Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 21 iyun 2013-cü il tarixli
Yüklə 3,3 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Səbəblər
- Fizikal müayinə
- Cədvəl 4. Əzələ qüvvəsinin və reflekslərin qiymətləndirilməsi Yerləşmə Əzələ qüvvəsinə aid sınaq Onurğa
- İnstrumental müayinə MRT, KТ, KT-mieloqrafiya
- Sümüklərin skanlaşdırılması
- Kəskin və xronik ağrının proqnozu
- Beldə kəskin ağrılar diaqnozlu xəstələrə yanaşma
- Radikulyar ağrılar zamanı 2-4 həftəlik dövr
- Müxtəlif müalicə üsulları İsti və soyuq
- Spinal manipulyasiyalar.
- Digər müalicə növlərinin effektivliyi.
|
səbəblər:
Şiş
Disk sahəsinin infeksiyası
Sınıqlar Digər səbəblər: Sınıqla müşayiət olunan osteoporoz Spondilolistez:
İstmik
Degenerativ
Travmatik
Şişlə bağlı Oma-qalça oynağının disfunksiyası və artriti
Faset oynaq sindromu və artriti Diskin daxili cırılması Beldə uğursuz əməliyyat sindromu Səbəblər:
Disk yırtığı
Spinal stenoz
Araxnoidit Bel ağrısının irradiasiyasını imitasiya edən yerli patologiya: Bud-çanaq oynağının osteoartriti Bud sümüyü başının aseptik nekrozu Oturaq sinirinin təzyiq, gərilmə və ya armudvari əzələdə boğulması səbəbindən zədələnməsi Bel nahiyəsində yayılmış tsiklik ağrılar – oturaq sinirinin/oma kələfinin endometriozu Çanaqdaxili şişlər – xoş və ya bədxassəli İncik sinirinin incik sümüyünün başı ilə sıxılması
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 13
Fizikal müayinə aşağıdakı suallara cavab verməlidir:
Ağrı spesifik anatomik nahiyədə əmələ gəlirmi?
Nevroloji defisit varmı?
Təhlükəli somatik patologiyaya dəlalət edən hər hansı diaqnostik əlamət varmı?
Ümumi müayinə beldə ağrı olan nahiyəni və belin hərəkətlilik dərəcəsini, o cümlədən bükülmə, açılma və yanlara hərəkət dərəcələrini əhatə etməlidir (bax cədvəl 4).
Barmaqlar
Diz
Bud- çanaq
Pəncənin bükülməsi Pəncənin açılması
Pəncənin bükülməsi Pəncənin açılması
Açılma
Bükülmə
Bükülmə Uzaqlaşdırma Daxili rotasiya Yaxınlaşdırma S-1
L-5
S-1 a
L-4, L-5
L-3,4 L-5, S-1
L-2, 3 L-5, S-1 L-5, S-1
b L-3, 4
Axil Medial dizaltı vətər c
Babinski S-1 L-5
L-4
Motor neyron- ların
funksiya- sına aid sınağıdır
a
b
Daxili rotasiya – xəstə oturaq vəziyyətdə dizlər bir yerdə, pəncələr aralı, müayinə edən pəncələri birləşdirməyə çalışır.
