Ateroskleroz; Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu



Yüklə 128.07 Kb.
Pdf просмотр
tarix09.03.2017
ölçüsü128.07 Kb.

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 

Ateroskleroz; Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu 

Sempozyum Dizisi No: 52 ● Ekim 2006; s. 9 - 27 

 

Ateroskleroz - Aterotromboz  

Prof. Dr. Rasim Enar 

 

Giriş: 

Kardiyovasküler hastalık (KVH) gelişmekte olan ülkelerde önde gelen ölüm 

sebebidir; örneğin günümüzde yaklaşık 61.800.000 Amerikalıda bir veya daha 

fazla KVH bulunmaktadır (ABD’nin toplam nüfüsü 240 milyon). Her yıl dünya 

genelinde >19 milyon insanın akut kardiyak olay (akut koroner sendrom ve/veya 

ani kardiyak ölüm) geçirdiği tahmin edilmektedir(ABD’de>1 milyon, Türkiye’de 

>300.000 ?). 

Bu hastaların büyük bölümünün kardiyak olay öncesinde semptomları 

bulunmamaktadır. Dolayısı ile ani kardiyak olayların altında yatan patolojik 

süreci teşhis ve tedavi etmeye büyük ihtiyaç olduğu düşünülmektedir (erken 

teşhis ve tedavi). 

 

Fatal ve Nonfatal Kardiyak Olayların Altında Yatan Sebepler: 

Akut kardiyak olayların altında yatan sebepler; (a) koroner ateroskleroz ile 

veya iskemik kalp hastalıkları (okluziv  trombus: +/- ), (b)  koroner ateroskleroz 

olmayan veya aterosklerozun yaptığı miyokard hasarı (sadece miyokard 

hasarının- oluşturduğu faktörler: primer ileti bozuklukları). 

Okluziv veya subpkluziv trombus bulunsun bulunmasın; trombus, yırtılmış 

veya yırtılmamış aterosklerotik plağı tanımlamaktadır. Fatal AMİ ve/veya ani 

koroner ölümlerin yaklaşık %70’de görülen Plak rüptürü en sık plak 

komplikasyonudur.  Trombotik koroner ölüm ve AKS’ye sebep olan plağın 

özellikleri ve trombusun ile ilişkilendirilmiş klinik tablo aşağıdaki Şeklide (Plak 

hassasiyerti ve trombus) sunulmuştur. 



 

Akut Koroner Sendromlar; Fizyopatolojik Spektrumu:   

İnflamasyon, trombozis, trombosit aktivasyonunun markerleri akut koroner 

sendromun klinik ciddiyeti ile paralel bir ilişki gösterir. İnflamasyonun akut 

markerinden CRP, stabil koroner arter hastalığında %13, ASAP’ta %65, AMİ’de 

%76 sıklıkta saptanmıştır. Benzer şekilde C. Pneumoniae karşı antikorlar akut 

koroner sendromhastalarında yüksek titrede rastlanmıştır. Aktive edilmiş 

trombositler ve devam eden tromboziste artmış Fibrinopeptid-A, akut koroner 

sendromlarda daha sık bulunmuştur. Anjiyografi ve anjiyoskopide miyokardiyal 

iskemi boyunca ayni bulguları gösterir. Anjiyografik çalışmalar sıklıkla 

trombositten-zengin ASAP’lı hastalarda ve ST-Elevasyonsuz Mİ’de yapılmış ve 

bunlar ST-Elevasyonlu Mİ’deki “Kırmızı Trombus ile” mukayese edilmiştir. 

Bunların esasını teşkil eden çalışmada; akut ST-Elevasyonlu Mİ hastalarında 

intrakoroner trombus fogarty kateteri ile aspire edildi. ST-elevasyonlu Mİ 

hastalarının koroner anjiyografisinde infarkt arterinde total tıkanma bulunmuştur, 

 



Prof. Dr. Rasim Enar 

 

 



10 

aktive edilmiş makrofajlara plağın rüptüre olan zayıf noktalarında sıklıkla 

rastlandı, bunların rüptüre yardımcı olduğu bildirilmiştir. 

Stabil angina hastalarında “Nonaktif Lezyonlar”; simetrik konsantrik ve 

kenarları düzgün), koroner anjiyografide düzgün kenarlı, saat camı  şeklinde, 

intraluminal radyolusen görüntü (trombus) bulunmayan, tipik deformiteler 

oluşturur lezyonlar. Lümen içerisindeki trombus, gradient meydana getirerek 

akut koroner sendromların klinik spektrumunda herhangi birisini oluşturabilir. 

Akut koroner sendromların basitçe tanımı inflamasyonlu aterosklerotik plağın 

(aktif plak) yırtılması, trombus teşekkülü (aterotrombotik kitle), 

vazokonstriksiyon ve mikroembolizasyonun meydana getirdiği miyokardın 

oksijen sunumunun primer akut veya subakut azalmasıdır. 

 

1- Plak Rüptürü ve Erozyonu: 

Ateroskleroz devamlı, linear bir süreç değildir, fakat hastalığın değişken 

fazları bulunmaktadır (stabil ve anstabil). Plak yırtılması ile semptomlarda ani ve 

öngörülemeyen değişiklikler görülmektedir. Yırtılma eğilimi olan plakların; 

büyük lipid nüvesi, düz kas hücre yoğunluğu düşük olup, kollagen ve doku 

faktörü konsantrasyonu iyi organize olmamış ince fibroz kapsülü vardır. Lipid 

nüveplağın kollajen matriksinde hücresel kitle oluşturmuştur. Köpük 

hücrelerinin ölümünden sonra lipid nüvemetalloproteyinazlar ile kollajende aktif 

çözülme meydana getirebilir. Rüptür eğilimindeki plakların nüvesinde kolesterol 

esterlerinin yüksek konsantrasyonu ile yüksek orandaki poliansatüre yağ asidleri 

(PAS-YA) vardır. PAS-YA yırtılmış plakların kenarlarında merkezine göre daha 

düşük oranda gözlenmiştir. Farklı yağ asitlerinin rölatif oranları; lokal 

trombositleri ve trombus teşekkülünü etkilemektedir. 

Plak yırtılması değişik mekanizmaların kombinasyonları sonucundadır;  

(a) Aktif rüptür: Makrofajlardan fibröz kapsülü zayıflatan proteolitik 

enzimlerin sekresyonu ile ilgilidir.  

(b) Pasif plak yırtılması: Fiziksel kuvvetler ile ilgili olup, bunlar fibröz 

kapsülün en zayıf noktasında oluşmaktadır, burası; fibröz kapsülün en ince 

bölümüne uymaktadır, plak ile sağlam damar duvarının birleştiği nokta (”plağın 

omuzu”). Plağın hassasiyetinin bağlın olduğu faktörler; çevresel duvar stressi

plağın lokalizasyonu, büyüklük ve lipid nüvesinin muhtevası ve plağın lümen 

yüzeyinde akımın etkileri. 

