Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
Kollegiyasının 10 may 2011-ci il tarixli
20 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
AĞ CİYƏR VƏRƏMİNİN
KİMYƏVİ TERAPİYASI ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
Bakı – 2011
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
55.4
A 35
A 35 Ağ ciyər vərəminin kimyəvi terapiyası üzrə klinik
protokol. – 32 səh.
Klinik protokol ABŞ-ın Beynəlxalq İnkişaf Agentliyi
tərəfindən maliyyələşdirilən “İlkin Səhiyyə Xidmətlərinin
Gücləndirilməsi” (İSXG) Layihəsi çərçivəsində Abt
Associates Inc şirkətinin dəstəyi ilə işlənib hazırlanmışdır.
2
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
3
Klinik protokolun redaktoru:
C.Məmmədov
Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar
Mərkəzinin direktoru
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti:
E.Məmmədbəyov
Səhiyyə Nazirliyi ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri
İnstitutunun direktoru, Azərbaycan Dövlət
Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun Ftiziatriya
kafedrasının müdiri, Səhiyyə Nazirliyinin baş
ftiziatrı, t.e.d., professor
İ.Axundova
Səhiyyə Nazirliyi ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri
İnstitutunun elm üzrə direktor müavini, t.e.n.
İ.Qasımov Səhiyyə Nazirliyinin ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri
İnstitutu, II terapiya şöbəsinin müdiri, t.e.n.
Ə.Musayev
Səhiyyə Nazirliyinin ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri
İnstitutu, I ftiziatriya şöbəsinin müdiri
T.Şərbətova
Səhiyyə Nazirliyinin ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri
İnstitutu, Tibbi elmi informasiya şöbəsinin müdiri
İ.Məmmədova
Səhiyyə Nazirliyi ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri
İnstitutunun həkimi
N.Əlixanova
Səhiyyə Nazirliyinin ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri
İnstitutu, kiçik elmi işçi
R.Bayramov
Azərbaycan Tibb Universiteti, Ağ Ciyər
Xəstəlikləri kafedrasının assistenti
G.Hüseynova Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzi, Tibbi keyfiyyət standartları
şöbəsinin müdiri
Rəyçilər:
N.Abbasov
Azərbaycan Tibb Universiteti, Ağ ciyər
xəstəlikləri kafedrasının müdiri, professor, t.e.d.
Y.Şixaliyev
1
saylı vərəm əleyhinə dispanserin baş həkimi, t.e.d.
N.Feyzullayeva
3 saylı vərəm əleyhinə dispanserin baş həkimi, t.e.n.
Bu protokolun hazırlanmasında A.Paseçnikov, İSXG/Abt Associates Inc
şirkətinin vərəm üzrə baş məsləhətçisi, t.e.n. ekspert qismində iştirak
etmişdir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi)
alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq
dərəcəsi
A
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
Ekspertlərin rəyi.
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
6
İxtisarların siyahısı
VM –
insanlarda
vərəm törədən mikobakteriyalar
BMoT –
Birbaşa Müşahidə olunan Terapiya (DOT)
ÇDD VM
– çox dərmana davamlı olan vərəm
mikobakteriyası
GDD VM –
genişləndirilmiş dərman çeşidinə davamlı
olan
vərəm mikobakteriyası
DD
– Dərmanlara davamlılıq
HİNT –
Hidrozit
İzonikotin Turşusu
PАST
– Para aminosalisil Turşusu
DHT –
Dərmanlara qarşı Həssaslıq Testi
DNT
– Dezoksiribonuklein Turşusu
RNT
– Ribonuklein Turşusu
TTH –
Tireotrop
Hormonu
TDM –
Turşuya davamlı mikobakteriya
Terminlərin tərifi
Mono-davamlı vərəm – yalnız bir dərmana davamlılıq.
Poli-davamlı vərəm –
ən azı iki dərmana davamlılıq
(eyni zamanda H və R olmamaq şərtilə)
ÇDD vərəm –
ən azı İzoniazid və Rifampisinə davamlılıq
GDD vərəm –
ən azı İzoniazid və Rifampisinlə yanaşı bir
flüorxinolon (Ofloksasin, Levofloksasin,
Moxifloksasin)
və bir inyeksion dərmana
(Kanamisin, Amikasin, Kapreomisin)
davamlılıq
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
7
Protokol ilk növbədə vərəmlə mübarizə sahəsində çalışan
aşağıdakı tibb işçiləri üçün ünvanlanır: vərəm əleyhinə
dispanserlərin və ilkin səhiyyə xidmətində çalışan həkim-ftiziatrlara
və tibb bacılarına; ilkin səhiyyə müəssisələrinin, vərəmlə mübarizə
xidmətinin, şəhər və rayon səviyyəli tibb müəssisələrinin
rəhbərlərinə; həmçinin gigiyena-epidemiologiya mərkəzlərinin
işçilərinə.