c
Xəstə oturaq vəziyyətdə, müayinə edən medial dizaltı vətəri palpasiya edir və eyni əlini cəld perkussiya edir. Bu zaman dizaltı əzələnin yığılması hiss edilir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 14 Məqsədli müayinələrə əzələ gücü, reflekslər və hərəkətin amplitudasının öyrənilməsi daxildir. Əzələ gücü müayinələri onun tam innervasiyasının qiymətləndirilməsi üçün hər bir əzələnin qüvvəsinin ölçülməsini əhatə etməlidir. Xüsusilə çətin hallarda: iki əzələ müxtəlif sinirlərlə, lakin eyni kökcükdən innervasiya olduğu zaman və bütün reflekslərin anormal olduğu halda, həqiqi radikulopatiyanın müəyyən edilməsi daha dəqiq olur. Çox sayda kökcüklərdə nevroloji pozuntular ciddi spinal və ya nevroloji problemlərə işarə edir. Medial dizaltı vətər refleksi L-5 ilə innervasiya olunur və az hallarda yoxlanılır. Xəstə oturaq və ya uzanıqlı vəziyyətdə, dizlər 90 bükülür, bir əl dizaltı vətərin olduğu yeri palpasiya edir (dizin arxa hissəsi). Digər əldəki diaqnostik çəkic birinci əlin perkussiyası üçün istifadə edilir. Xəstədə vətərin cüzi aktivləşməsi hiss olunur və dizin bükülməsi müşahidə olunur. Müəyyən anatomik strukturda ağrının bərpası, zədələnmənin somatik patologiyadan fərqli olaraq, “mexaniki” olmasına dəlalət edir. Bu, spesifik spinal pozuntuya da işarə ola bilər. Belin palpasiyası, həmçinin bükülməsi və açılması, adətən, mexaniki və somatik pozuntuların bir-birindən diferensiasiya edilməsi üçün istifadə olunur. Müsbət düz ayaq sınağı ağrının dizdən aşağı irradiasiya etməsini nəzərdə tutur. Düz (açıq) ayağın qaldırılması sınağı 90%-dən çox hallarda diskin yırtığı etiologiyalı, klinik qabarıq ifadə olunmuş radikulopatiyanı müəyyən etməyə imkan verir; daha az rast gəlinən yüksək lümbal disk yırtıqları zamanı budun gərilməsi sınağı təxminən 50% hallarda həssasdır. Müayinəyə, eyni zamanda Qordon Vadelin (Gordon Waddel) “qeyri-üzvi ağrının” beş əlaməti daxil edilməlidir. Beş əlamətdən üçü və ya daha çoxu müşahidə edilirsə, xəstənin ağrı hissiyyatında böyük ehtimalla psixogen komponent mövcuddur:
Müayinə zamanı həddindən artıq reaksiya
Sınağın simulyasiyası. Aksial təzyiq (başın üstdən basılması) və ya çanağın və çiyinlərin eyni səthdə rotasiyası zamanı ağrının olması sınağın müsbət olmasını göstərir (yəni xəstə simulyasiya edir)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 15 Diqqətin yayındırılması ilə sınağın aparılması. Diqqətin yayındırılması ilə oturaq vəziyyətdə düz ayağın qaldırılması sınağı (məsələn, Babinski refleksinin yoxlanılmasını imitasiya edərək oturaq vəziyyətdə dizdə ayağı açın)
Səthi, qeyri-anatomik və ya dəyişkən gərginlik. Bel səthində qatlanılmış dəri büküşünün diyirləndirilməsi (sürüşdürülməsi) zamanı ağrının kəskin şəkildə güclənməsi. Gərginlik zonalarını qeydə alın və rəyin təsdiqlənməsi üçün sonra təkrar müayinə edin