(c) Plak erozyonu: Plak rüptürünün yanlarında görülmüştür, akut koroner 

sendromların mekanizmalarından birisidir. Kadınlar, diyabetikler ve hipertansif 

hastalarda sık görülmektedir.  Koroner lümeninde yüksek derecede darlık yapan 

stenozların üzerinde ve sağ koronerde lokalize stenozlarda daha sık meydana 

gelmektedir. Ani koroner ölümde plak erozyonu prevalansı %40 bildirilmiştir, 

AMİ’deki prevalansı ise %25 bulunmuştur, prevalansı kadınlarda erkeklere göre 

daha yüksektir. Plak rüptürü için bu kadınlarda %37, erkeklerde %18’dir. 

Erozyon oluştuğunda, trombus plak yüzeyine yapışmaktadır, plak rüptüründe 

ise trombus plağın lipid nüvesine doğru derin tabakalarına girmekte, pozitif 


Ateroskleroz-Aterotromboz 

 

 



11 

remodellingi meydana getirmekte, bunun sonucu; plağın hızlı büyümesi ve 

progresyonu. 

 

2- İnflamasyon:  

Fibröz kapsülde genellikle yüksek konsantrasyonda Tip- I kollajen vardır ve 

kırılmadan kapsülün yüksek gerilme kuvvetini, kırılmadan destek olmaktadır. Bu 

dinamik bir yapı olup, büyüme faktörlerinin düzenlediği kollajen sentezi ile 

aktive makrofajların metalloproteinazlarının yaptığı kollajen parçalanması 

arasındaki devamlı dengeyi sağlamaktadır. Ayrıca düz kasların apoptozisi fibröz 

kapsülü zayıflatmakta ve plak rüptürüne yardımcı olmaktadır. 

Makrofaj infiltrasyonu; rüptür olmuş plaklarda stabil plaklara göre 6-9 kat 

daha fazla bulunmuştur. Plaklarda makrofajların bulunması inflamatuvar süreci 

yansıtmaktadır, bu ayrıca rüptür bölgesinde aktive T-lenfositlerin bulunması ile 

karakterizedir. Buradaki T-lenfositler, makrofajları aktive eden ve düz kas 

proliferasyonu artıran değişik sitokinler salmaktadır. Bu hücrelerin ekstrasellüler 

matriksi sindiren metalloproteyinazlar meydana getirdiği ima edilmiştir. İn vitro; 

makrofajlar insandaki fibroz kapsüldeki kollajen parçalanmasını yapmaktadır ve 

metalloproteyinaz inhibitörleri, bu süreci ve plağın kenarlarında bulunan mast 

hücrelerini bloke edebilmektedir. 

Patolojide, direksiyonel aterektomi ile alınan anstabil plak kesitlerinin %40’da 

neointimal hiperplazi görülmüştür. Karakteristikleri; yoğun ekstrasellüler 

matriks. Bu neointimal hiperplazi çeşitli inflamatuvar büyüme faktörleri 

tarafından uyarılabilir (hücre, trombus, veya düz kas hücresinde asıl olan ve 

açığa çıkarılan). 

 

3- Trombus Oluşumu:  

Trombozis plak rüptürü veya erozyonu tarafından meydana getirilmekte, 

stenozun ciddiyetinde hızla değişikliğe sebep olabilir ve koroner arterde subtotal 

veya total okluzyon gelişebilir. 

Plak rüptüründen sonra plağın diğer komponentlerine daha yüksek 

konsantrasyonda doku faktörü ihtiva eden oldukça trombojenik lipid nüvesi 

açığa çıkmaktadır. Doku faktörü aktivitesi ile makrofajların varlığı arasında 

kuvvetli korelasyon bulunmuştur. ASAP’da sistemik monositlerin prokoagulan 

aktivitesi dramatik olarak yükseldiği saptanmıştır. Hiperkoagülabiliteyi etkileyen 

ayrıca oluşturan faktörler; hiperkolesterinemi, fibrinojen, bozulmuş endojen 

fibrinoliz ve infeksiyonlardır. Bunların hepsi de trombus oluşumunu 

kolaylaştırmaktadır. Akut koroner sendromlarda oluşan trombus esas olarak 

trombositten zengindir. Spontan tromboliz geçici trombotik damar okluzyonu/ 

subokluzyon epizodlarını açıklayabilir. Bunlara geçici semptomlar ve EKG 

değişiklikleri eşlik etmektedir. Plağın rüptür bölgesinde trombus oluşumu küçük 

partiküllere parçalanabilir. Bunlar aşağıya- akıma karışarak arteriyoller ve 

kapillerleri tıkayabilirler. Bu trombosit emboliler epikardiyal koronerarterde 


Prof. Dr. Rasim Enar 

 

 



12 

okluzyon olmadan küçük nekroz bölgelerine sebep olurlar (minimal miyokard 

hasarı, küçük infarktlar; infarktüscükler, mikroinfarkt). 

 

4- Vazokonstriksiyon:  

Trombositten zengin trombusserotonin ve tromboksan A2 gibi 

vazokonstriktör maddeler salmaktadır. Bunlar plağın rüptür bölgesi veya 

mikrodolaşımda vazokonstriksiyon meydana getirmektedir.  

Prinzmetal varyant anginada bu vazokonstriktör etki dominant faktördür. 

Koroner segmentte öncesinde miyokardın oksijen ihtiyacı artmadan geçici, ani 

konstriksiyon ile karakterizedir. Akut transmural iskemi epizodları lokalize 

olmuş koroner vazospazm ile meydana getirilmektedir. Sonucu; bir veya daha 

fazla büyük epikardiyal arterin ciddi olarak sıkıştırılması veya tıkaması. 



 

Akut Koroner Olaydan “Sorumlu” Koroner Lezyonların Altında Saptanmış  

Patolojiler: 

 

A-   Yırtılmış plaklar (≈%70). 

Stenotik (≈%20). 

  

Nonstenotik (≈%50). 



 

B- 

Yırtılmamış plaklar (≈%30). 

Erozyon. 

Kalsifik nodül. 

Diğerler/bilinmeyen. 

 

Rüptüre-eğilimli plak, “ince kapsüllü fibroateroma” olarak isimlendirilmiştir. 



Bazı olgularda derin plak hasarı tanımlanamamıştır. Trombus, sağlam plak veya 

endotelsiz yüzeye oturmuştur. Bu tipteki yüzeyel plak hasarlarına “plak 

erozyonu” denmektedir. 

Yırtılmamış plaklar, plak erozyonu veya nodüler kalsifikasyon genellikle 

lümen içerisinde trombus ile birliktedir. Üzerine trombus oturmuş tüm olgularda 

alttaki lezyon stenotik veya nonstenotik olabilir. Ancak nonstenotik lezyonlar 

stenotik plaklardan daha fazladır; sorumlu yırtılmış plakların büyük bölümü. 

Trombozis olmayan ani kardiyak ölümün hipotezi; 

Koroner spazm,  

- Distal intramural damarlara embolizasyon,  

- Geçmişteki lezyon ile ilişkilendirilmiş miyokard hasarı  

terminal aritmik epizoda sebep olabilir. 

