya higromada

drenaj için kullanýlan, subgaleal þantlý 173 olgudan oluþan

serilerini yayýnlamýþlardýr (8). Saladino 1986’da ilk kez

yenidoðanlarda intraventriküler kanamaya (ÝVK) baðlý

geliþen hidrosefali tedavisinde, VSGÞ prosedürünü

uygulamýþtýr (6). 1992 yýlýnda Gurtner ve arkadaþlarý, 22

PHH’li düþük doðum aðýrlýklý prematür yenidoðanda

VSGÞ tekniði uygulayarak geçici ventriküler

dekompresyon saðladýklarýný yayýnlamýþlardýr (9).  

Sklar 1992’de ÝVK‘lý ve hidrosefalili 62 prematür bebekte,

bu konudaki en geniþ seriyi yayýnlamýþlardýr (10). Steinbok

ve Cochrane 1994’de tekrarlayan VPÞ enfeksiyonu olan

çocuklardaki VSGÞ uygulamasýný yayýnlamýþlardýr, bu

olgularda BOS temizlendikten sonra tekrar VPÞ takýldýðýný

bildirmiþlerdir. Rahman 1995’de, aðýrlýðý 1500 gram’dan

düþük VSGÞ takýlmýþ ÝVK sonrasý hidrosefalisi oluþmuþ,

 prematür 15 olguluk serisini yayýnlamýþtýr (3). 

Germinal matriks kanamasý (GMK) ve ÝVK sonrasý geliþen

hidrosefalilerde çok farklý tedavi yöntemleri halen

denenmektedir (2). Günümüzde medikal olarak verilen

steroid, furosemid ve asetozolamid tedavilerinin yeterli

etkinliðinin olmadýðý gözlenmiþ olup (11), prematür bir

bebek için tekrarlayan ventriküler tap veya tekrarlayan

lomber ponksiyon (LP) uygulamalarýnýn da menenjit ve

ventrikülit riskini artýrabildiði bildirilmektedir. Ayrýca

yeterli ve kalýcý ventriküler dekompresyon saðlayamadýklarý

da deneyimlerimiz ve literatür eþliðinde anlaþýlmýþtýr

(7, 11-15). Ekstra ventriküler drenaj (EVD) uygulamasýnda

ise fazla BOS drenajý sonucu protein ve elektrolit kayýplarý

ve yenidoðanlarda kompanse edilemeyen metabolik

bozukluklar ortaya çýkabilir       (11-15).

PHH’i olan prematür yenidoðanlarýn tedavisinde VPÞ ile

BOS’un devamlý drenajý günümüze kadar en sýk kullanýlmýþ

olan yöntemdir. Ancak BOS kan yýkým ürünlerinden

temizleninceye, BOS protein miktarý 200 mg/ml

altýna düþünceye, hastanýn vücut aðýrlýðý 2000 gramýn

üstüne çýkýncaya kadar VPÞ takýlmasýnýn ertelenmesi

önerilmektedir (13).  Erken VPÞ uygulanan hastalarda

þant enfeksiyonu ve þant týkanmasý ihtimalini çoðu yazar

Basit ama güvenilir bir teknik: Ventrikülosubgaleal Þant

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(4):305-310

308

vurgulamýþtýr (12, 14, 15). Prematür olgular hassas immün

sistemlerinden dolayý þant enfeksiyonlarýna,  BOS protein

düzeyinin artmasýndan dolayý ise þant týkanmasýna

yatkýndýrlar. Bu sebeplerden dolayý bu olgularýn özel þant

sistemlerine ihtiyaçlarý vardýr (12). Yine de VPÞ

uygulamasý yapýlýrsa, yüksek revizyon oranlarýyla

komplike olacaklarý bildirilmiþtir (12). Bu yöntemler

dýþýnda uygulanan subkutanöz ventriküler rezervuarlarda

ise, ince ve hassas yenidoðan skalp’i (yani kafasýný örten

saçlý deri, 3-5 mm kalýnlýðýnda olabilir) altýna rezervuar

cihazýnýn yerleþtirilmesinden  sonra tekrarlayan

ponksiyonlar ile ciltte ülsere yaralara neden olabileceði

belirtilmektedir (8).

Özellikle yenidoðanda kafa iç basýncýnýn düþük olmasý

nedeni ile orta basýnçlý þanta karþý olan direnç,

ventriküllerin aþýrý geniþlemesine yol açabilir. Bu olgularda

çok düþük basýnçlý (slit valf) veya hatta valfsiz þant

sistemlerinin kullanýlmasý gerektiði, valfsiz sistemlerin

BOS içindeki kan ürünleri ile týkanma ihtimalinin de çok

daha az olduðu bildirilmektedir (6).

Literatürde VSGÞ yerleþtirilmesi ile ilgili bilinen en sýk

komplikasyonlar; kateterin yerinden çýkmasý (subgaleal

mesafeye doðru çýkmasý veya ventrikül içerisine düþmesi),

ciltteki insizyondan BOS fistülü oluþmasý, enfeksiyon

(menenjit) ve akut ventriküler dekompresyondur. VSGÞ

operasyonu, kýsa bir kateter’in yerleþtirilmesi anlamýna

geldiðinden, kateter dura veya galeanýn altýna (periosta)

yeterince tespit edilememiþse, kateter kolayca içeriye

veya dýþarýya migre olabilir. Ayrýca KÝBAS’ý olan infantda

akut ventriküler dekompresyondan dolayý intrakraniyal

kanamalar oluþtuðu da bildirilmiþtir (6,7). BOS fistüllerinin

sýklýkla oluþmasýnýn nedeni ise, prematür yenidoðanlarýn

subkutan yað dokularýnýn olmayýþý ve ciltlerinin dermis

tabakasýnýn çok ince olmasýdýr. Hatta bazý olgularda ciltten

geçen sütürlerin deliklerinden dahi BOS sýzýntýsý oluþtuðu

gözlenmiþtir. Cilt kalýnlýðýnýn son derece ince olmasý ayný

zamanda, VPÞ gibi sistemlerin ertelenmesinin de nedenidir.