Hədəf qrupu: vərəm xəstəliyi olanlar
Protokolun məqsədləri:
Müalicənin kifayət qədər keyfiyyətli olmasını təmin etmək;
Xəstələnmənin, xəstəliyin yayılmasının və onunla bağlı ölümün
azaldılmasına dəstək vermək.
Vərəmin kimyəvi terapiyasının məqsədi:
Vərəmin kimyəvi terapiyasının məqsədi xəstələrin davamlı
sağalmasıdır. Bununla yanaşı, VM-nın eradikasiyasını əldə etməyə
çalışmaq və ya daha tez-tez rast gəlinən – vərəm infeksiyasının
latent vəziyyətinə keçməsini təmin etmək lazımdır. Vərəmin aktiv
forması kliniki, rentgenoloji və bakterioloji təzahürlərlə
səciyyələndiyindən, onların azalması və ya tamamilə keçib-getməsi
sağalmanın indikatoru hesab oluna bilər. Sağalma prosesinin ən
vacib göstəricisi vərəm mikobakteriya ifrazetmənin kəsilməsidir.
Vərəmin kimyəvi terapiyasının əsas prinsipləri
Kombinə olunmuş terapiya:
Müxtəlif təsir mexanizmi olan dərman vasitələrinin eyni
zamanda təyin olunması
Fasiləsiz terapiya:
Qanda və toxumalarda dərman vasitələrinin qatılıq dərəcəsi
daimi olmalıdır
Kifayət qədər uzun müddətli kimyəvi terapiya:
Residivlərin minimal sayda olmaqla davamlı sağalma təmin
olunmalıdır
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
8
Hazırda müalicə üçün istifadə olunan
vərəm əleyhinə dərman vasitələri
Hal hazırda vərəmin müalicəsində 10-dan çox müxtəlif dərman
vasitələri: HİNT törəmələri, rifampisinlər, pirazinamid, etambutol,
aminoqlikozidlər, polipeptidlər, flüorxinolonlar, tiamidlər, sikloserin,
PAST istifadə olunur.
Qruplar üzrə vərəm əleyhinə olan dərman vasitələrinin təsnifatı
Birinci sıra dərman vasitələri (əsas dərman vasitələri)
İzoniazid
(H)
Rifampisinlər (rifampisin, rifabutin, rifapentin) (R, Rfb, Rfp)
Etambutol
(E)
Pirazinamid
(Z)
Streptomisin
(S)
İkinci sıra dərman vasitələri (ehtiyat üçün dərman vasitələri)
İnyeksion dərman vasitələri
-
Aminoqlikozidlər (kanamisin, amikasin)
(Km, Am)
-
Polipeptidlər
(kapreomisin)
(Cm)
Flüorxinolonlar
-
(oflo-, levo-, moksi-, sparfloksasin)
(Ofx, Lfx, Mfx, Sfx)
Tiamidlər (etionamid, protionamid)
(Eto, Pto)
Sikloserin
(Cs)
PAST
(Pas)
Vərəm əleyhinə olan dərman vasitələrinin təsir mexanizmi üzrə
təsnifatı
Vərəm əleyhinə dərman vasitələrinin təsnifatında ikinci yanaşma
prinsipi onların təsir mexanizmidir. Prinsipial olaraq bir neçə hədəf
mövcuddur ki, dərmanların bakterisid, yaxud bakteriostatik təsiri
onlara istiqamətləndirilə bilər: hüceyrə qişasının komponentləri,
hüceyrədaxili tərkib strukturları (məsələn, ribosomlar yaxud
sitoplazma) və VM irsi aparatı.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
9
Mikobakteriyaların hüceyrə divarının tərkib komponent-
lərinin sintezini pozan dərman vasitələri:
Mikol turşuların sintezi
izoniazid
etionamid
Arabinoqalaktanın sintezi
etambutol
Peptidoqlikanların sintezi
sikloserin
Mikobakteriyaların hüceyrədaxili tərkib komponentlərinə
təsir edən dərman vasitələri:
ribosomlar
inyeksion dərman vasitələri (kanamisin, amikasin,
kapreomisin, streptomisin)
xromosomlar (DNT-asılı RNT-polimeraza)
rifampisinlər (rifampisin, rifabutin, rifampentin)
xromosomlar (DNT-qiraza)
flüorxinolonlar (sipro-, oflo-, levo-, moksi-, sparfloksasin)
Fol turşusu sintezinin və Fe2+ absorbsiyasının pozulması
PAST
Sitoplazmanın kimyəvi xüsusiyyətlərinin dəyişməsi
pirazinamid
Vərəm xəstələrinin qeydiyyat qrupları
(son kimyəvi terapiyanın nəticələri əsasında)
İlk dəfə aşkar olunmuş (TDM+/-) – heç vaxt vərəmə görə
müalicə almamış və ya bir aydan az dərman qəbul edən vərəm
diaqnozu qoyulmuş xəstə
Əvvəllər müalicə olunmuş - bir aydan çox dərman qəbul edən
vərəm diaqnozu qoyulmuş xəstə. Təkrar kimyaterapiya kursu
təyin edərkən, bu qrupa aid olan xəstələr aşağıda göstərildiyi
kimi qeydiyyat olunurlar:
Vərəmin residivi (TDM+) – sağalmış və ya müalicə kursunu
başa çatdırmış xəstələrdə yenidən prosesin fəallaşması
Müalicə dayandırılıb (TDM+) – əvvəlki kimyaterapiya kursu
ərzində fasilə qeyd olunub
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
10
Uğursuz (TDM+) – əvvəlki kimyaterapiya kursu müddətində
uğursuz nəticə qeydə alınıb. Dərmanlara davamlı VM aşkar
olunmuş və müvafiq kimyaterapiya rejiminə keçirilmiş vərəm
xəstələri də bu kateqoriyaya daxildirlər.