 

Ateroskleroz: 

Tarihsel gelişimi: Aterosklerozun patogenezi, 19’uncu yüzyılda iki hipotez ile 

açıklanmakta idi; (1) “Üzerinin kabuk bağlaması” (“İncrusatation-hipotezi”; 

1852, Rokitansky) ve (2) “Lipid hipotezi” (1856, Virchow). Bu hipotezler; fibrin 


Ateroskleroz-Aterotromboz 

 

 



13 

depolanmasına, lipid birikimine ve ekstrasellüler matriks oluşumuna 

odaklanmıştır. Bunlara ilave olarak ise ilk defa Virchow ”endarteritis deformans” 

ismini kullanmış; bunu, yaklaşık 100 yıl sonraki Ross’un (1995) “lezyona-

cevap” hipotezine göre gelişen inflamasyon ve hastalık ile ilişkilendirmiştir. 

Lipoproteyin retansiyonu ve kronik inflamasyon hastalığın erken fazları ile 

yakinen ilgilidir. İnflamasyon ayrıca plak rüptürü ve trombus gelişiminde rol 

oynamaktadır. Sonuç olarak; yukarıdaki hipotezler “aterotromboz” başlığı 

altında birleştirildiğinde bütünleşirler. 

 

Aterozis + Sklerozis: 

“Aterosklerozis” ismi olgunlaşmış plakları ima etmektedir; bunlar tipik olarak 

iki komponent ihtiva etmektedirler: (1) lipidten zengin ve yumuşak ateromatöz 

“lapa” ve (2) kollajenden zengin ve sert sklerotik doku (Figür 1). Stenotik 

koroner plaklarda sklerotik komponent daha hacimli olup, plağın muhtevasının 

>%70’ni tutmaktadır. Bu komponent rölatif olarak benindir, çünkü düz kas 

hücrelerinden salgılanan kollajen plakları stabilize etmektedir (yırtılmaya karşı 

plağı korumakta). Bunun aksine yumuşak ateromatöz lapa (“gruel”), plakları 

destabilize etmektedir; rüptüre hassas ve sonraki trombusoluşumu riski yüksek. 

Anlamlı ateromatöz komponent, sıklıkla trombusun yönettiği akut koroner 

sendromlardan sorumludur. 

Ateromatöz nüvenin karakteristikleri; kollajen desteği eksiktir ve 

ekstrasellüler lipidlerden (kolesterol ve esterlerinden) zengindir, avasküler ve 

hiposellülerdir (makrofaj köpük-hücreler, sıklıkla nüvenin periferinde 

bulunmaktadırlar) ve lapa gibi yumuşaktırlar. Genel olarak inanılan makrofaj-

köpük hücreleri nekroz ve apoptozise gitmektedir; bu sürecin olası sebebi ise 

makrofajlar tarafından (“scavenger-reseptörleri” ile; “çöpçü-reseptörler”) alınan 

oksidize-LDL’in toksik etkileri; sonuç olarak bu patoloji ekstrasellüler lipid 

birikmesinde ve nüve oluşumunda önemli rol oynamaktadır. Yakalanmış 

lipoproteyinlerin sabunlaştırılması ve ekstrasellüler boşlukta bırakılması 

ekstrasellüler lipid birikimi, nüve oluşumu ve nüvenin büyümesine yardımcı 

olmaktadır. 

 

Tanımı: Ateroskleroz, lipidler ile doldurulmuş orta ve büyük areterlerin içten-

içe devam eden (sinsice), multifokal, immuno-inflamatuvar hastalığıdır (Earling 

Falk: JACC 2006;47:C7-12). 

Endotel hücreleri, lokositler ve intimal düz-kas hücreleri bu hastalığın 

gelişiminde majör rol oynamaktadır. Aterosklerozun en zararlı sonuçları; kalp 

krizi (AMİ), inme; bunlara aterosklerotik lezyon üzerine trombus oturması sebep 

olmaktadır. Ateroskleroz yıllarca süren yavaş ve sessiz gelişme sonrasında, 

aniden lümen içerisinde trombus gelişimi ile komplike olmaktadır.  Şayet 

treombozis-eğilimli plalklar saptanır ve trombozisin yönü değiştirilebilirse 

aterosklerozis daha benin bir hastalık olacaktır. 

 


Prof. Dr. Rasim Enar 

 

 



14 

Figür 1. -Koroner arterde rüptür- eğilimi olan plak kesiti; (1) Lipidten-zengin büyük 

nekrotik nüve (Oranj-yıldız), (2) ince fibröz kapsül (Mavi-ok), (3) Dışa-doğru “pozitif- 

remodeling” (Yeşil-ok). (4) Vasa vazorum ve neovaskülarizasyon O- şekli çember). 

(JACC 2006;47:C7-12) 

 

 


Ateroskleroz-Aterotromboz 

 

 



15 

Fatal koroner trombusların yaklaşık %76’sı plak rüptürü tarafından presipite 

olmaktadır. Plak rüptürü erkeklerde kadınlardan daha sık koroner trombozis 

sebebidir ( sırası ile ≈%80 ve ≈%60). 

Yırtılmış plağın karakteristikleri; lipidten-zengin büyük nüve, çok az düz-kas 

hücresi ve çok sayıda makrofaj ihtiva eden ince fibröz kapsül, anjiyogenezis, 

adventisyal inflamasyon, ve dışa-doğru remodeling. Plak rüptürü, koroner 

trombozisin en sık sebebidir. Yırtılmış plaklar ve bundan çıkan mana ile; rüptür-

eğilimli plakların in vivo görüntüleme ile aranmalarında kullanışlı patoanatomik 

özellikleri bulunmaktadır bakınız; hassas-plak, Figür 1). 

Ateroskleroz, koroner arter hastalığı, karotis arter hastalığı ve periferik arter 

hastalığının altındaki en sık sebeptir. Ateroskleroz tek başına nadiren 

öldürücüdür. Yırtılmış (rüptür) veya aşınmış (erozyon) aterosklerotik plak 

üzerine oturmuş trombus fatal olayları (akutkoroner sendromlar ve inme) 

presipite etmektedir. Bundan alınacak pratik ders: “trombus- eğilimli plakların 

oluşmasını önlemek veya var olanların ise bulunup, yaşam için ve/veya 

miyokard, beyin kaybı riski yüksek olanların (beslediği, “jeopardize alanı” 

yaşamsal olarak kritik) tedavisi”. 

 

Hassas-Plak:  Olgunlaşmış komplike olmamış plakların küçük bir alt grubu 

anstabil ve yırtılmaya-eğilimlidir. Plakların rüptür olmaya-eğiliminin 3 majör 

belirleyicisi bulunmaktadır; (1) Ateromatöz nüvenin büyüklüğü ve muhtevası; 

(2) nüveyi örten fibröz kapsülün kalınlığı; (3) kapsülün inflamasyon ve tamiri, 

aşağıdaki  şekildeki gibi: Plak hassasiyeti, yırtılması- trombozis). Kapsülün 

“yorgunluğu” ayrıca rol oynamaktadır. Uzun dönemde tekrarlayan siklik stresler 

kapsülün materyalini zayıflatmamakta ve kırılma hassasiyetini artırmaktadır. 