itməsinin dermatomalara uyğun olmaması və ya bütün ayaqda hissiyyatın itməsi və ya gücün olmaması və ya əzələ gücü sınağı aparılan zaman aşkar zəiflik göstərilməsi müsbət hesab olunur İki və daha çox bu əlamətlərdən olması cərrahi proqnozun pis olmasına dəlalət edir, lakin pis bərpa proqnozunu göstərmir. Onları az rast gəlinən simulyasiya üçün spesifik hal kimi interpretasiya etmək düzgün olmazdı. İlkin tibb yardımda bunu daha çox xəstənin ağrı şikayətlərinin müvəffəqiyyətli müalicə üçün etibarlı yardımçı olmayacağı və xəstənin əmək qabiliyyətinin itməsinin xronik formaya keçməsinə xəbərdarlıq kimi qəbul etmək lazımdır. Diaqnostik sınaqlar Qanın tam ümumi analizi və eritrositlərin çökmə sürətinin təyini bahalı müayinə deyil, lakin BA səbəbləri kimi xərçəng və ya infeksiyaya şübhə olduqda effektivdir. Təhlükə əlamətlərinin olmadığı və ya ağrının, yaxud zəifliyin artması zamanı vizuallaşdıran diaqnostika üsulları simptomların ilk 3-4 həftəsində bir o qədər də informativ deyil. Beldə ağrı 4-6 həftədən çox olduğu halda əlavə müayinələr tələb oluna bilər. Radikulyar ağrılar (ayaqda ağrı və zəiflik) 4 həftə ərzində dəyişilməz qalırsa, təxirəsalınmadan əlavə müayinələr aparılmalıdır. Yenidən qiymətləndirmə, təhlükə əlamətlərinin təkrar qiymətləndirilməsi və ya BA-nın qeyri-spinal səbəblərinin aşkarlanması məqsədi ilə anamnezin yenidən toplanması və klinik müayinələrin yenidən aparılmasından başlanır.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 16
MRT, KТ, KT-mieloqrafiya Kəskin bel ağrıları olan xəstələrə qeyd edilmiş vizuallaşdırma üsullarının tətbiq edilməsinin məqsədi medikamentoz və ya cərrahi müalicə imkanlarının müəyyən edilməsindən ibarətdir. Vizuallaşdırma müayinə üsullarının nəticələri klinik mənzərə və fiziki müayinə məlumatları ilə uyğunlaşmalıdır. MRT 50%-dən çox asimptomatik yaşlı insanlarda onurğa kanalında degenerativ dəyişikliklər və problemlərin olduğunu göstərir; 30 yaşda asimptomatik disk yırtığının rast gəlmə tezliyi təxminən 20% təşkil edir. Vizuallaşdırma müayinə üsullarının nəticələri klinik müayinə üsullarının nəticələri ilə uyğun olmadığı halda bir o qədər əhəmiyyətli olmaya bilər. Belə müayinələr aşağıda göstərilmiş klinik vəziyyətlərdən biri və ya bir neçəsi olan xəstələrdə mütləq keçirilməlidir: (hamiləlik zamanı KT tövsiyə olunmur, MRT planlaşdırılarsa, radioloqun məsləhəti mütləqdir.)
ilə əlaqəli digər ciddi problemin olduğuna işarə edir, məsələn, at quyruğu sindromu, onurğa sütununun sınığı, infeksiya, şiş və ya digər yayılmış zədələr və ya qüsurlar
Beldə 4 həftədən çox müddət olan irradiasiya edən ağrılar sinir köklərinin sıxılmasının fizioloji sübutları ilə müşayiət olunur və bu əlamətlərin mövcud olması cərrahi müdaxiləni və inyeksiyanı müzakirə etmək üçün kifayətdir
qədər ciddi olan klinik simptomlarla müşayiət olunmaqla, anamnezlərində onurğa sütununun stenozuna dəlalət edən keçici axsama və digər əlamətlər olduğu halda Beldə kəskin ağrıları olan və cərrahi əməliyyat keçirmiş xəstələrdə kontrastlı MRT disk yırtığı residivini əvvəlki cərrahi əməliyyatla bağlı olan çapıq toxumasından ayırd etmək üçün seçim vizuallaşdırma üsuludur.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 17
Radikulopatiya diaqnozu klinik olaraq aydın olduqda EMQ testləri tövsiyə olunmur. Xəstədə 3 aydan çox davam edən ciddi radikulopatiya əlamətləri əmələ gəlməyənədək gizli sinir zədələnmələri zamanı EMQ nəticələri etibarlı olmaya bilər. EMQ neyropatik risk amilləri olan (məsələn, alkoqol və ya diabet) xəstələrdə nevroloji pozuntuların aşkar edilməsi üçün yardımçı ola bilər. Vizuallaşma metodları ilə birlikdə, aşağı ətrafların və paraspinal əzələlərin EMQ-si aşağıdakı hallarda faydalı ola bilər:
4 həftədən çox müddətdə olan və vizuallaşdırma müayinə üsullarında sinir köklərinin aşkar zədələnməsi ilə müşayiət olunmayan beldə irradiasiya edən məhdudlaşdırıcı ağrı olan xəstələrdə
vəziyyətlə üst-üstə düşmədiyi xəstələrdə (EMQ-nin yanlış müsbət nəticəsi ehtimalı kifayət qədər aşağıdır)
irradiasiya edən ağrı və nevroloji defisiti olan xəstələrdə beldə irradiasiya edən ağrı səbəbinə dəlalət edə biləcək neyropatiyaların, radikulitin və fokal zədələnmələrin qiymətləndirilməsi məqsədi ilə
müayinələrin bunlardan hansının daha çox klinik əhəmiyyət kəsb etməsini təyin edə bilmədikdə Rentgenoqrafiya Təhlükə əlamətləri olmadığı və ya klinik müayinələr ciddi problemə işarə etmədiyi hallarda 4-6 həftə ərzində beldə kəskin ağrıdan əziyyət çəkən xəstələrdə rentgenoqrafiya olunması tövsiyə edilmir. Beldə kəskin ağrı olan xəstələrdə sınıqların istisna edilməsi məqsədi ilə adi rentgenoqrafiya aparılması aşağıdakı təhlükə əlamətləri olduğu zaman tövsiyə olunur:
yaxın zamanda cüzi travma (yaşı 50-dən çox olan xəstələrdə)
anamnezdə steroidlərin uzunmüddətli qəbulu
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 18 osteoporoz
EÇS və qanın ümumi analizi ilə birlikdə adi rentgenoqrafiya aşağıdakı təhlükə əlamətləri olan xəstələrdə törəmənin və infeksiyasının istisna edilməsi üçün faydalı ola bilər:
bundan əvvəl uzunmüddətli steroid qəbulu
gecələr və ya yuxu zamanı pisləşən bel ağrıları
çəkinin izahı olmayan azalması. Təhlükə əlamətləri olduğu halda, xüsusilə törəmə və ya infeksiyaya şübhə olunduqda, sümüklərin skanlaşdırılması, KT və ya MRT kimi digər vizuallaşdırma üsullarının istifadə edilməsi, adi rentgenoqrafiya heç bir dəyişikliyin olmadığını göstərsə belə, faydalı ola bilər. Spinal degenerativ dəyişikliklərin, skoliozun, spondilolistezin və ya anadangəlmə anomaliyaların skrininqi məqsədi ilə bel nahiyəsinin rentgenoqrafiyası nadir halda faydalı klinik məlumat verir. Hamiləlik zamanı rentgenoqrafiyadan çəkinmək lazımdır. Sümüklərin skanlaşdırılması Kəskin ağrılar zamanı sümüklərin skanlaşdırılması təhlükə əlamətləri əsasında törəmə, infeksiya və ya gizli sınığın olmasına şübhə edildikdə tövsiyə olunur. Hamiləlik zamanı sümüklərin skanlaşdırılması əks göstərişdir.
İrradiasiya etməyən bel ağrısı olan xəstələrin böyük əksəriyyətində 6 həftə ərzində ağrılar keçir. İrradiasiya edən bütün xəstələrin yarısı həmin dövrdə özbaşına sağalır. Vaxt uzandıqca proqnoz pisləşir: xəstələrin kiçik bir hissəsi təxminən 3 ay müddətinə əmək qabiliyyətini itirmiş olur və onların 50%-dən azının bərpa olunmaq şansı olur; təxminən bir il işləyə bilməyənlərin yalnız 10%-də müalicə almadıqda tam bərpa olunma şansı olur.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 19
Ətraflı anamnez toplamaq, ümumi müayinə, zəruri ilkin fizikal müayinələr aparmaq
Ciddi xəstəliyə, o cümlədən psixoloji və sosial risklərə, əmək qabiliyyətinin xronik itirilməsinə işarə edən təhlükə əlamətlərinə görə qiymətləndirmənin aparılması. Adətən diaqnostik müayinələr tələb olunmur (С)