Böyle olgularda steril þartlarda, cilt üzerine sýkýlan doku

yapýþtýrýcýlarý ile BOS kaçýþýna engel olunduðu

bildirilmektedir. Takiplerinde bu sentetik yapýþtýrýcýlar

sayesinde ciltteki epitelizasyonun daha kolay oluþtuðu

bildirilmektedir (6,13).

Sonuç olarak; ventrikülosubgaleal þant, özellikle germinal

matriks kanamasý sonrasý hidrosefali oluþmuþ prematür

yenidoðanlarda, uygulamasý kolay ve basit bir metoddur.

PHH’li infantlarda diðer tedavi yöntemlerine göre çok

daha az komplikasyona neden olur. Tedavilerinde genellikle

çaresiz kalýnan bu hasta grubunda, uygulanabilecek iyi

bir alternatif olduðu kanaatindeyiz. PHH’nin oluþtuðu

erken evrede, kan ve kan ürünlerini ortamdan uzaklaþtýrdýðý

için de infantýn gelecekteki þant baðýmlýlýðýný ortadan

kaldýrabilmektedir. Prematür infantýn fizyolojisini

bozmadan, kilosunu 2000gr’ýn üzerine çýkmasýný

saðlayabildiðinden geçici gibi görünse de, uzun dönemde

yararlý etkileri olabilen bu yöntemin uygulanmasýnýn

faydalý olacaðý düþüncesindeyiz.

Vaner Köksal, Ýbrahim Suat Öktem

309

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(4):305-310

Kaynaklar

1.Steinbok P, Cochrane D. Ventriculosubgaleal shunt in

the management of recurrent ventriculoperitoneal shunt

infection. Childs Nerv Syst 1994; 10: 536–539.

2.Horinek D, Cihar M, Tichy M; Current methods in the

treatment of posthemorrhagic hydrocephalus in infants.

Bratisl Lek Listy 2003; 104: 347 -351.

3.Rahman S, Teo C, Morris W, Lao D, Boop FA.

Ventriculosubgaleal shunt: A treatment option for

progressive posthemorrhagic hydrocephalus. Childs Nerv

Syst 1995; 11: 650–654.

4.McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ. Birth

weight in relation to morbidity and mortality among

newborn infants. N Engl J Med 1999; 340:1234–1238.

5.Paneth N, Pinto-Martin J, Gardner J, et al. Incidence

and timing of germinal matrix hemorrhage-intraventricular

hemorrhage in low birth weight infants. Am J Epidemiol

1993; 137:1167-1176

6.Fulmer BB, Grabb PA, Oakes WJ, Mapstone TB.

Neonatal Ventriculosubgaleal Shunts; Neurosurgery 2000;

47: 80 -84.

7.Narayan P, Mapstone TB. Shunting Techniques:

Ventriculosubgaleal Shunting; Techniques in Neurosurgery

2002; 7: 212–215.

8.Aschoff A, Kremer P, Hashemi B, Kunze S: The scientific

history of hydrocephalus and its treatment. Neurosurg

Rev 1999; 22: 67–93.

9.Gurtner P, Bass T, Gudeman S, Penix J, Philput C,

Schinco F: Surgical management of posthemorrhagic

hydrocephalus in 22 low-birth-weight infants. Childs Nerv

Syst 1992; 8: 198–202.

10.Sklar F, Adegbite A, Shapiro K, Miller K.

Ventriculosubgaleal shunts: Management of

posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants.

Pediatr Neurosurg 1992; 18: 263–265.

11.Kennedy CR, Ayers S, Campbell MJ, Elbourne D,

Hope P, Johnson A. Randomized, controlled trial of

acetazolamide and furosemide in posthemorrhagic

ventricular dilation in infancy: follow up at 1 year.

Pediatrics 2001; 108: 597 -607.

12.McComb JG, Ramos AD, Platzker AC, Henderson DJ,

Segall HD. Management of hydrocephalus secondary to

intraventricular hemorrhage in the preterm infant with a

subcutaneous ventricular catheter reservoir. Neurosurgery

1983; 13: 295–300.

13.Reinprecht A, Dietrich W, Berger A, Bavinzski G,

Weninger M, Czech T. Posthemorrhagic hydrocephalus

in preterm infants: long-term follow-up and shunt-related

complications. Child’s Nerv Syst 2001; 17: 663–669.

14.Anwar M, Doyle AJ, Kadam S, Hiatt IM, Hegyi T.

Management of posthemorrhagic hydrocephalus in the

preterm infant. J Pediatr Surg 1986; 21: 334–337.

15.Brockmeyer DL, Wright LC, Walker ML, Ward RM.

Management of posthemorrhagic hydrocephalus in the

low-weight preterm infant. Pediatr Neurosci 1989; 15:

302–307.

Basit ama güvenilir bir teknik: Ventrikülosubgaleal Þant

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(4):305-310

310