Sonuç; ani ve provoke edilmemiş (tetiklenmemiş) mekanik yetersizlik ve 

yırtılma. 

 

Ateroskleroz Patogenezi: 

1-  Aterojenik uyarı: Birçok kardiyovasküler risk faktörünü arasından, 

yükselmiş kolesterol düzeyi, diğer bilinen risk faktörlerinin yokluğuna rağmen 

aterosklerozun gelişiminin sağlanmasında yeterli olan muhtemel tek risk 

faktörüdür. Şayet bütün erişkinlerin plazma kolesterol düzeyi <150 mg/dl olursa; 

semptomatik hastalık seyrek olacaktır. Hipertansiyon, diyabet, sigara, erken 

cinsiyet ve muhtemelen inflamatuvar markerler (CRP, sitokinler ve diğerleri) 

gibi diğer risk faktörleri; aterojenik lipoproteyinler (LDL) ile başlatılan ve 

sürdürülen hastalığı  hızlandırmaktadır. Bunu nasıl yaptıkları belirsizdir; (1) 

LDL’nin aterojenitesini artırarak (partikül büyüklüğü, sayısı, içeriği) veya (2) 

arteriyel duvarın duyarlılığını artırmak (permeabilite, glikasyon, inflamasyon ve 

diğerleri). 

Kolesterolün ötesinde diğer risk faktörlerinin önemi;  kolesterol düzeyi aynı 

olan hastalar arasındaki klinik hastalığın yansımasındaki büyük farkı 

göstermektedir. 



Prof. Dr. Rasim Enar 

 

 



16 

 

2-  Koruyucu Faktörler: Alkol, egserisiz, ve HDL ve bunun majör 

lipoproteyini apoA-I,  aterotrombozun sebep olduğu hastalığa karşı koruyucu 

görülmektedir. Diğerlerinin arasında, değişikliklerini HDL/apoA-I LDL’nin 

aterojenik önlemektedir; “geriye kolesterol transportu”nu hızlandırmak, bu 

mekanizma plak progresyonunu yavaşlatmakta ve hızlı regresyonuna sebep 

olabilir. 



 

Aterotrombozis: 

Ateroskleroz ve arteryel sistemdeki oluşturduğu lezyonun klinik 

manifestasyonlarına ve anatomik progresyonuna hemen her zaman trombozis 

eşlik etmektedir (intralumen, intraplak). Bundan dolayı yeni görüşte 

“Aterotrombozis” aterosklerozun yerine geçmiş görünmektedir.  

Aterotrombozis sistemik arteriyel bir hastalıktır. En fazla büyük ve orta 

büyüklükteki arterlerin intimasını tutmaktadır (karotis, aorta, koroner ve 

periferik arterler). Aterotrombotik plakların ana komponentleri: (1) konnektif 

doku- ekstrasellüler matriks içeriği; kollajen, proteoglikanlar ve fibronektin 

elastik fibriller; (2) kolesterol kristalleri, kolesterol esterler, ve fosfolipidler; (3)  

monositlerden oluşmuş makrofajlar, T- lenfositler ve düz kas hücreleri; (4) 

trombotik materyal; trombositler ve fibrin depolanması ile farklı plaklarda bu 



Ateroskleroz-Aterotromboz 

 

 



17 

komponentler değişen oranlarda meydana gelmiştir ve lezyonlara oldukça geniş 

bir spektrumda heterojenite sağlamaktadır. Bu komponentler primer olarak 

intimayı etkilemekte fakat mediya ve adventisyada da vasa vazorumların 

gelişimi dahil sekonder değişiklikler olmaktadır. 

Ateroskleroz lipid nüvenin ekspansiyonuna doğru ve fibröz kapsülü yırtacak 

makrofajların plağın kenarlarına birikmesi ile progresyon göstermektedir (Figür 

2). 


 

 

Figür 2. Yırtılmış plak üzerine oturmuş non-okluziv trombositten zengin trombus; ince 

kapsülün altında lipdten-zengin nüve. Tiyokrom boyası; trombus-Kırmızı, kollajen-Mavi 

ve lipidler-Renksiz. (JACC 2005; 46: 937-54). 

 

 

 



 

Plak rüptürünü tayin eden risk faktörleri; yükselmiş total kolesterol/HDL 

oranı, fibrö kapsülün kalınlığı(%95’i ≤64 micm). 

Buna göre patolojide hassas plağın tarifi; fibröz kapsülünün kalınlığı <65 

micm ve büyük miktarda makrofajlar ile infiltre olmuştur. 

İnsanda en sık koroner trombozu oluşturan odak plak rüptürüdür. Ancak %30-

40 koroner trombus gelişen yerlerin %30-40’da plak rüptürüne rastlanmamıştır. 


Prof. Dr. Rasim Enar 

 

 



18 

Koroner trombozise uyan akut kardiyak-ölümlerin yaklaşık yarısında trombus 

yüzeyel erozyonun (proteoglikan düz kas hücrelerinden zengin plak) üzerinde 

görülmüştür, kapsül yırtılması saptanmamıştır. 

Aşınmış plaklar pre-menapozal kadınlarda sıklıkla görülmüştür. Aşınmış 

plaklar daha az stenotiktir ve daha düşük miktarda makrofaj infiltrasyonuna 

sahiptirler ve bunlarda kalsifikasyon insidensi çok daha az gösterilmiştir (Figür 

3). 


 

 

Figür 3. Plak erozyonu;  stenotik aterosklerotik plak üzerine oturmuş  tıkayıcı trombus; 

plak-trombus ara yüzeylerinde endotel kaybolmuştur, fakat aksi tarafta plak yüzeyi 

sağlam. Trokrom boyası; trombus-Kırmızı, kollajen-Mavi. (JACC 2005; 46: 937-54). 

 

 

 

 



Sonuçta, arteriyel trombus meydana getiren iki farklı mekanizma vardır; plak 

rüptürü ve erozyon (Figür 2, 3). 

“Yüksek-riskli” veya “hassas” kelimeleri, artmış trombozis riskli plakları tarif 

etmek için kullanılmıştır. Bu kelimelere ilave olarak diğer kelimeler; “sorumlu- 

lezyon”,”iltihaplanmış ince-kapsüllü fibroateroma”,”kalsifik nodül”, “tromboze 

plak”, ve “hassas-hasta” kullanılmaktadır. 

Aterosklerotik lezyonlar, (plaklar) AHA tarafından fonksiyonel anlamlarından 

çok histolojik özellikleri dikkate alınarak 6 tipe ayrılmıştır (Figür 4). Burada 

plakların kompleksliği giderek artmaktadır: Tip-I (başlangıç değişiklikleri), Tip-


Ateroskleroz-Aterotromboz 

 

 



19 

II (yağlı çizgiler), Tip-III (pre-ateroma), Tip-IV (ateroma), Tip-V (fibroateroma), 

Tip- VI (komplike plak). Bu sınıflamada tromboze olmuş plaklar ile 

ilişkilendirme çok basittir, bütün tromboze plaklar komplike olmuş lezyonlar 

gibi Tip-VI içerisindedir. Bu 6 tipin herhangi biri trombozise sebep olabilir. 