Müalicə ilə bağlı tövsiyələrə daxildir: buz (D), QSİƏD (А) və gündəlik fəaliyyətə qayıdış – yataqda dincəlmə tövsiyə olunmur (А) (Artıq SOQ-2 inhibitorları ənənəvi QSİƏD-dən daha effektli sayılmır və təyinatı üzrə işlənməlidir) (А)
İşə və ya gündəlik həyat rejiminə qayıtmazdan əvvəl diqqətli klinik müşahidə (D)
edirsə, fizioterapevtin məsləhəti haqda düşünün (А) (xüsusilə işə qayıtmaqla bağlı psixososial risklər olduğu hallarda)
vermədiyi zaman MRT (В) və ya KT etmək lazımdır. Məlumat yetərli olmadığı halda EMQ edin. Patologiya təyin edildiyi halda təcili olaraq fizioterapevtin, nevropatoloqun və ya cərrahın konsultasiyası təşkil olunmalıdır (А). Patologiya təyin edilmədiyi halda xəstəni fizioterapevtə və ya nevropatoloqa göndərin (D)
6 həftəlik dövr (yarım-kəskin dövr). Əmək qabiliyyəti məhdudlaşdırılmayıbsa, bərpa proqramı məsələsinin müzakirə edilməsi üçün fizioterapevtə və ya nevropatoloqa göndəriş tələb olunur (А)
qabiliyyətinin itirilməsi hələ də davam edirsə, kompleks bərpa proqramı üçün mütləq fizioterapevtə və ya nevropatoloqa göndəriş tələb olunur.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 20
Müxtəlif müalicə üsulları İsti və soyuq
dəsmala bükülmüş plastik paketlərdə və 20 dəqiqəlik qoyulan) ağrını müvəqqəti azaldır və iltihab əleyhinə təsirə malikdir. İsti (isti dəsmal, duş və ya isti paket formasında) və yayındırıcı terapiya xəstənin fikrini ağrıdan yayındırır və əzələlərə boşaldıcı təsir göstərə bilər. Spinal manipulyasiyalar. Beldə aparılan manipulyasiyalar (manual terapevtlər, həkim-osteopatlar və ya xüsusi təlim almış fizioterapevtlər tərəfindən aparılan) nəzarət edilən randomizasiya olunmuş tədqiqatların nəticəsinə əsasən ağrı simptomlarını yüngülləşdirir (B). Yüngülləşmə tez baş verdiyinə görə xəstələrin razılığı kifayət qədər yüksəkdir, lakin bu xəstənin tam sağalmasına gətirib çıxarmır.
hərəkətlərindən ibarət olan, “ağrının mərkəzləşdirilməsi” üçün uyğunlaşdırılan xüsusi məşğələlər proqramı - irradiasiya olunan kəskin BA-nın azaldılması üçün effektiv ola bilər. Sadə və tədricən artırılan aerob və belin gücləndirilməsi məşğələləri proqramı fiziki passivliklə bağlı zəifliyin qarşısını ala bilər. Belə olan yükün minimuma endirilməsi ilə edilən aerob məşqləri proqramı (gəzinti, velosiped sürmə və ya üzgüçülük) kəskin BA olan əksər xəstələr üçün ilk 2 həftə ərzində başlana bilər. Tədricən müsbət nəticələrə aparan məşğələ yükünün nizamlanmasına dair tövsiyələr, ağrı əmələ gəldiyi zaman məşğələlərin dayandırılmasına dair şifahi məlumatdan daha effektivdir.
müalicə növləri, məsələn ultrasəs, diatermiya, fonoforez və ya
diaqnoz təsdiq ediləndən sonra
istifadə olunur.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 21 ionoforez, dəridən elektrostimullaşdırma (TENS) və s. effektivliyi sübut olunmayıb (B). Müalicəyə əlavə edildiyi zaman onlar yalnız xərcləri əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Xüsusi hazırlanmış dabanlıqlar sərt səthlərdə uzun müddət ayaq üstə duran işçilər üçün ayağa düşən yükün azaldılması üçün faydalıdır. Bel korsetləri və ya kəmərlər dəstəkləyici təsirə malik deyil və ədəbiyyata əsasən effektiv müalicə vasitələri deyil. Traksiya (dartma) aydın terapevtik təsirə malik deyil.
Yüklə 3,3 Mb. Dostları ilə paylaş:
|