Köçürülmüş (TDM+/-) – müalicənin davamı üçün xəstə digər
müalicə müəssisəsindən köçürülmüşdür
Digər – yuxarıda göstərilən xəstələrin növlərinə aid olmayanlar.
Bu qrupa aşağıdakı xəstələr də daxildirlər:
əvvəllər müalicə olunması barədə heç bir məlumat olmayan
əvvəllər müalicə olunmuş, lakin nəticəsi məlum deyil
TDM – mənfi cavabla təkrar müalicəyə başlayanlar
Qeyd: “Xroniki vərəm” diaqnozu ÜST-nin təsnifatında işlənilmir. Onun
əvəzinə, son müalicə kursunun nəticələrinə əsaslanan təsnifat təklif olunur:
residiv, müalicə dayandırılıb, uğursuz və s.
Azərbaycan Respublikasında mövcud durum şəraitində vərəmin
kimyəvi terapiyasının əsaslandırılması
Azərbaycanda kimyəvi terapiya rejimlərinin yaradılmasında
xüsusi yanaşma xüsusi epidemioloji vəziyyətin mövcudluğu ilə
bağlıdır. Bu vəziyyət aşağıdakılarla səciyyələndirilir:
VM-nın dərmanlara qarşı davamlılıq səviyyəsinin hədsiz yüksək
olması
Yeni aşkarlanmış və eyni zamanda əvvəllərdə müalicə almış
xəstələrdə yayılmış və müalicəsiz qalmış vərəm növlərinin xeyli
çox olması
Vərəmin xroniki gedişatı ilə olan xəstələrin sayının getdikcə
çoxalması
Bu faktorlar müalicənin çox az effektə malik olması ilə
əlaqədardır ki, bu da vərəmin xroniki hala keçməsinə imkan yaradır
və getdikcə dərmanlara qarşı davamlılığı artırır.
Aydındır ki, dərmanlara qarşı davamlılığı olan vərəm növlərinin
yayılması yüksək olan regionlarda, kimyəvi terapiyanın təyininin
yalnız bir meyar üzərində – pasiyent növü üzrə (yeni aşkar olunmuş
və ya əvvəllər müalicə almış xəstə) – qurulması adekvat sayılmır.
Belə vəziyyətdə kimyəvi terapiyanın standart rejimlərinin
hazırlanması mütləq əlavə meyarların baxılmasına ehtiyac var.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
11
Onların arasında dərmanlara qarşı davamlılığın növü və ağ ciyərlərdə
vərəm prosesinin yayılma dərəcəsi aparıcı rol oynayır.
Kimyəvi terapiyanın düzgün rejimlərinin təyinatından əlavə,
müalicə nəticələrinə təsir göstərən bir sıra digər faktorlar mövcuddur:
kimyəvi terapiya rejiminə xəstələr tərəfindən riayət olunması, vərəm
əleyhinə olan dərman vasitələrinin əlavə təsirləri, ekzogen re-
infeksiya və s.
VM-nın dərmanlara qarşı həssaslığının müəyyən olunması
mümkünlüyünün rolu
Vərəmin müalicəsində əsas məqamlardan biri bütün xəstələrdə
VM-nin dərmanlara qarşı olan həssaslığın müəyyən edilməsinin
vaxtı-vaxtında təmin olunmasıdır. Belə halda təyinat və müalicə 2
müxtəlif vəziyyətdə aparıla bilər:
A. Dərmanlara qarşı davamlılığın molekulyar üsullarla təyin
olunması mümkün olduğu halda
Bu üsullar nəticələri 1-2 gün ərzində, yəni müalicəni
başlamazdan əvvəl əldə etməyə imkan yaradır. Belə gedişatda
öncədən elə bir müalicə rejimi təyin olunur ki, o, dərmanlara qarşı
mövcud olan davamlılıq növünə uyğun olsun. Beləliklə, dərmanlara
qarşı əlavə (qazanılmış) həssaslığın formalaşma riski minimuma
endirilir.
Dostları ilə paylaş: |