Özellikle dikkat edilmesi histolojik anormallik bulunmayan endotel 

disfonksiyonunda trombozis meydana gelebilir. Hassas/yüksek-riskli plaklar 

histolojik olarak en fazla Tip- IV (ateroma) veya Tip-V (fibroateroma) 

görünümündedir. 

 

Aterotrombozun Fazları: 

Stary tarafından, plak progresyonu patolojik/klinik olarak 5 faza ayrılmıştır. 

Faz 1 (Erken): Lezyonlar küçük olup genellikle genç kişilerde görülmektedir. 

Bunlar aşağıdaki gibi 3 tipte kategorize edilmektedir: Tip-I lezyonlar, 

makrofajlardan yapılmış ve yağ damlacıkları içeren köpük hücrelerini ihtiva 

ederler. Tip-II lezyonlar, hem makrofajları, hem düz-kas hücrelerini ve hafif 

ekstrasellüler lipid depolanması ihtiva ederler. Tip- III lezyonlar, ekstrasellüler 

konnektif doku, fibriller ve lipid depoları ile çevrilmiş düz-kas hücrelerini ihtiva 

eder. 

Faz 2 (İlerlemiş): Lezyonlar stenotik olması gerekmemektedir. Yüksek 

miktardaki lipid muhtevası, artmış inflamasyon ve ince fibröz kapsülünden 

dolayı rüptür eğilimi olabilir. 

Bu plaklar morfolojik iki varyantından biri olarak kategorize edilmektedir: 

Tip- IV lezyonlar, karışık hücresel lezyonlar ile normal intima ile kapsülün dış 

tabakası arasına karışmış büyük miktarda ekstrasellüler lipid; veya Tip- Va 

lezyonlar, ekstrasellüler lipid nüve oluşmuş fibröz kapsül ile örtülmüştür. 

Faz 2 plaklar akut fazlar 3 ve 4’e ilerleyebilmektedir. 



Faz 3: Bu lezyonlar akut komplike Tip-VI lezyonlar ile karakterizedir. 

Rüptüre olmuş veya aşınmış lezyonlardan (Tip-IV veya Va) kaynaklanmıştır ve 

mural, non-obstrüktüftromboza yol açarlar. Bu süreç klinik olarak sessiz olup, 

nadiren angina başlatabilir. 



Faz 4: Bu lezyonlar akut komplike olmuş Tip-VI lezyonlar, sabitleşmiş veya 

tekrarlayan tıkayıcı trombozis ile karakterize olmuştur. Bu süreç akut koroner 

sendrom (AKS) gelişmesi ile klinik olarak aşikar hale gelmektedir, ancak sessiz 

kalması seyrek değildir. 

AKS’lerin 2/3’üne non-stenotik plakların üzerinde gelişen tıkayıcı trombus 

sebep olmaktadır, 1/3’ünde ise trombus stenotik plakların üstünde olmaktadır. 

Fazlar 3 ve 4’deki, tıkayıcı veya mural trombusun konnektif doku ile organize 

olması  tıkayıcı veya anlamlı darlık yapan, fibrotik plakların gelişmesine 

götürmektedir. 

Faz 5: Bu lezyonlar Tip-Vb (kalsifik) veya Vc (fibrotik) lezyonlar ile 

karakterizedir. Anginaya sebep olabilirler. İskemi ile ilişkilendirilmiş okluzyon 

veya stenozun öncesinde olabilir. Kollateraller ile korunmuş miyokardta bu 

lezyonlar sessiz ve klinik olarak belirsiz olabilirler. 



Prof. Dr. Rasim Enar 

 

 



20 

Figür 4.  İnsanda ateroma’dan (1) tromboz ve stenoz ile klinik manifestasyonlara (5,6,7) sebep 

olan;”Aterogenezis”:  1- Normal koroner arter2- Endotel hücrelerinde lezyonun başlaması; 

hiperlipoproteyinemi gibi risk faktörleri ile aktive edilmişadezyon ve kemoreaktan moleküllerinin 

ekspresyonu sonucunda bu evrede innflamasyon hücreleri (lokosit, T-lenfositler) göç etmeye ve 

intimada birikmeye başlar; 3- “Fibro- fatty” evreye evolusyonu;arter dıvarına göç etmiş monositler 

makrofaja dönüşürler ve reseptörler eksprese ederek (“scavenger” reseptör)lipoproteyinlere bağlanır 

ve onları modifiye ederler;makrofajlar modifiye edilmiş lipoproteyinleri fasgosite ederek köpük 

hücrelerine (“Foam-cell”) dönüşürler. Lokositler ve damar duvarının kendi hücreleri lökosit gelişini 

şiddetlendiren ve düz kas hücre göçü ve proliferasyonuna sebep olan inflamatuvar sitokinler ve 

büyüme faktörleri (“growth factors”) salgılarlar;  4- Lezyonun gelişmesi ile; inflamatuvar 

mediyatörler güçlü pro-koagulan  doku faktörü ekspresyonuna sebep olurlar, ve matriks-parçalayıcı 

proteyinezlar plağın fibröz kapsülünü zayıflatırlar;  5- Fibröz kapsül zayıfladığı noktada yırtılır; 

kandaki koagulasyon faktörleri lipid-nüvenin  doku faktörü içeriği iletrombojenik özellik 

kazanır;non-okluziv aterosklerotik plağın üzerinde trombus oluşumuna sebep olur;özellikle bu 

bölgede “protrombotik ve fibrinolitik mekanizmalar” arasındaki denge trombus lehine olduğunda 

intrakoroner trombus gelişimi sonucu akut koroner sendroma sebep olabilir; 6- Trombus rezorbe 

olduğunda trombozis ile ilişkilendirilmiş ürünler; trombin ve degranüle trombositlerden salınmış 

mediyatörler  gibi iyileşme cevabının oluşmasına sebep olmaktadır;artmış kollajen birikmi ve düz kas 

hücre gelişimi;”fibro-fatty” lezyon  ilerlemiş fibröz ve sıklıkla anlamlı darlığa sebep olan kalsifik 

plağa dönüşür ve hastanın stabil angina pektoris semptomları meydana gelir; 7- Bazı olgularda 

endotelyal tabakanın yüzeyel erozyonu sonucunda okluziv trombus meydana gelebilir (fibröz kapsül 

rüptürü olmadan). 

Mural trombus oluşumu; lokal protrombotik ve fibrinolitik dengeye bağlı olup AMİ’ye sebep 

olabilmektedir. Yüzeyel erozyonlar sıklıkla burada gösterilen ilerlemiş ve daralmış lezyonlar ile 

komplike olmaktadır. Yüzeyel erozyonunfibröz kapsülün yırtılmasından sonra oluşması 

gerekmemektedir. (Circulation 2001; 104: 365- 72 /Nature 2002; 420: 868-74) 

 

 

 



Ateroskleroz-Aterotromboz 

 

 



21 

1994, AHA sınıflaması plak erozyonu ve TCFA (Thin-cap fibroatheroma; 

ince-kapsüllü fibroateroma) tanımını  kısaltmıştır. Bu iki kategoriyi ihtiva eden 

farklı sınıflama Virmani ve ark. Tarafından yapılmıştır. 

 

Aterosklerozun Manifestasyonları:  

1- Plak Rüptürü: 

Plak rüptürünü tetikleyen birbirinden bağımsız veya birleşik iki mekanizma 

vardır. 

(A)- Birincisi; fiziksel kuvvetler ile ilişkili olup ve sıklıkla fibröz kapsülün en 

ince, köpük hücreleri ile yoğun olarak infiltre olmuş, daha sonra zayıflamış 

yerinde olmaktadır (Tablo 1: Yırtılmış plakların özellikleri). 

 

Tablo 1. Yırtılmış plakların özellikleri 

 

1- 

Trombus 


2- 

Büyük lipidten- zengin nüve (plağın >%30-40’ı). 



3- 

Lipidten- zengin nüveyi kaplayan ince fibröz kapsül; 

İnce (kalınlığı<100 micm), çok sayıda makrofaj (inflamasyon),  

çok az düz kas hücresi (apoptozis). 



4- 

Lümeni korunmuş dışa doğru remodeling. 

Vasa vazorumlardan neovaskülarizasyon. 

Adventisyal/perivasküler inflamasyon. 

 

 

Eksantrik plaklarda burası omuz bölgesidir veya komşu normal damar duvarı 



ile plak arasıdır.  İn vitro izole fibröz kapsül ile yapılan mekanik testler 

sonucunda rüptür olmaya hassasiyet birçok faktöre bağımlı bulunmuştur;  

çevresel duvar stresi veya kapsül yorgunluğu, lokalizasyonu, büyüklüğü ve 

ateromatöz nüvenin muhtevası ve kan akımı karakteristikleri, özellikle plağın 

proksimal yüzüne akımın etkisi (akım şekli ve plakla yaptığı açı). 

 

(B)- İkinci mekanizma; plak içerisindeki aktif mekanizmanın yol açtığı rüptür. 



Aterektomi örneklerinde makrofajlar ve mast hücrelerinden zengin bölgeler 

saptanmıştır. Bu hücreler ekstrasellüler matriksi fagositoz ve salgıladıkları 

proteolitik enzimler ile parçalayabilmektedir. Plazminojen aktivatörleri ve 

matriks metalloproteyinazlar (MMP) gibi enzimler, kollagenazla, elastazlar ve 

jelatinazla, strımelizinler dahil hücresel ekstrasellüler matriksin komponentlerini 

parçalarlar. Fibröz kapsülü zayıflatarak rüptür olmaya predispozisyon yaratırlar. 

İn vitro durumlarda insanda monositlerden oluşmuş makrofajlar MMP-1 

(intertisyel kollajenaz) ve MMP-2 (jelatinolitik) ekspresyonu yaparak fibröz 

kapsülün kollajenini parçalar. Bunların aktivite ve etkileri kültür ortamında 

MMP- inhibitörleri tarafından engellenmektedir. Bu MMP’ler insan koroner 

plakları ve köğük hücrelerinde saptanmıştır. Plakların destabilizasyonunda 


Prof. Dr. Rasim Enar 

 

 



22 

özellikle aktiftirler. Daha ötesi bu MMP’lerin ve inhibitörlerinin kanda tespit 

edilmesi insanda aterogenezin derecesi ile korelasyon göstermektedir. 

MMP’ler kalpteki birçok non-aterosklerotik sürece katılmaktadır. En önemlisi 

önceden bahsedildiği gibi adventisya/mediyayı infiltre eden monositler 

tarafından (çoğunlukla neovaskülarizasyon bölgesinde MMP’ler salarak) internal 

elastik laminanın (IEL) yırtılması; bunun plak rüptürününe anlamlı derecede 

yardımcı olduğu görülmektedir. 

Bu özelliklerden trombus hariç diğerleri rüptüre eğilimli hassas plakta da 

bulunmaktadır. Sorumlu plak üzerine yapılan çalışmalarda hassas plağı tarif eden 

kriterler aşağıda verilmiştir. 

 

Hassas Plağın Tarifinde Araştırmalarda Kullanılan Kriterler: 

 

A. Majör Kriter; 

•  Aktif inflamasyon (monosit/makrofaj ve bazen T-hücre infiltrasyon). 

•  İnce kapsül ile lipid nüve. 

•  Endotelyal soyulma ile yüzeyel trombosit agregasyonu. 

•  Fissüre plak. 

•  Stenoz>%90. 

 

B. Minör Kriter; 

•  Yüzeyel kalsifiye olmuş nodül. 

•  Parlak yeşil (anjiyoskopide görüntü). 

•  İntraplak hemoraji, 

•  Ebndotelyal disfonksiyon. 

•  Pozitif remodeling (dışa doğru). 



 

2- Akut Koroner Trombozis:  

Yüksek riskli hassas plağın yırtılması plak geometrisini değiştirerek koroner 

trombozisi tetiklemektedir. Plağın geometrisindeki hızlı değişim akut okluzyon 

veya subokluzyona sebep olabilmektedir. Bunlar anstabil angina ve diğer 

AKS’ler gibi klinik manifestasyonların kaynağı olabilirler. Daha sık olarak hızlı 

değişiklikler belirgin klinik semptomları olmayan mural trombusta 

görünmektedir. Trombus organizasyonu rüptür bölgesinin kollajen (Tip-III) 

tarafından tamir edilmesi ile yönetilmektedir, fakat bunun sonucunda plağın 

hacminin artışı aterotrombozun progresyonuna yardımcı olmaktadır. Plağa daha 

spesifik olarak; plağa- bağımlı çok sayıda trombojenik kaynak ve odak, reoloji 

ve sistemik prokoagulan aktivite trombusun büyüklüğü ve stabilitesini ve 

sonuçta koroner sendromun şiddetini etkilemektedir (Tablo 2: Virchow Triyadı). 



 

Trombus Oluşumu Kompleksinin Mekanizmaları: 

1-  Plağa bağımlı trombojenik kaynak:  Lokal arter bölgesinde trombojenik 

odakların açığa çıkması trombojenitenin belirlenmesinde anahtar rol 



Ateroskleroz-Aterotromboz 

 

 



23 

oynamaktadır (Tablo 2: Virchow-Triyadı). Plağın muhtevasındaki heterojenite 

ayni hastadaki plaklarda dahi değişmektedir. 

 

Tablo 2. Trombojenitenin Virchow Triyadı 

 

1- Lokal damar duvarı kaynakları: 

-  Ateroskleroz; plak yırtığının derecesi (erozyon, ülserasyon), damar duvarı 

inflamasyonu, plak muhtevası (lipid nüve), makrofajlar ve mikropartiküller 

oluşumu (doku faktörü içeriği). 

- Girişim sonrası damar duvarı hasarı; PTCA, aterektomi, stentleme ile plak 

yırtılması. Trombinden zengin düz-kas hücrelerinin hasarı. 

 

2- Reoloji: 

- Yüksek sürtünme kuvveti; ciddi stenoz (plak yırtılması ile geometrinin 

değişmesi, rezidüel trombus, Vazokonstriksiyon (serotonin, tromboksan-A2, 

trombin, disfonksiyonel endotel). 

Osilatuvar sürtünme kuvveti; arterlerin bifürkasyonu, plak düzensizliği. 

Girişim sonrası yavaş akım/ lokal staz (disseksiyon, anevrizma). 

 

3- Dolaşım kanındaki sistemik faktörler: 



- Metabolik veya hormonal faktörler;  

•  Dislipoproteyinemi (trigliseridler, artmış LDL veya oksidize-LDL  

kolesterol, azalmış HDL-kolestero lipoproteyin (a)). 

•  Diyabetes mellitus (glikosilasyon) 

•  Katekolaminler; sigara, stres, kokain kullanımı. 

•  Renin- anjiyotensin sistemi; yüksek-renin hipertansiyon. 

 

  Hemostazın plazma değişkenleri; Doku faktörü, Faktör-VII, fibrinojen, 

trombin teşekkülü (fragmanlar 1 ve 2), trombin aktivitesi (fibrinopeptid A), 

PAİ-1 (plazminojen aktivatör inhibitörü), tPA (doku-plazminojen 

aktivatörü). 



  İnfeksiyonlar; Klamidiya pnömoni, Sitomegalovirus, Helikobakterpilori. 

Hücresel kan elementleri; monositler ve beyaz-kan hücreleri. 

 

Lipidten zengin plaklar en fazla trombojenik olanlardır; AKS’ye sebep olan 



koroner trombozun en sık sebebidirler. Ayrıca trombojenite DF içeriği tarafından 

değiştirilmektedir (en fazla makrofajlardan zengin bölgelerde bulunmaktadır). 

Rezidüel mural trombusun kendiside oldukça trombojeniktir; trombinin 

monosit/DF-ilişkiliaktivasyonu. 

Doku faktörü, küçük molekül ağırlıklı bir glikoproteyindir; ekstrensek 

koagulasyon kaskadını başlatmaktadır. Koagülasyon, hemostaz, ve trombozun 

majör regülatörü olarak bilinmektedir. DF koagülasyon faktörleri ile yüksek-

affiniteli kompleks oluşturmaktadır; VII/VIIa, DF/VIIa kompleksi faktörler IX 



Prof. Dr. Rasim Enar 

 

 



24 

ve X’u aktive etmektedirler, bunların aktivasyonu süreci Trombin oluşumuna 

götürmektedir (Şekil 1: Koagülasyon kaskadı). 

 

Şekil 1. Damariçi endotel- doku hasarının tetiklediği, Koagulasyon Kaskadı: (TF- Doku 

faktörü, PK-Prekallikrein, PL-Fosfolipidler, YK-Yüksek moleküllü kininojen); 

Ekstrensek-yol TF ile başlatılmakta (Faktör-VII ile bağlanak), intrenstrensek-yol ise 

faktörler-IX, XI, XII aktivasyonu ile başlatılır. Faktör-X’un aktivasytonu ile iki yol aynı 

noktaya gelir (Trombin: en güçlü trombosit aktivatörü). 



 

 

 

Anstabil anginada DF ile makrofajlar arasında güçlü ilişki bulunmuştur, 



bunun sonucu; AKS hastalarında hücresel-yönetilen trombojeniteden 

bahsedilmektedir. DF özellikle apoptotik makrofajlarda bulunmaktadır; AKS’de 

lokal DF’nin rolü dikkat çekicidir. Ayrıca vasküler DF’nin spesifik inhibisyonu 

(r-DF yolu inhibitörü ile) insan lipidten zengin plaklarında akut trombus 

oluşumu anlamlı derecede azaltmıştır. Aksine, doğal DF yolu inhibitör yolu 

trombolizden sonra parçalanmakta; DF ekspresyonu bölgelerinde prokoagulan 

aktiviteyi artırmaktadır; AMİ’de  İV-trombolizden sonra erken reokluzyonu 

artırmaktadır. 

 

2- Reoloji ve Trombozis: Yırtılmış plağın sebep olduğu stenozun derecesi ve 

üzerindeki mural trombus lokal arter bölgesinde trombojeniteyi belirleyen 



Ateroskleroz-Aterotromboz 

 

 



25 

anahtar faktörlerdir. Spesifik olarak; sürtünme hızı direk olarak akım hızı ile 

ilgilidir ve ters olarak iselumen çapının üçüncü kuvveti (r

3

) ile 



ilişkilendirilmiştir. Sonuçta plak rüptüründen sonra akut trombosit birikmesi 

rüptür sonrası darlığın derecesi ile oldukça ilişkilidir. Geometrinin değişmesi 

trombosit depolanmasını artırmaktadır. Lezyon bölgesinde aniden trombus 

gelişimi daha sonra stenoz ve trombotik okluzyon meydana getirmektedir.  

En yüksek sürtünme hızının geliştiği Stenozun tepesine trombositler 

depolanmaktadır. Bunun ötesinde mural trombus oluşumuna trombositlerden 

kaynaklanan serotonin ve Tromboksan-A2’nin yaptığı vazokonstriksiyon 

yardımcı olmaktadır: Artmış sürtünme kuvveti-bağımlı trombosit depolanması. 

 

3-  Prokoagulan Aktivite: Koroner trombozların %30 kadarı fibrotik plağın 

yüzeyel erozyonu bölgesinde meydana gelmektedir (Figür 3). Bu olgularda 

komplike olmuş trombus sistemik faktörler tarafından tetiklenmiş hiper-

trombotik durum bağımlıdır. Sistemik “prokoagulan aktivite” ile sıkıca 

bağlanmış (karışmış) iki yol vardır; koroner risk faktörleri ve DF (Şekil 1: 

Koagulasyon kaskadı). 

Lipid metabolizmasındaki değişiklikler, sigara içmek, hiperglisemi, diğer 

artmış trombojenite ile ilişkilendirilmiş faktörler (Tablo 2: Virchov Triyadı).  

LDL-kolesterol düzeyi kan trombojenitesini ve trombus gelişimini 

artırmaktadır. LDL-kolesterol düzeyinin düşürülmesi trombus gelişimini 

yaklaşık %20 azaltmaktadır. Sigara içmek; katekolamin salımını artırmakta 

trombosit aktivasyonu şiddetlendirmekte, fibrinojen düzeyini artırmaktadır. 

Katekolamin-bağımlı etkiler emosyonel ve fiziksel stresler sonrasında ani ölüm 

ve kardiyovasküler olayların indensinin artmasını açıklayabilir. Diyabetli 

hastalar, özellikle kötü kontrol edilen diyabet trombojeniteyi artırmaktadır; 

trombositlerin artmış reaktivitesi ve hiperagregabilitesi, değişik aktivasyon- 

bağımlı adezyon proteyinlerini meydana çıkarması. Bu anormal trombosit 

fonksiyonları artmış trombosit tüketimi ve değişmiş damar duvarına artmış 

trombosit kümelenmesi tarafından yansıtılmaktadır. 

Yüksek LDL-kolesterol, sigara içmek ve diyabet ile ilişkilendirilmiş 

trombojenik durum ana biyolojik yolu paylaşabilirler. Bu durumlarda saptanmış 

olan DF ve trombin aktivasyonu ile ilişkilendirilmiş lokosit-trombosit 

etkileşiminin akltivasyonudur (özellikle diyabetiklerde). Bunun ötesinde bu risk 

faktörlerinin düzeltilmesi ve değiştirilmesi hücre-hücre etkileşimini 

değiştirmektedir (özellikle statinler). 

Kardiyovasküler hastalıkta DF antijeninin yükseldiği gösterilmiştir. Dolaşan 

DF antijeni, AKS ve kronik koroner arter hastalarında kanın artmış 

trombojenitesi ile ilişkilendirilmiştir. 

DF-pozitif prokoagulan mikropartiküller patofizyolojik durumlardaki 

hastaların kanında bulunmaktadır, lezyonların içerisindeki makrofajlar ile DF 

ilişkilendirilmiştir. Aterosklerotik plaklarda yüksek düzeyde dökülmüş apoptotik 

mikropartiküller bulunmuştur. Bu mikropartiküller ile artmış DF aktivitesinin 



Prof. Dr. Rasim Enar 

 

 



26 

monositik kaynaklı olduğu görünmektedir. Bu, dökülmüş membran 

mikropartikülleri ile plak muhtevasındaki prokoagulan aktivite arasındaki 

nedensel ilişkiyi işaret etmektedir. DF ayrıca koroner arterde oluşmuş trombusun 

içerisinde de tanımlanmıştır; trombus oluşumunun beşinci dakikasında, fibrin 

liflerine ve trombositlere bağlanmış membran veziküllerinde bulunmuştur. 

Nötrofiller ve monositler  

 

SONUÇ: 

Aterotrombozis kompleks bir hastalıktır; kolesterol depolanması, inflamasyon 

ve trombus oluşması (trombozis) en büyük rolü oynamaktadır. Yüksek- riskli, 

hassas plak koroner trombus oluşumundan sorumludur. Klinik manifestasyonlara 

götürmektedir; anstabil angina, akut miyokard infarktüsü ve ani kardiyak-ölüm. 

Plak rüptürü en sık trombozis tetikleyicisidir. Ancak plak erozyonu da anlamlı 

rol oynamaktadır. Hastalık uzun süre asemptomatiktir ve  trombozis ile komplike 

olduğunda dramatik olarak seyri değişmektedir. Bu senaryo beş fazda 

özetlenmiştir; erken lezyonlar plak rüptürüne, trombozis ve plak iyileşmesi, 

fibro-kallsifikasyon ile takip edilmektedir (Şekil: Stary evrelendirmesi).  

Yakın geçmişteki çalışmalar kompleks aterotromboziste artmış 

neovaskülarizasyon ve plak içi  hemoraji saptamıştır. Doku faktörü (DF) 

koagulasyon kaskadının en güçlü tetikleyicisidir, plağın trombojenitesinde kritik 

rolde görünmektedir. Dolaşan DF mikropartikülleri dolaşımdaki monositler ile 

ilişkilendirilmiştir; inflamasyon- plak rüptürü ve aterotromboz arasındaki 

bağlantıyı kapatmaktadır. Nötrofiller ve monositler, anti-DF antikorları 

kullanılarak dolaşım kanından izole edilmişlerdir. Aterosklerotik plaklardaki 

mikropartiküller ve apoptotik makrofajlardan, dolaşım kanındaki aktive olmuş 

monositler DF mikropartiküllerinin kaynağı görünmektedirler. Bu bulgular,  

trombotik olayları kolaylaştıran bahsedilen risk faktörleri ve diğerlerinin 

aktivasyonu sonuçlarına uymaktadır.  

Şekil 2’deki bu sistemik fenomenin manifestasyonun bir bölümünü CRP ve 

CD40L öngörücü değeri gösterilmiştir. 

CRP, fibrinojen gibi akut faz-cevabı bir proteindir ve düşük-dereceli 

inflamasyonun duyarlı bir markeridir. Karaciğerde, damar duvarındaki 

inflamasyon (makrofajlar) tarafından veya ekstravasküler (dolaşımdaki 

monositler) oluşturulan interlökin-6 mediyatörünün sonucunda üretilmektedir. 

Yükselmiş CRP düzeyi akut koroner olayı bağımsız olarak öngörmektedir (lipid 

düzeyleri normal populasyonun mediyan düzeyinin altında olsa dahi). Statin 

tedavisi, yüksek CRP düzeyli ve rölatif olarak normal LDL-kolesterollü 

hastalarda koroner olayları önlemektedir. İlginç olarak statinlerin, CRP’yi 

düşürücü etkisi, lipid düzeylerine olan etkisinden bağımsızdır. 

CRP, aterosklerotik plakların ve dolaşım kanının inflamatuvar 

komponentlerini yansıtmaktadır. Plak gelişimi veya trombus oluşum sürecinde 

biyolojik aktiv element veya bunları temsil edecek (vekil olan, yerine geçen) bir 



Ateroskleroz-Aterotromboz 

 

 



27 

marker olabileceği bilinmemektedir. CRP, kandaki monositlerin ve endotel 

hücrelerini aktive etmektedir. 

 

Şekil 2. Aterotrombozun kaynağı:” Multifaktöryel Teori” (Aterosklerotik risk faktörleri; 

endotel disfonksiyonu; trombosit aktivasyonu, reaktivasyonu, hiperaktivasyonu; sistemik 

ve lokal inflamatuvar olay). 



 

Diğer risk 

Fakt. 

Endotel Disfonk. 



Trombosit Reakt. 

PDGF salımı

Düz-kas hücre

proliferasyonu



ATEROMA 

Hiperkolesterinemi

Artmış LDL 

permeabilitesi

Artmış 


Hücresel 

alım 


Kolesterol 

birikmesi 

 

*Plak yırtılması ile üzerindeki 

Trombusun organizasyonu 

*Artmış köpük-

hücresi oluşumu 

 

 

KAYNAKLAR 

1.  Falk E. Pathogenesis of atherosclerosis. JACC 2006;47: C7- 12 

2. Libby P., Falk E. Etal. From vulnerable plague tı vulnerable patient. Circulation 

2003;108: 1664- 72 

3.  Fuster V, Moreno PR, Badimon JJ. Atherothrombosis and high-risk plgue. JACC 2005; 

46: 937- 54. 

4. Enar: AMİ Kitabı. Nobel tıp kitabevleri. 2005. 

5.  Enar R. AMİ: Trombokardiyoloıji. Nobel tıp kitabevleri. 2004 





Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə